Psicopatologia e fisiopatologia del
panico
Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero
Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San
Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como)
Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano)
1871 Irritable Heart
Disturbo di panico: disturbo
semplice o complesso?
E’ composto da più fenomeni
psicopatologici o uno singolo?
Psicopatologia del Disturbo di Panico
A. Attacchi di Panico
B. Ansia anticipatoria
C. Reazioni di Paura
D. Condotte di Evitamento
E. Comportamenti Protettivi
F. Depressione
G. Abuso di BDZ o Alcolici
Attacchi di Panico
 Attacco di panico inatteso
 Attacco di panico predisposto
 Attacco di panico situazionale
 Attacco di panico completo
 Attacco di panico paucisintomatico
 Attacco di panico forte
 Attacco di panico lieve
 Attacco di panico abortito
 Ombra dell’attacco di panico
Ombra del panico?
Increased brainstem volume
(ventral and dorsal midbrain and
rostral pons)
Increased left ventral hippocampal,
Decreased frontal (orbitofrontal,
right superior frontal gyrus)
Ombra del panico?
Subclinical
Respiration
Variability
Cardiac
Heart Rate
Variability
Subclinical
Abnormalities of
the Balance
System
Subclinical Abnormal
Function of the Homeostatic
Brain ?
Ansia Anticipatoria

Anticipazione della possibilità di avere un attacco di panico
 Residua quando persiste una qualche forma di panico
 Conduce a reazioni di paura se confrontato con la situazione
temuta (attacco di panico situazionale)
 Conduce all’evitamento
Reazione di paura

= attacco di panico situazionale
 Reazione difensiva normale
 Paura di avere una malattia medica
o Ipocondria?
Comportamenti di evitamento

Agorafobia = Agorapaura (enterocettiva)!
 Comportamenti consapevoli
 Comportamenti inconsapevoli
 Evitamento delle emozioni
 Evitamento dell’attività fisica
Comportamenti protettivi
 Compagno fobico
 Oggetto antipanco
 Situazione antipanica
 (Ab)uso di benzodiazepine e alcolici
Marcia del Panico
Attacchi di panico inattesi
(Ipocondria?)
Ansia Anticipatoria
Attacchi (di panico?) situazionali
Evitamento (Fobico?)
(Depressione)
(Ab?)uso di sostanze
Depressione
 Demoralizzazione secondaria vs Comorbidità vera
 Bipolarità vs Gioia
Errori Diagnostici
 Pensare che il disturbo di panico sia una “depressione
mascherata”
 Pensare che il disturbo di panico si inserisca in un quadro
depressivo
 Pensare che il disturbo di panico nasca da un disturbo di
personalità o sia legato a conflitti relazionali o infantili
 Dimenticarsi della “Marcia del Panico”: molte Fobie Sociali,
Ipocondrie, Depressioni, Alcolismi e Abuso di BDZ possono
essere complicanze del panico: sarà quest’ultimo il
bersaglio dell’intervento clinico
 Confondere attacchi di panico “psichiatrici” con attacco di
panico dovuti a patologie mediche o sostanze
Errori da Evitare: scelta dei farmaci
 Evitare Cocktail di Farmaci
 Potenziare il trattamento fino alla scomparsa di
qualsiasi evidenza di panico, anche l’ombra…
 Mantenere la cura per almeno 1 anno dalla restitutio ad
integrum
Errori da Evitare: scelta della psicoterapia
 L’unica psicoterapia che funziona è la psicoterapia cognitivo
comportamentale, anzi, comportamentale cognitiva.
 La CBT dura 6 mesi, max 1 anno e deve essere in grado di
restituire completamente l’autonomia e la libertà di
movimento al paziente oltre che fornigli le tecniche operative
di controllo dell’ansia
 E’ fondamentale che sia centrata sulle fobie e sull’ansia
anticipatoria
 E’ fondamentale che il paziente si affidi a un terapeuta
cognitivo- comportamentale ortodosso
Errori da Evitare: scelta della psicoterapia
I risultati di uno studio recente condotto da Daniele Piacentini e collaboratori e
pubblicato sulla rivista Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale quest’anno
(volume 16, n.1, 2010) ha osservato che non solo metà dei pazienti con
disturbo di panico esaminati non sapeva neanche quale tipo di psicoterapia
avessero fatto, ma soltanto meno di 1 paziente su quattro dichiarava di aver
seguito una psicoterapia cognitivo comportamentale e di questi, meno di 1 su
5 risultava aver ricevuto un intervento coerente coi criteri minimi necessari a
identificare la terapia seguita come comportamentale o cognitivo
comportamentale secondo i criteri scientificamente validati. In poche parole,
se un paziente si rivolgesse a caso ad uno psicoterapeuta avrebbe meno di 1
possibilità su 20 di ricevere una psicoterapia di dimostrata efficacia!
Disturbo di panico: Serotoninergici,
CBT o Terapia integrata?
Erba, 23 Giugno 2010
Terapia Integrata?
Erba, 23 Giugno 2010
Terapia Integrata?
Terapia Integrata?
Erba, 23 Giugno 2010
Terapia Integrata?
Flow Chart Pragmatica Clinica del Disturbo di Panico
SSRI aumentare
i dosaggio fino
alla scomparsa
di tutte le
manifestazioni
di panico
Mantenere il
dosaggio
terapeutico pieno
per 1 anno di
benessere
Ridurre
gradualmente
trasformando se
possibile in gocce
nell’arco di 3- 6
mesi
0-3 mesi
• Psicoeducazione sul
disturbo
• Desensibilizzazione
comportamentale
3-6 mesi
• Desensibilizzazione
enterocettiva
• Ristrutturazione
Cognitiva
6-18 mesi
• Psicoeducazione sulla
normalità dinamica
• Gestione del
cambiamento
LE STRATEGIE PER GESTIRE I PAZIENTI NON RESPONDER
ALLA FARMACOTERAPIA?
AUGMENTATION CON AGENTE DI UN’ALTRA CLASSE
FARMACOLOGICA ( BDZ, PINDOLOLO, ACIDO VALPROICO,
TIAGABINA, VIGABATRINA, LEVITIRACETAM, OLANZAPINA,
RISPERIDONE )
AUGMENTATION CON CBT
SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE ,DI PROVATA
EFFICACIA ,DELLA STESSA CLASSE FARMACOLOGICA O
DI ALTRA CLASSE
SWICHT: UTILIZZO DI ALTRO AGENTE FARMACOLOGICO
SU CUI SONO DISPONIBILI SOLO EVIDENZE PRELIMINARI
E/O PARZIALI DI EFFICACIA ( DULOXETINA, MILNACIPRAN,
MIRTAZAPINA, REBOXETINA, ANTICONVULSIVANTI ,
NEUROLETTICI ATIPICI)
Disturbo di panico: E’ sufficiente un
serotoninergico e/o la CBT?
Strategie Terapeutiche Complementari
A. Terapia Respiratoria
B. Riabilitazione Psicovestibolare
C. Biofeedback cardiaco
D. Realtà Virtuale
E. Decondizionamento Enterocettivo
F. (Augmentation con D-Cicloserina)
Fumo di sigaretta
Fumo di sigaretta
Sostanze Stupefacenti
Sostanze Stupefacenti
FARMACOLOGIA E PANICO
L’UNIONE FA LA FORZA. LA TERAPIA
INTEGRATA
FARMACO
TERAPIA
RESPIRATORIA
ESERCIZIO FISICO
FARMACO
RIABILITAZIONE DEL
SISTEMA DEL
L’EQUILIBRIO
CBT
Stop Fumo
e uso di stupecacenti
Grazie per l’Attenzione!