LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO
AL SERVIZIO DEL PAZIENTE
Milano, 3 aprile 2012
Maurizio Bersani
UO Programmazione e Sviluppo Piani – DG Sanità Regione Lombardia
I Programmi per la continuità delle cure
in Regione Lombardia
sommario
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Caratteristiche sistema sociosanitario
Complessità
Continuità assistenziale
Reti di patologia
Complessità
Sistema sanitario e sociosanitario
 Natura delle patologie, loro stadio ed evoluzione, necessità assistenziali
 Capacità di assistere e curare dipende da sintesi tra competenze, abilità, sensibilità
individuali e meccanismi di interazione organizzativa
 Caratterizzati sottoinsiemi interagenti e interdipendenti ciascuno con logiche e
interessi particolari
 Domanda popolazione che esprime bisogno di salute
 Offerta produce prestazioni
 Finanziamento raccoglie e distribuisce le risorse necessarie
Gli ospedali e le altre strutture che operano in sanità si configurano come
organizzazioni caratterizzate da elementi di complessità peculiari che le
distinguono da tutte le altre organizzazioni per quel che riguarda le scelte di
progettazione e le forme organizzative adottabili.
La conoscenza rappresenta il fattore produttivo più rilevante
Il corretto svolgimento dell’attività richiede l’intervento di un numero elevato
di professionisti e unità complesse
L’attività richiede l’impiego di tecnologie composite e risorse di varia natura
In fase di progettazione deve essere considerata la più elevata necessità di
integrazione, prevedendo la creazione di contesti cooperativi in cui l’azione
organizzativa sia continuamente e adeguatamente coordinata intorno alle
esigenze della persona umana
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa delle OO. Sanitarie
Progressiva specializzazione e frammentazione delle conoscenze
Differenziazione dei processi interni
Elevata interdipendenza
Autonomia professionale e policentrismo decisionale
Natura della conoscenza
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa: DIFFERENZIAZIONE
Elevata Complessità Ambientale
Regole Tecniche
Regole Istituzionali
Ambienti Specifici
Efficienza Efficacia
Legislative Culturali
Assistenza Amministrativo
Tecnico
Eterogenicità
comportamentale
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•
•
Organizzazioni Sanitarie
Specializzazione tecnica
Conoscenze utilizzate
Orientamenti cognitivi
Linguaggi e valori adottati delle U.O.
Tempo e risorse per il coordinamento dell’attività trasversale (Assistenza)
Le Organizzazioni Sanitarie
Fattori di complessità organizzativa: INTERDIPENDENZA
Area Sociosanitaria
Complessità e
difficoltà
organizzative
Interdipendenza
Strutture Riabilitative
PAZIENTE
Specializzazione
Accelerazione
processi
apprendimento
Assistenza Domiciliare
Strutture Ospedaliere
Medici Specialisti
Distretti Sanitari
Servizi Ambulatoriali
MMG - PLS
Le Organizzazioni Sanitarie
Aspetti della continuità delle cure.
Caratteristiche del paziente
 Patologia prevalente/comorbidità
 complessità/impegno assistenziale o clinico
Continuità dell’informazione
 Trasferimento delle informazioni
 Contenuto delle informazioni
Continuità della relazione
Natura della relazione fra erogatore e paziente
Caratteristiche e durata della cura
Continuità della gestione
Percorsi di cura
Nursing
Flessibilità
Il Differenziale Ospedale/Territorio
Assistenza alla persona
Assistenza infermieristica
FKT
Cure mediche
Ospedale
Territorio (Casa)
Equipe
Familiari ± badante
H24 7 gg/sett.
H24 7 gg/sett.
Equipe
Infermiere ADI
H24 7 gg/sett.
2-5 accessi/sett.
Equipe
Fisioterapista ADI
0.5-1 h 6 gg/sett.
2-3 accessi/sett.
Equipe specialisti
MMG
H24 7 gg/sett.
1-5 accessi/sett.
Passaggi critici e qualificanti della
transizione







Appropriatezza e tempestività della dimissione.
Coinvolgimento del MMG.
Attivazione tempestiva delle opzioni territoriali.
Verifica della consistenza della rete parentale.
Comunicazione con l’ASL (CeAd).
Prescrizione di presidi e ausili necessari.
Consenso del paziente.
Organizzazioni
Sanitarie
Attori
Professionisti e
organizzazioni complesse
Progressiva
Specializzazione
Mutamenti
Istituzionali
Coordinamento Intra
ed interorganizzativo
Evoluzione
Epidemiologica
Competenze
Integrate
Evoluzione verso le Reti Sanitarie
Nuove
Tecnologie
Logica
della
Rete
Risponde a:
 Progressiva specializzazione
 Esigenza di integrazione
delle autonomie
Ma cos’è una Rete Sanitaria?
Modello Strutturale
Meccanismo di Coordinamento
FORMA
ORGANIZZATIVA
COORDINAMENTO AZIONE
ORGANIZZATIVA
Modello organizzativo che utilizza meccanismi di coordinamento tra attori
sociali (semplici o complessi) differenti da quelli gerarchici o economici.
Implica la presenza di attori che mantengono gradi di autonomia e
discrezionalità della propria azione (Ruolo).
Rinunciano all’opportunismo delle loro relazioni che vengono coordinate
dalla mutualità e fiducia reciproca.
Reti Sanitarie
Modello di organizzazione di una rete
Modello a matrice con il forte collante dei sistemi operativi
Varietà e molteplicità di schemi organizzativi relativi a
 Strutture con definizione di ruoli, relazioni, e distribuzione di
responsabilità
 Sistemi operativi con la codifica delle modalità di funzionamento
 Regolazione degli ambiti di potere discrezionale
Possibili classificazioni
 Alleanze tra attori organizzativi su particolari temi, linee di attività o
specifici progetti
 Partnership tra attori su aree di azione o linee di attività
 Network stabile con garanzia di relativa autonomia ai componenti
Configurazione di una rete
Perseguimento di uno schema che massimizzi i vantaggi ricercando
 Coerenza tra le attività svolte rispetto alle finalità istituzionali
 Coerenza di risultati rispetto alla strategia e agli obiettivi pianificati
 Coerenza interna tra le diverse variabili organizzative (struttura, meccanismi e potere)
Possibili modelli
 Specializzazione verticale (hub and spoke)
 Specializzazione orizzontale (poli e antenne)
 Integrazione orizzontale sociosanitaria finalizzata alla ricerca delle economie di scala
organizzative, professionali, quantitative, di processo, etc
 Integrazione dei processi tecnico-amministrativi
Esempi
Ospedali di Riferimento e Satelliti
Lazio
Ospedali HUB e ospedale SPOKE
Emilia Romagna
Ospedali metropolitani (EUOL)
Lombardia
Reti di Patologia (ROL, REL, RENE)
Lombardia, Piemonte
Aree Vaste
Toscana
Azienda Sanitaria Unica Regionale
Marche
Azienda Regionale Emergenza Urgenza
Lombardia
Rete STEMI
Lombardia
Rete STROKE
Lombardia
Reti Sanitarie
NETWORKS DI PATOLOGIA
RETE:
Modello tradizionale:





Manager/Gerarchia
Individuo – esperto
Regole e contratti
Sistemi lineari/rigidi
……





Leader/Networks informali
Gruppo - team
Negoziazione
Sistemi dinamici
……….
Reti Sanitarie Regionali
L’organizzazione in rete delle strutture e dei servizi
 costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità
territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da
elevata complessità,
 consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole
all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità
 favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti,
MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le
opzioni terapeutiche più appropriate.
 Reti di patologia
 Gruppi di approfondimento su tematiche specifiche
Reti Sanitarie Regionali
Attenzione verso il cittadino posto al centro del sistema via realizzazione delle
reti di patologia,
 aggregazione di strutture
 comunità clinico-culturali abbinate
 infrastrutture di supporto.
Rete tecnologica
Rete territoriale
Rete ospedaliera
Rete organizzativa
Rete clinica
Rete scientifica
Rete per la ricerca
Rete formazione
Reti Sanitarie Regionali
Piattaforma delle reti
SISS
Registro STROKE
Registro STEMI
Rete nefropatie
REL
Rete neonatologia
Rete udito
Malattie rare
EUOL
EPI-network
ROL
RETE EU Territoriale
F.S.E.
Dimensioni
Sistema informativo socio-sanitario














assistiti, medici, esenti,
strutture sanitarie e socio-sanitarie
ricoveri,
ambulatoriale,
farmaceutica, file F
psichiatria,
ADI/ADP,
RSA, IDR, RSD
Prestazioni consultoriali
dipendenze
prestazioni da privato,
prestazioni aggiuntive,
mortalità,
Altro
► BASI DATI E LORO INTEGRAZIONE
fgc
IL Progetto CRS-SISS
• La Regione Lombardia ha dato avvio, nel 1999, al
Progetto SISS con l’obiettivo di costituire un sistema
sicuro e tecnologicamente avanzato, all’interno del
quale poter scambiare informazioni certificate
digitalmente relative alle prestazioni ed ai servizi sociosanitari erogati all’interno del SSR.
• Oggi il Progetto SISS costituisce l’infrastruttura di base
hardware e software su cui si poggiano o a cui dovranno
convergere tutti i sistemi informativi a supporto della
Socio-Sanità.
Fascicolo Sanitario Elettronico
Visione integrata e
contestualizzata
della storia
sanitaria
Informazioni fruibili
in modo diretto al
Cittadino
FSE
Aumentare efficacia
e efficienza
dell’azione clinica
Semplificare le
attività e
interfacciare i
sistemi direzionali
Fascicolo Sanitario Elettronico
62 Milioni
Prescrizioni/anno
93% MMG/PLS
Oltre 9,4
milioni di CRS
distribuite
1 Milione di referti
Ospedalieri
pubblicati/mese
100 mila
consultazioni/mese
FSE e Reti di Patologia
• Le Reti di Patologia rappresentano una naturale evoluzione del Progetto
CRS-SISS  i documenti prodotti nell’ambito delle Reti di Patologia
contribuiscono a “popolare” il Fascicolo Sanitario Elettronico.
• La Rete Oncologica Lombarda - ROL rappresenta la prima realizzazione
di Rete di Patologia all’interno del Fascicolo Sanitario Elettronico.
EE 1
EE 2
EE n
Enti Erogatori
REP n
REP 2
REP 1
REP n
REP 2
REP 1
REP n
REP 2
REP 1
• Le Reti di Patologia Garantiscono equità di accesso alla prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione della patologia, intesa come possibilità del
cittadino di usufruire di tutte le risorse presenti sul territorio regionale, nel
rispetto della libertà di scelta
REPARTO VIRTUALE (Rete di patologia)
FSE e Reti di Patologia
• Le Reti di Patologia danno la possibilità di gestire il dato clinico in forma
atomica (referto strutturato) oltre che nella forma avente valore legale
(formato testuale firmato digitalmente); rendono fruibili i dati per
l’aggiornamento del Medico di Medicina Generale/Pediatra di Libera
Scelta.
.
X=<Valore>
.
.
Codifica
Il Percorso Diagnostico
Terapeutico
In concomitanza di patologie dove l’obiettivo è quello di
stabilizzare e mantenere al meglio le condizioni di salute
del paziente, risulta indispensabile una forte collaborazione
tra i medici ospedalieri e le cure primarie.
Il FSE mette a disposizione una “cartella” specifica per la
patologia del paziente.
Root
Folder
PDT
Oncologico
Documento
Indagini
Diagnostiche
Sistema di gestione PDT
35
FSE – Patient Summary: dati essenziali
ALLERGIE
E
REAZIONI
AVVERSE
La sezione contiene informazioni relative alle eventuali
allergie e reazioni avverse ai farmaci, ai mezzi di
contrasto o altre sostanze. Non prevede eventuali
intolleranze alimentari che devono essere indicate nella
sezione Problemi. L’assenza di allergie o reazioni avverse
deve essere indicata esplicitamente.
PROBLEMI
Questa sezione contiene informazioni sui problemi di
salute rilevanti del paziente. La valutazione sul fatto che
un determinato problema sia rilevante o meno è di
esclusiva competenza dal medico, dunque il presente
documento non fornisce alcuna linea guida su quali
problemi debbano essere segnalati, salvo evitare di
ripetere informazioni già contenute in altre sezioni. I
problemi possono essere caratterizzati da uno “stato”, ad
esempio: sospetto, attivo, non attivo, cronico,
intermittente, risolto, ricorrente, etc.
TERAPIE
FARMACOLOGICHE
STATO
CORRENTE
DEL PAZIENTE
Questa sezione, se presente, contiene informazioni
relative alle terapie farmacologiche cui il paziente è
sottoposto.
La sezione contiene la lista e la descrizione dello stato
corrente del paziente; comprende tre sottosezioni:
Dispositivi Medici, Organi Mancanti, Condizioni di non
autosufficienza
•
•
Tipo Allergia
Tipo Reazione
•
•
•
•
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Codifica Problema (codifica ICD-9 CM)
Data Insorgenza
Diagnosi (codifica ICD-9 CM)
Stato del problema (codifica SNOMED)
Data eventuale Soluzione
•
•
•
•
•
Nome commerciale farmaco (AIC)
Nome generico (ATC)
Dosaggio
Quantità (posologia)
Via di somministrazione
•
Dispositivi Medici
• Descrizione dispositivo
• Data impianto
Organi Mancanti
• Descrizione organo
• Data espianto
Condizioni di non autosufficienza
•
•
FSE – Patient Summary: altri contenuti
PARAMETRI
DI
MONITORAGGIO
La sezione definisce i segni vitali
del paziente attuali e quelli
passati, rilevanti ai fini della
definizione del quadro clinico di un
paziente; comprende tre
sottosezioni: Anamnesi, Parametri
Fisiologici, Segni Vitali
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
•
Anamnesi Famigliare, prossima e remota
Parametri Fisiologici
Peso
Altezza
Indice massa corporea
Funzionalità polmonari
Segni Vitali
Pressione arteriosa Sistolica
Pressione arteriosa Diastolica
Modalità di misurazione pressione arteriosa
Frequenza di respirazione
Pulsazioni cardiache
Data controllo
• Fumo
• Numero sigarette/die
• Data inizio
• Data Fine
• Uso di alcolici
VITA SOCIALE
In questa sezione vengono
raccolte le informazioni relative
allo stile di vita del paziente
• Numero bicchieri/die
• Data inizio
• Data Fine
• Diete in atto
• Descrizione dieta
• Data Inizio
• Data Fine
• Attività Fisica
• Descrizione Attività
• Data Inizio
• Data Fine
• Professione
• Descrizione
Professione
• Data Inizio
• Data Fine
• Esposizione
Tossici
ad
• Agente Tossico
• Data Inizio
• Data Fine
Agenti
FSE – Patient Summary: altri contenuti
GRAVIDANZA
E PARTO
In questa sezione vengono raccolte le
informazioni relative all’esito di gravidanze
e/o parti
•
•
•
Mese/Anno
Esito
Complicazioni
INDAGINE
DIAGNOSTICA
In questa sezione vengono raccolte le
informazioni relative ad indagini
diagnostiche
(quali Laboratorio, Radiologia, Visite
Specialistiche)
•
•
•
Data Indagine
Tipo Indagine
Esito
PROCEDURE
DIAGNOSTICHE
Informazioni relative agli interventi
chirurgici o eseguiti a fini diagnostici.
•
•
•
•
Data
Tipo Procedura/Intervento
Esito
Risultati diagnostici rilevanti
In questa sezione sono riportate le
informazioni riguardanti le vaccinazioni del
paziente
•
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•
•
•
•
•
•
Tipo vaccino
Nome commerciale vaccino
Dosaggio
Unità di misura
Principio attivo
Periodo
Richiami
Somministrazione
Data
VACCINAZIONI
EPSOS ed IPSE: Patient Summary-ePrescription
Interoperabilità Patient Summary E-prescription
Smart Open Services for European Patients
Open eHealth initiative for a European large scale pilot of Creazione di un sistema per l'interoperabilità nazionale
delle soluzioni di Fascicolo Sanitario Elettronico:
Patient Summary and Electronic Prescription
Patient Summary ed e-Prescription
La piattaforma epSOS rende possibile l’interoperabilità tra i vari stati europei membri, del
Patient Summary e della prescrizione farmaceutica secondo scenari e servizi applicativi
condivisi. La piattaforma IPSE rende possibile la compliance regionale verso epSOS e
l’interoperabilità ristretta in ambito nazionale per la fruizione degli stessi documenti sanitari.
Rete Oncologica Lombarda
22 DIPO
DIPO Vimercate
DIPO Monza
DOM (8 DIPO)
Reti Sanitarie Regionali
Rete Oncologica Lombarda
Ente Attuatore
Coordinatori di Patologia
FONDAZIONE IRCCS
ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI
Comunità Medici lombardi
operanti in oncologia
Reti Sanitarie Regionali
Definizione linguaggio sintattico e
semantico per dimissioni e referti
Definizione LLGG
Valutazioni di Appropriatezza
Rete Oncologica Lombarda
Reti Sanitarie Regionali
Rete Ematologica Lombarda
D.G.R. 6575 del 13.02.2008
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
Reti Sanitarie Regionali
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
U.O.
Emat.
Rete STROKE
Rete stroke - DDGS 1068 del 18/09/2008.
S.U.
I° liv.
S.U.
I° liv.
S.U.
II° liv.
S.U.
II° liv.
S.U.
I° liv.
Reti Sanitarie Regionali
S.U.
III° liv.
1° Neurologo esperto
Area dedicata
2° Fibrinolisi IV
NCH (tele)
3° NCH
Neuroradiologia
Ch. Vascolare
Fibrinolisi IA
Rete STEMI
UTIC
I° liv.
UTIC
I° liv.
Rete STEMI - DDGS 10046 del 15.10.2009
UTIC
II° liv.
UTIC
II° liv.
UTIC
III° liv.
UTIC
I° liv.
UTIC
I° liv.
UTIC
III° liv.
Reti Sanitarie Regionali
UTIC
IV° liv.
1° UTIC senza PTCI
2° UTIC con PTCI
Non 7/24
3° UTIC con PTCI
7/24
4° UTIC con PTCI
7/24
+ CCH
UTIC
I° liv.
Reti di Telesorveglianza
NRS- dgr 11399 del 10.2.2010

Telesorveglianza domiciliare:
Scompenso cardiaco

Telesorveglianza domiciliare: BPCO

Ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica
 Ospedalizzazione domiciliare
cure palliative terminali
Reti Sanitarie Regionali

Teleconsulto specialistico

Teleconsulto su immagini


Tele INR
………………
Reti Sanitarie Regionali
Le reti di patologia nella strategia gestionale della Regione Lombardia.
Conclusioni
L’organizzazione in rete
 costituisce un passaggio qualificante e in grado di garantire omogeneità
territoriale per le attività di diagnosi e di cura per patologie caratterizzate da
elevata complessità,
 consente al paziente di orientarsi in modo sempre più consapevole
all'interno di percorsi assistenziali di tipo specialistico di elevata complessità
 favorisce la diffusione di conoscenze tra i professionisti - specialisti,
MMG/PLS, altri professionisti - permettendo loro di indirizzarsi verso le
opzioni terapeutiche più appropriate.
 Valorizza la progressiva specializzazione
 Promuove esigenza di integrazione delle autonomie
Grazie per l’attenzione