4° sessione
incontro con l’esperto
Cardiologo-Nefrologo-Diabetologo
Casi clinici interattivi:
Massimo Michelini
Diabetologia Montecchio
RIFLETTIAMO SU…
 MALATTIA ACUTA E
MALATTIA CRONICA
 COMUNICAZIONE CON IL
PZ
 PIEDE DIABETICO
 CARDIOPATIA ISCHEMICA
SILENTE
 FAMIGLIA, CARE-GIVER
 PERCORSI
 ATEROMASIA NEL
DIABETICO
 PDTA CARDIOPATIA
ISCHEMICA
 SCREENING CARDIOPATIA
ISCHEMICA SILENTE
 CONOSCENZA DI MALATTIA
 RUOLO DEL SD
 PTCA-CABG NEI DIABETICI
 RICHIAMI ATTIVI
 RUOLO DEL MMG
 NEGAZIONE DI MALATTIA
 PRESA IN CARICO,
DIMISSIONE PROTETTA
 EMPOWERMENT DEL PZ
 SOLITUDINE…
 MALATTIA ACUTA E
MALATTIA CRONICA
 COMUNICAZIONE CON IL
PZ
 PIEDE DIABETICO
 CARDIOPATIA ISCHEMICA
SILENTE
 FAMIGLIA, CARE-GIVER
 PERCORSI
 ATEROMASIA NEL
DIABETICO
 PDTA CARDIOPATIA
ISCHEMICA
 SCREENING CARDIOPATIA
ISCHEMICA SILENTE
 CONOSCENZA DI MALATTIA
 RUOLO DEL SD
 PTCA-CABG NEI DIABETICI
 RICHIAMI ATTIVI
 RUOLO DEL MMG
 NEGAZIONE DI MALATTIA
 PRESA IN
CARICO,DIMISSIONE
PROTETTA
 EMPOWERMENT DEL PZ
 SOLITUDINE
Storia di malattia
Non è ancora chiaro perchè Bruno D. di 62 aa, ex forte
fumatore, impiegato, abbia deciso di fare un bagno nella
vasca alle tre e trenta di notte; Bruno vive solo, è
divorziato, scivolando nella vasca riporta un trauma al
torace, a dx; si reca in PS alla ricerca di un antidolorifico
che possa dargli sollievo e fargli passare il resto della notte;
la dottoressa del PS non ci pensa proprio di attivare, in
piena notte, il reperibile della radiologia per confermare, con
una radiografia dell’emicostato, una sicura infrazione
costale…
…e voi che avreste fatto ?
 RICHIEDO UNA RADIOGRAFIA
DELL’EMICOSTATO DX
 RICHIEDO UN RX EMICOSTATO DX + RX
DEL TORACE
 DIMETTO IL PZ CON UN ANTIDOLORIFICO
 PROGRAMMO UN TPR PER IL GIORNO
SUCCESSIVO
 RICHIEDO UNA RADIOGRAFIA
DELL’EMICOSTATO DX
 RICHIEDO UN RX EMICOSTATO DX + RX
DEL TORACE
 DIMETTO IL PZ CON UN ANTIDOLORIFICO
 PROGRAMMO UN TPR PER IL GIORNO
SUCCESSIVO
la dottoressa del PS non ci pensa proprio di attivare, in piena notte, il
reperibile della radiologia per confermare, con una radiografia
dell’emicostato, una sicura infrazione costale…
…ma anzi, richiede una radiografia completa del
torace perché non le sono chiari quei silenzi alla basi
polmonari, accompagnati ad alcune crepitazioni
settembre 2011
RX TORACE:
DIFFUSO
ISPESSIMENTO
DELLA
TRAMA
PERIBRONCO VASALE, ANCOR PIU’ ACCENTUATA
AL
CAMPO
POLMONARE
INFERIORE
SIN;
VERSAMENTO PLEURICO BASALE BILATERALE, DI
MAGGIOR
ENTITA’
A
DX;
MODICA
ACCENTUAZIONE A CARATTERE VASCOLARE
DEGLI ILI POLMONARI
ESAME OBIETTIVO:
SUONO POLMONARE CON CREPITAZIONI BASALI
BILATERALI,
>
A
DX,
CON
IPOFONESI
OMOLATERALE; TONI CARDIACI PARAFONICI,
RITMICI E NORMOFREQUENTI, PAUSA LIBERA;
SUCCULENZA DECLIVE; ADDOME NELLE NORMA;
DOLORE ALLA DIGITOPRESIOE COSTALE DX
ALL’ALTEZZA DELLA X° COSTA
ALTRI PARAMETRI:




SO2 = 92 % in aa
STICK GLICEMICO =180 mg/dl
PA = 190/100
ECG = INVERSIONE DELLA ONDE T IN INFEROLATERALE…
Storia di malattia
Bruno dice che non fa fatica a respirare, forse, negli ultimi
giorni, solo quando sale le scale; e comincia, non a
preoccuparsi, ma a stupirsi quando arriva, nella notte del PS,
anche il dottore della medicina che comincia a domandare,
domandare… sospettoso di vedere quelle onde T negative nelle
periferiche inferiori e nelle precordiali in laterale; no, Bruno
non ha avuto strani dolori al petto nei giorni precedenti, e non
ha nemmeno un poco di diabete, salvo elencare, quasi con
malcelata soddisfazione, un lungo elenco di familiari e parenti,
con la glicemia alta, loro si… la madre, la nonna materna, due
fratelli…
 IN ANAMNESI INTERVENTO CARDIO-CHIRURGICO
IMPRECISATO ALL’ETA’ DI 8 AA; NESSUNA
TERAPIA IN ATTO; FAMILIARITA’ PER DIABETE
MELLITO;
 EX FUMATORE; DA CIRCA 20 AA (IN PRECEDENZA
2 PACCHETTI DI SIGARETTE/DIE);
 NUOVAMENTE INTERROGATO, NEGA DI AVER MAI
AVUTO ALTERAZIONI DELA GLICEMIA, MA
RIFERISCE, IN EFFETTI, DA CIRCA 10 GG, TOSSE
SECCA E DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE DA SFORZO,
NON ANGOR
Storia di malattia
Riluttante, ma non troppo, …nessuno a casa lo aspetta…,
accetta il ricovero e anche la fastidiosa macchina che gli
misura i battiti del cuore, ed accetta anche i prelievi ripetuti di
sangue, che non serviranno a nulla. Nei giorni successivi,
Bruno capisce che dovrà evitare i dolci,… e ridurre il pane,
come molti dei suoi familiari…;











CREATINEMIA = 0,80 mg/dl,
GLICEMIA
= 142 mg/dl
ELETTROLITI E TRANSAMINASI NELLA NORMA
TROPONINA = 0,060 ng/ml (max 0,063)
CK-MASSA
= 4,09 ng/ml (3,70)
MIOGLOBINA = 266,40 ng/ml (162,50)
CPK
= 292 U/L
COLEST. TOT = 192 mg/dl
HDL
= 44 mg/dl
LDL
= 130 mg/dl
TRIGLICERIDI = 66 mg/dl
8:00
10:00 12:00 14:00 19:00 21:00 23:00
132
185
orario
173
205
163
216
151
glicemia mg/dl
…CHE TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ?
 SCHEMA INSULINICO
 INFUSIONE DI INSULINA MEDIANTE
POMPA-SIRINGA
 METFORMINA
 METFORMINA E DPP4
 SCHEMA INSULINICO
 INFUSIONE DI INSULINA MEDIANTE
POMPA-SIRINGA
 METFORMINA
 METFORMINA E DPP4
 HBA1C = 10,4 % (90 mmol/moli)
 CURVA ENZIMI NECROSI MIOCARDICA NEGATIVA
NON SIGNIFICATIVA
 IN CORSO FUROSEMIDE PER VIA PARENTERALE E
NITRATI IN INFUSIONE
ECOCARDIOGRAMMA:
VSIN DI DIMENSIONI AI LIMITI SUP, LIEVE
IPERTROFIA
SETTALE,
ACINESIA-ECTASIA
APICALE, IPOCINESIA SIV POST E PARETE
INFERIORE,
FE
DEL
40%,
ATRIO
SIN
LIEVEMENTE INGRANDITO, SEZIONI DX NEI
LIMITI
 RICHIEDO TEST ERGOMETRICO
 RICHIEDO CORONAROGRAFIA
 IMPOSTO TERAPIA CORONAROATTIVA E
PROGRAMMA CONTROLLO CARDIOLOGICO
TRA 30 GG
RICHIEDO UN ECOSTRESS
 RICHIEDO TEST ERGOMETRICO
 RICHIEDO CORONAROGRAFIA
 IMPOSTO TERAPIA CORONAROATTIVA E
PROGRAMMA CONTROLLO CARDIOLOGICO
 TRA 30 GG RICHIEDO UN ECOSTRESS
Storia di malattia
…gli verrà detto che l’ecografia del cuore non è andata molto
bene ed il suo cuore è ingrossato ed ha meno forza, ma ormai
accetta di buon grado tutto, la coronarografia che impietosa,
gli dice che tutti i suoi vasi coronarici sono quasi chiusi ed il
trasferimento rapido dal chirurgo del cuore…
ottobre 2010
CNG:
ATEROSCLEROSI
SEVERA
DEI
TRE
VASI.
ACINESIA APICALE CON PRESENZA DI TROMBO
PUNTALE. ACINESIA POSTERO-BASALE. FE DEL
38%
CABG:
VGS su MO, D1, Cdx
…CHE TERAPIA ALLA DIMISSIONE?
 ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, FUROSEMIDE,
NITRATO
 ASA, ACE-I,FUROSEMIDE, BETABLOCCANTE,
STATINA
 ASA, CLOPIDROGEL, FUROSEMIDE, BETA
BLOCCANTE, NITRATO
 ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, NITRATO,STATINA
 ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, FUROSEMIDE,
NITRATO
 ASA, ACE-I,FUROSEMIDE, BETABLOCCANTE,
STATINA
 ASA, CLOPIDROGEL, FUROSEMIDE, BETA
BLOCCANTE, NITRATO
 ASA, CLOPIDROGEL, ACE-I, NITRATO,STATINA
8:00
10:00 12:00 14:00 19:00 21:00 23:00
121
163
orario
146
178
158
183
143
glicemia mg/dl
...CHE TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE ?
 METFORMINA
 SULFANILUREA
 INSULINA
 DPP4
 METFORMINA
 SULFANILUREA
 INSULINA
 DPP4
Rivascolarizzazione miocardica, cardiopatia ischemica
in evoluzione ipocinetico-dilatativa, coronaropatia
critica trivasale
 RAMIPRIL 5mg 1/2 cpr (ore 8) + 1/2 cpr (ore 20).
 FUROSEMIDE 25mg 2 cp (ore 8) + 1 cp (ore 18).
 NITROGLICERINA 10mg TTS h 8-20
 BISOPROLOLO 2.5mg 1 cpr (ore 8).
 IUSULINA LISPRO 4 UI (ore 8) + 4 UI (ore 11) + 4 UI
(ore 18).
 ASA 100mg 1 cpr (ore 11).
 ATORVASTATINA 40mg 1 cpr (ore 22).
…MA
NELLA LETTERA DI DIMISSIONE
PER IL TRASFERIMENTO PER ESEGUIRE
CNG…
Scompenso cardiaco in paziente affetto da
cardiopatia ipocinetico-dilatativa, ipertensione
arteriosa, diabete mellito tipo 2; recente trauma
accidentale all'emitorace destro con infrazione
dell'arco anteriore della X costa; pregresso
intervento di coartazione aortica
Vi trasferiamo come da accordi il sig. D. Bruno, giunto c/o il PS
del nostro ospedale in data …per trauma accidentale
all'emitorace destro e riscontro occasionale di versamenti
pleurici bilaterali (vedi rx torace allegato). Riferiva tuttavia
dispnea ingravescente con ortopnea e tosse secca già da alcuni
giorni, senza angor….
…MA
 …in anamnesi emergeva un precedente ricovero
per verosimili episodi di angina instabile nel 2002,
indagati mediante coronarografia, risultata priva
di lesioni coronariche significative;
 era stata consigliata terapia cardiospecifica e
ipoglicemizzante orale (anche per il concomitante
riscontro di elevati valori glicemici compatibili con
diabete mellito tipo 2)

che però il paziente aveva sospeso
autonomamente pochi giorni dopo la dimissione…
Storia di malattia
Bruno aveva sempre negato di prendere medicine e di
avere avuto malattie, ma forse non mentiva, forse solo
non ricordava o aveva completamente rimosso dai suoi
ricordi che nove anni prima, durante un ricovero per
dolori al petto era già stata fatta una coronarografia,
con coronarie indenni, e trovata ”la glicemia”: gli
avevano prescritto medicine, che non aveva mai
assunto…
…LA TERAPIA CHE AVREBBE DOVUTO FARE
 ATENOLOLO 100 mg 1 cp / h 8
 ASA 100 mg 1 cp / h 12
 SIMVASTATINA 20 mg 2 cp / h 22
 METFORMINA 850 mg 1 cp x 3 / die
 ISOSORBIDE MONONITRATO 60 mg 1 cp / h 8
DICEMBRE 2002 LETTERA DI DIMISSIONE
Angina instabile all’esordio in pz iperteso; diabete di tipo II,
dislipidemia mista, pregresso intervento di coartazione aortica
…il pz è giunto alla ns osservazione per la comparsa di
sintomatologia anginosa all’esordio caratterizzata da 3
episodi…negativo il dosaggio degli enzimi cardiospecifici e
della troponina…in considerazione dei fattori di rischio e
della giovane età si è proceduto a CNG: albero coronarico
angiograficamente indenne…tra gli esami di laboratorio si
segnala glicemia superiore a 300 mg/dl con successiva
necessità di di controllo mediante insulina pronta,
colesterolo 221 HDL 43, LDL 79, trigliceridi 494…
… ma non è finita
Storia di malattia
Novembre 2011
Dolore toracico di non provata origine coronarica
… il
test ergometrico interrotto per esaurimento muscolare è risultato non
indicativo di ridotta riserva coronarica; in caso di ripresa della sintomtologia
si rivaluterà l'indicazione alla verifica coronarografica, anche considerando
la rivascolarizzazione in vena in un paziente diabetico.
Gennaio 2012
Angina Pectoris instabile…Coronarografia: pervietà dei graft su OM
e CDx; occlusione graft per D1; stenosi critica su DA prossimale e di
D1 prossimale; severe stenosi di CDx e OM; eseguita PTCA CON
IMPIANTO DI BMS SU DA PROSSIMALE E SU D1
Aprile 2012
NECROSI IV°DITO PIEDE DX, ARTERIOPATIA ARTI INF
 ASA100 mg 1 cp ore 12.00
 ISOSORBIDE MONONITRATO 60 mg 1 cp ore
8.00
 CLOPIDROGEL 75 mg 1 cp ore 8.00
 ATORVASTATINA 40 mg 1 cp ore 22.00
 FUROSEMIDE 25 mg 1 cp ore 8.00
 BISOPROLOLO 3.75 mg 1 cp ore 8.00
 RAMIPRIL 5 mg 1 cp ore 8.00
 ANALOGO RAPIDO LISPRO 5 U.I. ai pasti
2002
CORONARIE
INTEGRE
TERAPIA CORONARO- ATTIVA
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
2011
MALATTIA
TRIVASALE
CABG
CMDI
PTCA/bms
Arteriopatia AAII>
Piede diabetico…
 MALATTIA ACUTA E
MALATTIA CRONICA
 COMUNICAZIONE CON IL
PZ
 PIEDE DIABETICO
 CARDIOPATIA ISCHEMICA
SILENTE
 FAMIGLIA, CARE-GIVER
 PERCORSI
 ATEROMASIA NEL
DIABETICO
 PDTA CARDIOPATIA
ISCHEMICA
 SCREENING CARDIOPATIA
ISCHEMICA SILENTE
 CONOSCENZA DI MALATTIA
 RUOLO DEL SD
 PTCA-CABG NEI DIABETICI
 RICHIAMI ATTIVI
 RUOLO DEL MMG
 NEGAZIONE DI MALATTIA
 PRESA IN
CARICO,DIMISSIONE
PROTETTA
 EMPOWERMENT DEL PZ
 SOLITUDINE…
Storia di malattia
Bruno dopo un mese rivide il dottore della medicina di
quella notte, alla prima visita nell’ambulatorio del
diabete e gli dice, - sa, dottore, pensavo, con mia figlia,
che forse sono stato molto fortunato, quella nottea scivolare nella vasca da bagno…-, ma ancora non
rivela perché, alla tre e trenta di notte, aveva deciso di
farsi un bagno
GRAZIE