La Allergia alle
Proteine del Latte
Quando
sospettarla
“Si gratta sempre e
non dorme mai …”
Stefano Miceli Sopo
“Questa l’ ha fatta apposta”
• Rimuginai tra me e me, quando Alessandro “Magno” Fiocchi
mi annunciò che aveva individuato me per l’ illustrazione dei
sintomi causabili dall’ APLV
• “ - Così non potrà fare danni - avrà pensato”, mi dissi
• “Mi toccherà essere noioso, chi vuoi che non sappia quali sono
i sintomi attribuibili all’ APLV ?”, temetti
E invece…
Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Oct;99(4):325-33
Survey of physicians' approach to food allergy, Part 1: Prevalence and manifestations
Cruz NV, Wilson BG, Fiocchi A, Bahna SL; America College of Allergy, Asthma and Immunology Adverse
Reactions to Food Committee
• More nonallergists than allergists reported
» neurobehavioral manifestations
» musculoskeletal symptoms
» and upper airway symptoms
• as common in FA
Che ce vò ?
JACI 2004; 113: 205-19
FORME
La Luce
• Ugo Sampson.
Update on food
allergy. JACI
2004; 113:
805-19
•
•
•
APPARATI
QUADRI CLINICI
•
Gastrointestinali
•
Sindrome orale allergica,
anafilassi gastrointestinale
•
Cutanee
•
Orticaria-Angioedema,
esantema morbilliforme,
eritema improvviso
•
Respiratorie
•
Rinocongiuntivite acuta,
broncospasmo (wheezing)
•
Generalizzate
•
Shock anafilattico
•
Gastrointestinali
•
Esofagite eosinofila
allergica, gastroenterite
eosinofila allergica
•
Cutanee
•
Dermatite atopica
•
Respiratorie
•
Asma
•
Gastrointestinali
•
Sindrome enterocolitica
cibo-indotta, proctocolite
cibo-indotta, sindromi
enteropatiche, celiachia
•
Cutanee
•
Dermatite da contatto,
dermatite herpetiforme
•
Respiratorie
•
Emosiderosi polmonare
(Sindrome di Heiner)
IgE MEDIATE
MISTE IgE
MEDIATE E
CELLULOMEDIATE
CELLULOMEDIATE
Un po’ più specifico ?
2007
Ancora meglio
2007
Guidelines for the diagnosis and management of cow’s
milk protein allergy in infants
Yvan Vandenplas, Martin Brueton, Christophe Dupont, David Hill, Erika Isolauri,
Sibylle Koletzko, Arnold P Oranje and Annamaria Staiano
Arch Dis Child 2007;92;902-908
APLV lieve-moderata
•
Rigurgiti frequenti, vomiti, diarrea,
stipsi, ematochezia, anemia
sideropenica
•
Dermatite atopica, tumefazione delle
labbra e delle palpebre, orticaria
•
Rinorrea, tosse cronica, respiro sibilante
•
Pianto inconsolabile, coliche gassose
APLV grave
•
Scarso accrescimento dovuto a diarrea
cronica e/o a rigurgiti, e/o a vomiti e/o a
rifiuto del cibo, anemia da carenza di
ferro dovuta a sanguinamento;
ipoalbuminemia da enteropatia
proteino-disperdente; segni
endoscopici/istologici di enteropatia
•
Dermatite atopica grave, essudativa,
con scarso accrescimento e anemia
•
Edema laringeo acuto, broncospasmo
con difficoltà respiratoria acuta
•
Anafilassi grave
La Scala dell’ APLV
• Quando non devo sospettarla
• Quando non è chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non è
grave a patto di farlo bene
• Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle
IgE specifiche, il pane quotidiano
• Quando devo veramente sospettarla, con o senza positività delle
IgE specifiche, ma sono cose un po’ più rare
• Quando posso sospettarla, se proprio voglio, ma per il bambino non
dovrebbe (quasi mai) cambiare nulla
Quando non devo sospettarla
• Per esempio:
– Nei bambini per i quali vengono riferiti disturbi a seguito dell’
ingestione di latte vaccino ma che mangiano i suoi derivati
impunemente
– O in quelli con sintomi respiratori ricorrenti o cronici delle alte vie
aeree
– O con otiti
• Ma anche
– In quelli con cefalea
– O con disturbi del sonno e comportamentali
– E quanto ancora la fantasia umana può generare
Minico, 14 mesi - 1
•
All’ età di 8 mesi ha ingerito per la sua apparentemente prima volta
proteine del latte vaccino sotto forma di parmigiano nella minestrina,
e ha presentato eritema periorale
•
Il parmigiano è stato sospeso per 15 giorni, poi è stato reintrodotto,
ha continuato a provocare l’ eritema in regione periorale ed è stato
quindi reinterrotto per altri 15 giorni
•
E’ stato poi ripreso (Minico aveva oramai 10 mesi) e l’ eritema non si
è ripresentato
Minico, 14 mesi - 2
•
A 12 mesi ha cominciato a mangiare anche il formaggino la sera e non
ha presentato alcuna reazione avversa
•
All’ età di 14 mesi l’ eritema periorale post-parmigiano (ma mai postformaggino o post-yogurtino) è ricomparso
•
Dopo 3 giorni di ricomparsa quotidiana dell’ eritema periorale postparmigiano , è accaduto che a metà minestrina Minico ha presentato,
oltre all’ eritema, anche tosse secca (“quasi asmatica, dottò”), rossore
diffuso al volto, vomito. Dopo il vomito è stato bene
•
Il parmigiano è stato tolto per la terza volta, Minico ha però continuato
ad assumere formaggino, yogurtino e biscottino, tutti con proteine del
latte vaccino, senza problema alcuno
Minico, 14 mesi - 3
•
Dopo altri quattro giorni ha “sputato a missile” un pezzettino di robiola
•
E, giunti a questo punto, una consulenza allergologica è stata ritenuta
inevitabile
TIE’
!
Isaia, 5 anni, giunge da Potenza
• Da circa 2 anni soffre di ostruzione nasale, accompagnata da
un po’ di rinorrea e un po’ di starnuti, in alcuni mesi dell’ anno
(da metà settembre fino a gennaio). A volte sonno disturbato
• Assume latte di soia dal gennaio 2007, ma mangia le
mozzarelle
• Il problema è scomparso da fine gennaio ad inizio settembre,
poi è ripreso
Giuda, 5 anni
• Da sempre soffre di otiti ricorrenti, ha subito adenotonsillectomia
• Intorno all’ anno e mezzo di età è stato ricoverato presso un
reparto di ORL per la sua terza ricorrenza di OMA
• Lì, tra i vari accertamenti, è stato eseguito il prick test per latte,
risultato positivo, e i curanti hanno legato la positività del test alle
OMAR
• Così Giuda e la sua madre nutrice hanno osservato una dieta priva
di proteine del latte vaccino per 8 mesi, poi ha rifatto il prick test
per latte vaccino che è risultato negativo, il latte vaccino è stato
reintrodotto ma gradualmente, dapprima diluito con acqua
Lo dice anche Filippo
Eigenmann, PAI 2007
• Question 4. The following symptoms are NOT suggestive of a
non-IgE mediated cow’s milk allergy:
– A. Repeated episodes of vomiting 3 h after ingestion of a cow’s
milk protein-based formula in a 3-month-old infant
– B. Chronic, treatment-resistant reflux in an 8-yr-old child
– C. Visible traces of blood on the stools of an healthy looking
breast-fed infant
– D. Repeated episodes of otitis media in a 15-month-old
toddler
• Correct responses to MCQ: 1:B, 2:C, 3:B, 4:D.
Quando non è chiaro se devo
sospettarla, ma se lo faccio non è
grave a patto di farlo bene
• Reflusso gastroesofageo
• Stipsi
• Coliche
• Sanguinamento rettale
• Asma
MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 1
• Nei bambini con MRGE probabilmente si può riscontrare una
APLV più frequentemente che nei bambini senza MRGE
– quanto più frequentemente non saprei proprio dire
• Che l’ APLV sia implicata nella genesi della MRGE, e che quindi
una dieta priva di proteine del latte vaccino sia utile, non è
cosa che si possa dire con ragionevole sicurezza
MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 2
• Neanche tuttavia mi sento di escluderlo ancora una volta con
sicurezza
– la situazione è decisamente definibile come “grigia”
• Quindi, se:
– la diagnosi è corretta
– i disturbi sono di un certa entità (almeno 7 allo score di Susanna per
esempio)
– e la terapia non dietetica non comporta benefici
• Eliminare le proteine del latte vaccino dalla alimentazione del bambino
per almeno 4 settimane mi sembra ragionevole
– a patto di garantire un follow up adeguato
Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte
vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo
intervento migliori la stipsi.
Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso
di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 1
• Esiste una letteratura scientifica, e lo studio meglio condotto è quello
di un gruppo di gastroenterologi pediatri palermitani (Iacono et al,
NEJM 1998). Nella stragrande maggioranza (68%) dei 65 bambini
randomizzati si è assistito ad un miglioramento clinicamente rilevante
della stipsi a seguito di dieta rigorosamente priva di proteine del latte
vaccino e ad un suo peggioramento a seguito della loro
reintroduzione
• La cecità in questo studio non appare sufficientemente garantita e
pecche metodologiche più consistenti si ritrovano in altre
pubblicazioni disponibili (Daher et al, PAI 2001; Turunen et al, J Ped
2004), che consistono più che altro in serie di casi, senza un
adeguato controllo
Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte
vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo
intervento migliori la stipsi.
Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso
di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 2
• Anche in questi studi la percentuale di successi non è indifferente,
oscillando intorno al 35%, tutto sommato direi che una possibilità
che l’ APLV sia in causa nella stipsi persistente c’è
• Oltre che persistente, direi pure resistente al trattamento con
lassativi, come pare almeno dal lavoro metodologicamente più
robusto (Iacono et al, NEJM 1998), e di cui sia stata esclusa la
natura organica
• In realtà un preciso identikit del bambino candidato ad un
trattamento dietetico non è definibile, non essendo sicuramente
richiesta neanche la presenza di markers di atopia, i più vari
Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte
vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo
intervento migliori la stipsi.
Ma c'è una possibilità che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso
di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 3
• Alfine, abbraccio l’ opinione di Philip Putnam e dal suo editoriale
traduco (J Ped 2004): “E’ difficile argomentare contro un periodo di
terapia (n.d.r.: dietoterapia) per qualunque bambino con stipsi
cronica, ma deve essere fatta una importante distinzione tra una
dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino ed un
generico suggerimento tipo “bevi meno latte”, sono profondamente
differenti”
• “Bevi meno latte” è per Philip un “silly advice”, con buona pace di
tutti
LE COLICHE GASSOSE
Isabella Giuseppin et al, Medico e Bambino 2006
MESSAGGI CHIAVE
• …
• Vi sono elementi per suggerire qualche possibile vantaggio
dalla sostituzione del latte vaccino con un latte ipoallergenico o
mettere le mamme che allattano in dieta anallergica, specie se
di costituzione atopica, ma gli studi disponibili non posseggono
un livello di evidenza sufficientemente alto
• …
Sanguinamento rettale
Proctocolite allergica
•
Taina Arvola, Tarja Ruuska, Jaakko Keränen, Heikki Hyöty, Seppo Salminen
and Erika Isolauri. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and
Microbiological Examination. Pediatrics 2006;117;760-768
•
The study involved 40 consecutive infants (mean age: 2.7 months) with
visible rectal bleeding Most of the infants (68%) were fully breastfed. At
enrollment the infants were randomly allocated to receive a cow’s milk–
elimination diet (n = 19) or continue their previous diet (n = 21) for 1 month
•
A cow’s milk–elimination diet did not affect the duration of rectal
bleeding
•
Cow’s milk allergy among these patients is more uncommon than previously
believed
•
Cow’s milk challenge is thus essential in infants who become symptom-free
during a cow’s milk–free diet to reduce the number of false-positive cow’s
milk–allergy diagnoses
Asma
• Asthma and food allergy
– Duygu Ozol and Emin Mete - Current Opinion in Pulmonary Medicine
2008; 14: 9–12
• Food allergy and asthma are both atopic diseases so therefore they
may coexist
– but asthma alone as a manifestation of a food allergy is rare and
atypical
• Food-induced asthma
– Food-induced asthma is generally an IgE-mediated illness that
may result from ingestion of a causative food or from the inhalation of
vapors released during cooking.
– Food-triggered asthma occurs among 6–8% of children and 2% of
adults with asthma. Patients with food allergy and asthma were
generally younger and had a medical history of atopic dermatitis
Quando non è chiaro se devo
sospettarla, ma se lo faccio non è
grave a patto di farlo bene
A patto di farlo bene
• Non dimenticate i vostri bambini con
–
–
–
–
–
MRGE
Stipsi
Coliche gassose
Sanguinamento rettale
Asma
• Fate la prova del nove dopo un periodo consono e dopo l’
eventuale risoluzione dei sintomi
– Reinserite le proteine del latte vaccino nella loro dieta, in
ambiente adeguato se necessario
Quando devo veramente sospettarla,
con o senza positività delle IgE
specifiche, il pane quotidiano
•
Orticaria e angioedema acuti
•
Ipersensibilità gastrointestinale immediata (vomito e/o diarrea)
•
Enterocolite allergica (vomito, +/- diarrea, +/- ipotensione insorti entro 2-6
ore dall’ ingestione)
– Questa è l’ unica manifestazione clinica con sintomi “immediati” attribuibile ad
una APLV in assenza di IgE specifiche documentabili
•
Anafilassi
INSORGONO TUTTE A BREVE DISTANZA DALL’ INGESTIONE E
HANNO TUTTE UNA DURATA MISURABILE IN ORE
Quando devo veramente
sospettarla, con o senza positività
delle IgE specifiche, ma sono cose
un po’ più rare
• Gastroenteropatie eosinofile
• Enteropatia cellulo-mediata
– Sono certo che, sulla loro rarità, Riccardo Troncone è di diverso
parere 
• E per la verità, lo è anche Jennifer Maloney (PAI 2007)
– “Up to half of all cases of cow’s milk allergy in childhood may manifest
with symptoms limited to gastrointestinal tract”
Scott Sicherer, Pediatrics 2003
Jennifer Maloney, PAI 2007 - 1
Eosinophilic gastroenteropathies
• IgE antibody associated, in some cases cell-mediated,
delayed-onset, chronic
• Symptoms vary upon site(s)/degree of eosinophilic
inflammation
– dysphagia, abdominal pain, emesis, diarrhea
– generalized: ascites, weight loss, protein losing enteropathy,
edema, obstruction
Scott Sicherer, Pediatrics 2003
Jennifer Maloney, PAI 2007 - 2
Dietary protein enteropathy
• Cell-mediated, delayed-onset, chronic
• Usually caused by cow milk
– Malabsorption
– Edema
– Emesis
– poor growth
Quando posso sospettarla, se
proprio voglio, ma per il bambino
non dovrebbe (quasi mai)
cambiare nulla
• Orticaria da contatto
• Dermatite atopica
Beda e Tosca
•
Quando le conobbi, Beda e Tosca avevano entrambe 10 mesi e una
storia simile
•
Le loro madri riferivano che quando le proteine del latte vaccino (sotto
forma di latte, parmigiano, yogurt) toccavano la pelle della zona
periorale e delle guance comparivano un eritema acceso e dei piccoli
pomfi
•
Se invece le stesse proteine venivano introdotte come biscotti (solidi
quindi, che non “scolavano”) non succedeva nulla
•
Entrambe le cose sono accadute più volte
•
Ho praticato loro un prick test con il latte vaccino (con l’alimento
naturale), risultato positivo con diametro medio del pomfo pari a 8
mm
•
E adesso cosa fare ?
Gli scheletri nell’ armadio
•
Ho consigliato ed eseguito il TPO per entrambe
•
Beda non beve dal biberon, per lei solo seno materno o cucchiaino
– Durante il TPO lo “sbrodolamento” è stato inevitabile e dove il latte vaccino ha
“toccato” sono comparsi dei pomfi, fino alla parte superiore del torace
•
La madre di Tosca è stata molto attenta, non ci sono stati sbrodolamenti
– ma forse la bambina si è toccata le guance con la manina un po’ sporca di
latte
– fatto sta che è comparso un eritema improvviso e di breve durata alle guance
dove lo “sbrodolamento” non poteva essere in ogni modo avvenuto
•
Ho interrotto in entrambi i casi il TPO dopo che le bimbe avevano
ingerito circa 30 ml di latte (comunque i genitori manifestavano forti
titubanze a proseguire) e ho proibito l’ingestione di proteine del latte
vaccino ad entrambe (per Beda anche attraverso il latte materno)
•
Era proprio necessario?
Beda e Tosca, o del rimorso
Era necessario metterle a dieta?
L’orticaria da contatto merita la dieta di esclusione?
Mauro Calvani, a Diari ver. 2.004,
ha proposto questa sorta di algoritmo
L’orticaria da contatto (non associata a sintomi dopo
la ingestione) merita la dieta di esclusione?
dipende
grande
integra
no
NO
Eta’
piccolo
Cute
Precedente reazione
sistemica
lesionata (DA, etc)
si
SI
Non lo faccio più, promesso
• “ … ho proibito l’ingestione di proteine del latte
vaccino ad entrambe (per Beda anche
attraverso il latte materno) … “
“Si gratta sempre e non dorme mai …”
• Si allude ? Si provoca ?
Medico e Bambino, Ottobre 2004
Primo Scenario
Il bambino ha “solamente” una dermatite atopica senza altri
segni e/o sintomi addebitabili ragionevolmente ad una
allergia alimentare
• In questo bambino io valuto, insieme ai genitori, il peso e la difficoltà
di una dieta di eliminazione
• Verso la possibilità di controllo dell’ eczema tramite un approccio
esclusivamente farmacologico
– per esempio con un moderno cortisonico topico con un buon profilo di
sicurezza ed efficacia
• Se il suddetto bilancio pende a favore del trattamento farmacologico
esclusivo
– a questo bambino io non faccio nessun test allergometrico né propongo
alcuna dieta
Tra l’ altro la preoccupazione di una possibile
AA quale fattore causale della DA nel proprio
bambino è modulabile
Thompson MM, Hanifin JM
Effective therapy of childhood atopic dermatitis
allays food allergy concerns
J Am Acad Dermatol 2005 Aug; 53 (Suppl 2): S214-9
•
During an open trial of topical tacrolimus …. 23 patients were enrolled
– 95% of parents felt that food allergy exacerbated their child's AD
•
Parental concern of food allergy decreased significantly from 7.7 to 4.0 on a 10
point scale (p < 0.001). Additionally, estimated food reactions decreased
by approximately 80% during 1- and 6-month periods (p = 0.001)
•
Such therapy may encourage parents to refocus on direct skin care as the
primary effort in AD therapy
Atopic eczema in children - 1
By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
December 2007
Recommendations for identification
and management of trigger factors
• When clinically assessing children with atopic eczema,
healthcare professionals should seek to identify potential
trigger factors including:
– irritants, for example soaps and detergents (including shampoos,
bubble baths, showergels and washingup liquids)
– skin infections
– contact allergens
– food allergens
– inhalant allergens.
Atopic eczema in children - 2
By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
December 2007
• Healthcare professionals should consider a diagnosis of food
allergy
– in children with atopic eczema who have reacted previously to a
food with immediate symptoms
– or in infants and young children with moderate or severe atopic
eczema that has not been controlled by optimum management
– particularly if associated with gut dysmotility (colic, vomiting,
altered bowel habit) or failure to thrive
Curiosità
• The Red Umbilicus: A Diagnostic Sign of Cow’s Milk Protein
Intolerance
– Iacono et al, JPGN 2006; 42:531-534
“E quanto ancora la fantasia umana può generare”
…….
Lo so che è inutile
ricordarvelo
• Lo so che non ve lo
perdereste per nulla al
mondo
• Ma per non sapere né
leggere né scrivere …
• Potete ritirare un leggero
pieghevole promemoria
presso la segreteria
congressuale
Stavolta è per Teresita