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OGGETTO
LIBERA PROFESSIONE INTRAMOENIA
QUESITI
(posti in data 2 gennaio 2013)
Alcuni quesiti sulla attività libero professionale intramoenia:
1. deve esistere un regolamento aziendale che ne disciplina
l'organizzazione?
2. può il responsabile di una struttura decidere se le prestazioni devono
essere erogate come lavoro di équipe o con remunerazione singola
(nella quale viene retribuito chi effettua la prestazione)
3. l'adesione o meno all’attività libero professionale ha tempi precisi?
È possibile aderire alla libera professione quando si vuole ?
4. il paziente può scegliere l'anestesista in un intervento a pagamento?
5. il chirurgo che organizza la sua attività libero professionale può
scegliere l'anestesista?
6. i dipendenti con meno di 5 anni di anzianità possono effettuare
attività libero-professionale?
7. l'organizzazione dell’ attività libero professionale di équipe spetta al
responsabile della struttura o ad un dirigente eletto dal gruppo?
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RISPOSTE
(inviate in data 4 gennaio 2013)
1) deve esistere un regolamento aziendale che disciplina
l'organizzazione dell’attività libero professionale intramoenia ?
Ogni azienda sanitaria è obbligata dalla normativa vigente ad adottare
un regolamento che disciplini l’esercizio della libera professione intramoenia, tenendo conto ovviamente dei principi di carattere generale
che costituiscono oggetto delle norme nazionali e delle linee guida che
ogni Regione ha facoltà di emanare in questo ambito.
L’obbligo di adottare un regolamento che disciplini le modalità
organizzative di esercizio dell’attività libero professionale intramoenia
è sancito dall’articolo 1 del decreto del ministro della sanità del 31
luglio 1997 (linee guida dell’organizzazione dell’attività libero professionale intramuraria della dirigenza sanitaria del Servizio Sanitario
Nazionale), ed è ribadito dall’articolo 5 del DPCM 27 marzo 2000 (atto
di indirizzo e coordinamento concernente l’attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del SSN).
La normativa nazionale che disciplina il rapporto di lavoro del medico,
sia per quanto concerne le leggi, sia per quanto concerne i contratti
nazionali di lavoro, definisce solo i principi di carattere generale che
devono essere rispettati, lasciando ad ogni azienda l’adozione
di regolamenti che traducano quei principi di carattere generale
in scelte specifiche, che tengano conto sia delle peculiarità che
caratterizzano in termini organizzativi la singola realtà aziendale, sia
degli indirizzi emanati dalla Regione alla quale essa afferisce.
L’atto regolamentare con il quale ogni azienda deve disciplinare
l’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia, ai sensi del
comma 2 lettera G dell’articolo 4 del CCNL 2002_2005, deve essere
adottato in contrattazione integrativa, che è tra gli istituti in cui si
articola il sistema delle relazioni sindacali, il più vincolante per
l’azienda, la cui applicazione è obbligatoria laddove, come nel caso
dell’attività libero professionale intramoenia, vi siano implicazioni
di carattere economico.
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2) può il responsabile di una struttura decidere se le prestazioni devono
essere erogate come lavoro di équipe o con remunerazione singola
(nella quale viene retribuito chi effettua la prestazione)
La scelta se avvalersi di uno specifico professionista o genericamente
dell’équipe di professionisti che afferiscono ad una data struttura è
riservata esclusivamente al paziente e non deve, per evidenti ragioni,
essere in alcun modo orientata dal responsabile della struttura.
L’articolo 55 del CCNL, che ha per oggetto le tipologie di attività libero
professionale possibili, precisa infatti, alle lettere a) e b) del comma 1,
che l’attività libero professionale intramoenia può essere individuale o
di équipe:
1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori dell'
impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme:
a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta
da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta
la prestazione
b) attività libero professionale a pagamento svolta in équipe
all'interno delle strutture aziendali, caratterizzata dalla richiesta
di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato anche
attraverso forme di rappresentanza, all'équipe, che vi provvede
nei limiti delle disponibilità orarie concordate
Si tratta di due tipologie di attività libero professionale tra loro ben
distinte, la scelta tra le quali deve essere lasciata al paziente, proprie
nel rispetto dei principi che informano l’esercizio dell’attività libero
professionale intramoenia, che costituisce al contempo per il cittadino
una ulteriore opportunità di accesso alla prestazione sanitaria, e per
il professionista una ulteriore opportunità di valorizzazione sul piano
economico delle proprie capacità professionali.
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3) l'adesione o meno all’attività libero professionale ha tempi precisi?
È possibile aderire alla libera professione quando si vuole ?
L’opzione tra rapporto esclusivo e non esclusivo, con il conseguente
diritto di esercitare l’attività libero professionale intramoenia, deve
essere espressa dal dirigente medico entro il 30 novembre di ogni
anno, e vale dal 1 gennaio dell’anno successivo.
Il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 (la cosiddetta riforma ter,
denominata anche riforma Bindi dal nome del ministro in carica)
poneva l’esclusività del rapporto di lavoro quale condizione essenziale
non solo per l’esercizio della libera professione intramoenia, ma anche
per il conferimento di un incarico di direzione di struttura. Lo stesso
decreto prevedeva inoltre l’irreversibilità dell’opzione (il comma 4
dell’articolo 15-quater del decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n. 502, nel testo introdotto dal citato decreto 229, disponeva infatti
che Il dirigente sanitario con rapporto di lavoro esclusivo non può chiedere il passaggio al rapporto di lavoro non esclusivo).
Il decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, adottato dall’allora ministro
Sirchia, modificò il comma 4 sopracitato disponendo in particolare
che: I dirigenti sanitari possono optare, su richiesta da presentare entro
il 30 novembre di ciascun anno, per il rapporto di lavoro non esclusivo,
con effetto dal 1° gennaio dell'anno successivo. Le Regioni hanno facoltà di stabilire una cadenza temporale più breve. Il rapporto di lavoro
esclusivo può essere ripristinato a domanda dell’interessato, entro il 30
novembre di ogni anno, con effetto dal 1 gennaio dell’anno successivo.
La non esclusività del rapporto di lavoro non preclude la direzione
di strutture semplici e complesse.
La modifica normativa è stata recepita dalla normativa contrattuale
della dirigenza medica, che al comma 1 dell’articolo 10 del CCNL
2002_2005, precisa: A decorrere dal 30 maggio 2004, data di entrata
in vigore della legge con la quale è stato convertito in legge il decreto
legge 29 marzo 2004, n. 81, i dirigenti medici possono optare,
con richiesta da presentare entro il 30 novembre di ciascun anno, per
il rapporto di lavoro non esclusivo, con effetto dal 1 gennaio dell'anno
successivo. Le regioni hanno facoltà di stabilire una cadenza temporale
più breve.
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4) il paziente può scegliere l'anestesista in un intervento a pagamento?
5) il chirurgo che organizza la sua attività libero professionale può
scegliere l'anestesista?
I due quesiti sono per certi versi tra loro complementari, ed attengono
ad un aspetto dell’esercizio dell’attività libero professionale che non è
disciplinato da norme di carattere generale, e che potrebbe essere
oggetto di indicazioni specifiche a livello di regolamento aziendale per
l’esercizio della libera professione intramoenia.
Il principio generale che appare da salvaguardare è la libera scelta del
professionista da parte del paziente, scelta che nel caso di un
intervento chirurgico dovrebbe concernere il professionista che esegue
l’intervento e non i professionisti che supportano l’esecuzione
dell’intervento stesso, che lo rendono possibile garantendo quelle
condizioni tecnicamente indispensabili affinché l’intervento stesso
possa essere effettuato. Questa indicazione di carattere generale non
può non tener conto di situazioni particolari, quale ad esempio quella
di una conoscenza personale di uno specifico anestesista che sia
esplicitamente indicato dal paziente.
Appare peraltro evidente che l’intesa tra anestesista e chirurgo è una
delle condizioni fondamentali per l’esito di un intervento chirurgico, e
che questa intesa debba essere assicurata definendo in modo
opportuno, nell’ambito del regolamento, le modalità operative idonee.
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6) i dipendenti con meno di 5 anni di anzianità possono effettuare
attività libero-professionale?
Il diritto all’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia è
connesso con l’opzione per il rapporto esclusivo, che ogni dirigente
medico deve effettuare al momento della sottoscrizione del contratto
individuale di lavoro, e non è subordinato al compimento di una
particolare anzianità di servizio.
Il compimento dei cinque anni di anzianità di servizio costituisce
requisito per l’affidamento di un incarico professionale, anche di alta
specializzazione, e di un incarico di struttura semplice, e non per
l’esercizio della libera professione intramoenia.
7) l'organizzazione dell’ attività libero professionale di équipe spetta
al responsabile della struttura o ad un dirigente eletto dal gruppo?
L’attività libero professionale deve essere svolta al di fuori dell’orario
di servizio, e non rientra quindi tra le attività cosiddette istituzionali
la cui organizzazione è competenza del responsabile della struttura.
Al medesimo spetta comunque definire, in sede di budget, i volumi
delle prestazioni che possono essere erogate dai singoli professionisti
che afferiscono alla struttura stessa, al fine di assicurare il rispetto
di uno dei principi base che disciplinano l’esercizio della libera
professione intramoenia, che deve in ogni caso risultare compatibile e
non in contrasto con l’attività istituzionale. Al riguardo il comma 5
dell’articolo 54 del CCNL 1998_2001 dispone: L'esercizio dell' attività
professionale intramuraria non deve essere in contrasto con le finalità e
le attività istituzionali dell'azienda e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire l'integrale assolvimento dei compiti
di istituto e da assicurare la piena funzionalità dei servizi. A tal fine
l'attività libero professionale intramuraria non può globalmente
comportare, per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume
orario superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali.
Il rispetto di questo vincolo deve essere assicurato da un organismo
paritetico, che deve essere costituito in ogni azienda per assicurare
che l’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia sia
coerente con i principi e i vincoli fissati dalle norme vigenti.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
L’attività libero professionale intramoenia è stata introdotta nel nostro
sistema sanitario dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502,
con il quale come noto si delineava il quadro normativo del riordino
del servizio sanitario nazionale in attuazione della legge delega 23
ottobre 1992, n. 421. All’esercizio dell’attività libero professionale
intramoenia è dedicato il comma 10 dell’articolo 4 del citato decreto
502, che nel testo originario stabiliva quanto segue:
ARTICOLO 4
Aziende ospedaliere e presidi ospedalieri
10. All'interno dei presidi ospedalieri e delle aziende ospedaliere sono
riservati spazi adeguati, da reperire entro centoventi giorni
dalla data di entrata in vigore del presente decreto, per l'esercizio
della libera professione intramuraria ed una quota non inferiore
al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per la istituzione
di camere a pagamento. I direttori generali delle nuove unità
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere e, fino al loro
insediamento, gli amministratori straordinari pro tempore, nonché
le autorità responsabili dei policlinici universitari, sono direttamente
responsabili dell'attuazione di dette disposizioni. In caso di inosservanza la Regione adotta i conseguenti provvedimenti sostitutivi.
In caso di assoluta impossibilità di assicurare gli spazi necessari
alla libera professione all'interno delle proprie strutture, gli spazi
stessi sono reperiti, previa autorizzazione della Regione, anche
mediante convenzioni con case di cura o altre strutture sanitarie,
pubbliche o private. Le convenzioni sono limitate al tempo strettamente necessario per l'approntamento degli spazi per la libera
professione all'interno delle strutture pubbliche e comunque non
possono avere durata superiore ad un anno e non possono essere
rinnovate. Il ricovero in camere a pagamento comporta l'esborso
da parte del ricoverato di una retta giornaliera stabilita in relazione
al livello di qualità alberghiera delle stesse, nonché, se trattasi
di ricovero richiesto in regime libero professionale, di una somma
forfetaria comprensiva di tutti gli interventi medici e chirurgici,
delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio
strettamente connesse ai singoli interventi differenziata in relazione
al tipo di interventi stessi.
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Nonostante la perentorietà delle disposizioni contenute nel comma 10
dell’articolo 4 del decreto legislativo 502, e la condivisibile duplice
finalità della norma (che si poneva l’obiettivo di ampliare l’offerta
delle prestazioni all’utenza e al tempo stesso di dare ai professionisti
l’opportunità di migliorare i loro livelli retributivi) la libera professione
intramoenia costituisce ancora in molte aziende sanitarie una entità
non adeguatamente definita nelle regole e nei mezzi disponibili.
La formulazione della norma è stata oggetto di modifiche, precisazioni
e integrazioni, che hanno ribadito due concetti cardine che ne devono
informare l’esercizio:
1) offrire al cittadino la possibilità di scegliere il professionista di sua
fiducia e di avere standard di qualità alberghiera più elevati
rispetto a quelli possibili in regime istituzionale;
2) assicurare che l’esercizio dell’attività libero professionale non vada
a discapito dell’attività istituzionale, che deve costituire il primo
obiettivo ed impegno del professionista.
Particolare rilievo rivestono, nel definire il quadro normativo che
disciplina l’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia:
il decreto del ministro della sanità 28 febbraio 1997 (attività libero
professionale intramuraria e incompatibilità)
il decreto del ministro della sanità 31 luglio 1997 (linee guida
di organizzazione dell’attività libero professionale intramuraria)
il decreto del presidente del consiglio dei ministri 27 marzo 2000
(atto di indirizzo in materia di attività libero professionale
intramuraria)
la legge 3 agosto 2007, n. 120 (disposizioni in materia di attività
libero professionale intramuraria)
il decreto legge 13 settembre 2012, n.158 (decreto Balduzzi) che
disciplina in particolare l’esercizio dell’attività libero professionale
in studi professionali (la cosiddetta extramoenia allargata) e non
aggiunge elementi significativi alla previgente normativa
Le disposizioni più significative stabilite dalla normativa nazionale
sono state integralmente recepite dalla normativa contrattuale
della dirigenza medica, che dedica all’argomento gli articoli dal 54
al 57 del CCNL 1998_2001 (sottoscritto in data 8 giugno 2000).
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Rispetto alle norme contenute nel contratto collettivo nazionale citato
non sono state introdotte negli anni successivi modifiche legislative
significative, salvo differire anno dopo anno i termini per l’esercizio
della cosiddetta libera professione intramoenia allargata, visto che
quegli spazi e quelle strutture dedicate che dovevano garantire
l’esercizio della libera professione non sono stati realizzati.
L’articolo 2 del decreto legge 13 settembre 2011, n. 158 (il cosiddetto
decreto Balduzzi) proroga fino al 31 dicembre 2014 i termini concessi
alle aziende sanitarie ed alle Regioni per la realizzazione di strutture
idonee all’esercizio dell’attività libero professionale intramoenia e
ratifica di fatto l’esercizio della cosiddetta intramoenia allargata, pur
adottando modalità operative che consentano certezza e trasparenza,
nell’interesse dei cittadini e dei professionisti.
I principali riferimenti normativi vigenti sono di seguito riportati.
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decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502
ARTICOLO 15-quinquies
Caratteristiche del rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari
1. Il rapporto di lavoro esclusivo dei dirigenti sanitari comporta
la totale disponibilità nello svolgimento delle funzioni dirigenziali
attribuite dall'azienda, nell'ambito della posizione ricoperta e
della competenza professionale posseduta e della disciplina
di appartenenza, con impegno orario contrattualmente definito.
2. Il rapporto di lavoro esclusivo comporta l'esercizio dell'attività
professionale nelle seguenti tipologie:
a) il diritto all'esercizio di attività libero professionale individuale,
al di fuori dell'impegno di servizio, nell'ambito delle strutture
aziendali individuate dal direttore generale d'intesa con il collegio di direzione. In particolare il direttore generale, fino alla realizzazione di proprie idonee strutture e spazi distinti per
l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime
di ricovero ed ambulatoriale, è tenuto ad assumere le specifiche
iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi
in strutture non accreditate nonché ad autorizzare l'utilizzazione
di studi professionali privati;
b) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività a pagamento svolta in equipe, al di fuori dell'impegno di servizio,
all'interno delle strutture aziendali;
c) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività, richiesta
a pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o
in équipe, al di fuori dell'impegno di servizio, in strutture di altra
azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione dell'azienda
con le predette aziende e strutture;
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d) la possibilità di partecipazione ai proventi di attività professionali,
richieste a pagamento da terzi all'azienda, quando le predette
attività siano svolte al di fuori dell'impegno di servizio e consentano
la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti
dall'azienda stessa, sentite le équipe dei servizi interessati.
Le modalità di svolgimento delle attività di cui al presente comma e
i criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti sanitari
interessati nonché al personale che presta la propria collaborazione
sono stabiliti dal direttore generale in conformità alle previsioni
dei contratti collettivi nazionali di lavoro. L'azienda disciplina i casi
in cui l'assistito può chiedere all'azienda medesima che la prestazione sanitaria sia resa direttamente dal dirigente scelto dall'assistito ed erogata al domicilio dell'assistito medesimo, in relazione
alle particolari prestazioni sanitarie richieste o al carattere
occasionale o straordinario delle prestazioni stesse o al rapporto
fiduciario già esistente fra il medico e l'assistito con riferimento
all'attività libero professionale intramuraria già svolta individualmente o in equipe nell'ambito dell'azienda, fuori dell'orario
di lavoro.
3. Per assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività
istituzionale e corrispondente attività libero professionale e al fine
anche di concorrere alla riduzione progressiva delle liste di attesa,
l'attività libero professionale non può comportare, per ciascun
dipendente, un volume di prestazioni superiore a quella assicurato
per i compiti istituzionali. La disciplina contrattuale nazionale
definisce il corretto equilibrio fra attività istituzionale e attività
libero professionale nel rispetto dei seguenti principi: l'attività
istituzionale é prevalente rispetto a quella libero professionale,
che viene esercitata nella salvaguardia delle esigenze del servizio e
della prevalenza dei volumi orari di attività necessari per i compiti
istituzionali; devono essere comunque rispettati i piani di attività
previsti dalla programmazione regionale e aziendale e conseguentemente assicurati i relativi volumi prestazionali ed i tempi di attesa
concordati con le équipe; l'attività libero professionale è soggetta
a verifica da parte di appositi organismi e sono individuate
penalizzazioni consistenti anche nella sospensione del diritto
all'attività stessa, in caso di violazione delle disposizioni di cui
al presente comma o di quelle contrattuali.
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4. Nello svolgimento dell'attività libero professionale non è consentito
l'uso del ricettario del Servizio sanitario nazionale.
10. Fermo restando, per l'attività libero professionale in regime
di ricovero, l’obbligo per il direttore generale, fino alla realizzazione
di proprie idonee strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività
libero professionale intramuraria di assumere le specifiche
iniziative per reperire fuori dall'azienda spazi sostitutivi in strutture
non accreditate, è consentita, in caso di carenza di strutture e
spazi idonei alle necessità connesse allo svolgimento delle attività
libero-professionali in regime ambulatoriale, limitatamente
alle medesime attività e fino alla data, certificata dalla regione o
dalla provincia autonoma, del completamento da parte dell'azienda
sanitaria di appartenenza degli interventi strutturali necessari ad
assicurare l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria,
l'utilizzazione del proprio studio professionale con le modalità
previste dall'atto di indirizzo e coordinamento di cui al decreto
del Presidente del Consiglio dei Ministri 27 marzo 2000, ferma
restando per l'azienda sanitaria la possibilità di vietare l'uso
dello studio nel caso di possibile conflitto di interessi. Le regioni
possono disciplinare in modo più restrittivo la materia in relazione
alle esigenze locali.
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DECRETO DEL MINISTRO DELLA SANITÀ 31 LUGLIO 1997
linee guida dell’organizzazione dell’attività libero professionale
intramuraria della dirigenza sanitaria del Servizio Sanitario Nazionale
ARTICOLO 1
Organizzazione dell' attività libero professionale intramuraria
1. I direttori generali delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere, in conformità alle eventuali direttive regionali in materia e
alle presenti linee guida, sentite le organizzazioni sindacali del
personale della dirigenza sanitaria, adottano un apposito atto
regolamentare per definire le modalità organizzative dell'attività
libero professionale del personale medico e delle altre professionalità della dirigenza del ruolo sanitario, con riferimento alle prestazioni individuali o in equipe, sia in regime ambulatoriale che
di ricovero.
2. Il regolamento, in particolare:
a) individua, nell'ambito delle strutture dell'azienda, gli spazi adeguati, i servizi di diagnostica strumentale e di laboratorio ed
i posti letto, di norma distinti, da utilizzare in relazione all'effettiva richiesta e anche attraverso una diversa organizzazione –
per le attività libero professionali;
b) individua, in caso di documentata impossibilità di assicurare
l'attività libero professionale all'interno delle proprie strutture,
gli spazi ed i posti letto in case di cura o altre strutture sanitarie,
pubbliche o private, con le quali stipulare apposite convenzioni;
i contratti per l'utilizzazione di spazi e posti letto fuori
della struttura sono consentiti solo se è contestualmente
programmata la realizzazione, entro un anno, di detti spazi e
posti letto nell'ambito della struttura;
c) determina il numero degli operatori, distinti per profilo e
posizione funzionale, che possono potenzialmente operare
in regime libero professionale negli spazi e posti letto individuati;
d) individua e quantifica, nel caso in cui gli spazi ed i posti letto
siano stati reperiti in specifiche aree distinte da quelle destinate
all'attività ordinaria nell'ambito delle proprie strutture ovvero
nel caso in cui gli spazi ed i posti letto siano stati reperiti fuori
dalle proprie strutture, il personale di supporto all'attività libero
professionale;
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e) stabilisce i criteri per la determinazione delle tariffe e le modalità
della loro ripartizione;
f) definisce le modalità per le prenotazioni, la tenuta delle liste
di attesa e le turnazioni del personale che svolge attività libero professionale, nonché, sentito, ove esista, il consiglio dei sanitari, le modalità per l'utilizzazione dei posti letto, degli ambulatori, delle sale operatorie e delle apparecchiature da utilizzare
per tale attività;
g) fissa i criteri e le modalità per assicurare un corretto ed
equilibrato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente
attività libero – professionale anche attraverso appositi
organismi di verifica, costituiti in forma paritetica fra dirigenti
sanitari rappresentanti delle organizzazioni sindacali della dirigenza sanitaria e rappresentanti dell'azienda.
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DPCM 27 MARZO 2000
atto di indirizzo e coordinamento concernente l’attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del SSN
ARTICOLO 5.
Organizzazione dell'attività libero professionale intramuraria
1. I direttori generali delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere avvalendosi del collegio di direzione,adottano, in conformità
alle direttive regionali, alle previsioni dei contratti collettivi
nazionali di lavoro e del presente atto di indirizzo e coordinamento,
un apposito atto aziendale per definire le modalità organizzative
dell'attività libero-professionale del personale medico e delle altre
professionalità della dirigenza del ruolo sanitario, con riferimento
alle prestazioni individuali o in équipe, sia in regime ambulatoriale
che di ricovero.
2. L'atto aziendale, in particolare, si conforma ai seguenti criteri:
a) nell'ambito dell'azienda, devono essere individuate proprie
idonee strutture e spazi separati e distinti, da utilizzare per
l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria;
b) fino alla realizzazione di quanto previsto alla lettera a) vanno
individuati, fuori dell'azienda, spazi sostitutivi in case di cura ed
altre strutture, pubbliche e private non accreditate, con le quali
stipulare apposite convenzioni;
c) in relazione a quanto previsto alle lettere a) e b), va indicato
il numero dei dirigenti a rapporto esclusivo, distinti per profilo e
posizione funzionale, che possono potenzialmente operare
in regime libero-professionale, nelle proprie strutture e spazi
distinti ovvero negli spazi sostitutivi fuori dall'azienda;
l'assegnazione dei dirigenti alle strutture e agli spazi all'interno e
all'esterno dell'azienda è disposta previa contrattazione
aziendale;
d) il personale di supporto all'attività libero-professionale va
individuato e quantificato;
e) i criteri per la determinazione delle tariffe e le modalità della loro
ripartizione, sono stabiliti in conformità ai contratti collettivi
nazionali di lavoro e alla contrattazione decentrata, garantendo,
comunque, una percentuale pari al 5% della massa dei proventi
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dell'attività libero professionale, al netto delle quote a favore
dell'azienda quale fondo aziendale da destinare alla perequazione
per quelle discipline mediche e veterinarie che abbiano una
limitata possibilità di esercizio della libera professione
intramuraria; analogo fondo è costituito per le restanti categorie;
f) vanno definite le modalità per le prenotazioni, attraverso un
apposito sistema di prenotazione e distinti uffici e personale
addetto, per la tenuta delle relative liste di attesa e per
le turnazioni del personale che svolge attività libero-professionale, nonché le modalità per l'utilizzazione dei posti letto,
degli ambulatori ospedalieri e territoriali, delle sale operatorie e
delle apparecchiature da utilizzare per tale attività, garantendo
comunque all'attività istituzionale carattere prioritario rispetto
a quella libero professionale;
g) sulla base delle disposizioni attuative del comma 3 dell'articolo
15-quinquies del decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive
modifiche e integrazioni, sono fissati i criteri e le modalità per
assicurare un corretto ed equilibrato rapporto tra attività
istituzionale e corrispondente attività libero professionale;
h) vanno istituiti appositi organismi di promozione e verifica,
costituiti in forma paritetica fra dirigenti sanitari rappresentanti
delle organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative
della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria e rappresentanti
dell'azienda.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 54
Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici
1. In applicazione degli articoli 4 comma 11 e 15quinquies del decreto
legislativo 502/1992 e nel rispetto dei principi dagli stessi fissati,
a tutto il personale medico con rapporto esclusivo è consentito
lo svolgimento dell'attività libero professionale all'interno dell'azienda, nell'ambito delle strutture aziendali individuate con apposito
atto adottato dall'azienda con il concorso del Collegio di direzione
previsto dall'articolo 17 dello stesso decreto e previa contrattazione
con le organizzazioni sindacali aziendali
2. In particolare, l'azienda – fino alla realizzazione di proprie idonee
strutture e spazi distinti per l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria in regime di ricovero ed ambulatoriale intra ed
extra ospedaliera - deve intraprendere tutte le iniziative previste
dalle vigenti disposizioni per consentire ai dirigenti l'esercizio
della libera professione intramuraria, ai sensi della normativa
nazionale vigente e delle conseguenti direttive regionali in materia,
anche fuori dall'azienda, in spazi sostitutivi in altre aziende o
strutture sanitarie non accreditate, nonché in studi professionali
privati, ivi compresi quelli per i quali è richiesta l'autorizzazione
all'esercizio dell'attività.
3. Le modalità di svolgimento dell'attività libero professionale
intramuraria sono disciplinate dalle aziende nel rispetto dei criteri
generali del presente contratto.
4. Per attività libero professionale intramuraria del personale medico
si intende l'attività che detto personale individualmente o in équipe
esercita fuori dell'impegno di servizio in regime ambulatoriale, ivi
comprese le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio,
di day hospital, day surgery o di ricovero sia nelle strutture
ospedaliere che territoriali, in favore e su libera scelta dell'assistito
e con oneri a carico dello stesso o di assicurazioni o di fondi
sanitari integrativi del Servizio Sanitario Nazionale.
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CCNL 1998_2001
LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 54
Attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti medici
5. L'esercizio dell'attività professionale intramuraria non deve essere
in contrasto con le finalità e le attività istituzionali dell'azienda
e lo svolgimento deve essere organizzato in modo tale da garantire
l'integrale assolvimento dei compiti di istituto e da assicurare
la piena funzionalità dei servizi. A tal fine, l'attività libero
professionale intramuraria non può globalmente comportare,
per ciascun dirigente un volume di prestazioni o un volume orario
superiore, a quello assicurato per i compiti istituzionali.
Per l'attività di ricovero la valutazione è riferita anche alla tipologia
e complessità delle prestazioni.
6. A tal fine, l'azienda negozia in sede di definizione annuale
di budget, con i dirigenti responsabili delle équipe interessate,
nel rispetto dei tempi concordati, i volumi di attività istituzionale
che devono essere comunque assicurati in relazione alle risorse
assegnate. Di conseguenza concorda con i singoli dirigenti e con
le équipe interessate i volumi di attività libero-professionale
intramuraria che, comunque, non possono superare i volumi
di attività istituzionale assicurati, prevedendo appositi organismi
paritetici di verifica ed indicando le sanzioni da adottare in caso
di violazione di quanto concordemente pattuito.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori
dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme:
a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta
da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta
la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4.
b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54
comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali,
caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente,
singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza,
all'equipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie
concordate.
c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a
pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in
équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse.
d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento,
richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti)
all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi
di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa,
d'intesa con le équipe dei servizi interessati.
2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d)
del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e
temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle aziende
ai propri dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa o
di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza
di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea
di coprire i relativi posti con personale in possesso dei requisiti
di legge, in accordo con le équipe interessate e nel rispetto
delle direttive regionali in materia.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
3. L'attività libero professionale è prestata con le modalità indicate
nell'articolo 1, comma 4 del DM 31 luglio 1997. L'autorizzazione ivi
prevista è concessa anche nei casi di esercizio di attività professionali svolte in qualità di specialista in medicina del lavoro o medico
competente nell'ambito delle attività di prevenzione e protezione
dei luoghi di lavoro, con esclusione dei dirigenti che versino
in condizioni di incompatibilità in quanto direttamente addetti
alle attività di prevenzione di cui all'articolo 59.
4. La gestione dell'attività libero professionale in regime di ricovero è
soggetta all’ obbligo di specifica contabilizzazione.
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LA LIBERA PROFESSIONE INTRAMURARIA DEI DIRIGENTI MEDICI
CON RAPPORTO DI LAVORO ESCLUSIVO
CCNL 1998_2001
ARTICOLO 56
Disciplina transitoria,
1. Sino alla realizzazione di quanto previsto dall'articolo 54 comma 2,
l'azienda al fine di consentire l'esercizio dell'attività libero
professionale autorizza i dirigenti medici e veterinari all'utilizzo,
senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda stessa e comunque
al di fuori dell'impegno di servizio, di studi professionali privati
o di strutture private non accreditate, con apposita convenzione,
alle seguenti condizioni:
a) preventiva comunicazione all'azienda dei volumi prestazionali
presunti in ragione di anno, le modalità di effettuazione e
l'impegno orario complessivo;
b) definizione delle tariffe, d'intesa con i dirigenti interessati;
c) emissione delle fatture o ricevute da parte del dirigente
su bollettario dell'azienda. Gli importi corrisposti dagli utenti
sono riscossi dal dirigente, il quale detratte a titolo di acconto,
le quote di sua spettanza nel limite massimo del 50%, li versa
entro i successivi 15 giorni all'azienda che provvederà
alle trattenute di legge e relativi conguagli;
d) definizione del numero e della collocazione della sede o delle sedi
sostitutiva agli spazi aziendali nella quale o nelle quali è
transitoriamente autorizzato l'esercizio della attività libero
professionale intramoenia, con le procedure di cui all'articolo 54,
comma 1.
2. La presente norma ha effetto fino alla emanazione delle direttive
regionali che disciplineranno la materia e, comunque, non oltre sei
mesi dalla data di entrata in vigore del contratto. Le parti si
riconvocheranno entro il quinto mese dall'entrata in vigore
del presente contratto, per definire la materia, entro il termine
suindicato, in carenza di atto ministeriale di indirizzo o
di regolamentazione regionale.
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ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
1. I criteri per l'attribuzione dei relativi proventi ai dirigenti interessati
nonché al personale che presta la propria collaborazione, sono
stabiliti dall'azienda con apposita disciplina adottata con atto
aziendale.
2. Nella fissazione delle tariffe le aziende terranno conto dei seguenti
criteri generali:
a) relativamente alle attività ambulatoriali o di diagnostica.
strumentale e di laboratorio, la tariffa é riferita alla singola
prestazione ovvero a gruppi integrati di prestazioni;
b) relativamente alle prestazioni libero professionali individuali,
in regime di ricovero e day hospital, la tariffa è definita tenendo
conto dei livelli di partecipazione alla spesa delle Regioni;
c) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica
strumentale e di laboratorio devono essere remunerative di tutti
i costi sostenuti dalle aziende e devono pertanto evidenziare
le voci relative ai compensi del libero professionista, dell'équipe,
del personale di supporto, i costi pro quota per l'ammortamento
e la manutenzione delle apparecchiature, anche forfetariamente
stabiliti.
d) le tariffe per le prestazioni ambulatoriali e di diagnostica
strumentale non possono comunque essere determinate
in importi inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni
a titolo di partecipazione del cittadino alla spesa sanitaria
per le corrispondenti prestazioni. L'amministrazione può concordare tariffe inferiori per gruppi di prestazioni da effettuarsi
in regime di libera professione da parte dei dirigenti, finalizzate
alla riduzione dei tempi di attesa;
e) le tariffe sono verificate annualmente;
f) nell'attività libero professionale di équipe, la distribuzione
della quota parte spettante ai singoli componenti avviene,
da parte delle aziende, su indicazione dell'équipe stessa.
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CCNL 1998_2001
ARTICOLO 57
Criteri generali per la formazione delle tariffe
e per l'attribuzione dei proventi
g) le tariffe delle prestazioni libero professionali individuali,
comprensive di eventuale relazione medica, sono definite
dalle aziende nel rispetto dei vincoli degli ordini, in contraddittorio con i dirigenti interessati. Ciò vale anche per l’attività
professionale richiesta a pagamento da singoli utenti e svolta
in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse,
se svolte individualmente.
h) per l’attività professionale richiesta a pagamento da singoli
utenti e svolta in strutture di altra azienda del SSN o di altra
struttura sanitaria non accreditata, svolte in équipe, la tariffa
è definita dalle aziende, previa convenzione, anche per la determinazione dei compensi spettanti ai soggetti interessati e
con il contraddittorio dei medesimi.
i) un'ulteriore quota della tariffa, da concordare in contrattazione
integrativa e comunque non inferiore al 5% della massa di tutti
i proventi dell'attività libero professionale, al netto delle quote
a favore delle aziende, è accantonata quale fondo aziendale
da destinare alla perequazione per le discipline mediche e
veterinarie – individuate in sede di contrattazione integrativa –
che abbiano una limitata possibilità di esercizio della libera
professione intramuraria. Dalla ripartizione di tale fondo non
può derivare per i destinatari un beneficio economico superiore
a quello medio percepito dai dirigenti che espletano l'attività
libero professionale, secondo criteri stabiliti in sede aziendale.
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