Il sistema sanitario
Personale e processi decisionali
Personale 2012 vs 2009
800000
700000
693939 673335
581078 558622
600000
500000
400000
300000
200000
112861 114713
100000
0
Totale
Medici
2009
2012
Personanle non medico
Personale
Quattro differenti inquadramenti:
1. Ruolo sanitario (medici, biologi, chimici,
fisici, odontoiatri, assistenti sanitari,
infermieri, farmacisti, radiologi, ecc.)
2. Ruolo professionale (avvocati, ingegneri,
architetti, ecc.)
3. Ruolo tecnico (statistici, assistenti sociali,
collaboratori tecnico-professionali)
4. Ruolo amministrativo
80
70
69.4
60
50
40
30
18.7
20
11.6
10
0.3
0
Ruolo sanitario
Ruolo tecnico
Ruolo amministrativo Ruolo professionale
Il 20,2 % dei dipendenti sono dirigenti.
Le posizioni apicali (direttore generale, direttore
sanitario e direttore amministrativo) sono per
8/10 occupate da uomini.
Emilio Simeone
Sergio Salis
Ugo Storelli
Qualifica professionale e titolo di
studio
Professioni sanitarie vs Nuove professioni
sanitarie
Per le seconde solo dal 2000 è richiesta la laurea
triennale.
Qualifica professionale e età
I dirigenti hanno, in media, una età superiore ai
non dirigenti.
In generale, coloro che svolgono funzioni per le
quali è richiesta la laurea magistrale o la
specializzazione hanno una età più avanzata
perché sono assunti più tardi rispetto agli altri.
I medici
Fino al 1992 erano distribuiti in tre livelli:
1. Primari
2. Aiuti
3. Assistenti
Il d.lgs. 502/1992: dirigenti di primo livello (ex primari) e
dirigenti di secondo livello (ex aiuti e assistenti)
Valutazione e rimozione dell’incarico in caso di esito
negativo.
I medici
Riforma Bindi (1999): un unico ruolo e un unico livello per
la dirigenza medica.
La distinzione si basa sulle diverse responsabilità.
Nell’ambito della dirigenza medica sono individuabili
quattro categorie:
a) dirigenti con incarico di struttura complessa (es. Cardiologia);
b) dirigenti con incarico di struttura semplice (es. Cardio-riabilitazione);
c) dirigenti con incarichi di natura professionale anche di alta
specializzazione, di consulenza, di studio e di ricerca, di ispezione, di
verifica e di controllo;
d) dirigenti con meno di 5 anni di attività (neoassunti) con incarico di
natura professionale.
I medici
I medici sono periodicamente sottoposti a
valutazione da parte di:
Collegio tecnico: tre membri dell’ASL – tra cui il dir.
Sanitario – valutano i dirigenti medici ogni tre anni.
Nucleo di valutazione: tre membri esterni all’ASL
verificano annualmente i risultati raggiunti dalle
strutture e dai relativi dirigenti. Tale valutazione è
decisiva in ordine alla attribuzione di quella quota
dello stipendio basata sui risultati.
I medici
Educazione Continua in Medicina
Dal 2002 i medici e tutto il personale sanitario è
obbligato a conseguire almeno 150 crediti ECM
ogni tre anni.
L’ordine dei medici – per i medici privati – e le
ASL verificano il conseguimento del livello
minimo.
Gli infermieri
Ultimi decenni valorizzazione della professione
attraverso:
• Requisito della laurea
• Abolizione del mansionario (conteneva un insieme di
funzioni e mansioni di carattere rigido ed esaustivo. Tutto ciò
che non era specificamente compreso era da considerarsi di
competenza medica)
• Introduzione della dirigenza infermieristica
Gli infermieri
L’infermiere non è più una professione ausiliaria ed
ha piena autonomia di organizzazione (conseguenza
dell’abolizione del mansionario, 1999).
Dal 2000 la formazione degli infermieri è passata
dalle regioni alle università.
Ogni ASL può fornire il servizio di assistenza
infermieristica e ostetrica. Il servizio è guidata da un
dirigente infermieristico.
I medici di base
Ognuno di noi può, se lo vuole, scegliere di essere
assistito da un medico di base. Mentre i minori di 14 anni
possono iscriversi presso un pediatra di libera scelta.
Due ruoli strategici:
1. Forniscono cure primarie;
2. Regolano l’accesso alle cure specialistiche:
Determinano largamente la DOMANDA DI PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE
I medici di base
Sono circa 46.000 – 7.500 i PLS – e non sono
dipendenti del SSN, ma liberi professionisti
convenzionati con il sistema sanitario nazionale.
Ciascun medico di base viene remunerato in base al
numero di pazienti che, al massimo, possono essere
1.500. Il loro stipendio è di circa 3,5 euro al mese
per paziente. Più alcune altre voci che dipendono,
per esempio, dal numero di anziani che assistono.
I medici di base
Il contratto collettivo regola gli obblighi cui sono tenuti i
medici di famiglia.
Lo studio deve essere aperto per cinque giorni la
settimana, di mattina o di pomeriggio. L’apertura
dell’ambulatorio è rimessa alla sua libera iniziativa e ha
soltanto l’obbligo di comunicarla all’Azienda Sanitaria
Locale, di esporre l’orario stabilito nella sala d’attesa o
all’entrata.
Deve differenziare l’orario dedicato agli informatori
scientifici da quello dell’attività ambulatoriale.
I medici di base
Problema: la loro ampia autonomia impedisce al
SSN di coordinarne l’attività così fa creare
sinergie con gli altri operatori della sanità.
Il loro isolamento è uno dei maggiori punti
deboli del nostro SSN.
I medici di base
Soluzioni: incentivazione esperienze di medicina di gruppo.
Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP): adesione volontaria, si
tratta di una nuova organizzazione della medicina generale, basata sul
coordinamento dei professionisti del distretto.
Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP): adesione obbligatoria
rappresentano il modello organizzativo e funzionale delle Aggregazioni
Funzionali Territoriali (AFT) e sono costituite da medici convenzionati
delle cure primarie e da altri operatori sanitari ed amministrativi.
Le UCCP:
• hanno un delegato che le rappresenta;
• operano in unica sede o hanno una sede di riferimento in ambito
intra-distrettuale;
• si coordinano con la ASL attraverso il distretto di appartenenza.
I processi decisionali
1. Ripartizione delle risorse per i servizi sanitari
2. Regolazione dell’attività da libero
professionista di un medico dipendente del
SSN
Allocazione del budget sanitario
Il tema rivela il conflitto tra Stato e regioni.
1. Il governo determina la somma complessiva
da utilizzare per finanziare il SSN.
Le regioni, tutte insieme, premono sul governo
perché questo ammontare sia quanto più
elevato possibile.
Allocazione del budget sanitario
2. Esistono dei criteri per la ripartizione dell’ammontare tra le
diversi regioni.
Le 20 regioni confliggono tra loro per far passare i criteri più
favorevoli per ciascuna.
Dal 2013 i trasferimenti avvengono in base ai «costi standard».
Le regioni che erogano i LEA a costi superiore a quelli standard
coprono la differenza con proprie risorse.
In passato, data la mancanza di accountability democratica in capo
alle regioni, il governo ha sostanzialmente sottofinanziato la sanità,
così da impedire alle regione di spendere in eccesso.
Allocazione del budget sanitario
2001: per la prima volta vengono fissati i LEA. Il
governo si allocava tutti i debiti maturati fin lì,
ma le regioni nel futuro avrebbero dovuto
ripianare autonomamente.
Ma il governo ha quasi sempre ripianato a piè di
lista.
Allocazione del budget sanitario
Stante una netta separazione tra regioni virtuose
e viziose, governo e regioni negoziarono un
accordo.
2005: il governo avrebbe fatto maggiori controlli
sui bilanci regionali e le regioni in perdita
avrebbero dovuto concordare un piano di
rientro con il governo.
Allocazione del budget sanitario
2006: viene così stipulato il Patto per la Salute nel
quale il governo si impegna ad aiutare le regioni
viziose ma queste devono sottoscrivere un piano di
rientro che possa consentire loro di ottenere il
pareggio di bilancio entro il 2010. In caso contrario,
subentra un commissario del governo.
Quindi solo le regioni virtuose conservano la loro
totale autonomia.
Celeste: regioni sottoposte ad un
piano di rientro
Grigio: regioni che hanno
concluso il loro piano di rientro
Regioni commissariate: Lazio (2008); Abruzzo
(2008); Campania (2009); Molise (2009);
Calabria (2010)
L’attività libero-professionale dei
medici del SSN
Fino al 1999 i medici potevano liberamente
optare tra attività professionale intramoenia e
extramoenia.
Il SSN ottiene vantaggi dall’intramoenia perché
utilizzando gli spazi pubblici i medici devono
versare una parte degli incassi.
L’attività libero-professionale dei
medici del SSN
Riforma Bindi (1999): i medici erano obbligati a
scegliere entro tre mesi dall’approvazione della
riforma. Riforma che incentivava l’intramoenia
(1. indennità di esclusività; 2. solo chi la
sceglieva poteva avere incarichi direttivi nel
SSN).
L’85% optò ovviamente per l’intramoenia.
L’attività libero-professionale dei
medici del SSN
2004: la scelta non è più irreversibile e anche chi non è in
un rapporto di esclusiva (che continua comunque a dare
diritto ad una indennità) con il SSN può aspirare alla
direzione di strutture semplici e complesse.
Intramoenia allargata: mancano spazi per l’attività
professionale, perciò dal 2000, previa autorizzazione della
ASL, i medici possono svolgere attività anche nei loro
studi privati. Attualmente il termine entro il quale le ASL
devono adeguare le loro sedi è stato prorogato al
31/12/2014.