Allegato alla deliberazione n.
composto di n. 52 pagine
1 9 DIC. 2013
del
Regione
Lombardia
ASL
PREVENZIONE, SORVEGLIANZA
Como
E CONTROLLO
DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
PIANO STRATEGICO LOCALE - AGGIORNAMENTO
Documento
a cura del Gruppo di lavoro interaziendale
ANNO 2013
all'uopo istituito cui hanno partecipato:
O.ssaAnnalisa Oonadini Direttore ff UOC ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità Dipartimento di Prevenzione Medico Asl Como
O.ssa Maria Rito Aiani Direttore UOC Servizio Sicurezza e Prevenzione Ambienti di Lavoro Dipartimento Prevenzione Medico Asl Como
Dr. Roberto Tettamanti Direttore UOC Osservatorio Epidemiologico e ServiziInformativi Asl Como
Dr. Domenico Santoro Direttore UOC Malattie Infettive Azienda Ospedaliera S. Anna di Como
Dr. Giuseppe Lonati Dirigente UO Medicina Toracica Azienda Ospedaliera S. Anna di Como
O.ssaMaria Luigia Erba UO Medicina Toracica Azienda Ospedaliera S. Anna di Como
O.ssaLuisaAbbagnato UO Pediatria Azienda Ospedaliera S. Anna di Como
Dr. Eugenio Sala Responsabile UO Microbiologia Azienda Ospedaliera S. Anna di Como
IP Carla Nespoli Infermiera epidemiologa SMPCDipartimento Prevenzione Medico Asl Como
Con lo collaborazione della O.ssaIlaria Palloni Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Pre-
ventiva Università Statale di Milano
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INDICE
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INTRODUZION E
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RIFERIMENTI NORMA TIVI
EPIDEMIOLOGIA DELLA MALA DIA TUBERCOLARE
4
ASL Como: il quadro epidemiologico
locale
5
Focolai epidemici in provincia di Como
11
LA RETED I SORVEGLIANZA
12
SORVEG L1ANZA.
14
IL FLUSSO DELLE SEGNALAZIONI
14
Segnalazione a seguito di caso di malattia
14
Segnalazione di isolamento / identiticazione
di micobatteri
e segnalazione
di resistenze
dei ceppi: sorveglianza di laboratorio
15
Segnalazione degli esiti di trattamento
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18
SORVEGLIANZA DI POPOLAZION E .....
Immigrati da paesi ad alta endemia tubercolare
19
Soggetti senza fissa dimora
20
21
Soggetti con infezione da HlV
Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena
22
Soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza
23
Soggetti a rischio professionale - operatori sanitari.
23
SORVEGLIANZA DEI CO NTADI ...
24
CLASSIFICAZION E DEI CO NTADI
26
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER CASO DI MALADlA
28
VALI DAZION E DEL CASO.
29
GESTION E DEI CO NTADI
31
33
LA TERAPIA PREVENTiVA
LA TERAPlA SUPERVISIONA TA ....
35
TRATIAMENTO A DOMICILIO ..
35
TB MD R E XD R..
36
ALTRE MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO
37
37
La vaccinazione
con BCG ...
Disinfezio ne ...
37
ASPEDI COMUNiCATiVi
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38
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"Segnalazione
Isolamento identificazione di MT"
"Segnalazione Sorveglianza esiti trattamento con inizio e fine terapia"
"Scheda tipo per valutazione clinica del rischio tubercolare per soggetti di
recente immigrazione/irregolari/ SFD"
"Prevenzione, controllo e sorveglianza dell'infezione tubercolare negli
operatori sanitari"
o
o
INTRODUZIONE
Il presente documento costituisce un aggiornamento del precedente "Piano strategico
Locale per lo prevenzione e sorveglianza della tubercolosi" - Delibera Aziendale n. 180
del 13/04/2006. Alla base delle strategie preventive individuate nel documento vi è
l'analisi dei dati epidemiologici relativi alla malattia tubercolare con particolare riguardo
al contesto locale. Alla luce dunque del nuovo quadro epidemiologico, dei nuovi indirizzi
normativi e tecnico - scientifici a supporto della diagnosi e del trattamento della lB, nonché dei recenti mutamenti organizzativi interni all'Asl e all'Azienda Ospedaliera Sant'Anna
di Como, il presente Piano intende aggiornare gli interventi in materia di sorveglianza,
prevenzione e diagnosi della malattia tubercolare e nel contempo ridefinire i soggetti e le
istituzionicoinvolte con rispettivi ruoli e responsabilità. La finalità è di garantire una migliore
aderenza e accessibilità alla rete da parte dei diversi attori impegnati nella lotta alla lB e
una migliore compliance da parte degli utenti con l'obiettivo ultimo di incidere in modo
efficace sul contenimento della malattia. Il controllo della lB, oltre che mediante interventi di prevenzione primaria rivolti all'intera collettività, si basa sulle misure da porre in atto a
fronte dei casi di malattia.
Ruolo centrale nel programma di controllo della malattia è svolto dal Dipartimento di Prevenzione Medico che definisce e coordina gli interventi in capo ai diversi attori impegnati
in tale attività di rete. A supporto del Dipartimento di Prevenzione Medico dell'Asl interviene attivamente sulla base di specifica Convenzione interaziendale l'UO Medicina loracica dell'Azienda Sant'Anna di Como per lo gestione degli interventi preventivi clinici specialisti sui contatti di caso contagioso.
RIFERIMENTI NORMATIVI
"Linee guida ministeriali per il controllo della malattia tubercolare" (Conferenza Stato Regioni e PP.AA. del 17/12/1998)
DGR 10.12.2004n.7/19767 Prevenzione, sorveglianza e controllo della malattia tubercolare
Circolare n. 27/San 21.06.2005e successive integrazioni
D.G.R. n. IX/2633 del 06.12.2011"Determinazione in ordine alla gestione del servizio socio
sanitario regionale per l'esercizio 2012
Aggiornamento delle raccomandazioni ministeriali per le attività di controllo della tubercolosi "Gestione dei contatti della tubercolosi in ambito assistenziale" - Ministero della Salute - anni 2009-2010
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della tubercolosi "Politiche efficaci a contrastare lo tubercolosi nella popolazione immigrata" - Ministero della
Salute - anno 2010
D.G.R. n. IX/4489 del 13.12.2012"Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassie controllo delle malattie infettive"
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EPIDEMIOLOGIA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
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La tubercolosi è ancora ad oggi tra le prime 15 cause di morte al mondo. Rientra ~ijif'O\c}~P
ticolare tra le prime 10 cause di mortalità nelle nazioni a basso reddito che, come di seguito evidenziato,
risultano a maggiore incidenza di infezione:
Tassi di mortalità
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ASL COMO:
IL QUADRO EPIDEMIOLOGICO LOCALE
Di seguito si riportano i dati relativi alla popolazione
giornati al 2013)
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assistita nell'ASL
1
Distretto Brianza
102.675
99.409
202.084
75.365
69.466
144.831
1.045
972
2.017
Distretto Medio Alto Lario
27.895
26.707
54.602
Distretto Sud Ovest
96.466
93.511
189.977
303.446
290.065
593.511
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Distretto Como
Distretto Campione
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Di seguito lo piramide dell'età degli assistiti Asl Como anno 2013 evidenzia un invecchiamento della popolazione con il viraggio verso una forma ad "albero di Natale" .
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10.000
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10.000
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Maschi
Maschi stranieri
Femmine
Femmine
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30.000
La tubercolosi nella provincia di Como mantiene un trend costante negli ultimi anni
con un numero di notifiche in media di poco superiore a 38 casI/anno. Nel periodo
2007-2012sono stati notificati 255 casi di cui 229 confermati. La media del periodo risulta
6.5 casi ogni 100.000abitanti con una lieve prevalenza di incidenza nei maschi.
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2007
2008
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2011
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2007
2008
2009
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Nel periodo 2007-2012 lo diagnosi di tubercolosi in soggetti
il 50,7% del totale delle notifiche.
2011
2012
stranieri ha rappresentato
07
7
Casi lB nella popolazione
italiana e straniera
30
20
10
o
Stranieri
Italiani
2012
La distribuzione per età presenta delle differenze tra i soggetti italiani e soggetti stranieri;
negli italiani lo malattia coinvolge prevalentemente
persone anziane (>65 anni) mentre
negli stranieri l'incidenza maggiore è tra i giovani adulti (20-50 anni). L'età mediana di
incidenza di malattia è pari a 33 anni negli stranieri contro un'età mediana di 63 anni nei
soggetti italiani.
Casi 18 In pazienti Italiani. distribuzione
2/5
per età
.Maschi
-Femmine
"Totale casi
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0-9
10-19
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Tra i pazienti stranieri, il 47,4% dei casi risulta essere giunto in Italia da più di 3 anni a conferma del fatto che di regola al momento dell'arrivo in Italia lo malattia non è clinicamente espressa e che le nuove condizioni di vita nel nostro Paese possono giocare un
ruolo rilevante nella favorire l'espressione della malattia stessa.
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Di seguito i casi 2010-2012suddivisi in base alla nazionalità il raffronto con i dati relat~~'Vc,~Ù\
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casi notificati in Regione Lombardia per area geografica di origine (anni 2007-2011) ripropone sostanzialmente il quadro rilevato in provincia di Como:
Casi TB 2010-2012: nazionalità
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3%
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Senegal
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Turchia Ucraina
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Lombardia: anni 2007-2012
Casi notificati per area geografica
I Paesi con Il maggior numero di casi
occorsiIn Lombardia nel quinquennio
2007/2011
PAESE
N°
Romania
Perù
Filippine
Marocco
Pakistan
Senegal
Ecuador
India
Cina
273
254
134
130
108
103
85
66
63
%
15.1
14
7,4
7,2
6
5.7
4.7
3.6
3.5
La malattia ha presentato una localizzazione polmonare nel 63% del casi notificati ed
extrapolmonare nel 26%.mentre il 9% sono state forme disseminate.
09
9
I fattori di rischio associati sono risultati essere i seguenti:
Diabete
Neoplasla
maligna In atto
HIV/AIDS -Immunodepressione Idiopatica
Traumi/Incidenti nel 15-30 gg. precedenti
8PCO
Insufficienza renale cronica
Neoplasla maligna In remissione
Malattie Infettive aspecifiche (otltl. polmoniti. slnus/tl. ecc.)
Allergie /Intolleranze alimentari
Immunodepressione Iatrogena
Non noto
Non Identificata
Nel grafico seguente sono riportati i valori percentuali dei diversi e.slti di trattamento,
rapportati al numero di casi occorsi nel periodo di riferimento (anni dal ~007 al 2?12).
L'esito della terapia è stato la guarigione o il suo regolare completamento In circa 180%
dei pazienti.
Esito di malattia anni 2007-2012
~ Guarigione
Il Cronicizzazione R Complicanze
lIlIEsitipermanenti _ Decesso
HNon noto
1%0%
Il dato pur avvicinandosi all'obiettivo stabilito dall'organizzazione Mondiale della Sanità
[OMS) che prevede il trattamento con successo di almeno 1'85%dei casi di TBCpolmonare. evidenzia comunque un margine di miglioramento: devono pertanto essereincentivate le azioni di monitoraggio dei percorsi terapeutici. Utile a tal fine è il flussoin continuo delle schede di monitoraggio e fine terapia dai centri di cura al DPM. nonché il recupero attivo delle schede mancanti da attivarsi da parte degli operatori del DPM.finalizzato ad attivare un'azione di sensibilizzazionesul paziente affinché lo stessoprosegua e
concluda correttamente lo terapia.
Particolare attenzione va rivolta ai pazienti di origine straniera che in maggiDl:..n:Jisura
risultano persi al follow-up....,
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FOCOLAI EPIDEMICI IN PROVINCIA DI COMO
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Meritevoli di attenzione per lo loro rilevanza in termini epidemiologici, di impegno economico e di risorseimpiegate, nonché di impatto sulla popolazione, sono stati i focolai di
seguito descritti.
Nel periodo 2007-2013si sono verificati 5 focolai di tubercolosi in provincia di Como:
• anno 2010 - un focolaio in una scuola superiore originato da uno studente di origine rumena e generante 6 casi correlati(studenti ed insegnanti) all'interno dello
stessoIstituto;
• anno 2011- un focolaio coinvolgente 3 componenti di una famiglia pakistana;
• anno 2012 - due focolai familiari coinvolgenti famiglie di origine marocchina e pakistana;
• anno 2013 - un focolaio di 2 casi coinvolgente una scuola dell'infanzia con caso
indice un'insegnante e caso secondario una piccola alunna di 5 anni.
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L'efficacia e l'efficienza degli interventi di prevenzione, sorveglianza e controllo deIIJ:t'.-:;-;;\G'.~
bercolosi sono strettamente connessi all' attività dei differenti soggetti coinvolti, sanitari e
non sanitari, che operano in una condivisa logica di 'rete', il cui coordinamento è individuato dagli stessidocumenti regionali nel Dipartimento di Prevenzione Medico della ASL.
DI seguito le strutture sanitarie interessate presenti del territorio delle provincia
ed i riferimenti regionali
•
di Como
ASL Como
ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità Dipartimento Prevenzione ASL
Unità Operativa Prevenzione Territoriale Como - Mal
Unità Operativa Prevenzione Territoriale Brianza - Sud Ovest
Servizio Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro Dipartimento Prevenzione ASL
•
Azienda Ospedaliera
Sant'Anna Como
UO Medicina Toracica
UO Malattie Infettive
UO Pediatria
UO Microbiologia Laboratorio Analisi
•
Strutture sanitarie di diagnosi e cura
Specialisti pneumologi ospedali eri o ambulatoriali pubblici o privati
Laboratori di analisi pubblici o privati:
- Ospedale Moriggia Pelascini - Gravedona
- Ospedale Sacra Famiglia F.B.F.- Erba
- Ospedale Valduce - Como
- Casa di cura Villa Aprica - Como
•
Medici territoriali
Medici di Medicina Generale
Pediatri di Famiglia
Medici di Continuità Assistenziale
•
Competenti di strutture sanitarie, socio-assistenziali o attività produttive ai
sensidel D.L.vo 81/2008
Medici
•
Centri di Riferimento Regionali per la Tubercolosi
Per la gestione dei casi clini:
struttura di Villa Marelli, afferente all'U.O. di Pneumologia dell' AO. Niguarda Milano - U.O. Pneumologia Villa Marelli Milano
U.O.Tisiologia Sondalo dell'AO. della Valtellina e Valchiavenna
Per gli aspetti laboratoristici:
Laboratorio Regionale di riferimento S.C. Microbiologia e Virologia dell'AO.
Niguarda di Milano
•
UO Prevenzione. Tutela Sanitaria e Veterinaria - DG Sanità Regione Lombardia
•
Strutture/Enti non sanitari
Comuni
Associazioni di volontariato
Centri di accoglienza - Dormitori
Associazioni e cooperative impegnate nel sociale
Strutture socio-assistenziali(asilinido, RSA,etc.)
Scuole e altre strutture collettive
L'attuale situazione epidemiologica e l'interessamento prevalente di alcune fasce fragili
di popolazione fa sì che i servizi territoriali, anche non sanitari che si occupano di tali
target di popolazione a maggior rischio, assumono un ruolo fondamentale all'interno
della rete di sorveglianza della malattia tubercolare. La stesura di accordi e protocolli di
intesa tra le istituzionisanitarie e tali enti/associazioni per l'individuazione di percorsi preferenziali di accesso ai servizisanitari da parte dei soggetti fragili risulta una strategia sicuramente vincente e da perseguire nel futuro.
Specialisti
ambulatoriali
Medici competenti
Regione
Lombardia
PdF
Strutture - enti non
sanitari
MMG
Centri di riferimento regionale
. ceppoteca
13
13
SORVEGLIANZA
\
/
Con il termine sorveglianza, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, si intende
un processo di raccolta continua e sistematica di dati relativi ad un fenomeno, seguita
da una analisi. un'interpretazione e una diffusione delle informazioni ottenute al fine di
poter intraprendere azioni adeguate per il controllo del fenomeno stesso.
.
La sorveglianza epidemiologica delle malattie infettive e, in particolare, della TB e
elemento centrale del programma di controllo della malattia, permettendo di orientare efficacemente gli interventi e le risorse.Essacomporta:
• lo studio di incidenza della malattia, verificandone i trends temporali e spaziali;
• l'analisi dei singoli casi di malattia, secondo parametri quali l'età, la sussistenza
di fattori favorenti, l'andamento clinico e delle complicanze, i ceppi coinvolti e
le caratteristiche di farmacoresistenza;
• la pronta individuazione dei focolai epidemici o comunque di casi secondari;
• la valutazione dell'infezione e della circolazione dell'agente patogeno, specie
nei gruppi a maggior rischio.
IL FLUSSO DELLESEGNALAZIONI
Segna/azione a seguito di caso di ma/aftia
La segnalazione costituisce il primo indispensabile adempimento per dare avvio ad un
efficace sistema di sorveglianza.
La segnalazione e la notifica della malattia tubercolare in Lombardia si basa su criteri
definiti dalla DGR 30.09.04 n. VII/18853 che ha rivisto e adattato alle attuali caratteristiche epidemiologiche del territorio, i criteri nazionali delineati a partire dal DM
15/12/1990 (applicato in Lombardia mediante il "Protocollo operativo per il controllo e
la prevenzione della TB in Lombardia" del 1993),successivamente aggiornati dal DM
29/7/1998, che ha introdotto una nuova scheda di notifica su base nazionale.
Il flussoinformativo delle malattie infettive prevede il susseguirsidi fasi che sono, in seguito, brevemente sintetizzate.
La segnalazione obbligatoria viene effettuata tramite utilizzo di apposita scheda di segnalazione in sostituzionedel modello MB ed è richiesta per:
•
ogni nuovo caso di malattia o recidiva
•
in caso di fondato sospetto di malattia, anche in assenza di accertamenti di laboratorio probanti
•
ogni qualvolta il quadro
micobatterico specifico.
clinico
induca
ad
iniziare un trattamento
anti-
Seguendo le indicazioni della D.G.R. 30/09/2004 n° VII/18853 e 4489 del 13 dicembre
2012, la segnalazione del caso è effettuata in forma immediata [entro 48 ore) dal medico che pone diagnosi all'UO Prevenzione di residenza/domicilio del paziente; nell'Asl di
Como di norma è utilizzata la via informatica attraverso portale dedicato alla segnalazione delle malattie infettive.
In seguito alla ricezione della segnalazione. l'UO Prevenzione Territoriale provvede
all'inserimento dei dati in MAINF,il sistema informativo regionale, il quale è in grado di filtrare i casi in modo da pervenire a dati qualificati ed escludere doppioni legati a più segnalazioni, che, visti i possibili differenti passaggi in cura, possono portare alla segnalazione multipla di uno stessocaso.
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In caso di segnalazione di sospetta malattia, l'operatore incaricato prende contatto con"
il reparto di ricovero per acquisire ulteriori elementi sulla diagnosi e proc,ede .
all'esecuzione dell'inchiesta epidemiologica, come nei casi di malattia accertata.
Per favorire l'emersione di tutti i casi il Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità del
DPM effettua periodicamente un controllo crociato con i dati sanitari correnti (SDOe ee
senzioniticket) cui segue una ricerca attiva delle segnalazioni eventualmente mancanti.
Segnalazione di isolamento/identificazione di micobatteri e segnalazione di resistenze
dei ceppi: sorveglianza di laboratorio
In Lombardia è attivo un sistema di sorveglianza di laboratorio per la malattia tubercolae
re che integra quello di notifica, questo ha permesso di ridurre la sottostima dei casi di TB.
Il laboratorio, sia pubblico che privato, che ha eseguito l'indagine, inoltra la segnalazioe
ne di isolamento/identificazione di micobatteri [011. 1J attraverso la propria Direzione Sanitaria all'UO Prevenzione territorialmente competente, secondo le stesse modalità di segnalazione di malattia infettiva, entro 3 giorni dal riscontro.
Ai fini della sorveglianza, il laboratorio deve segnalare i risultati positivi delle seguenti analisi:
•
dimostrazione di BAARsu esame diretto di escreato, broncoaspirato, aspirato gastrico
•
dimostrazione di micobatteri su qualunque campione biologico tramite PCR,amplificazione o sonde geniche, HPLC
•
isolamento di micobatteri del gruppo TBComplex o, in assenza di tipizzazione, di
micobatteri tramite coltura su terreno solido o liquido, su qualunque campione
biologico.
La segnalazione deve avvenire per tutti gli isolamenti. anche se già segnalati in precedenza dal laboratorio stesso.
L'UO Prevenzione Territoriale competente[UOPT) una volta ricevuta la segnalazione di
laboratorio:
- provvederà alla classificazione e aggiornamento dei casi in base all'incrocio tra
le inforrnazioni provenienti dai laboratori e le segnalazioni di caso clinico provenienti dal rnedico che ha fatto la diagnosi di caso:
- avvierà la ricerca attiva della segnalazione da parte del clinico nel caso questa
non sia già stata inoltrata informando l'ASLdi residenza e di domicilio se il paziente
è residente in altra ASL. È importante, per evitare allarmismi. che gli operatori
dell'UOPTcontattino non direttarnente il paziente, ma in primis il medico segnalatore.
E' altresì importante che la segnalazione di isolamento si associ quanto prima alla registrazione dell'andamento delle resistenzedei differenti ceppi: analogamente a quanto
sopra, anche l'antibiogramma dovrà essere trasmessoal UOPT,utilizzando apposito modulo (011. l).
Sarà cura dell'UOPTaccertarsi quanto prima che tali accertamenti siano in possessodel
clinico che ha in cura il caso indice perché questo possa verificare l'adeguatezza del
trattamento; sarà cura dell'UOPT inoltre comunicare gli esiti tempestivamente anche al
Centro che ha in carico i contatti del caso, affinché possa essere impostata la terapia
più appropriata dell'infezione.
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Oltre ad elevare il livello di completezza della notifica, lo sorveglianza dei laboratori ha,/
infatti, anche una valenza epidemiologica più complessiva, relativa al grado di circolazione dei micobatteri, dei ceppi prevalenti e relative resistenze,
Affinché le procedure di laboratorio per l'isolamento, lo tipizzazione e l'antibiogramma
raggiungano elevati livelli di qualità e standardizzazione sono stati individuati all'interno
di ogni ASLLaboratori di riferimento per le indagini micobatteriologiche; per l'ASLdi Como è stato individuato quale laboratorio di riferimento il Laboratorio microbiologico
dell'A.O. Sant'Anna, cui vengono conferiti i campioni per le indagini di secondo livello
(DGR n, VII/00850l del 26,11.2008)consistenti essenzialmente nell'esame microscopico
diretto, test rapido per PCRMicobatterium Comp/ex e resistenza ad isoniazide, esame
colturale,
Il laboratorio di riferimento provinciale per garantire lo qualità e lo completezza
dell'osservatorio di livello regionale, invia i ceppi dei micobatteri isolati da coltura al Laboratorio del Centro di Riferimento regionale presso l'A.O, di Niguarda. Questo, a sua
volta effettua le indagini di epidemiologia molecolare (MIRU)segnalandone i risultati alla
Direzione Sanitaria dell'AO. del laboratorio richiedente l'accertamento; a breve esso
segnalerà direttamente all'UO Prevenzione tramite l'inserimento dei dati in MAINF. Per il
momento lo Direzione Sanitaria dell'AO. Sant'Anna si fa carico di trasmettere il dato al
ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità.
Segnalazione
degli esiti di trattamento
Il trattamento antitubercolare costituisce un'efficace misura di prevenzione primaria nei
confronti della collettività perché:
o
garantisce lo guarigione del malato,
o
interrompe il contagio,
o
previene lo selezionedi ceppi resistenti.
Per tali motivi risulta quale obiettivo di sanità pubblica, anche lo segnalazione degli esiti
di trattamento da parte delle strutture che hanno in carico i pazienti, con lo scopo
principale di verificare l'aderenza del paziente alla terapia prescritta, permettendo il
recupero tempestivo dei soggetti che lo interrompono e scongiurando il perpetuarsi
dell'infezione.
La sorveglianza degli esiti del trattamento è condotta per tutti i casi di TB;qualora lo terapia sia prolungata o m o d if ic a t a rispetto quanto preventivato questo dovrà essere segnalato nella sezione 2 della scheda di esito trattamento (011.2).
La competenza della compilazione della scheda d'inizio/fine terapia è a cura del medico che assume il paziente in trattamento, anche quando questi provenga da un'altra
struttura. La scheda dovrà essere inviata all'UOPTper residenza/domicilio del paziente
sia immediatamente all'inizio del trattamento che all'atto di un eventuale trasterlmento
ad altra struttura che al termine del trattamento; qualora quest'ultimo si prolungasse oltre I 10 mesi dalla prima segnalazione lo scheda dovrà essere comunque inviata indicando terapia in corso.
Possonopertanto essere presenti più schede di esito trattamento per ogni singolo paziente,
Tale flusso,sarà in forma cartacea fino all'implementazione di MAINF, attualmente in
elaborazione, da parte di Regione Lombardia.
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Ricevuta lo scheda d'inizio trattamento, l'UO Prevenzione competente
al suo caricamento in MAINF.
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Nel caso di mancato recapito della scheda il personale ASV/infermieristico dell'UO Prevenzione competente provvederà attivamente a richiedere/sollecitare l'invio da parte
della struttura che ha in carico il paziente, con lo finalità di ridurre il numero di soggetti
persi al follow-up.
La scheda d'inizio/fine terapia sicompone, schematicamente, di tre sezioni:
•
un'apertura (iniziodella terapia)
•
una dichiarazione di terapia in carso o perché è stata mutata o perché prosegue
oltre il decimo mese.
•
una chiusura (fine della terapia)
Possonoconfigurarsi le seguenti situazioni:
•
paziente In carico ad una strutturasino alla fine della terapia: è presente un' unica
scheda, compilata nella prima e seconda sezione dai medici della stessa struttura. A conclusione del trattamento deve essere inviata all'UO Prevenzione territoriale a cui fa riferimento lo struttura suddetta;
•
paziente Inizialmente In carico ad una struttura che prosegue e/o termina Il
trattamento presso un altro ospedale:
lo struttura dove il paziente ha cominciato il trattamento compila lo prima
e lo terza sezione della scheda segnalando dove è stato trasferito il paziente
e ne invia copia all'UO Prevenzione territoriale di riferimento.
le strutture sanitarie successive compileranno un nuova scheda con lo prima
sezione e, nel caso in cui il trattamento venga portato a termine nella suddetta struttura, anche lo seconda. Se invece sarà necessario effettuare un nuovo
trasferimento dovranno esserecompilate sola lo prima e lo terza sezione.
ciascuna struttura invia all'UO Prevenzione territoriale di riferimento copia della
scheda ogni qualvolta il paziente venga dimesso/trasferito.
Siricorda che, qualora lo residenza/domicilio del paziente e/o lo struttura di ricovero risultino essereal di fuori dell'ASL di Como, l'UO Prevenzione dovrà inviare copia delle schede
compilate all'ASLdi competenza, come previsto dalla normativa vigente.
Attivitàdi monitoraggio delle schede d'Inizio/fine terapia In capo OPM
La necessità di monitorare gli esiti del trattamento tubercolare è evidenziata da
una serie di raccomandazioni internazionali già espresse nella DGR VII/19767 del
10.12.2004al fine di permettere il recupero dei soggetti che non aderiscono correttamente alla terapia o si perdono al follow-up, in ottemperanza agli standard richiesti
dall'OMS:almeno 1'85%dei trattamenti conclusi in modo favorevole: guariti/completati.
Gli operatori (ASV/IP)dell'UOPTdovranno effettuare un monitoraggio attivo e costante; periodicamente il responsabile del ServizioMedicina Preventiva nelle Comunità effettuerà un
controllo tramite l'applicativo MAINFprovvedendo a raccordarsi con le struttureche hanno
in carico i pazienti per il recupero di eventuali schede ancora mancanti.
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Nella tabella seguente sono riportati
VII/19767 del 10.12.2004.
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tempi previsti da!la DGR
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Destinatarlo
Destinatario
finale
Immediato
DPM-ASL
Regione, UO
Governo dello Prevenzione e tutela
sanitaria,
tramite il flusso MAINF
Illaboratorlo che esegue o ha
commissionato
l'esame
Entro 3 giorni dal
riscontro di positività
DPM-ASL
Regione, UO
Governo dello Prevenzione e tutela
sanitaria,
tramite il flusso MAINF
Ogni centro
che assume il
paziente in
trattamento
o lo dimette/trasferisce
All'Inizio del trattamento, con invio
immediato. AI termine della terapia
o per trasferimento
ad altra struttura e
comunque entro
10 mesi dalia segnalazione
DPM-ASL
Regione, UO
Governo dello Prevenzione e tutela
sanitaria,
tramite il flusso MAINF
Scheda
Soggetto
segnalatore
Scheda di segnalazione malattia Infettlva
Ogni medlco che pone diagnosi
o sospetto
di TB
Scheda di
segnalazlone
isolamento/ldentlflca
zlone di micobatterl
Scheda di sorveglianza degli
esiti del trattamento
SORVEGLIANZA
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I
Tempi Invio
DI POPOLAZIONE
L'attuale tasso di incidenza della TBin Provincia di Como identifica tale territorio come a
bassa endemia «10/100000), ciò non giustifica pertanto un progetto di screening sulla
popolazione generale, bensì suggerisce una strategia di sorveglianza che miri
all'implementazione di programmi di screening da effettuarsi nei confronti di gruppi ad
alto rischio, quelli cioè in cui l'incidenza annuale di malattia sia superiore a 50 casi/ 100.000abitanti.
Per maggior chiarezza, sono riconosciute come categorie di gruppi a rischio quelle descritte nel documento di Linee guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell'art. 115,comma l, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998,n. 112 :
• contatti di un caso di TB
• persone con infezione da HIV
• soggetti provenienti da Paesiad alta endemia;
• soggetti esposti a rischio professionale:
• soggetti senza dimora, ospiti di ricoveri notturni, rifugiati, baraccati;
• soggetti reclusi in istituti di correzione e di pena;
• tossicodipendenti;
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•
•
•
•
soggetti con esitifibrotici. non trattati farmacologicamente;
soggetti con patologie o condizioni favorenti:
- Diabete mellito scompensato
- Silicosi
- Terapia immunosoppressiva
- Gastrectomia
- Malnutrizione
-Alcolismo
soggetti anziani ospiti di case di riposo e di lunga degenza
bambini sotto i 16 anni di età
Il test intradermico secondo Mantoux rappresenta il test di elezione per lo screening dell'infezione. In caso di positività del test si procederà ai controlli clinici e radiografici di secondo livello presso l'UO di Medicina Toracica di Como. requisito essenziale nella programmazione degli screening che i sogget.'i possano essere successivamente seguiti affinché si possa raggiungere l'obiettivo di individuare e curare tempestivamente eventuali
casi di malattia.
Immigrati da Paesi ad alta endemia tubercolare
Un Paese è definito ad alta endemia tubercolare quando l'incidenza di T6 è stimata> 100
casi / 100.000abitanti.
Tassidi incidenza di TBnei vari Paesi del mondo (tratla dal WHO Report TBdel 20 11)
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Come indicato nel paragrafo Epidemiologia. il flusso migratorio nella Provincia di Como
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I dati epidemiologici ci confermano la prevalenza relativa della malattia in tale targ~(dT~ .. ):',
popolazione [negli ultimi 5 anni 50.7%dei casi a carico degli stranieri) a confermar~ che . /'
la popolazione immigrata nel nostro Paese presenta ancora un rischio relativo di arìdar~
incontro a TBche è 10-15volte superiore rispetto alla popolazione italiana.
Stante la situazione locale sopra descritta si ritiene indicato prevedere interventi di
screening non a tutti i soggetti stranieri. ma in modo mirato a coloro tra questi che presentano associati ulteriori fattori/condizioni di rischio. Come strumento di identificazione
dei soggetti stranieri a rischio e per l'eventuale invio degli stessiall'UO Prevenzione Territoriale per lo screening, si allega al presente documento la scheda tipo di valutazione
del rischio (ali. 3).
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Nello specifico si evidenziano gli attori della rete sanitaria coinvolti e le relative competenze:
•
MMG, una volta identificati gli assistitia rischio, provvederanno a inviare gli stessi
pressol' UO Prevenzioneterritoriale per l'esecuzione del test di screening
•
PdF sottoporranno a valutazione del rischio solo i bambini stranieri di età superiore
ai 5 anni, con particolare attenzione ai bimbi adottati provenienti da Istituti di Paesi endemici per TBe li invieranno all'UO prevenzione territoriale. Per quanto concerne i bambini di età superiore a 5 anni che rientrano nel Paese di origine per
lunghi periodi (almeno 2 mesi) è raccomandato l'invio presso l'ambulatorio dei
Viaggiatori Internazionali per l'esecuzione del test pre e postviaggio
•
Associazioni di volontarlato:
o Pressolo sportello "Porta Aperta" [sportello Caritas per l'accoglienza), con
cui è stipulato specifico accordo, i soggetti verranno valutati in loco da
personale sanitario e, se necessario, verrà attuato lo screening direttamente dall'ambulatorio medico Caritas presente in città
•
Enti:
o Con il Centro accoglienza profughi (Prestino)e il Centro accoglienza profughi minori (Puzzledi Tavernola) è già in essere un accordo per l'invio in
continuo degli ospiti. all'atto dell'ingresso, all'UO Prevenzione territoriale per
l'esecuzione dello screening
Sisottolinea che la profilassi. la diagnosi e la cura delle malattie infettive tra cui la malattia tubercolare, ed eventualmente bonifica dei relativi focolai, rientrano tra le prestazioni elencate dal D.Lgs25 luglio 1998,n. 286 (TitoloV, art. 35) da erogare senza oneri a
carico dei richiedenti qualora privi di risorseeconomiche sufficienti; tali azioni devono
pertanto essere garantite sia per gli stranieri iscritti al ServizioSanitario Nazionale che per
quelli non iscritti.
Soggetti senza fissa dimora
Premessala necessità che anche queste fasce di popolazione così deboli possano usufruire delle stesseopportunità di diagnosi, cura e di prevenzione previste per ogni altro
cittadino, è evidente lo necessità di favorire, dove possibile, collaborazioni con associazioni o enti di volontariato che possano concorrere a garantire il completamento
degli accertamenti e/o delle cure.
È stato dunque stipulato un accordo con l'unico dormitorio pubblico cittadino per invio
degli ospiti all'UO Prevenzione territoriale all'ingresso e successiva esecuzione del test tubercolinico.
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Tali accertamenti non devono essere eseguiti come un filtro volto ad impedire l'ingresso'> j)
in comunità ma un' opportunità per gli ospiti e per lo comunità di verificare il loro stàt~di _:/
benessere e non contagiosità.
Anche per questa fascia di popolazione è previsto inoltre l'accordo con lo sportello "Porta aperta" Caritas per garantire una sorveglianza attiva con le modalità indicate nel paragrafo relativo alla popolazione straniera.
Soggetti con infezione da HIV
Secondo i dati forniti dal Centro operativo AIDS (Coa), dell'ISS,in Italia, dal 1993si è osservato un aumento costante dei casi di TBin pazienti con AIDS:dal 6,8% nel 1993 si è
passati al 11% nel 2010. Dal 1993 al 2010 sono stati notificati 4075 casi di TB in pazienti
con AIDS: il 34,l % sono stranieri: di questi poco più della metà proviene dall' Africa,
mentre i restanti provengono per lo più dall'America del Sud e dall'Europa dell'Est; di
seguito lo cartografia tratta dal WHO Report TBdel 2011.
HIV prevaterlCe
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Per lo sorveglianza e il controllo della TBnei soggetti con infezione da HIVfanno da riferimento:
• le "Linee guida per lo chemioterapia preventiva della TBnelle persone con infezione da HIV in Italia" predisposte dalla Commissione Nazionale per lo lotta contro l'AIDS- Ministero della Sanità così come stabilito nel Documento di Linee guida
per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai
sensi dell'art. 115, comma l, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n.
112.
• il documento ministeriale di "Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della TB;gestione dei contatti e della TBin ambito assistenziale"
(2009).
• le "Linee Guida Italiane sull'utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-]" (luglio 2012) del
Ministero della Salute, Commissione Nazionale per lo lotta contro l'AIDS, lo Consulta delle Associazioniper lo lotta contro l'AIDSe SIMIT.
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L'infezione da HIV incrementa significativamente il rischio di progressione da (nfezione' .;
tubercolare latente (ITL)a malattia tubercolare attiva; infatti, mentre un soggettq 'con
sola ITLha lo probabilità di ammalare di TBdel 5-10 % nel corso della vita, una"'perto:'
no che presenti anche infezione da HIV ha lo probabilità di ammalare del 10%ogni anno.
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In tutti i soggetti con infezione da HIV di primo riscontro che presentino un ulteriore
fattore di rischio associato, è indicata lo ricerca di una possibile infezione da MT. La
diagnosi di ITLpuò essere basata sulla positività del TST(~ 5 mm) oppure del test IGRA.
Per i soggetti con CD4 <200 si raccomanda l'esecuzione sia del TSTsia del test IGRA. I
soggetti positivi ad uno o ad entrombe i test verranno sottoposti a radiografia del torace, se quest'ultima sarà negativa seguiranno lo profilassi.
Persone con infezione da HIV e CD4 <200 che siano state esposte a casi affetti da TB
polmonare contagiosa dovrebbero iniziare un ciclo di trattamento per ITLindipendentemente dal risultato dei test diagnostici per ITL.
Solo i soggetti con test negativo per ITLma che associno altri fattori di rischio per esposizione a M. tuberculosis, dovrebbero essere sottoposti a test per ITLcon cadenza periodicol indicativamente annuale).
Persone con infezione da HIV e ITLche non abbiano in precedenza completato un
ciclo di trattamento per TBo per ITLdevono essere sottoposte a radiografia del torace
ed esame clinico per escludere una malattia tubercolare attiva e, se esclusa, iniziare un
ciclo di trattamento per ITLcon Isoniazide~OO mg/die per sei mesi.
In persone in cui l'lsoniazide non può essere somministrata o che siano intolleranti a[
farmaco, può essereimpiegato il regime alternativo Rifampicina 600 mg/die per quattro
mesi oppure Rifabutina 300 mg/die per quattro mesi.
Infine in considerazione dell'incremento della prevalenza d'infezione da HIVtra i soggetti con TB,il test per HIV dovrebbe essere offerto a tutti i soggetti al momento della diagnosi di TB.
Saranno stabiliti accordi con l'UO Malattie Infettive dell'A.O. Sant'Anna di Como in
quanto centro di riferimento provinciale per lo diagnosi e cura dell'infezione da HIV per
lo gestione della fase operativa di screening.
Soggetti reclusi in istituti di correzione e pena
L'articolo l del Decreto Legislativo del 22 giugno 1999,n. 230, stabilisce che i detenuti e
gli internati, al pari dei cittadini in stato di libertà, hanno diritto alla erogazione delle prestazioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione previste nei livelli essenziali e uniformi di assistenza individuati nel Piano sanitario nazionale, nei piani sanitari regionali e in
quelli locali.
Nel nostro territorio esisteun unico istituto carcerario ove lo gestione dell'attività di Sanità
Penitenziario è affidata all' Azienda Ospedaliera S.Anna di Como. Verrà con lo stessaAO
S. Anna a breve stabilito e condiviso un protocollo sanitario specifico per lo gestione in
generale dei controlli preventivi all'interno del carcere e quindi anche dello screening tubercolinico, affidato in ogni caso agli operatori sanitari interni alla struttura con
['assicurazionedel ritorno dei dati di attività all'UO PrevenzioneTerritorialesede di Corno.
\ Tutti i detenuti, con pregressa prova tubercolinica non nota o non eseguita al rnornen+Q del loro ingresso nell'Istituto Penitenziario, devono essere sottoposti allo screening tu"-~nico
mediante intraderrnoreazione di Mantoux.
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Il test viene effettuato dal personale sanitario della Struttura Penitenziario, nell~a;;~:~~
della visita d'ingresso di cui all'art. 23 DPR230/00. Una periodicità biennale può ritene'rif):""
congrua, tatti salvi intervalli minori per situazioni particolari che si dovesserò verifb-.'6'o
care, quale l'esposizionead un caso di malattia.'
.
Nei soggetti con pregressa prova tubercolinica nota occorre valutarne lo data di esecuzione e l'esito. Se è stato riscontrato un valore della Mantoux <10 mm, si programma il controllo periodico sulla base della data di esecuzione del test; nel caso in cui
fosse stato riscontrato un valore della Mantoux > 10 mm si procede a una verifica della
documentazione clinica e agli eventuali accertamenti.
L'individuazione di casi sospetti e/o accertati deve essere immediatamente segnalata ai DPM, utilizzando l'apposita scheda di segnalazione di malattia infettiva.
La terapia sarà sempre supervisionata e devono essere applicate le stesse norme di
isolamento valide per altri pazienti; in ogni caso dovrà essere attivata anche lo sorveglianza degli esiti della terapia. Prima del rilascio del paziente, dovrà essere ricercata
lo struttura di riferimento cui indirizzarel'ammalato perché possa continuare ad essere seguito fino al termine del trattamento supervisionato.
Soggetti anziani ospiti di case di riposo
e di lunga
degenza
AI momento dell'accoglienza nella casa di riposo o nella struttura di lunga degenza,
gli ospiti, devono essere sottoposti a colloquio al fine di raccogliere l'anamnesi relativa a precedente malattia tubercolare e alla concomitante presenza di patologie o
condizioni favorenti. Successivamente, per consentire una tempestiva diagnosi, deve
essere effettuata lo sorveglianza dei sintomi suggestivi di malattia tubercolare. Se un ospite è affetto da lB, devono essereavviate le procedure di segnalazione del caso, per
permettere all'UO Prevenzione competente territorialmente in collaborazione con
lo Direzione Sanitaria della struttura l'identificazione rapida dei contatti [ospiti e operatori) ed il loro screening n o n c h é Ia sorveglianza degli esiti di terapia. I soggetti affetti devono essere posti in stanze singole e comunque in isolamento respiratorio fintanto che sono in forma contagiosa.
Non è dunque indicata l'esecuzione routinaria di screening tubercolinici, né all'ingresso
né durante lo degenza.
Soggetti esposti a rischio professionale - operatori sanitari
Il D.lvo 81/2008 pone in capo al datore di lavoro, eventualmente per tramite del medico
competente lo valutazione specifica dei rischilavorativi per ogni lavoratore.
Il rischiobiologico, tra cui quello per tubercolosi, si di distingue in:
a) rischio biologico deliberato: si manifesta quando una determinata attività prevede l'uso intenzionale di agenti biologici, per esempio si usa un microrganismo nella produzione di generi alimentari; in tal caso l'agente bIologico è ben noto e viene intenzionalmente introdotto nel ciclo lavorativo
per esservitrattato, manipolato, trasformato o per sfruttarne le proprietà biologiche.
b) rischio biologico potenziale: deriva da una esposizione non intenzionale,
potenziale ad agenti biologici; per esempio separazione dei rifiuti o attività
agricole.
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~o~enerale i lavoratori in cui è ipotizzabile un'esposizione lavorativa a M. TUbercY~9sis so-),"
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gli operatori sanitari
gli addetti ai servizicimiteriali, polizia, vigili urbani
i veterinari, addetti agli ani,mali, trasformazione derivati animali
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Ai sensidell'allegato XLVIdel D.Lvo 81 del 2008, il M. tubercolare è classificato tra gli agenti biologici del gruppo 3: "un agente che può causare malattie gravi in soggetti
umani e costituisce un serio rischio per i lavoratori; l'agente biologico può propagarsi
nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche".
Per i suddetti lavoratori il datore di lavoro, tramite il Medico competente, effettua una
specifica valutazione del rischio in base all'effettiva mansione svolta dal singolo lavoratore. A seguito di tale valutazione nel documento dei rischisarà redatto un Piano di Sorveglianza Sanitario indicante le misure di sorveglianza e prevenzione ritenute idonee per
ogni singolo lavoratore.
Numerosi studi internazionali documentano come i n p a r t i c o Ia r e gli operatori
sanitari siano tra i soggetti che corrono il maggior rischio di contrarre l'infezione e la
malattia tubercolare. L'operatore sanitario svolgendo la propria attività può venire a
contatto sia con il soggetto ammalato che con i materiali potenzialmente contaminati. Tuttavia c'è anche la possibilità che contragga una malattia contagiosa al di fuori
dell'ambito lavorativo, rappresentando poi un fattore di rischio per i colleghi e ancor
di più per gli assistitiche possono presentare patologie che li rendono particolarmente
suscettibiliall'infezione. Di quanto sopra esposto dovrà esseretenuto conto nello stabilire
l'idoneità alla mansione di ogni operatore.
L'attuale normativa (DPR7/11/01 n. 465), sulla base dei dati di letteratura internazionale che ridimensionano l'utilità della vaccinazione nei contesti a rischio ridotto come quello del nostro Paese, abolisce In modo estensivo l'obbligatorietà della vaccinazione antitubercolare al personale sanitario, mantenendola solo per alcune categorie a
particolare rischio.
Sirimanda comunque per ulteriori approfondimenti all'allegato 4.
SORVEGLIANZA
DEI CONTATTI
I contatti di una persona affetta da TBcontagiosa presentano un alto rischio di infezione
e di malattia tubercolare e ciò dipende da alcuni "fattori chiave" tra cui principalmente
sidistinguono:
• il grado di infettività dell'ammalato
• le caratteristiche della persona che è stata a contatto con l'ammalato
• l'ambiente in cui siè verificato il contatto.
La trasmissioneinterumana della TBavviene principalmente per via aerea attraverso la
saliva, gli starnuti e i colpi di tosse per mezzo dei droplet nuclei [particelle infettanti) e risulta essere molto efficace, in quanto sono sufficienti poche particelle microbiche per
scatenare l'infezione, soprattutto a carico dei contatti stretti.
Per tali motivi, non appena viene posto Il sospetto di un caso di T8 sia attraverso la sorveglianza di laboratorio che quella clinica deve essere Immediatamente attivata la ricerca del contatti.
2«
24
Oltre a ciò l'individuazione dei contatti permette di:
• cogliere precocemente eventuali casi secondari
•
identificare focolai epidemici
•
riconoscere soggetti con infezione tubercolare latente ad alto rischio di
progressione
•
attivare interventi volti alla prevenzione dei casi secondari di malattia
In questa fase operativa è necessaria una stretta collaborazione tra i centri di diagnosi e
cura e le UO Prevenzioneterritoriali, in modo da garantire tempestive informazioni sia sul
versante clinico del caso. che su quello epidemiologico (identificazione di cluster. coinvolgimento collettività a rischio).
Viene sottolineato che le interviste per lo ricerca dei contatti devono essere condotte
indipendentemente dall'esito colturale degli esami di laboratorio se l'anamnesi e altri
riscontrisono compatibili con lo definizione di caso sospetto di TBcontagioso.
Il D.M. sulla "Gestione dei contatti e della TB in ambito assistenziale" (2009) definisce
che per ogni paziente cui è diagnosticata una forma di TBrespiratoria. va determinato
il grado di contagiosità della malattia in base alla sede anatomica (polmone. laringe).
ai reperti microbiologici (positività dell' espettorato per bacilli alcol-acido resistenti BAAR-all'esame microscopico) e radiologici (presenza di cavitazioni) e altri elementi
che favoriscano lo contagiosità (tosse frequente. canto. contatti sociali frequenti in
spaziconfinati).
Inoltre. segnala che. secondo le LG CDC 2005 (UV 2) il periodo di contagiosità raccomandato per lo ricerca dei contatti è da mettersi in relazione alle caratteristiche della
malattia tubercolare:
- se l'ammalato presenta sintomi, positività all'escreato e cavitazioni all' Rx torace. lo
ricerca dei contatti va fatta fino a 3 mesi antecedenti l'insorgenza dei sintomi o del primo riscontro di malattia compatibile con TB.Questo non esclude. tuttavia. che in circostanze particolari, debba essereconsiderato un periodo di contagiosità più lungo.
- qualora non vi siano sintomi. né positività dell'escreato o cavitazioni radiologiche. lo
ricerca dei contatti va fatta fino a 4 settimane antecedenti lo sospetta diagnosi.
La trasmissione da parte di bambini di età <10 anni è infrequente; lo ricerca dei contatti in casi pediatrici ha fondamentalmente lo scopo di rintracciare l'adulto ammalato che ha infettato il bambino. La ricerca di soggetti infettati da parte del bambino
deve essere intrapresa solo in circostanze particolari, perché i bambini e i giovani
adulti con TB primaria sono raramente contagiosi; saranno considerati tali se dovessero presentare caratteristiche di malattia "di tipo adulto" (ad es. tosse produttiva e
lesioni cavitarie o lesioni estese del lobo superiore alla RXdel torace).
In generale lo ricerca attiva dei contatti tende ad individuare. attraverso poche tappe.
i soggetti con malattia ed i soggetti con infezione; inoltre. in considerazione della rapida progressione a malattia nei contatti HIV positivi, lo conoscenza di tale coinfezione comporta
un immediato cambiamento nella gestione dell'inchiesta e
nell'impostazione di una chemioprofilassi.
La trasmissionedi bacilli tubercolari avviene principalmente attraverso il volume di aria
condivisa tra paziente e contatto; se questo volume è ridotto (ad es. piccole stanze) lo trasmissione è elevata. Analogamente il grado di rinnovo o di ricircolo dell'aria in
comune tra paziente e contatto influenza lo trasmissione.quindi, lo probabilità di infezione del contatto.
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In generale si devono considerare contatti potenzialmente infetti tutte le perso~ech;)r
abbiano condiviso volumi di aria con un soggetto affetto da TBcontagiosa. Tutta~là're
caratteristiche del contatto modificano le probabilità di infezione sia aumentandole che
diminuendole. Generalmente la stretta convivenza aumenta le possibilità di trasmettere
il bacillo tubercolare, ma una precedente infezione tubercolare (dimostrata da una
precedente positività al Testdi Mantoux) riduce il rischiodi infezione.
Fattori propri dell'ospite quali il grado di suscettibilità del soggetto determinata da
cause plausibilmente genetiche o immunologiche quali: razza, età avanzata e stato
immunologico, possono invece aumentare le probabilità del rischio di infezione.
Il periodo di contagiosità del caso Indice potrà essere considerato chiuso quando siano
soddisfatti i seguenti criteri:
• somministrazionedi un trattamento efficace per un tempo uguale o maggiore a
due settimane (l'efficacia essendo dimostrata dai test di farmaco sensibilità sul
M. fubercu/osis)
•
•
riduzione dei sintomi
risposta microbiologica
dell' espettorato).
(riduzione della carica
bacillare sull'esame diretto
Nel caso che il paziente torni a convivere con soggetti suscettibili all'infezione dovrà presentare almeno tre espettorati negativi per BAAReffettuati consecutivamente, ad un minimo di 8 ore di distanza, di cui almeno uno raccolto al mattino.
Le azioni per l'identificazione dei casi d'infezione e il loro trattamento sono coordinate dal DPMper tramite delle UO PrevenzioneTerritoriali.
Va inoltre precisato che, trattandosi di interventi riguardanti la tutela della salute della
collettività, tutti gli interventi devono essere erogati in regime di gratuità; gli accertamenti clinici specialistici erogati dall'UO Medicina Toracica ospedaliera sono prescritti
direttamente dai medici delle UO PrevenzioneTerritorialesecondo le modalità già in atto
e in coerenza con specifica convenzione interaziendale per la fornitura delle prestazioni.
Le prestazioni saranno rendicontate nel flusso della Circolare 28/SAN ai fini della loro
quantificazione.
Le richieste (accertamenti radiologici. visite pneumotisiologiche, somministrazione di
chemioprofilassie relativi esami) saranno redatte su apposita modulistica e dovranno obbligatoriamente riportare il timbro del medico igienista prescrittore completo di codice fiscale. La prenotazione avviene per contatto diretto del Centro di Medicina Toracica da
parte degli operatori delle UOPTcon garanzia di un canale preferenziale di accesso per
consentire la rapidità degli interventi. Sarà cura del Centro di Medicina Toracica restituire
in copia all'UOPTvia fax gli esiti degli accertamenti e delle prescrizioni eseguite per garantire la circolarità delle informazioni.
CLASSIFICAZIONE
DEI CONTATTI
Sullabase di quanto sopra descritto i contatti di un caso di TBcontagioso vengono suddivisi:
l.
In relazione alla durata e modalità del contatto
Stretti: è definito come una persona che abbia condiviso con il paziente, per
un tempo sufficientemente lungo, un volume di aria ristretto. In tale categoria
siclassificano:
• membri della stessafamiglia conviventi nella medesima abitazione;
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soggetti che hanno condiviso con il paziente un ambiente I
vita, lavoro o svago per un periodo prolungato, ad es,: coabitanti, compagni di classe, colleghi quotidiani di lavoro in ambienti poco areati o con bassoriciclo, reclusinella stessacella.
Regolari: è definito come una persona che abbia condiviso spazi anche ristretti
ma per periodi brevi. per esempio:
• compagni abituali di pendolarismo [auto, bus o treno);
• che condividono il momento del pasto.
Occaslonall: è definito come una persona che abbia condiviso un volume
di aria anche relativamente elevato, ma per periodi saltuari. In tale categoria si
classificano:
• membri allargati della famiglia [familiari non conviventi);
• soggetti che temporaneamente hanno condiviso un ambiente
(visitatori, amici. compagni di scuola, colleghi di lavoro che non
condividono lo stessoambiente).
2.
In relazione alle caratteristiche individuali
-basso rischio
-alto rischio:
o soggetti HIV positivi noti. persone che assumano cronicamente farmaci immunosoppressori (chemioterapia antitumorale, farmaci contro il rigetto d'organo,
antagonisti del TNF alfa), tossicodipendenti per via IV,
soggetti affetti da neoplasia maligna [solida o ematologico)
o soggetti affetti da altre patologie favorenti: silicosi.
malnutrizione, alcolismo, diabete mellito, gastrectomia, bypass digiuno ileole, soggetti sottopeso, IRe o
emodializzati.
o soggetti di età inferiore a 16anni.
3.
In relazione alla fonte di contagio:
- elevata esposizione
- bassa esposizione
La valutazione del rischio di disseminazione dei bacilli tubercolari da parte del
paziente deriva da considerazioniinerenti:
• le caratteristiche della malattia: polmonare o extrapolmonare
• lo positività o meno per micobatteri nell'escreato [esame diretto o
coltura). ottenuto direttamente, per induzione o durante broncoscopia
• lo durata dei sintomi respiratoria partire dall'esordio della malattia
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INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PERCASO DI MALATTIA
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tra gli interventi di
L'indagine epidemiologica è un momento estremamente importante
sanità pubblica per il controllo della malattia tubercolare e va avviata il più celermente
possibile nei casi di malattia polmonare, bronchiale e laringea.
L'indagine è eftettuata dagli operatori individuati, ASVIIP, quali responsabili di istruttoria
ed è sempre coordinata dal responsabile della U.O. Prevenzione Territoriale o da medico
igienista da questi individuato come responsabile dell'indagine. Nei casi complessi coinvolgenti collettività è fondamentale che fin dalle prime fasi dell'indagine venga costituita una equipe dedicata con l'individuazione al suo interno, da parte del Responsabile
dell'UOPT degli operatori che si dedicheranno a tale indagine e i relativi ruoli. Il coordinamento di tale equipe è in capo al Responsabile UPTo al Medico igienista da lui individuato come responsabile dell'indagine.
L'indagine epidemiologica, attraverso la raccolta e l'approfondimento di tutti gli elementi epidemiologici riportati nella scheda di segnalazione e riferiti dai clinici, nonché
raccolti con l'intervista del paziente o di un suo famigliare [inchiesta epidemiologica) ha
come obiettivi:
•
la definizione delle caratteristiche del caso,
•
la ricerca della possibile fonte di contagio
•
l'identificazione dei contatti
Tutte le informazioni raccolte verranno riportate sulla modulistica per l'inchiesta epidemiologica prevista da specitica procedura interna ASL e dovranno essere sottoscritte
dali 'intervistato.
Nella tubercolosi extrapolmonare, in guanto non contagiosa, l'inchiesta epidemiologica
si eftettua solo se la diagnosi è accertata e ha l'unico scopo di cercare la fonte di contagio
Qualora il caso indice sia proveniente dai Paesi ad alta endemia (vedi paragrafo dedicato), lo specialista valuterà l'opportunità di allargare le indagini nei contatti stretti.
L'inchiesta epidemiologica nei casi di malattia tubercolare di norma va eseguita al domicilio del paziente, per effettuare una valutazione sugli ambienti di vita e per poter indicare le corrette prassi igieniche e le modalità di isolamento respiratorio del paziente da
attuarsi per il periodo di tempo indicato dallo specialista in relazione alla sua contagiosità e alla compliance terapeutica.
In particolare lo stessopaziente dovrà attenersi alle seguenti indicazioni:
utilizzodi stanza singola
frequente ventilazione naturale del locale
utilizzodi mascherine chirurgiche o fazzoletti monouso, nel caso di tosse e starnuti
quotidiana sanificazione dell'ambiente e delle attrezzature
disinfezione quotidiana di oggetti con disinfettanti liquidi (es. ipoclorito di sodio)
disinfezione della biancheria mediante lavaggio a 90°C e con ipoclorito di sodio
lavaggio accurato delle mani sia del paziente che di chi lo assiste
smaltimento rapido e separato (sacco in plastica con ipoclorito di soçli9J del materiale a perdere utilizzato dal paziente.
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~.,
L'esecuzione dell'inchiesta nei casi di tubercolosi polmonare contagiosa preved~\n~-_~'i)
menti successivi:
•
validazione del caso
•
definizione di contagiosità del paziente
•
individuazione dei contatti a rischio di contagio
•
individuazione dei soggetti da sottoporre ad esecuzione del test di Mantoux
•
effettuazione del test di Mantoux
•
scelta di provvedimenti da adottare sulla base dell'esito del test di Mantoux
VALIDAZIONE
DEL CASO
I criteri diagnostici nazionali per i casi di malattia tubercolare definiti nel DM del
29.07.1998, condivisi dalla DGR N. VII/18853 del 30.9.2004, dalla Circolare 42/SAN/2005
e riportati nella DGR N. IX/4489 del 13.12.2013,suddividono i casi di TB in ACCERTATOe
SOSPETIO.
A livello internazionale la Decisione aggiornata del 28/IV/2008 della Commissione Europea in materia di definizione di caso di malattia trasmissibileintroduce, riguardo la TB,una
novità: i casi infatti, vengono distinti in POSSIBILE,
PROBABILE
e CONFERMATO.
Viene definito come caso POSSIBILE qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici:
"segni, sintomi e/o reperti radiologici compatibili con una TBattiva in qualsiasi sito
e la decisione di un medico di curare il paziente con un ciclo completo di terapia
antitubercolare" .
Per ACCERTATO s'intende un caso di malattia tubercolare polmonare ed extrapolmonare attiva che risponda a uno dei criteri di seguito riportati:
al ISOLAMENTOCOLTURALEdi M. T. complex (M. hominis, M. bovis, M. africanum,
M. microti)
b) DIAGNOSIMICROSCOPICO-CLINICAcon presenza di:
Esame microscopico (diretto) di liquido biologico (ad es. escreato, Iiquor)
con evidenza di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)
OPPURE
di preparato istologico (ad. es. biopsia Iinfonodale, epatica) con evidenza
di bacilli alcool-acido resistenti (BAAR)e/o granulomi tubercolari
E
Segni c1inici/radiologici suggestivi di TBattiva e/o terapia antitubercolare in
corso con due o più farmaci.
cl DIAGNOSICLINICA
Segni clinici suggestivi di TBattiva
E ALMENO DUE dei seguenti accertamenti
• Indagini strumentali (ad. es. Rxtorace, TAC, ecc.) suggestive di TB
attiva
• Risposta alla terapia antitubercolare con due o più farmaci (miglioramento clinico-radiologico) entro un limite massimo di 90 giorni
• Testtubercolinico (Mantoux) positivo
d) DIAGNOSIAUTOPTICA:
evidenza autoptica di TBattiva NON DIAGNOSTICATA
in vita.
Tali criteri possono essere riassuntinella tabella seguente
Criteri diagnostici
Il
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'I
' Quadro
Esame.
clinico i; colturale
Isolamento
colturale
Esame
Test
Esame
n;;~rc::c. Mantoux' strumentale
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I
Esame
istologico
Pos
Pos
-Criterio ex
adiuvantibus
Esame
autoptico
C
C
C
Pos/C
Pos/C
Pos
Pos/C
Diagnosi
clinica
'!
Pos
C
Diagnosi
microscopi
co- clinica
Il'' --~---
il
C
C
C
Pos
Pos
C
C
C
C
C
C
Diagnosi
autootica
C: compatibile
Pos
Pos: positivo
AI fine di poter permettere un'adeguata rappresentazione delle diagnosi di forme Iinfoghiandolari, siè inserita anche la possibilità di un esame istologico compatibile.
Il software regionale MAINF effettua la notifica, secondo la normativa vigente, di tutti i
nuovi casi e le recidive di TB attiva polmonare ed extrapolmonare, indipendentemente dalla contagiosità, inclusi i casi di complesso primario attivo (cioè non calcifico), che
soddisfino uno dei criteri diagnostici sopra riportati.
Ai fini di garantire in tutti i casi di malattia tubercolare la corretta sorveglianza delle resistenze ai comuni antitubercolari. è in ogni caso necessario ricorrere all'esame colturale; solo in caso di riscontro negativo della coltura si potrà ricorrere agli altri criteri sopradescritti.
Nel caso di sospetto di correlazione epidemiologica tra due o più casi sarà facoltà del
medico igienista Responsabile dell'Indagine chiedere al Laboratorio di Riferimento Regionale di procedere a genotipizzazione dei ceppi isolati dai diversi pazienti per verificare se coincidenti a conferma del dato epidemiologico.
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GESTIONE DEI CONTATTI
La fase di individuazione e di gestione dei contatti è molto delicata e richiede un particolare scrupolo. Il Responsabile dell'indagine è pertanto tenuto a confrontarsi con i clinici che hanno posto diagnosi e con il Medico dell'UO Medicina Toracica Ospedaliera
per condividere fin dalle prime fasi, nei casi coinvolgenti collettività in particolare, i criteri di individuazione e gli interventi da porre in essere. È altresì possibile contattare direttamente il Centro di Riferimento regionale per una consulenza.
Ricordando che è possibile suddividere i contatti sulla base del rischio di avvenuto
contagio e, in caso positivo, di suscettibilità a sviluppare l'infezione, è opportuno, sulla
base della rilevazione effettuata con l'indagine epidemiologica, definire i livelli di priorità
di intervento.
Sarà quindi necessario suddividere i contatti per livello di esposizione e in relazione al rischio di progressione della malattia secondo il modello del cerchi concentrici, tenendo in considerazione lo durata dell'esposizione durante il periodo di contagiosità e lo
cubatura dell'ambiente condiviso. Inoltre, in tale valutazione, quale che sia il tipo di
contatto, andrà data priorità ai soggetti maggiormente suscettibili al rischio di progressione della malattia.
La ricerca dei contatti pertanto, andrà iniziata in primo luogo tra i contatti familiari e
soggetti assimilabili,collocati nella porzione più centrale. Essidevono essere contattati il
più presto possibilee sottoposti a screening attraverso intradermoreazione di Mantoux,
per valutare lo presenza di infezione. L'intradermoreazione va eseguita, previa acquisizione di consenso informato, solo se il soggetto risulta in modo certo 0namnesticamente negativo o debolmente positivo « 1O mm); in caso contrario i
soggetti di questo cerchio vanno sottoposti a sorveglianza clinica con esecuzione di
Rx torace da ripetere dopo 2-4 mesi.
In questo cerchio il cut off di cuticonversione è stabilito a 5 mm del diametro trasverso dell' infiltrato.
In caso di Mantoux negativa «5mm): si ripeterà il test dopo l O - 12settimane, durante le
quali, solo se si tratta di soggetto con età inferiore a 5 anni. sarà iniziata la chemioprofilassiantitubercolare che verrà interrotta qual'ora il secondo test avesse esito negativo.
In caso di Mantoux positiva (~5 mm), sia di primo accertamento (tempo O) che al riesame (tempo 10- 12sett.), al contatto dovrà essereeseguito un Rxtorace.
Se la Mantoux eseguita in un adulto precedentemente negativo al test, ha una positività
tra 5 e 10 mm, si consiglia l'esecuzione di test IGRA (test basato sul rilascio dell'interferongamma) a conferma dell'avvenuta infezione.
Se il radlogramma toracico sarà negativo, dopo un'accurata anamnesi volta ad
escludere eventuali controindicazioni. verrà proposta profilassiantitubercolare.
Coloro i quali non accettano il trattamento o hanno controindicazioni ad effettuarlo devono sottoscrivere un modulo di rifiuto informato ed esseresottoposti a sorveglianza sanitaria per 2 anni con visita pneumotisiologica ogni 6 mesi e Rxtorace effettuato secondo
indicazioni dello specialista.
In caso di radiogramma toracico positivo, cioè con segni di malattia, si dovrà iniziare al
più presto il trattamento antitubercolare.
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Nei soggetti vaccinati con BCG, se l'intradermoreazione di Mantoux ha dato esito
positivo, si consiglia di utilizzare il test IGRA: se sarà positivo confermerà l'infezione tubercolare, se negativo indicherà che la positività della Mantoux è legata alla vaccinazione. Nel primo caso, confermata l'infezione, dopo l'esecuzione del radiogramma toracico, ed escluseeventuali controindicazioni. verrà proposta la profilassi.
Nei soggetti con infezione da HIV e bassa conta di linfociti CD4+«200) e negli altri pazienti con grave compromissione immunitaria, in caso di Mantoux negativa è raccomandato l'uso del test IGRA. Se questo avrà esito positivo si proporrà la profilassi antitubercolare. Quando l'ammalato presenti alta infettività e il contatto abbia una importante immunodepressione, è consigliabile proporre comunque la profilassidopo aver
esclusoeventuali controindicazioni.
Esistonopochi dati scientifici riguardanti la performance dei test IGRA nei bambini. soprattutto se di età inferiore a 5 anni. Per questa ragione e poiché il tasso di progressione da infezione latente a malattia attiva sono più elevate nei neonati e nei bambini. si
suggerisce cautela e si raccomanda di consultarsi con il Centri di Riferimento per
l'utilizzodi tale test, ma soprattutto di iniziare quanto prima lo profilassi.
La ricerca dei contatti andrà quindi estesa al cerchio successivo: cioè ai contatti regolari e, in seguito, ai contatti occaslonali qualora si rilevi. tra i contatti già valutati. un
tasso di prevalenza dell'infezione TBsuperiore a quello atteso nella popolazione generale di riferimento, oppure qualora il caso indice abbia elevata contagiosità. Tali soggetti
saranno sottoposti alla medesima procedura.
I soggetti riconosciuti tra i contatti più periferici (contatti occasionali con bassa infettività
del caso indice) sono soggetti alla stessa sorveglianza con l'unica eccezione che il
cut - off di cuticonversione per gli adulti è fissato a 10 mm e che non devono essere
sottoposti a test se tra i contatti più prossiminon sisono registrati casi di cuticonversione.
Nei contatti di TB MDR non cambiano le raccomandazioni per l'assegnazione delle
priorità dei contatti. Speciali considerazioni vanno fatte quando lo resistenza si acquisisce durante il trattamento in quanto questi pazienti possono avere avuto prolungati
periodi di contagiosità. Non esiste, al momento, alcun trattamento di provata efficacia preventiva per i contatti di persone affette da TBMDR anche se recenti studi pubblicati dai CDC di Atlanta hanno dimostrato l'efficacia di regimi alternativi. questi però
necessitano di una più ampia validazione internazionale. I contatti di persone affette da
TBMDR dovranno, pertanto, esseresottoposti a sorveglianza clinica per almeno due anni.
In tutti questi casi è opportuno consultarsi con il Centro di Riferimento Regionale per affrontare le diverse problematiche nel modo più adeguato.
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Premessoche i conviventi sono sempre classificati come contatti strettI, a titolo indicati-,)
vo, ci si può riferirealla seguente tabella per lo pianificazione delle attività di screening:
cuoia
ontatto
tretto
Luogo di lavoro
ollettività
tudenti e insegnanti della Dividono lo stess ompagni di camera,
tessaclasse
ufficio
tanza di degenza
di
ontatto Re-Frequentano regolarmente Dividono regolar Frequentano regolarmente
olare
pazi comuni
(palestra,mente i pasti con il pazi comuni (mensa, luo
mensa, laboratori, mezzi di oso
ghi di relax, laboratori. ecc.)
rasporto ecc.)
ontatto Oc- Itri (es. aule della stessa Itri (es.uffici dell
aslonale
ezione o piano)
tessopiano)
Itri (es.stessoreparto)
LA TERAPIA PREVENTIVA
La prescrizione della terapia preventiva è in capo al Centro di Medicina Toracica ospe-.
daliero che condivide le scelte con il Responsabile dell'indagine e informa lo stessodei
provvedimenti intrapresi inviando copia del referto della vista e delle eventuali prescrizione all'UOPT.
È prevista lo sottoscrizionedi un modulo di consenso/rifiuto informato.
La terapia preventiva dell'infezione ha lo scopo di evitare lo progressione da infezione
a malattia tubercolare, attraverso lo somministrazione di farmaci antitubercolari per
un periodo di tempo definito. È stato dimostrato che essa è efficace nel prevenire lo
progressione dall'infezione alla malattia conclamata nel 60-88%dei casi trattati.
La persona con infezione tubercolare può presentare una o più di queste caratteristiche:
- Mantoux positiva oltre il valore soglia specifico della categoria di rischio di appartenenza
TestIGRApositivo
- Anamnesi e clinica tali per cui il clinico ritiene l'infezione altamente probabile.
La chemioprofilassi antitubercolare è particolarmente indicata in questi soggetti, tanto
più se vi è il riscontro di una cuticonversione tubercolinica recente, o presentino Montoux positiva e condizioni che possono facilitare lo riattivazione dell'infezione tubercolare (infezione da HIV, diabete, silicosi.immunodepressione, etc.).
Ilfarmaco utilizzatoper lo chemioterapia preventiva è l'lsoniazlde e lo durata minima è di
6 mesi.
Esistonoanche regimi alternativi, in caso di resistenza o intolleranza all'lsoniazide, per
i quali si può consultare il Centro di Riferimento.
Nei contatti di forme MDRo XDRsolitamente l'unico provvedimento da intraprendere è il
controllo clinico periodico per almeno due anni con radiografia del torace a tempo
O e ogni volta che compaiono sintomi sospetti perTB attiva.
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N~ "'\\
l/~
(';
A.':'.:..
Prima di cominciare la chemioterapia preventiva è indispensabile eseguire uncl\ra~_//)
diografia del torace ed ogni altro esame ritenuto necessario, per escludere la Pr'e--_O
senza di una TB attiva ed eventuali controindicazioni alla profilassi;si ricorda che è
necessaria fin da subito un'attenta anamnesi per individuare condizioni che controindichino la terapia quali:
• Malattie neuropsichiatriche
• Epatopatie gravi o comunque di un'elevazione di ALTmaggiore di 3-5
volte rispetto al valore normale.
• Assunzionedi farmaci quali gli anticoagulanti orali
Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni:
•
età superiore a 35 anni;
•
assunzionedi elevate quantità di alcolici;
•
preesistenteepatopatia;
•
assunzione di farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D;
•
malnutrizione,diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti.
Infatti le condizioni di cui ai punti al, b) e cl comportano un aumentato rischio di epatite
fulminante da Isoniazide,i farmaci di cui al punto d) interferiscono con il metabolismo dell'lsoniazide;le condizioni di cui al punto b) ed e) sono associate ad un rischio aumentato
di neuropatia periferica da Isoniazide.
La terapia preventiva può essereproposta ai soggetti con età maggiore di 35 anni se:
• Contatti di casi contagiosi.
• HIVpositivi.
• Presentinofibrosi post tubercolare (se non trattata).
• Soggetti in terapia con farmaci o affetti da patologie che provochino
immunosoppressione.
I bambini di età> di 6 mesi e :5a 5 anni con intradermoreazione di Mantoux negativa
a tempo zero, che sono stati a stretto contatto di casi di TB contagiosa, dovranno
essere considerati potenzialmente infetti.
•
•
•
Inizieranno pertanto profilassiantitubercolare in attesa del secondo test intradermico fatto a 12settimane dal contatto.
Qualora anche il secondo test sia negativo e non vi siano segni o sintomi sospetti per TBpolmonare attiva o extrapolmonare, la profilassiverrà sospesa.
Se il secondo test Mantoux sarà positivo, il bambino verrà sottoposto a indagini
clinico- radiologiche per escludere la presenza di malattia tubercolare attiva
e, in caso di negatività, proseguirà la profilassicome da protocollo.
Nei bambini di età < 6 mesi. considerati potenzialmente infetti, è opportuno, dopo aver
effettuato il test di Mantoux, indipendentemente dall'esito, iniziare subito la profilassi.
Per essi il trattamento preventivo durerà sei mesi. In coloro i quali il TSTprecedente
era negativo verrà ripetuto al termine del trattamento preventivo; in caso di cuticonversione il bambino verrà sottoposto a radiografia del torace per escludere la malattia.
In gravidanza, per le difficoltà a distinguere la nausea gravidica con i primi segni
dell'intolleranza epatica, si preferisce posticipare a dopo il parto l'inizio della profilassi, raccomandando alla paziente di presentarsiqualora insorga sintomatologia sospetta
per TBattiva. La gravidanza non è comunque controindicazione alla profila~si.
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Nell'allattamento la quantità di Isoniazide che passa nel latte materno è modesta e non
garantisce la protezione del neonato che dovrà comunque assumere la profilassise necessario.
Le persone che assumono la chemioterapia preventiva con Isoniazide vanno informate
sul rischio di epatite tossica istruite sulla necessità d'interrompere immediatamente l'assunzione del farmaco e di contattare il medico curante in caso di comparsa di sintomi che suggeriscano un'epatite acuta.
La contemporanea
periferica.
somministrazione di vitamina B6 riduce il rischio di neuropatia
Il monitoraggio della terapia preventiva effettuato dal Centro di Medicina loracica
ospedaliera a l mese di distanza e poi con cadenza bimestrale, con controlli clinici
ed eventuali esami ematochimici periodici, oltre che essere utile per escludere
l'insorgenza di effetti collaterali. si è dimostrato essere correlato ad una maggior aderenza al trattamento e portare a una buona percentuale di completamento dello stesso.
Affiancano il Centro specialistico nel monitoraggio gli operatori ASV/IPdell'UOP che, se
informati dallo specialista pneumologo ospedaliero circa una carente aderenza alla terapia, intervengono con una sensibilizzazioneattiva del paziente anche attraverso il
coinvolgimento dei MMG/PdF.
I soggetti che rifiutano il trattamento o che hanno controindicazioni ad eseguirlo devono
essere sottoposti a sorveglianza sanitaria per due anni con visita pneumologica ogni 6
mesi e Rxtorace secondo indicazione dello specialista che acquisisce agli atti un rifiuto
informato. In questi casi il Responsabile dell'indagine, se coinvolti minori. provvederà ad
informare il PdFper coinvolgerlo attivamente nella sorveglianza clinica del paziente.
LA TERAPIA SUPERVISIONATA
La terapia supervisionata (DOl = Directly Observed lherapy, cioè osservazionediretta da
parte del personale dell'assunzione della terapia prescritta) è altamente raccomandata
dall'OMS come elemento indispensabile per il conseguimento della corretta collaborazione al trattamento antitubercolare.
In regime di ricovero viene sempre attuata la terapia supervisionata ma anche a livello
ambulatoriale può essereeffettuata.
Per casi complessi di difficile gestione i referenti dei soggetti coinvolti in questo Piano
Strategico, nella sorveglianza e prevenzione della malattia tubercolare precedentemente indicati, sotto il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione ASL,si riuniranno ad
un tavolo tecnico per stabilire di volta in volta la strategia più efficace per gestire i casi
stessiindividuando, se del caso, la struttura deputata ad effettuare un terapia supervisionata.
TRATTAMENTO A DOMICILIO
Nel caso di trattamento senza ospedalizzazione, devono essere osservate le indicazioni
previste per l'isolamento respiratorio che sirealizzano mediante:
•
•
•
•
l'utilizzo di una stanza singola almeno di notte;
la frequente ventilazione naturale del locale;
l'utilizzo da parte del paziente di mascherine chirurgiche o fazzoletti nel caso di tosse e starnuti al fine di diminuire la dispersionedei droplet nuclei nell'aria;
nei primi venti giorni di trattamento ridurre al minimo i contatti con i conviventi ed
evitare nuovi contatti.
35
\0
..
I
",i.
.r
\C;.
I .
18 MDR E XDR
La crescente resistenzadel M. lubercu/osis è attualmente un'importante fonte di preoccupazione. Essapuò insorgere in due modi:
•
Per infezione recente da ceppi di TBaltamente resistenti:rara nella maggior parte
delle regioni europee.
•
A causa della mancata aderenza alla terapia da parte del paziente, per prescrizioni insufficienti, sistemisanitari inadeguati, mancanza di farmaci, trattamento interrotto, ecc. E' lo causa più frequente e, in Europa, è molto frequente nei Paesi
dell'Est.
Tutti i soggetti riconosciuti affetti da TB MDR o XDR devono essere ricoverati fino a
quando non venga definita lo terapia più adeguata e il paziente non sia più contagioso. In situazioni particolari, potrà essere attivata la procedura di ricovero coatto ("trattamento sanitario obbligatorio") tramite l'emissione di Ordinanza del Sindaco.
Nei casi di TB XDR il paziente deve essere indirizzato presso il Centro di Riferimento
dell'UO di TisiologiaSondalo afferente all'A.o. della Valtellina e Valchiavenna, ente referente per il trattamento e lo cura di questi pazienti.
I pazienti affetti da TBMDR,saranno ricoverati in strutture che possano fornire farmaci di
seconda linea sia durante il ricovero che nei successivi controlli ambulatoriali. E' bene
che lo specialista, nel decidere lo terapia, abbia cura di confrontarsi con il Centro di
Riferimento della struttura di Villa Marelli afferente all'U.O. di Pneumologia dell'A.O. Niguarda di Milano.
Ove possibile, il ricovero deve avvenire in camere a pressione negativa, così come
raccomanda anche l'aggiornamento ministeriale sulla "Gestione dei contatti e della TB
in ambito assistenziale"(2009)che afferma che "Tutti i pazienti nei quali possa esseresospettata una infezione da TBMDRdovrebbero essereaccolti in locali a pressione negativa". Talilocali devono rispondere alle seguenti caratteristiche:
• mantenimento di una pressione negativa continua (2.5 Pa) rispetto alla pressione
a livello del corridoio con controlli seriati della pressioneo continui attraversi dispositiviautomatici
• le stanze dovranno essere ben sigillate all'esterno e dotate di dispositivi che
facciano
• chiudere automaticamente le porte
• lo ventilazione dovrà assicurare ~12 ricambi d'aria per ora per le stanze di
nuova costruzione e ~6ricambi d'aria per ora per quelle già esistenti.
• l'aria dovrà essere emessa direttamente all'esterno e lontano da riprese d'aria.
Se ciò non fosse possibile e se l'aria sarà fatta ricircolare, sarà necessario filtrarla
attraverso filtri HEPA
Il corretto funzionamento delle stanze a pressionenegativa va verificato con controlli periodici.
Ai pazienti ricoverati in isolamento respiratorio per TB contagiosa, accertata o sospetta, deve essere richiesto, con spiegazioni adeguate, di indossare una maschera
chirurgica ogni qualvolta escano dalla stanza. E' auspicabile che i pazienti con TBMDR
sospetta o accertata non lascino lo stanzase non per motivi strettamente assistenziali.
E' assolutamente necessario che lo dimissione avvenga in modo protetto, cioè che
lo struttura ospedaliera di ricovero e diagnosi, dopo aver impostato il piano terapeutico
provveda ad avvisare il SMPC del DPM dell'ASL di residenza della prossima.dimissione,
3636
in modo che il DPM dell'ASL possa verificare l'idoneità di permanenza al domicilio del
paziente e la situazionefamiliare.
Inoltre, qualora la struttura di diagnosi non sia nella stessaASLdi residenza del paziente,
è necessario che provveda a segnalare al presidio del territorio di competenza dove risiede l'ammalato, la prossimadimissione e il piano terapeutico affinché sia garantita
la continuità erogativa dei farmaci.
ALTRE MISURE DI PREVENZIONE
La vaccinazione
E CONTROLLO
con BCG
La vaccinazione antitubercolare attualmente in uso è costituita dal Bacillo di Calmette Guerin (BCG), a partire da un ceppo vivo attenuato di M. bov;s, viene somministrato
per via intradermica.
La vaccinazione obbligatoria per le categorie individuate dal D.P.R. 7 novembre
2001, n° 465 "Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la
vaccinazione antitubercolare" è di fatto implicitamente abrogata dall'art. 304, comma l,1ettera dJ del D.Lgs.81/2008.
Il BCG infatti, è un presidio a bassa efficacia, dando una protezione che può variare dal
40 all'80% per non oltre 10 anni e la cui ripetizione non è stato dimostrato essere utile.
Sarebbe opportuno, ove possibile, evitarne l'uso ricorrendo a provvedimenti alternativi
più efficaci: allontanando dal caso indice, attribuendo il personale a reparti a minor rischio, etc.
Nell'attuale situazione epidemiologica e di rischio, essa può essere considerata essenzialmente come una misura di protezione individuale, Iimitandone l'indicazione solo alle sotto elencate particolari situazioni:
• neonati e bambini di età inferiore 5 anni. con test tubercolinico negativo, conviventi o contatti stretti di persone con TBin fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio;
• personale sanitario, studenti di medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto
a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici.
La vaccinazione è assolutamente controindicata nei bambini HIV positivi e comunque
sconsigliata anche negli adulti con infezione da HIV.
Disinfezione
Di norma non sono necessari particolari interventi di disinfezione degli ambienti di vita e
di lavoro; è invece importante attuare una corretta e frequente aerazione dei locali (5-10
minuti ogni ora).
Il trattamento di disinfezione degli ambienti dove ha soggiornato un soggetto malato di TBmediante nebulizzazionedeve essere considerato inutile per la prevenzione
della malattia.
Viene fatta salva la necessità di trattare opportunamente superfici. oggetti, effetti personali, ecc., che siano stati contaminati da materiale organico.
ASPETII COMUNICATIVI
Il particolare impatto anche emotivo determinato dai casi di tubercolosi contagiosa
coinvolgenti in particolar modo strutture sanitarie. collettività o scuole impone una particolare attenzione alla gestione degli aspetti della comunicazione verso l'esterno.
In questi casi è importante che tempestivamente prima di dare inizio ai controlli sulla collettività venga organizzato un momento pubblico di informazione cui è bene che partecipino i professionistiche gestiranno l'indagine stessa.Ciò permette di chiarire le finalità
degli interventi proposti e le modalità operative che verranno messe in atto stemperando il timore e l'ansia che inevitabilmente tali situazioni generano. Come strumento comune di comunicazione rivolto ai cittadini coinvolti il ServizioMedicina Preventiva nelle
Comunità del DPM ha predisposto una presentazione powerpoint, reperibile presso lo
stessoServizio,che potrà essereutilizzata in tali incontri. Sono altresì da utilizzare,per dare
delle risposte univoche e chiare, le "Rispostealle più comuni domande dei genitori a seguito di casi di TB"predisposte dal Ministerodella Salute - FAQhttp://www.sa/ute.gov.it
In tali casi inoltre è importante che il DPMinformi quanto prima i PDFe/o gli MMG per attivare una sorveglianza sanitaria sulla comunità e perché essi possano favorire
l'aderenza da parte dei loro assistiti alle indicazioni formulate dall'UO Prevenzione che
gestisce l'indagine.
In taluni casi è altresì dovuta l'informazione del Sindaco del Comune interessato
dall'evento infettivo in qualità di Autorità sanitaria locale per l'assunzione degli eventuali
provvedimenti di competenza.
Da ultimo si precisa che il DPM gestirà eventuali rapporti con i mediçl per tramite
dell'Ufficio Stampa dell'Asl.
A conclusione di un'indagine complessa che abbia coinvolto una collettività il Responsabile dell'Indagine dovrà redigere una relazione conclusiva da inoltrare al SMPCdel Dipartimento di Prevenzione Medico che, a sua volta, provvederà ad inoltrarla a tutti i
soggetti intervenuti o direttamente coinvolti dall'indagine stessa.
38
38
Allegato 1
Segnalazione
~
Isolamento Identificazione
di MT
RegioneLombardia
Sanità
Segnalazione
dllsolamenlo/ldenllflcazlone
di mlcobatlerl
Azienda Ospedaliera
.Presidio
_
Laboratorio
_
DATI DEL PAZIENTE
Cognome
Nome.
_
Dala di nascita e luogo di nascita I
Comune di domicilio.
DATI DEL MEDICO
.Provincia
_
CHE RICHIEDE L'ESAME
Ospedale 1Pé5L
Reparto I Servizio
Nominativo del medico
.Recapito interno
_
_
....
DATI SUL CAMPIONE
Campione pervenuto il I-I
Materiale:
D escreato
D escreato indotto
D broncoaspirato Ibroncolavaggio
D altra
111-1
1/1-1
I
Eseguito da: ..........................................................
.............................................................................
Timbro e firma: ......................................................
Esame positivo:
Data di positività:
D microscopico
D coltura
D PCR
Micobafferio isolato:
1 I
I I
I-I
I
I
1/1-1
1/1-1
III
1/1-1
1/1-1
I 1/1-1
111-1
1/1-1
I
I
I
Tel.
I
D non tipizzato
D M TB Camplex
D M TBs
D M bovis
D Mafricanum
ANTIBIOGRAMMA
I
I
1/1-1
1/1-1
I
Farmaco
Sensibile
Resistente
Note
Campione pervenuto il I-I
Isoniazide
D
D
.............
Eseguito da: ..........................................................
Streptomicina
D
D
.............
Etambutolo
D
D
Rifampicina
D
D
D
D
D
D
Pirazinamide
1/1-1
I
. ............................................................................
.............
Timbro e firma: .....................................................
.............
.............
.............
.......................
A cura dell'ASL/DPM/Servlzlo
1/1-1
:
leI.
D già segnalato
D non segnalato -
39
Allegato
2
Segnalazione
~
Sorveglianza esiti trattamento
con inizio e fine terapia
RegioneLombardia
Sanità
Scheda di sorveglianza
degli esiti del trattamento
del casi di T8
ASLI Azienda Ospedaliera
Presidio
_
Centro (reparto/servizio/UO)
_
DATI DEL PAZIENTE
Cognome
Nome
Sesso D maschio
Data di nascita
Comune
I_I
_
D femmina
III_I
III_I
Paese di nascita
di domicilio
_
Provincia
_
Sezione 1. Inizio della terapia
Paziente trasferito da altro centro:
D sì
D no
In terapia dal:
Data di inizio terapia (pressoil centro che compila la scheda):
Modalitò:
D ricovero
D ambuiatorio
DOT:
D sì
D no
Terapia proQrammata
Isoniazide
Rifampicina
Faseiniziale Imesi)
I_I
III_I
I_I
III
Continuazione (mesi)
III-I
I
Note
Pirazinamide
Etambutolo
Streotomicina
Sezione 2. Terapia In corso
Prosecuzioneterapia in atto:
D sì
I_I
Terapia modificata in data
D no
111_1III_I
per:
D
Esitodel trattamento:
_
---------
Sezione 3. Fine della terapia
Dala di fine terapia
D effetti collaterali
fallimento
D resistenzea
D altro
I_I
III
D paziente guarito
D trattamento completato
D deceduto
D fallimento lerapeutico
D trattamento interrotto per effetti collaterali
D trattamento interrotto per pz non collaborante
D paziente perso al follow_up
D trasferito c/o
Timbro,firma e numero tel. di chi ha compilato ia scheda
Data di chiusura
_
I_I
I1 I
40
~Regione
K.ìiiI
Lombardia
ASL
Como
Allegato 3
Scheda tipo per valutazione del rischio tubercolare
Immigrazlone/lrregolarl/
SFD
per soggetti di recente
Sig./ra.
_
Nato/a il. .____
_a
_
Residente a :
_
Arrivo in Italia. Anno:
_
A
Dati socio-demografici
anamnestici
B
e
Incidenza Paese;:: 100
x 100.000
HIV positivo o
immunodepressione
Senza fissa dimora
Casi di TBtra i
familiari/conviventi
Curato per TBin passato
Sorveglianza sindromlca
Tosse;::3 settimane
Sudorazione notturna
Calo ponderai e negli ultimi 3
mesi
Febbre persistente
(> 2 settimane)
Dolore toracico
Tassicodipendente
Il paziente necessita di ulteriori accertamenti
in quanto presenta associati:
•
almeno due condizioni della tabella A
•
almeno un sintomo della tabella B.
Eventuali patologie correlate:
Eventuali accertamenti
Data:
_
già eseguiti:
~
.
Il Medico
41
Allegato 4
PREVENZIONE, CONTROLLO
OPERATORI SANITARI
E SORVEGLIANZA
DELL'INFEZIONE TUBERCOLARE NEGLI
Il Medico Competente che open In una struttura con adeguato supporto e abbia
competenze mediche adeguate, si ritiene possa evitare il sistematico supporto dello
specialista e gestire autonomamente il percorso diagnostico terapeutico dell'intezione
tubercolare.
In questa revisione sono inoltre inserite anche le indicazioni del documento di
Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività di controllo della Tubercolosi in
ambito assistenziale,prodotto dal Ministerodella Salute e delle Politiche Sociali nel 2009.
Valutazione
esposto.
della
suscettibilità individuale
e
criteri per l'idoneità
del personale
Secondo il Piano di Sorveglianza Sanitario definito dal Medico Competente, tutti gli
operatori destinati a mansioni di carattere sanitario (') all'atto dell'assunzione o in caso
di trasferimento in ambiente di lavoro a rischio intermedio-alto di infezione tubercolare,
devono essere sottoposti a valutazione dello stato di suscettibilità individuale nell'ambito
dell'effettuazione della visita medica preventiva prevista dal D.Lgs 81/08 e s.m.i.. Tale
valutazione specifica ha lo scopo di identificare eventuali fattori predisponenti
all'infezione tubercolare o alla malattia (diabete, HIV+, immunodepressione di altro
tipo) o che comportino limitazioni all'adozione di eventuali misure protettive (uso di
DPI, terapia preventiva post esposizione). Nello stesso decreto, per l'esposizione ad
agenti biologici, test di riferimento per lo diagnosi di infezione tubercolare negli
operatori sanitari è il test secondo Mantoux (TST).Pertanto in occasione della visita
medica preventiva è necessarioacquisire l'esito del TSTo del test IGRA.
Non sono da utilizzare i test eseguiti con dispositivi multipuntura (TestTINE)in quanto
non permettono una valutazione quantitativa della risposta.
Per l'esecuzione dei test tubercolinici quando non sia presente personale
adeguatamente preparato, lo struttura potrà stilare delle convenzioni con Aziende
Sanitarie o Ospedaliere che abbiano personale adeguatamente formato e che li
effettui con regolarità.
('J ELENCO,NON ESAUSTIVO,
DEGLIOPERATORI
ADDETIIA MANSIONISANITARIE:
Ausiliario,
ASA,OSS,Biologo anatomia patologica/medicina di laboratorio, Chimico medicina di
laboratorio, Fiosioterapista,Infermiere,Medico, Ostetrica, Puericultrice,Tecnico di
laboratorio anatomia patologica/medicina di laboratorio, Tecnico di medicina
nucleare/radiologo, Animatore, Educatore.
NONsono da considerarsimansioni di carattere sanitario le seguenti: amministrativi,
addetti reception, bar, cali center, lavanderia, guardaroba, piegatura, mensa, cuoco,
aiuto cuoco, farmacista, operaio manutentore, ed, in generale, tutti gli operatori che
svolgono attività che non prevedono il contatto abituale con pazienti.
AI momento della visita medica dovrà essere raccolta anche l'informazione di una
pregressa vaccinazione BCG, possibilmente confermandola con lo certificazione o
l'esame della cicatrice. Nei Paesi ad alta endemia lo vaccinazione BCG è prevista dai
calendari vaccinali, alla nascita.
L'esame della cicatrice da BCG a volte prevede la diagnosi differenziale con quella da
vaccino contro il vaiolo. Si tenga presente che la vaccinazione antivaiolosa è stata
sospesa,nei diversi Paesidel mondo tra il 1970e il 1980,in Italia nel 1977.
La cicatrice da vaccino BCG è, di norma, effettuata sulla parte superiore del braccio
sinistro,sopra il deltoide. Ha diametro generalmente interiore al cm, con la parte centrale
più sollevata. La cicatrice data dal vaccino contro il vaiolo, solitamente è anch'essa
posta sul braccio sinistroma ha quasi sempre un diametro maggiore, intorno al cm o
poco più, appare depressa e presenta linee che dal centro vanno verso l'esterno.
Nel caso il lavoratore provenga da altra Azienda Sanitaria, ove lavorava in area a rischio
per forme tubercolari, verrà richiesta la certificazione del TSTrecente, cioè non anteriore
al periodo previsto sullabase del rischiopresente per l'attività di provenienza .
Nella visita preventiva sieffettua intradermoreazlone di Mantoux agli operatori che:
•
•
non presentino una documentata o riferita pregressapositività al test (~1Omm)
non siano mai stati ammalati di TB
~
In caso di negatività del test i soggetti immunocompetenti terminano gli
accertamenti relativi al rischioTBnell'ambito della prima visita.
Per i soggetti portatori di malattie o condizioni che aumentino la possibilità di
ammalare (diabete, HIV+, immunodepressione, etc.), dopo TST,quando questa è
negativa, verrà effettuato il test IGRA. Questo perché il TSTpotrebbe aver esito
negativo a causa dell'immunodepressione.
In seguito, in occasione dei controlli periodici previsti, i lavoratori immunodepressi con
IGRAnegativo, ripeteranno il test IGRAad ogni controllo periodico.
Se il test IGRA sarà positivo dovrà essere esclusa la malattia mediante visita
specialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del torace; lo
stessospecialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore a
chemioprofilassi antitubercolare.
~
In caso di positività del TST(con infiltrato dermico di diametro ~ 10 mm a 72 ore
dall'inoculo) dovrà essere esclusa la malattia mediante visita specialistica
pneumologica/infettivologica
ed eventuale radiografia del torace; lo stesso
specialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore a
chemioprofilassi antitubercolare. Nel caso in cui la cutipositività si associ ad anamnesi
positiva per contatto con un soggetto ammalato nei 24 mesi immediatamente
antecedenti la visita, la formulazione del giudizio di idoneità specifica a mansione
è subordinata all'esito della valutazione specialistica.
Nei soggetti vaccinati con BCG (vaccinazione documentata o cicatrice),
comunque eseguito TSTe in caso di positività al test, verrà eseguito test IGRA.
•
•
verrà
Se il test IGRAsarà negativo, la positività del TSTè da riferire alla vaccinazione. In
tal caso, il lavoratore dovrà essere sottoposto allo stesso test IGRA in occasione di
ogni controllo periodico previsto dal piano di sorveglianza sanitario.
Se il test IGRA sarà positivo, la positività del TSTè da riferire ad una pregressa
infezione; dovrà
quindi essere esclusa la malattia
tubercolare
mediante
visita specialistica
43
•
•
pneumologica/infettivologica
ed eventuale radiografia del torace; lo stesso
specialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore a
chemioprofilassiantitubercolare.
Quando il test IGRA ha un esito indeterminato o dubbio (cioè con risposta
inclusa in un range di valori intorno al cut oH di positività), esso dovrà essereripetuto.
Qualora il valore si mantenga indeterminato, dovrà esserevalutato il contesto clinico.
Nella visita preventiva NON si effettua il 1S1 agli operatori che. non essendo mai stati
vaccinati, presentino una documentata pregressapositività al test.
In questi casi, qualora non sia mai stato effettuato, potrà essereprevista l'esecuzione del
test IGRA per confermare l'infezione e successivamente, esclusa la malattia attiva,
eventualmente proposta la terapia dell'infezione a cura dello specialista
pneumologo/infettivologo.
Il lavoratore che sarà sottoposto a profilassi antitubercolare effettuerà controlli
periodici clinici a cura del medico specialista pneumologo/infettivologo che lo prende in
carico.
Il lavoratore che non potrà o non vorrà sottoporsi a chemioprofilassi seguirà le
indicazioni date dallo specialista pneumologo. Il medico
competente
in
collaborazione con lo specialista pneumologo adotterà le decisioni conseguenti in
merito all'idoneità lavorativa.
I lavoratori portatori di malattie o soggetti a stati che aumentino la possibilità di
ammalare quali diabete insulino-dipendente, HIV+, immunodepressione, etc. non
devono di norma essereadibiti a mansionipressole U.O. a rischioelevato.
Analoghe limitazionivanno applicate a soggetti affetti da patologie che aumentano in
misuranon accettabile i rischidel trattamento preventivo/terapeutico (epatopatie gravi,
etc.).
La gravidanza è criterio di esclusionedalle attività a rischioelevato.
Precedenti affezioni1B o altre affezioni respiratorienon costituiscono criterio di esclusione.
La vaccinazione
con BCG
Negli operatori sanitari la vaccinazione è disposta, ai sensi del DPR 465/01, al
momento dell'assunzione nei soggetti cutinegativi (TSTeffettuato da non oltre 30
giorni) che si trovino ad operare in ambiente ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti, oppure che operino in ambiente ad alto rischio e non possano,
in caso di cuticonversione, essere sottoposti a terapia preventiva perché presentano
controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici.
In adesione a quanto già espressocon la CircoReg.le 13.03.02- pr. H1.2002.0015986,
si
ribadisce che la vaccinazione è da considerarsiquale estrema misura di contenimento
della malattia, da utilizzarenella impossibilità di utilizzarealtri mezzi, di pari o superiore
efficacia, di tipo amministrativo,
strutturalee personale.
L'obbligo della vaccinazione, è stato implicitamente abrogato dall'art. 304, comma
let. d-l del O.lgs.n.81/2008.
Il risultato della vaccinazione deve essere controllato a distanza di 3 mesi dell'inoculo
del vaccino mediante nuovo accertamento tubercolinico.
4(
Non devono essere sottoposti a rivaccinazione
dopo lo prima vaccinazione.
La sorveglianza periodica
soggetti che risultasserocutinegativ(
del personale sanitario in funzione del rischio
Lo screening tubercolinico, con intervalli di frequenza diversi a seconda del livello di
rischio (vedi gestione dei contatti), consente di sorvegliare attivamente il contagio
tubercolare tra gli operatori sanitari e di intervenire, ove necessario,con chemioterapia
preventiva.
Nei controlli periodici ordinarI. gli operatori da sorvegliare con il test tubercolinico
(TST)e visita medica sono:
•
soggetti cutlnegatlvl «10 mm). anche se vaccinati.
a) Seil TSTè negativo sicontinua secondo i controlli programmati.
b) Se il TSTsi positivizza in un soggetto non vaccinato, è segno di un'infezione
recente. In questo caso sarà approfondita
l'anamnesi e verificata
l'adeguatezza delle misure protettive in atto nell'ambiente di lavoro.
Verrà
esclusa
lo
malattia
mediante
visita specialistica
pneumologicalinfettivologica ed eventuale radiografia del torace; lo stesso
specialista darà indicazioni in merito all'opportunità di sottoporre il lavoratore a
chemioprofilassiantitubercolare.
c) Nell'impossibilitàdi seguire lo profilassio in caso di rifiuto, il medico competente
in accordo con lo specialista, adotterà le decisioni conseguenti riguardo
l'idoneità lavorativa e sulla necessità di ricorrere alla sorveglianza sanitaria,
con controlli clinici più frequenti nei primi due anni. perché è questo il periodo
a maggior probabilità di ammalare dopo un' infezione recente.
d) Se il TSTsi positivizzain una soggetto vaccinato, si esegue il test IGRA.Qualora
quest'ultimo fosse negativo, attesterebbe che lo positività del TSTè legata alla
vaccinazione e il lavoratore continuerà ad effettuare il test IGRA nei controlli
periodici ordinari. Se il test IGRA è positivo confermerebbe l'infezione
tubercolare e ci sicomporterà come al punto b.
o
Quando il test IGRA ha un esito Indeterminato o dubbio (cioè con risposta
inclusa in un range di valori intorno al cut off di positività). se ne consiglia lo
ripetizione dopo 2 o 3 mesi e se il valore si mantenesse indeterminato, dovrà
esserevalutato il contesto clinico.
Nei controlli periodi ordinari sono esclusi dagli screenlng con test tubercolinico o test IGRA:
• I soggetti con pregressapositività,vaccinati o meno.
• I soggetti con pregressamalattia polmonare documentata.
Per questi soggetti è previsto un controllo clinico periodico con anamnesi approfondita.
Visitadel Medico Competente surichiesta del lavoratore
Ai sensi del D. Lgs. 81/08 e s.m.i., qualora lo richiesta del lavoratore sia ritenuta dal
medico competente correlata ai rischi professionali o alle sue condizioni di
salute, suscettibili di peggioramento a causa dell'attività lavorativa, è previsto che il
Medico Competente effettui lo visitamedica richiesta dal lavoratore.
\<"'
l);
\
La DGR N. VII/19767 del 10/12/2004 nel definire lo periodicità della valutazione con/
screening tubercolinico
in funzione del livello di rischio, aveva suddiviso in tre classi il
tipo di rischio che qui vengono
proposte aggiornate.
Il livello di rischio viene
determinato in base al verificarsi anche di una sola delle condizioni indicate:
Rischio elevato
Sono da considerare esposti a rischio elevato gli operatori che lavorano in U.O.
(Unità Operative) nelle quali nei 12 mesi precedenti si sia realizzata una delle
seguenti condizioni:
• siano stati diagnosticati 3 o più casi di TBpolmonare contagiosa:
• presenza di un caso di trasmissione nosocomiale
( paziente-paziente
o
paziente-operatore );
• presenza di malattia in un operatore;
• presenza di un cluster di cuticonversione tra operatori (due o più).
Si considera
cuticonverslone,
il supera mento della soglia di positività della
rispetto a un dato
reazione cutanea >= l O mm (per lo categoria di appartenenza)
negativo rilevato nei 2 anni precedenti. La sorveglianza periodica prevede che gli
operatori ad alto rischio siano sottoposti annualmente a visita medica e a controllo
tubercolinico.
Rischio Intermedio
Sono da considerare esposti a rischio intermedio gli operatori che lavorano in U.O.
per le quali nei 12 mesi precedenti siano soddisfatte le seguenti condizioni:
• non vi siano stati cluster di cuticonversione tra operatori;
• non sia stata rilevata trasmissione nosocomiale
tra pazienti o tra
paziente ed operatore;
• siano stati diagnosticati l - 2 casi di TBpolmonare contagiosa.
La sorveglianza periodica prevede che gli operatori a rischio intermedio siano
sottoposti con cadenza biennale a visita medica e a controllo tubercolinico
(soggetti con infiltrato < 10 mm).
Rischio basso
Sono da considerare esposti a basso rischio gli operatori che lavorano in U.O. nelle
quali nei 12 mesi precedenti siano soddisfatte le seguenti condizioni:
• non vi siano stati cluster di cuticonversione tra operatori
• non sia stata rilevata trasmissione nosocomiale tra pazienti o tra
paziente ed operatore:
• non siano stati diagnosticati casi di TBpolmonare contagiosa.
La sorveglianza periodica prevede che gli operatori a basso rischio siano sottoposti
a visita medica e controllo tubercolinico
(soggetti con infiltrato < 10 mm.)
esclusivamente
in caso di contatto
con forme di TB poimonare
o laringea
contagiosa, nell'ambito della sorveglianza sanitaria straordinaria prevista per questi
casi.
Gli "Aggiornamenti
delle raccomandazioni
per le attività di controllo della Tubercolosi
in ambito assistenziale" prodotti dal Ministero della salute e delle politiche sociali nel
2009, coerentemente
con gli indirizzi forniti nella DGR N. VII/19767 del 10/12/2004,
raccomandano
di procedere a una periodica revisione della valutazione dei rischi di
contrarre TB per gli operatori, prendendo in considerazione, come già ribadito:
il numero dei pazienti con TBcontagiosa ricoverati;
i risultati dei programmi
di sorveglianza
sanitaria
degli operatori
(tasso
d'incidenza
di infezione);
gli eventuali cluster o casi di trasmissione agli operatori e/o tra i pazienti;
\
Tale revIsione deve essere finalizzata a produrre indicazioni aggiornate, sulla base di.
specifiche valutazioni di rischio per le singole aree e i singoli profili professionali.circa la
necessità di ulteriore effettuazione del test perTBe la relativa cadenza periodica.
Qualora nella struttura sanitaria non siano disponibili le informazioni sopra specificate,
indispensabili per procedere alla graduazione del rischio nelle fasce elevato intermedio - basso sulla base di riscontri epidemiologici propri della struttura, si potrà
effettuare la classificazione sulla base del livello di rischio presunto. Schematizzando
ed esemplificando, possono così essere classificate come mansioni/reparti a rischio
elevato - intermedio - bassoi seguenti contesti di lavoro:
RISCHIO ELEVATO
Addetti endoscopia
e broncoscopia
Malattie Infettive
Pneumotisiologie
I
RISCHIO INTERMEDIO
RISCHIO BASSO
Pneumologia Chirurgiatoracica
Fisioterapiae fisiopatologia respiratoria
Addetti laboratori microbiologia
(tecnici/biologi)
Anatomia Patologica: attività
autoptica. Addetti Medicina Generale
Addetti Terapia intensiva
Addetti Laboratori (esclusa
la microbiologia) Anatomia
Patologica (non autoptica)
Addetti sale operatorie
Addetti Radiologia e
diagnostica per immagini
Restantireparti
Operatori RSA
I
Tuttii lavoratori dipendenti che vengono trasferiti ad operare in reparti "a rischio elevato
o intermedio", devono essere immediatamente segnalati, da parte delle Direzioni
Sanitarie/ServiziRisorseUmane, al Medico Competente perché vengano inseriti nello
screening periodico.
Esposizione professionale al Mycobacferlum
fubercu/osis
In caso di esposizioneprofessionalesaranno attivate le seguenti procedure:
• inchiesta epidemiologica e valutazione dell'entità del rischiodei soggetti esposti;
• sorveglianzaattiva degli operatori espostia caso di TBpolmonare contagiosa;
• informazioniper il personale ed i pazienti.
L'inchiesta epidemiologica e la valutazione dell'entità del rischio dei soggetti esposti
in ambito ospedaliero, è compito della Direzione Sanitaria del presidio/struttura di
ricovero, in particolare avendo cura di:
• identificare tutti gli spostamenti che il paziente ha effettuato e loro durata (reparti
di degenza con relativi periodi di permanenza, stanze e letti compreso l'elenco
dei degenti compagni di camera; spostamenti e permanenza in eventuali servizi
diagnostici)
• identificare tutte le manovre a rischio di trasmissione diretta (broncoscopia,
aerosol, autopsia, etc.) effettuate sulpaziente e loro durata
• richiedere al Laboratorio di segnalare in modo semiquantitativo (da l + a 4+) i
micobatteri eliminati nell'espettorato, presumendo che il rischio di trasmissione
aumenti con l'aumentare del numero di micobatteri presenti nel vetrino; per
contro, si conviene che un microscopico negativo con colturale o altre indagini
positiviabbia un bassorischiodi trasmissione
• compilare l'elenco dei "contatti stretti"; vengono considerati contatti stretti quelli
intercorsi tra il personale e il paziente a seguito di assistenzacontinuativa, a
47
CLASSIFICAZIONE
ESPOSIZIONE
DEI CONTATTI DI CASO IN RELAZIONE ALLA DURATA ED ALLE MODALITÀ
CONTAnOSTRmo
CONTATTO
REGOLARE
CONTAno
OCCASIONALE
Operatori Sanitari che
hanno assistito in
modo diretto e
continuativo
il
corretto
adeguati
NESSUN CONTATTO
Operatori Sanitari
che hanno assistito
il paziente
utilizzando sempre
e correttamente
gli
adeguati
DPI(l )
CONDIVISIONE
DELL'AMBIENTE
PERPERIODI
paziente(2)
PROLUNGATI
> 4 ore/dle
DI
senza
utilizzo di
DPI(l)
Operatori Sanitari che
hanno effettuato
manovre a rischio di
trasmissione diretta
senza corretto utilizzo
di adeguati
OPII] ):
manovre di
rianimazione
cardiorespiratoria
indagini
invasive
•
sull'apparato
respiratorio
(broncoscopia,
CONDIVISIONE
broncoaspirozione,
DELL'AMBIENTE
intubazione)
PERPERIODI
tisiochinesiterapia
BREVI
respiratoria
< 4 ore/dle
• espettorazione
indotta
• procedure invasive
che producono
aerosol (manovre
di irrigazione o
drenaggio
di
ascessi e cavità
tubercolari)
manovre atte ad
indurre tosse
indagini
autoptiche
•
indagini
•
microbiologiche
•
•
Operatori Sanitari
che hanno
effettuato,
durante
il ricovero del
paziente,
almeno
tre turni di lavoro in
cui si siano
verificate
occasioni di
contatto
corretto
(2) senza
utilizzo di
adeguati
DPI(l)
Operatori Sanitari
che hanno
effettuato,
durante
Operatori Sanitari
il ricovero del
che hanno
paziente, meno di
effettuato
turni di
tre turni di lavoro in lavoro durante il
cui si siano
ricovero del
verificafe
paziente ma senza
occasioni di
occasioni di
contatto(2)
senza
contatto
corretto utilizzo di
adeguati
DPII])
•
(l) Mascherine facciali filtranti di classe FFP2.I dispositivi deiia classe FFP3dovranno invece essere utilizzati
esclusivamente durante le procedure ad elevata rischia.
12) igiene deiia persona, rifacimento letti, assistenza al pasto, visita medica. medicazioni complesse, ecc.
48
I fattori integranti lo valutazione del rischio di contagio sono:
• carica microbica nell'espettorato
• esposizionediretta (a colpi di tosse,a broncoscopia o altri aerosol)
• durata del tempo di esposizionea "droplet nuclei" infetti
• volume dell'ambiente in cui si è confinati
• fattori di rischiopersonali.
La Sorveglianza Attiva si attua per tutti gli operatori vaccinati e non, senza escludere i
soggetti con storia documentata di tubercolosi trattata, in quanto possono essereandati
incontro a una reinfezione. Perquesti soggetti siapplica lo stessaprocedura prevista per i
soggetti con TSTpositivo. La sorveglianza attiva prevede:
~
Nei soggetti con infiltrato noto in anamnesi < 10mm:
Controllo tubercolinico al tempo O ( entro 15 - 30 giorni dali 'esposizione).In caso
di negatività del test «10mm) questo dovrà essere ripetuto dopo 12 settimane
dall'esposizione.
Se il TSTa tempo zero o al secondo controllo si positivizza (2:10mm),il lavoratore
che non era mai stato vaccinato
con BCG, dovrà essere sottoposto a
visita specialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del
torace
per lo valutazione di eventuale chemioprofilassi o terapia e
successivamente inviato al Medico Competente per le cautele prevenzionistiche in
riferimento all'idoneità specifica a mansione.
Se il lavoratore era stato vaccinato con BCG,qualora il TSTsia positivo a tempo O
oppure si positivizzial secondo controllo, dovrà seguire l'esecuzione del test IGRA.
Nel caso sia confermata lo positività, il lavoratore dovrà essere sottoposto
a visita specialistica pneumologica/infettivologica ed eventuale radiografia del
torace
per lo valutazione di eventuale chemioprofilassi o terapia e
successivamente inviato al Medico Competente per le cautele prevenzionistiche in
riferimento all'idoneità specifica a mansione.
Quando il test IGRA fosse negativo a tempo O, verrà ripetuto alla dodicesima
settimana dal contatto. Se fosse negativo anche al secondo controllo, il
lavoratore terminerà lo sorveglianza relativa al contatto avuto con l'ammalato
e nei controlli di sorveglianza periodica successiviverrà sottoposto a IGRAtest.
~
Nei soggetti cutipositivi con infiltrato anamnesticamente noto 2: 10 mm.: visita
medica da parte del medico competente che valuterà lo necessità o meno di
procedere ad ulteriori accertamenti clinico-strumentali.
Informazioniper il personale ed il paziente
Quando si identifica un caso di tubercolosi aperta, si può avere una corretta gestione
del rischio solo se personale, pazienti e visitatori sono informati dei rischi potenziali. Le
principali indicazioni sono le seguenti:
~
Personale del reparto
- Informare il personale del reparto che vi è stato un caso di TBcontagiosa;
- Ricordare le modalità di trasmissionedell'infezione tubercolare;
- Ricordare tutte le norme da rispettare (isolamento del paziente in ambiente
areato e ben illuminato; uso di tutti i DPI necessari; avvisare il personale delle
pulizie. Se il paziente deve essere trasportato altrove fargli indossare una
mascherino chirurgica.
~
Personaledei reparti/servizidove il paziente è trasferito
Il personale addetto al trasporto e quello dell'unità presso cui il paziente viene
trasferito deve essere avvisato del potenziale rischio e deve attivare le norme di
comportamento richieste.
);
Paziente
\
Istruireil paziente sulle norme igieniche da osservareper non diffondere goccioline di
saliva infette (es.rimanere in stanza; tenere la porta chiusa; coprire naso e bocca con
un fazzoletto durante gli accessi di tosse;usare la mascherina chirurgica quando deve
usciredi stanza).
);
Compagni di stanza
Se ancora ricoverati devono essere informati del problema e sottoposti ad una
valutazione clinica e tubercolinica. Alla loro dimissione il problema deve essere
segnalato al medico curante e, attraverso la Direzione Medica dell'Ospedale,
all'ASL di residenza che si prenderà carico della continuazione della sorveglianza.
Se già dimessi devono essere segnalati alla Direzione Sanitaria dell'A.O. che
avviserà l'ASL di riferimento che provvederà agli adempimenti di competenza.
);
Visitatorie familiari
Regolamentare l'accesso dei visitatori riducendone il numero e informarli sulle norme
igieniche da osservaredurante la visita (usodella mascherina, lavaggio delle mani).
Qualora siano segnalati come contatti del caso indice a rischio di infezione, i loro
nominativi saranno segnalati attraverso la Direzione Medica dell'Ospedale, all' ASLdi
residenza per tutti gli adempimenti necessari.
Sicurezza degli operatori: interventi di prevenzione
della trasmissione nosocomiale
Gli interventi di prevenzione della trasmissione nosocomiale
contemporaneamente suquattro diversiapprocci:
devono
basarsi
l.
Prevenzionedella formazione di droplet nuclei infetti attraverso:
- la diagnosi precoce
- il trattamento appropriato dei soggetti con tubercolosi attiva.
2.
Prevenzionedella diffusionedei droplet nuclei infetti nell'ambiente:
- l'isolamento respiratorio di ogni paziente con tubercolosi sospetta o accertata è il
provvedimento principale.
I soggetti con TBaccertata o sospetta dell'apparato respiratorio che non abbiano
iniziato, o abbiano iniziato da meno di venti giorni una terapia antitubercolare, o
che non rispondano alla terapia, vanno considerati potenzialmente contagiosi; i
pazienti con TB localizzata in altre sedi non sono considerati contagiosi ad
eccezione della localizzazione laringea. La contagiosità è più elevata in presenza
di tosse, lesioni polmonari escavate e di positività della ricerca di bacillo alcoolacido resistenti(BAAR)nell'esame diretto dell'espettorato.
Il paziente non deve mai iasciare la stanza di degenza se non per l'esecuzione di
procedure diagnostiche non eseguibili nella stanza medesima. In tal caso il paziente
dovrà indossareuna mascherina chirurgica.
E' opportuno che la Direzione Sanitaria predisponga opportuni protocolli che
definiscano criteri, modalità dell'isolamento e norme comportamentali per il
personale ed il paziente. La gestione degli esami broncoscopici, dei test di
fisiopatologia respiratoria e degli aerosol terapeutici deve avvenire in locali con
caratteristiche adeguate di ventilazione. Tutti gli operatori che entrano nella stanza
di isolamento o che entrano in contatto con il paziente devono indossare adeguati
DPI(vedi oltre).
L'isolamento del paziente che presentava BAAR positivo, deve protrarsi sino a ,
quando lo ricerca di BAARsu 3 esami consecutivi diretti deli' espettorato non dia./
esito negativo. Nei pazienti in cui il BAARera negativo, l'isolamento permane fino a
quando non abbiano completato almeno due settimane di trattamento
appropriato.
I pazienti con TB MDR sospetta o accertata dovrebbero proseguire l'isolamento
finché non sisia ottenuto un esame colturale negativo di campioni respiratori ovvero
si dimostri che lo TB è causata da un ceppo non MDR e ricorrano le condizioni
sopradescritte per lo sospensionedeli'isolamento.
Per i pazienti con TB MDR può essere comunque presa in considerazione lo
dimissione ove sia presente un chiaro miglioramento clinico e si siano ottenuti tre
espettorati consecutivi negativi all'esame microscopico per BAAR,raccolti in giorni
diversi.
3.
Riduzione delia
ventilazione
al
b)
c)
d)
e)
contaminazione
rnicrobica
deli'aria
mediante
appropriata
La riduzione dei "droplet nuclei" è in funzione delia ventilazione dell'ambiente; i
locali di degenza devono pertanto disporre di adeguati livellidi aerazione naturale.
In particolare, il documento "Aggiornamenti delie raccomandazioni per le
attività di controllo della Tubercolosiin ambito assistenziale"prodotto dal Ministero
delia salute e delle politiche sociali nel 2009, afferma che tutti i pazienti con
sospetta TBsiano accolti in locali a pressione negativa, se disponibili, ma per le
persone a cui possa essere sospettata una infezione da TB MDR si afferma che
dovrebbero essere accolti in locali con pressionenegativa.
La nebulizzazionedi disinfettanti a questo proposito è inutile.
La pulizia della stanza non richiede procedure particolari; le superfici
contaminate con materiale organico devono esseredecontaminate e il materiale
rimossoed eliminato come potenzialmente infetto. Gli effetti letterecci devono
essere inviati al lavaggio separatamente.
Per tutti gli altri ambienti, dotati di sistemi di aerazione forzata, possono essere
utilizzatii parametri di cui olia tabella seguente.
Tempo di rimozione dei confaminanti
aerei in funzione della ventilazione
per 90% di
efficienza rimozione
per 99% di
~Inutl
~fflclenza rimozione
99.9%
Minuti
per
efficienza rimozione
l
138'
1276'
fL'
.14'
~
b9'
138'
207'
~
35'
69'
104'
6
23'
6'
69'
9
15'
1'
46'
12
12'
3'
35'
15
9'
18'
28'
O
7'
14'
21 '
Rieambi/h Minuti
d
51
..
'_/
4.
~:'Rl
"'-1/
"J'~;
Protezionedegli esposti con OPI
\
.: ',}
L'uso dei OPIpuò offrire una valida riduzione del rischio di contagio per le person~cJje
si trovano a contatto con pazienti con TBaccertata o sospetta o che operino in U.O. a
rischio elevato di contagio aereo (servizidi broncoscopia e fisiopatologia respiratoria).
Ogni Azienda Sanitaria dovrebbe definire, in accordo con Servizio di Prevenzione,
medico competente e Comitato per la lotta alle Infezioni Ospedaliere (CIO), un
protocollo per l'uso dei OPI.
Dispositivi di protezione respiratoria individuale
(DIPR)
In termini generali il loro utilizzodovrebbe essereraccomandato per gli operatori sanitari o
altre persone che entrino in contatto con pazienti sospetti per TBCattiva o che operino in
U.O.a rischioelevato.
Sulla base delle indicazioni formulate da Agenzie di Sanità Pubblica nazionali ed
internazionali si ritiene che vadano utilizzati DIPRcertificati per uso industriale. In linea
generale quindi i DIPRda usarsiin ambiente sanitario dovranno essere scelti tra i facciali
filtranti per particelle.
In caso di contatto con pazienti affetti da sospetta TB,un livello minimo accettabile di
protezione può essereottenuto con l'utilizzo di facciali filtranti di classe FFP2.L'impiego di
facciali filtranti a protezione maggiore, di classe FFP3,è comunque consigliato solo per le
situazionicon rischiopiù elevato.
I reparti individuati quindi come "più a rischio", saranno dotati abitualmente di mascherine
facciali filtranti di classe FFP2.I dispositividella classe FFP3dovranno invece essereutilizzati
dal personale operante nei reparti su indicati, esclusivamente durante le procedure ad
elevato rischio (es.broncoscopia, broncolavaggio, induzione dell'espettorato).
Pur non essendo indicato esplicitamente nella nota tecnica allegata alla confezione, per
quanto tempo possa essere utilizzato un facciale filtrante, si ritiene ragionevole un utilizzo
per tutto un turno lavorativo di 8 ore od un cumulo di utilizzodi 8 ore su più turni, a meno
che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente danneggiato.
Va infine ricordato che qualunque DIPRvenga scelto, è indispensabile che il personale
venga adeguatamente istruito ed addestrato all'uso corretto di esso, in particolare ad
indossare il DIPRin modo tale da ridurre al minimo la perdita dal bordo di tenuta, e alla
corretta conservazione nei momenti di non utilizzo.
Gli operatori che prestano assistenzaal paziente con TBaccertata o sospetta dovranno
anche indossare sovracamice, guanti ed eventualmente gli occhiali protettivi per le
manovre più a rischio.