AIF:
Angela Sodano
Marina Russo
Tutor:
Dott.ssa E. Bruzzese
Prof. A. Guarino
Setting:
Ambulatorio / Day Hospital
NOEMI, 5 anni:
Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare
 Benessere clinico
•
Positività >15 mm
Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio
Positività >10 mm
Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche)
Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale
Positività >5 mm
Bambini in contatto con casi contagiosi di TB
Bambini con sospetta malattia tubercolare
Bambini immunodepressi o con HIV
AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of
TB in Children (July 2008)
Bambino asintomatico con rischio di esposizione
MANTOUX
 Assenza di infezione
Anergia
Fase iniziale dell’infezione (6-8 sett)
BAMBINA ESPOSTA
< 4 anni
RISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP
Maggiore rischio
di progressione
a malattia e
disseminazione
> 4 anni
CHEMIOPROFILASSI
ISONIAZIDE PER 2 MESI
RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS
AAP, 2010
Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010
Pediatra curante –
caso chiuso
Bimbo infetto
Setting:
Ambulatorio / Day Hospital
MARIA, 10 anni:
 Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare
tubercolare
 Benessere clinico
 Mantoux positiva
MANTOUX POSITIVA:
-Infezione tubercolare
-Infezione da micobatteri atipici
-Vaccinazione BCG
Test interferonici (IGRA)
IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata
in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M
Tubercolosis
QuantiFERON-TB Gold In-Tube®
T-Spot.TB®
Mantoux e IGRA a confronto
Vantaggi
MANTOUX
Svantaggi
Poco costoso
Non distingue tra malattia ed
infezione
standardizzato
Si legge 3 gg dopo
Innocuo
Risente dello stato
immunitario e MOTT
Negativa in caso di malattia
grave o entro 6-8 sett da
infezione
IGRA
Vantaggi
Svantaggi
Distingue tra infezione e
vaccinazione.
Maggiore specificità per M.tb
complex rispetto a MOTT
Non distingue tra malattia ed
infezione
Un unico prelievo (non
necessita ritorno del pz)
Sensibilità e specificità incerte
in età pediatrica (scarso < 5
anni)
Costi elevati
Lavorazione del campione
entro 8-30 h dal prelievo
• IGRA preferibile:
– Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici)
– Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale)
• Mantoux preferibile all’IGRA:
– Bambini <5 anni
• Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza:
– Test e follow up di contatti Tbc
– Test di personale a rischio per esposizione occupazionale
• Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA:
– Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV,
<5aa)
– Sospetto di malattia tubercolare attiva
– Primo test border-line, indeterminato o non valido
Bambino asintomatico con rischio di esposizione.
MANTOUX
RADIOGRAFIA TORACE
La radiografia del torace, rigorosamente eseguita
in due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi
lo standard diagnostico per la definizione di
malattia tubercolare polmonare.
Variabilità del quadro radiologico
in età pediatrica
CRITICITÀ:
• Segni radiografici del
tutto aspecifici
• Necessità di un
radiologo esperto
• 10% REPERTO NEGATIVO
Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai
parenchimali in atto.
NEJM 2012
Bambino asintomatico con rischio di esposizione.
MANTOUX
RADIOGRAFIA TORACE
INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI)
MALATTIA
TUBERCOLARE
INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die)
INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI
AAP, 2010
Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010
ASK AN EXPERT
Bambino asintomatico a
contatto con TB
terapia
invio
Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB
Pediatrica Università di Napoli Federico II
Quando sospettare la Tbc in un bambino
• Aree non endemiche:
– Mantoux +
– Segni radiologici
– Storia di esposizione
• Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza:
– Bisogno di criteri clinici
Marais BJ et al, Pediatrics 2006
SETTING :
REPARTO
SARA, 14 ANNI :
SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO:
ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di
3 Kg
Nessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e
azitromicina, poi ceftriaxone)
EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e
sottomandibolare.
Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.
SETTING :
REPARTO
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX
RADIOGRAFIA
TORACE
RX torace: infiltrazione
micronodulare bilaterale diffusa
MALATTIA
TUBERCOLARE
• Microbiologia e
valutazione resistenze
• Inizio terapia
TUBERCOLOSI
Microbiologia
 Praticare ZN + coltura
 Valutare le resistenze antibiotiche
Aspirato gastrico
 Espettorato indotto
- richiede ricovero ospedaliero
- Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico
- 3 aspirati consecutivi
- Necessità di training del personale
- richiesto tamponamento
- 3 espettorati consecutivi
Lancet 2005
Espettorato
Aspirato
gastrico
TERAPIA ANTITUBERCOLARE
Terapia a 4 farmaci
( INI; RIF; PIR; ETA)
Terapia a 3 farmaci
(INI; RIF; PIR)
Graham, Pediatr Resp Rev 2011
SETTING :
REPARTO
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX
RADIOGRAFIA
TORACE
MALATTIA
TUBERCOLARE
• Microbiologia e
valutazione resistenze
• Inizio terapia
• Considerare TC o altre
possibili localizzazioni
di infezione tubercolare
Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC
Non effettuare la TC torace di routine
 TC solo in caso di:
- Mantoux positivo
- Segni e sintomi di malattia polmonare
- Rx torace negativo
NB: una TC torace = circa 200 Rx torace
Peng et al, 2011
SETTING :
REPARTO
BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO
MANTOUX
• IGRA
• Altre diagnosi
RADIOGRAFIA
TORACE
Microbiologia se positiva:
terapia antitubercolare
( a 3 o 4 farmaci )
Terapia della Tbc
Tbc polmonare,
linfadenite
4 mesi
INI + RIF
+ PIR +
ETA
2 mesi
INI + RIF
Tbc disseminata, cavitaria,
colture persistentemente
positive, CNS TB
9-12 mesi
Tbc ossea, MDR
12-18 mesi
AAP, 2010
Follow-up
 Compliance terapia
 Valutazione effetti collaterali
 ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è
indicazione a sospensione/sostituzione farmaco.
L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore
normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per
valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi
An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of
Respiratory & Critical Care Medicine. 2006.
 febbre / rash / disturbi gastrointestinali
Controllo radiografico:
-Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine)
- a 1 anno dal trattamento
- peggioramento clinico
Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy