CONVEGNO MILANO
CHRONIC CARE MODEL
Dott. Cosimo TROVATO
14.04.2012
Specialistica ambulatoriale e Chronic
Care Model: progetto integrativo
PROPOSTA DELLA SAI SUL DOCUMENTO CONDIVISO DELLA
SANITA’ TERRITORIALE DEL S.M.I.
La specialistica Ambulatoriale Interna, ritiene che la costituzione delle aggregazioni
territoriali strutturali(UCCP o diversamente denominate) sia l’opportunità per il
rilancio dell’attività del territorio ,finalizzato ad una maggiore diffusione e
penetrazione di strutture ambulatoriali multifunzionali dove si integrano tutte le
figure del territorio (AP CA PdL EST Dir Terr MdS).
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La costituzione delle aggregazioni territoriali strutturali sarà stabilito dalle ASL in ambito
distrettuale tra i rappresentanti delle OO.SS. dei medici operanti nelle Cure Primarie,
definendo i percorsi integrati delle patologie croniche e la modulistica
Le aggregazioni territoriali strutturali saranno individuate o in ambito distrettuale e/o
negli ospedali rifunzionalizzati, in modo da utilizzare il personale infermieristico , tecnico
e i dirigenti medici presenti in essi, con un ottimale sfruttamento delle attrezzature
esistenti.
Nell’ambito delle aggregazioni territoriali strutturali saranno presenti i punti di primo
Intervento che interfacceranno la Continuità Assistenziale con i medici della Specialistica
Ambulatoriale Interna afferenti alle Aggregazioni Funzionali Strutturali ai sensi dell’ACN.
Nell’ottica di favorire la deospedalizzazione, in ambito distrettuale, si potranno
organizzare modelli di DAY SERVICE AMBULATORIALI e/o DAY HOSPITAL TERRITORIALI
nei quali gli specialisti ambulatoriali avranno funzione di consulenti per le aggregazioni su
scritte, tenendo conto delle aree metropolitane e delle aree sparse. Per la funzione di
consulenza nell’ambito dell’aggregazione territoriale si dovrà provvedere alla
pubblicazione di ore dedicate.
PROPOSTA DELLA SAI SUL DOCUMENTO CONDIVISO DELLA
SANITA’ TERRITORIALE DEL S.M.I.
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Nelle aggregazioni territoriali strutturali, l’equipe di Specialisti Ambulatoriali
Interni sarà protagonista nei PERCORSI INTEGRATI per i pazienti cronici
individuati dal medico di Assistenza Primaria; la presa in carico dei pazienti
avverrà attraverso una modulistica dedicata e le informazioni cliniche
necessarie. Gli stessi saranno sottoposti a tutti gli esami del caso,
preferibilmente nell’ambito della stessa giornata.
Lo Specialista Ambulatoriale Interno diventa così COPROTAGONISTA insieme
alle altre figure delle Cure Primarie nella governance clinica della SANITA’ DEL
TERRITORIO.
I team dei medici delle Cure Primarie si interfacceranno periodicamente con lo
specialista referente dell’Aggregazione Funzionale Territoriale con incontri
frontali e/o attraverso la rete informatica per la consultazione e flusso di
informazioni.
ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA
MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN
CARICO DELLA CRONICITA’
PREMESSA
GARANTIRE LA CONTINUITA’ DEL PERCORSO E DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE, INTERAGENDO
CON TUTTI GLI ATTORI COINVOLTI NELLA GESTIONE DELLA PATOLOGIA E GARANTENDO LE NECESSARIE COMPETENZE DI TIPO
AMMINISTRATIVO, ORGANIZZATIVO E GESTIONALE
OBIETTIVO DEL PROGETTO
REALIZZARE ATTRAVERSO LA CONDIVISIONE SINERGICA DELLE RISORSE DISPONIBILI, FORME DI INTEGRAZIONE TRA I MEDICI DI
ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI CHE GARANTISCANO LA CONTINUITA’ DEL PERCORSO E DELLA PRESA IN
CARICO DEI PAZIENTI CRONICI AFFETTI DA DIABETE MELLITO ED IPERTENSIONE ARTERIOSA, INTERAGENDO NEL RISPETTO DELLE SINGOLE
PROFESSIONALITA’ E CON LE SEGUENTI FINALITA’:
1. COMPLETEZZA DELLA PREVENZIONE,DIAGNOSI E CURA DELLE PATOLOGIE DI MAGGIOR VOLUME EPIDEMIOLOGICO
PRECEDENTEMENTE INDIVIDUATE
2. PROCESSO DI QUALITA’ DELLE CURE
3. CONTINUITA’ ED INTEGRAZIONE DELLE CURE NEL TERRITORIO
ATTORI
MEDICI DI FAMIGLIA SINGOLI ED ASSOCIATI ; SPECIALISTI AMBULATORIALI; ASSESSORE ALLA SANITA’; DIREZIONE GENERALE SANITA’;
DIRETTORI GENERALI DELLE SINGOLE ASL; DIRETTORE GENERALE ICP.
CAMPO DI INTERVENTO
L’AREA TERRITORIALE DI APPLICAZIONE E’ RAPPRESENTATA DAL DISTRETTO
PROGETTO ATTUATIVO
1. COMPLETEZZA ED INTEGRAZIONE : STABILIRE LA RELAZIONE E L’INTEGRAZIONE E IL COLLEGAMENTO OPERATIVO TRA I MEDICI DI
ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI
2. OFFRIRE ATTIVITA’ DI DIAGNOSI CURA E PREVENZIONE E CONTINUITA’ TERAPEUTICA PER I PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE
INDIVIDUATE
ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA
MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN
CARICO DELLA CRONICITA’
FASI DI NTERVENTO
SONO PREVISTE LE SEGUENTI PRESTAZIONI:
1. PRESTAZIONI DI MEDICINA GENERALE SECONDO QUANTO PREVISTO DAGLI ACCORDI COLLETTIVI NAZIONALI E DAGLI ACCORDI
REGIONALI ED AZIENDALI COMPRESI EVENTUALMENTE ALCUNI SERVIZI ESTERNALIZZATI DALLA ASL SULLA BASE DI SPECIFICI ACCORDI
2. PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE SECONDO QUANTO PREVISTO DAGLI ACCORDI COLLETTIVI NAZIONALI E DAGLI
ACCORDI REGIONALI ED AZIENDALI E DAI PDT INDIVIDUATI
3. PROTOCOLLI OPERATIVI AD USO INTERNO CONDIVISI TRA MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E SPECIALISTI AMBULATORIALI SUI
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DA ATTIVARE PER LE PATOLOGIE INDIVIDUATE E SULLA MODALITA’ DI CONDIVISIONE DELLE
INFORMAZIONI SUI PAZIENTI PRESI IN CARICO. DETTI PROTOCOLLI SARANNO AGGIORNATI PERIODICAMENTE PER LA CORREZIONE DEI
RISULTATI NON CONFORMI AGLI STANDARD INDICATI DALLA REGIONE LOMBARDIA E DALLA ASL, E NELL’AMBITO DEL CONTINUO
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’. NELL’AMBITO DEL PROTOCOLLO E’ PREVISTA LA CONDIVISIONE DEL DATABASE DEL PAZIENTE TRA
SPECIALISTI AMBULATORIALI E MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA
4. IN UNA FASE SUCCESSIVA DELLA SPERIMENTAZIONE POTRA’ ESSERE DEFINITA LA PARTECIPAZIONE DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
PER GARANTIRE PRESTAZIONI H12
5. PRESTAZIONI PERSONALE DI STUDIO SECONDO IL PIANO DI UTILIZZO CONCORDATO ALL’INTERNO DELLE FORME ASSOCIATIVE O DEI
MEDICI SINGOLI CON IL SUPPORTO ULTERIORE DELLA ASL OVE NECESSARIO.
RISULTATI ATTESI
PIENA INTEGRAZIONE TRA I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ATTRAVERSO LO SCAMBIO DI
RELAZIONE ED INFORMAZIONE SUI PAZIENTI IN CURA ANCHE CON L’UTILIZZO DEL SISS E/O SUE INTEGRAZIONI CON FLUSSI INFORMATIVI
BIDIREZIONALI E L’INTERVENTO DELLA ASL PER QUANTO DI COMPETENZA COSI’ COME INDICATO DALLA DELIBERA IX/1479 DEL 30
MARZO 2011, DEFINENDO UN PROTOCOLLO OPERATIVO CHE PREVEDA :
1. L’INDIVIDUAZIONE DI UN MEDICO REFERENTE DEI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA CHE POTREBBE COINCIDERE CON IL DELEGATO
DELLA FORMA ASSOCIATIVA PARTECIPANTE AL PROGETTO CHE ASSUME LA RESPONSABILITA’ DEL GOVERNO CLINICO COMPLESSIVO
DELLE ATTIVITA’(COORDINATORE MEDICO-CASE MANAGER)
2. L’INDIVIDUAZIONE DI UN MEDICO REFERENTE DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI, CHE SI INTERFACCIA CON IL RESPONSABILE
DEFINITO AL PUNTO 1 , RESPONSABILE DELLE ATTIVITA’ DELLA SPECIALISTICA AMBULATORIALE
3. INCONTRI PERIODICI DI AUDIT SULLE PATOLOGIE TRATTATE
4. MODALITA’ DI ACCESSO CON TEMPISTICA DEFINITA ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE RICHIESTE DAL MEDICO DI ASSISTENZA
PRIMARIA CON L’UTILIZZO DA PARTE DELLO SPECIALISTA AMBULATORIALE DI UNA AGENDA CON ACCESSO IN ORE DEDICATE O IN OVER
BOOKING.
ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA
MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN
CARICO DELLA CRONICITA’
5. LA STESURA DI UN PIANO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CONDIVISO TRA IL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA E LO SPECIALISTA
AMBULATORIALE.
6. CONDIVISIONE DEL DATABASE DEL SINGOLO PAZIENTE IN CARICO CON AGGIORNAMENTO AUTOMATICO DELLE PRESTAZIONI E DEGLI
ESAMI SU ENTRAMBE LE INTERFACIE MMG –SPECIALISTA AMBULATORIALE TRAMITE SISTEMA SISS.
REQUISITI MINIMI RICHIESTI
1. SEDE UNICA/COMUNE/VIRTUALE PER I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA OPERANTI NEL PROGETTO SIA IN FORMA ASSOCIATA CHE
SINGOLA
2. GARANTIRE LE VISITE SPECIALISTICHE RICHIESTE ENTRO SETTE GIORNI CON POSSIBILITA’ DI PRENOTAZIONE DIRETTA PER IL MMG SU
AGENDA DEDICATA DELLO SPECIALISTA
3. PRESENZA IN AMBITO DISTRETTUALE DI SPECIALISTI AMBULATORIALI DEDICATI AL PROGETTO
4. PARTECIPAZIONE DI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA IN NUMERO NON INFERIORE A 5 PER OGNI FORMA AGGREGATA
5. PARTECIPAZIONE DI SPECIALISTI AMBULATORIALI IN NUMERO NON INFERIORE A 1:5 PER OGNI FORMA AGGREGATA
PUNTI DI FORZA
1. RAPPORTO COSTANTE ,DIRETTO ED IMMEDIATO TRA GLI OPERATORI SANITARI
2. CONDIVISIONE E APPLICAZIONE DI PDT
3. PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIA CRONICA PER QUANTO RIGUARDA
A. L’ADESIONE TERAPEUTICA,
B. LA GESTIONE DI EVENTUALI ACUZIE,
C. VISITE PERIODICHE CONCORDATE
D. LA PREVENZIONE,
E. L’EDUCAZIONE SANITARIA SU CORRETTI STILI DI VITA ED SUL CORRETTO UTILIZZO DA PARTE DEL PAZIENTE
DELLE RISORSE MESSE A SUA DISPOSIZIONE
F. GARANTIRE LA SECOND OPINION MULTISPECIALISTICA LEGATA ALLE EVENIENZE CLINICHE O EMERGENZE DEL PERCORSO DI
CURE DESCRITTO NEL PDT
ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA
MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN
CARICO DELLA CRONICITA’
COSA POTREBBE FARE LA ASL COME SUPPORTO
1. CREARE UNA CENTRALE OPERATIVA CHE FACCIA DA RACCORDO PER LA GESTIONE DELLE PRENOTAZIONI CON PERSONALE DEDICATO
2. RACCOLTA ED ELABORAZIONE DI DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA,
3. QUESTIONARI PER LA CUSTOMER SATISFACTION,
4. RECLAMI ED INTERVISTE AI PAZIENTI
5. SVILUPPO ED IMPLEMENTAZIONE DELLE INTERFACCE DI ACCESSO AI SISTEMI
ARTICOLO 31 bis – REQUISITI E FUNZIONI MINIME DELL’’UNITÀ
COMPLESSA DELLE CURE PRIMARIE
1. Nell’ambito del processo di programmazione volto a definire le unità complesse delle cure primarie, la Regione consulta le
organizzazioni sindacali firmatarie del presente ACN. I modelli dell’unità complessa delle cure primarie possono essere diversi in relazione
alle caratteristiche orogeografiche e demografiche ed ai bisogni assistenziali specifici della popolazione.
2. Gli accordi regionali con le OO.SS. dei medici convenzionati individuano la dotazione strutturale, strumentale e di personale necessarie
al pieno svolgimento delle attività assistenziali affidate a ciascuna unità complessa delle cure primarie, nonché le modalità di
partecipazione dei medici e valorizzando le risorse esistenti. Per l’attivazione e il funzionamento delle singole unità complesse delle cure
primarie, gli stessi accordi, nella valutazione delle risorse necessarie a ciascuna, riallocano gli incentivi e le indennità, fino ad allora di
competenza dei medici che ne entrano a far parte, riferiti all’associazionismo, all’impiego di collaboratori di studio, agli infermieri
professionali ed agli strumenti informatici in un quadro di tutela dei diritti previdenziali e di equità di trattamento tra tutti i partecipanti
alla unità complessa delle cure primarie, con la salvaguardia del valore economico del trattamento individuale e ferma restando la
specificità di area. Nell’ambito degli stessi accordi la dotazione strutturale, strumentale e di personale può essere prevista attraverso
l’
erogazione in forma diretta da parte dell’azienda o in forma indiretta tramite il finanziamento del medico. Fino ai predetti accordi
regionali, restano in essere le indennità e incentivazioni richiamate dal presente comma, nonché le forme organizzative previste dai
precedenti accordi regionali.
3. L’unità complessa delle cure primarie è costituita dai medici convenzionati, si avvale eventualmente di altri operatori amministrativi,
sanitari e sociali secondo quanto previsto dagli accordi regionali. L’
unità complessa delle cure primarie opera, nell’ambito
dell’organizzazione distrettuale, in sede unica o con una sede di riferimento, ed espleta le seguenti funzioni di base:
- assicurare sul territorio di propria competenza la erogazione a tutti i cittadini dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA);
- assicurare l’
accesso ai servizi dell’unità complessa delle cure primarie (assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1° livello), anche al
fine di ridurre l’uso improprio del Pronto Soccorso;
- realizzare nel territorio la continuità dell’assistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, per garantire una effettiva presa in carico dell’utente a
partire in particolare dai pazienti cronici. A tal fine e con riferimento specifico a questa tipologia di pazienti, va perseguita l’integrazione
con i servizi sanitari di secondo e terzo livello, prevedendo il diritto all’accesso in ospedale dei medici convenzionati;
- impiegare strumenti di gestione che garantiscano trasparenza e responsabilità dei medici e dei professionisti sanitari nelle scelte
assistenziali e in quelle orientate al perseguimento degli obiettivi di salute;
- sviluppare la medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di vita presso tutta la popolazione, nonché la salute
dell’infanzia e dell’adolescenza con particolare attenzione agli interventi di prevenzione, educazione e informazione sanitaria;
- contribuire all’integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dall’assistenza domiciliare e residenziale in raccordo con
i distretti e in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza.
4. Dall’entrata in vigore del presente accordo, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali e gli altri
professionisti sanitari convenzionati sono obbligati a svolgere la loro attività all’interno delle unità complesse delle cure primarie attivate
con gli accordi di cui al comma 2.