Diagnosi e gestione della
sepsi e dello shock settico
CASI CLINICI 2014-2015
04/02/2015
AIF
Manuela Cerbone
Tutor
Vincenzo Tipo
Scenario clinico
3
ore
30
min
5 anni
Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash
cutaneo
Valutazione clinica: lieve sopore, refill 3 sec, porpora al tronco
ed agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 120 btm
Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg
EEG: nella norma
Trasferimento presso Santobono
Diagnosi clinica di SHOCK SETTICO: FC 145 btm, pallore, refill 4
sec, PA 50/30 mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso,
SaO2 95% in aria, FR 40 atm CODICE ROSSO
Ossigeno + accesso venoso  3 boli da 20 ml/kg di fisiologica
Prelievi+emocoltura Ceftriaxone + Idrocortisone ev
Peggioramento della condizioni cliniche  trasferimento in terapia
intensiva con intubazione e necessità di inotropi
Shock settico: perché parlarne?
•



DIMENSIONI DEL PROBLEMA:
42.000 nuovi casi di sepsi severa/anno (Stati Uniti)
Incidenza: lattante: 5.3/1000
5-14 anni: 0.2/1000
5-30% dei pazienti con sepsi svilupperà shock settico
• MORTALITÀ:
 10.3%-30% nei pazienti ospedalizzati (US) (fino al 50% in alcuni paesi)
• COSTI:
 40000 dollari/paziente
•
•
EFFICACIA SE INTERVENTO
APPROPRIATO NELLA
PRIMA ORA!!
EFFICACIA DELL’INTERVENTO:
Riduzione della mortalità pediatrica dal 97% nel 1960 al 9% nel 1999
Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Ferrer et al Crit Care Med 2014
Definizioni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
SIRS (SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME)
risultato di una sistemica infiammazione del sistema immune innato,
indipendentemente dalla causa
(infezioni, trauma, danni da temperatura, pancreatite acuta)
Criteri clinici (aspecifici!!):
• TC centrale >38°C o < 36°C
• FC media > 2SD o elevazione persistente per 0.5-4 ore
• Bradicardia
• Iperventilazione (aumento FR > 2SD o PaCO2 < 32
mmHg)
• Leucocitosi o leucopenia
Criteri biochimici
(IL6, sCD14, PCR, adrenomeludullina….)
Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Definizioni
BAMBINO:
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS InternationalNEL
Sepsis
Definitions Conference
• Alterazione TC
• Alterazione coscienza
• Tachicardia
SEPSI:
• Aumento
refill > 2 sec o refill rapidissimo (dopo
pressione
di 5 secondi in ambiente
termoneutrale)
SIRS+ infezione (sospetta
o microbiologicamente
provata)
• Polsi periferici ridotti o scoccanti
• Estremità marezzate
• Riduzione diuresi < 1ml/Kg/min
RICONOSCIMENTO PRECOCE (TRIADE CLINICA):
INFIAMMAZIONE SISTEMICA IN RISPOSTA AD INFEZIONE
IPO/IPERTERMIA
(PATIENT 
WHO
«LOOKS SEPTIC»)
 ALTERATO STATO MENTALE
 ALTERAZIONE PERFUSIONE
Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Definizioni
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
SEPSI SEVERA:
Sepsi + disfunzione d’organo
SHOCK SETTICO:
Sepsi+ insufficienza cardiaca
Insufficienza cardiaca:
nonostante appropriata rianimazione con fluidi  aumento FC con segni di
ridotta perfusione
Levy MM et al, Intensive Care Med 2003
Lo shock come sindrome
progressiva
Infezione
localizzata
Febbre, aumento di FC e FR
Risposta
sistemica
Disfunzione d’organo a distanza
dal sito di infezione
Sepsi
Ipotensione e
shock
Shock Settico
Morte
Fisiopatologia
Peculiarità nel bambino
MORTALITÀ
CAUSA DI MORTALITÀ
VOLEMIA
IPOGLICEMIA
ACCESSO VENOSO
FARMACI
ADULTO
BAMBINO
Maggiore
Minore
Paralisi vasomotoria
Scompenso cardiaco
Ridotta
Mantenuta da
tachicardia e dilatazione
ventricolare
Rara
Frequente
Semplice
Difficile
Vasopressori
Inotropi, vasodilatatori
L’IPOTENSIONE E’ UN SEGNO TARDIVO DELLO SHOCK NEL BAMBINO
Carcillo et al, Crit Care Med 2002
Fattori di rischio
< 1 anno di età
VLBW
Prematurità
Presenza di patologie sottostanti (respiratorie, cardiache, tumori)
Co-morbidità
Sesso maschile
Fattori genetici
Eziologia
AMERICA
ITALIA
Pneumococco 7.2%
Ps Aeruginosa 6.5%
Meningococco 5.6%
Staf. Aureus 5%
Altro 31.8%
Negativo 56.2%
Wolfler et al, Intensive Care Med 2008
Diagnosi
CLINICA
Gli esami di laboratorio non sempre
forniscono informazioni utili in prima
battuta!!!
Principi di trattamento
TRATTAMENTO PRECOCE ED AGGRESSIVO CON FLUIDI ED ANTIBIOTICI
GOALS:
REFILL < 2 SEC
POLSI NORMALI SENZA DIFFERENZA TRA CENTRALI E
PERIFERICI
MIGLIORAMENTO DEL LIVELLO DI COSCIENZA
DIURESI DI ALMENO 1 ML/KG/H
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
La prima ora ed oltre
FASE 1 (1° ORA): DIPARTIMENTO DI EMERGENZE
FASE 2 (DOPO LA 1° ORA): TERAPIA INTENSIVA
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
0-15 min
O min
5 min
15 min
Individua riduzione dello stato di coscienza e della perfusione
Mantieni le vie aeree, somministra ossigeno, stabilisci accesso venoso
Infondi fluidi
Somministra antibiotici, correggi l’ipoglicemia and ipocalemia
Shock responsivo ai fluidi
Shock refrattario ai fluidi
0-5 min
•
Riconoscimento segni clinici shock
• Somministrazione ossigeno:
RICONOSCI
OSSIGENO
maschera facciale (CPAP nasofaringea o HFNCO se ipossiemia o distress)
• Reperimento accesso vascolare:
ACCESSO VENOSO
venoso (impiegare non più di 90 secondi o 3 tentativi) o intraosseo
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; ,Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
5-15 min
1) Fluidoterapia:
FLUIDI
 cristalloidi o colloidi somministrati
manualmente ad intervalli di 5-10 min
 boli di 20 ml/kg (fino a 60 ml/kg, in
alcuni casi 200 ml/kg)
CONTROLLA DOPO OGNI BOLO:
 perfusione ed ossigenazione
 comparsa di rantoli
 epatomegalia
 distress respiratorio
2) Valutazione glicemia e calcemia:
Ipoglicemia:
• 4-6 mg/kg/min (dopo l’età
neonatale)
IPOGLICEMIA ED IPOCALCEMIA
Ipocalcemia:
calcio gluconato 100 mg/Kg ev
in 3-5 min o in 1h di infusione
ANTIBIOTICI
3) Antibioticoterapia ad ampio spettro (dopo ottenimento colture):
Rivaluta tipo e durata
(7-10 gg) alla luce della
microbiologia
 penicillina o cefalosporina di 3° o 4° generazione
 carbapenem +/- aminoglicoside +/- vancomicina
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013, Dellinger et al Guidelines Crit Care Med 2004
15-60 min
Shock resistente ai fluidi
1) DOPAMINA: 5-10 mcg/kg/min ev
2) Sedazione con ketamina o atropina
3) Ottenimento CVC (giugulare interna, succlavia, femorale) e, se necessario,
intubazione
SHOCK RESISTENTE AI FLUIDI (> 60 ml/kg) ED ALLA
DOPAMINA (dopamina 10 mcg/kg/min)
Shock freddo:
(riduzione output cardiaco e scarsa
perfusione periferica)
adrenalina 0.05-0.3 mcg/kg/min
Shock caldo:
(riduzione delle resistenze venose
periferiche)
noradrenalina 0.05-1 mcg/kg/min
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
DD shock caldo/freddo
SHOCK FREDDO
SHOCK CALDO
FC
Tachicardia
Tachicardia
ESTREMITÀ
Fredde
Calde
POLSI
Difficili da palpare
Scoccanti
CUTE
Marezzata, Pallida
Arrossata
REFILL
Aumentato
Rapido
STATO MENTALE
Alterato
Alterato
URINE
Oliguria
Oliguria
Shock refrattario alle catecolamine
CRITICAL
ILLNESS SOMMINISTRAZIONE
RELATED CORTICOSTEROID
INSUFFICIENCY
VALUTAZIONE
IDROCORTISONE
(difetto di produzione e resistenza dei tessuti periferici)
INFUSIONE CONTINUA O
SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE
RISCHIO DI INSUFFICIENZA SURRENALICA:
 porpora di Waterhouse-Friderichsen
 steroidoterapia cronica
 anomalie ipofisarie o adrenaliche
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013; Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013; Clin Ped Emerg Med
Oltre la prima ora
 Shock refrattario alle catecolamine
• Monitoraggio CVP, SCVo2 > 70%
SHOCK RESISTENTE REFRATTARIO:
• Trattamento con farmaci vasoattivi a seconda della categoria di shock:
freddo con normale PA/freddo con PA bassa/caldo con PA bassa
PERSISTENTE NONOSTANTE L’USO «GOAL-DIRECTED» DI:
 Shock persistente resistente
catecolamine
 alle
INOTROPI
• Escludere effusione pericardica, pneumotorace, pressione intra-addominale
aumentata, ipotiroidismo,
insufficienzaEsurrenalica,
perdita di sangue
 VASOCOSTRITTORI
VASODILATATORI
• Considerare sistemi di monitoraggio avanzati
+ MANTENIMENTO DELL’OMEOSTASI:
 Shock non reversibile
 METABOLICA (GLICEMIA E CALCEMIA)
• ECMO
 ORMONALE (ORMONI TIROIDEI, IDROCORTISONE ED INSULINA)
Zawistowski CA, Curr Probl pediatr Adolesc Health Care, 2013
Altri trattamenti
•
Nutrizione
•
Mantenimento Hb > 10 g/l
•
Protezione GI
•
? Proteina C (Kleijn Crit Care Med 2003)
•
? Enoximone (Hannelore I, Pediat Crit Care Med 2003)
Ritardo diagnostico e mortalità
Ogni ora senza appropriata rianimazione
aumenta la probabilità di morte del 40%
Aumento della probabilità di morte con il
numero di ore di ritardo della prima
somministrazione di antibiotico
Criticità:
• Intubazione
• Posizionamento di catetere
venoso centrale
Ferrer et al Crit Care Med 2014, Han et al Pediatrics 2003
Stratificazione del rischio
 Assenza di criteri specifici per lo shock settico
PRISM (Pediatric Risk of Mortality) e PIM (Pediatric Index of Mortality)
 Outcome a breve termine (mortalità/sopravvivenza)
vs
 Mortalità e morbidità oltre la prima fase
 FSS (Functional status Scale)
Hanna W & Wong H, Crit Care Clin 2013
Stratificazione del rischio
PIRO SYSTEM
PERSEVERE
PEdiatRic SEpsis biomarkEr Risk modEl
Modello di rischio basato su biomarkers multipli
(proteine sieriche ed espressione genomica)
Wong H, Crit Care 2012
Considerazioni finali
La vera sfida nello shock settico consiste nel formulare rapidamente la
DIAGNOSI
Una volta fatta la diagnosi, il trattamento deve essere
PRECOCE ED AGGRESSIVO
 EVERY MINUTE COUNTS
 GOLDEN HOUR
 HIT HARD AND FAST
Documento statico, ma il trattamento ottimale per la sepsi severa e lo
shock settico è un processo dinamico che evolve nel tempo
Scenario clinico
3
ore
30
min
5 anni
Accesso presso ospedale periferico per lieve sopore, febbre, rash
cutaneo
Valutazione clinica: lieve sopore, refill 4 sec, porpora al tronco ed
agli arti inferiori, TC 38 C°, FC 115 btm
Prelievi ematici: PLT 36000, PCR neg
EEG: nella norma
Trasferimento presso Santobono
Diagnosi di SHOCK SETTICO: FC 120 btm, refill 4 sec, PA 50/30
mmHg, decubito a cane di fucile, stato soporoso
Accesso venoso periferico  3 boli da 20 ml/kg di fisiologica
Ceftriaxone + Idrocortisone ev
Peggioramento della condizioni cliniche  trasferimento in terapia
intensiva con intubazione e necessità di inotropi
Protocollo tascabile
HR (Beats/Min)
RR
GB
SYSTOLIC
BLOOD
PRESSURE
Age Group
Tachycardi
a
Bradycardi
a
Breaths/Mi
n
Leukocyte
sx
103/mm
mm Hg
0 days to
1 wk
>180
<100
>50
>34
<65
1 wk to 1
mo
>180
<100
>40
>19.5 or
<5
<75
1 mo to 1
yr
>180
<90
>34
>17.5 or
<6
<100
2–5 yrs
>140
NA
>22
>15.5 or
<6
<94
6–12 yrs
>130
NA
>18
>13.5 or
<4.5
<105
13 to < 18
yrs
>110
NA
>14
>11 or
<4.5
<117
Farmaco
Dose
Formulazione
Nome commerciale
Dopamina
2-20
mcg/kg/min
Fl 200 mg/5ml
REVIVAN
Adrenalina
0.051mcg/kg/min
FL 1:10000
ADRENALINA
Noradrenalina
0.05 – 1
mcg/kg/min
Fl 2 mg/ml
NORADRENALINA
TARTRATO
GRAZIE PER L’ATTENZIONE