PROGETTO MONDIALE
BPCO 2011
Linee-Guida Italiane
Modena 1-3/3/2011
GARD Participant
PROGETTO MONDIALE BPCO
Struttura
GOLD Executive Committee
Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chair
Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS)
Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)
Dissemination/Implementation
Science Committee
Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair
Task Group
Jean Bourbeau, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
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2
PROGETTO MONDIALE BPCO
Obiettivi
• Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione
generale sulla BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione
• Stimolare la ricerca
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3
PROGETTO MONDIALE BPCO
Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano
7. Trattamento della BPCO stabile
Trattamento farmacologico della BPCO stabile
L.M. Fabbri, A. Papi, V. Bellia
1. Definizione
Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle
Definizione ed aspetti sistemici
comorbilità
R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P. Roversi, LM. Fabbri
L. M. Fabbri, C. Nozzoli, R. Tarquini, R. Dal Negro
Classificazione di gravità
Trattamento non farmacologico della BPCO stabile
P. Palange, B. Balbi, T. Benedetti, R. Maselli
E. Clini, O. Resta, M. Vitacca, D. Sella, M. Lusuardi
2. Epidemiologia
Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci
Epidemiologia e costi della BPCO
M. Neri, F. Franchi (Ass pazienti), Tempesta (Ass pazienti), I.
R. De Marco, S. Accordini, R. Pistelli, R. Dal Negro,
Baiardini
L.Carrozzi.
Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni
3. Fattori di rischio: M. Luisetti, M. Sofia,
P. Boschetto, G. Di Maria
4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia
Trattamento Chirurgico ed endoscopico della BPCO
Anatomia patologica e patogenesi
F. Rea, L. Corbetta, P. Vitulo, P. Parigi
M. Saetta, P. Rottoli, S. Baraldo, G. Caramori, M. Cosio, A. 8. Gestione delle riacutizzazioni
Sanduzzi Zamparelli,
Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni
5. Diagnosi e monitoraggio
A. Spanevello, S. Calabro, A. Zanini
Screening ed inquadramento diagnostico
Trattamento intensivo respiratorio
P. Maestrelli, P. Palange
S. Nava A. Corrado, N. Ambrosino, F. Sgambato, M.
Imaging e caratterizzazione fenotipica
Confalonieri
M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Romagnoli
9. Linee Guida nelle cure primarie - Adattamento delle Linee Guida
6. Riduzione dei fattori di rischio
alla medicina generale: G. Bettoncelli, L, Corbetta, A. Verduri,
G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R.
Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni
Testi, N. Seminara, L.Langella, F. Lombardo, A Naddeo, I. Paolini,
preventive
M. Malerba, C. Bruschelli, R. Infantino, F. Macchia, P. Rossi, A.
L.Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa, M. Del Donno
Bussotti, D. Coletta
10. Implementazione delle linee Guida
L. Corbetta, G. Laurendi, B. Rusticali
11. Nuovi trattamenti:
F. Luppi, B. Beghè, L. Corbetta
Chairman: L. Corbetta
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4
PROGETTO MONDIALE BPCO
Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati,
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati,
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi osservazionali
D
Opinione di un gruppo di esperti
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Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia, patologica
e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
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Definizione
• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia
respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed
evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed
enfisema.
• La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente
associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che
possono contribuire alla sua gravità.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema
sono associati ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e
del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri
inquinanti.
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7
Comorbidità
La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche,
definite comorbidità.
Le comorbidità possono essere classificate come:
1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad
es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica.
2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della
BPCO, ad es. osteoporosi o depressione.
3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione
causale nota con la BPCO.
Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile
classificare una comorbidità in modo univoco.
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8
Principali comorbidità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica/Diabete mellito
Osteoporosi
Depressione
Insufficienza renale cronica
Embolia polmonare
Aritmie
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9
Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità
potenzialmente correlate
Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α;
cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico)
Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio
energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze
di micronutrienti come la vit D o i folati)
Stato procoagulatorio
-----Sarcopenia
Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica
pluridistrettuale)
Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi)
Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica
e normocromica)
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10
Relazione fra prognosi e comorbidità
• Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente
con BPCO.
• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa
della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla
progressione
della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo.
• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa
delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che
per la BPCO.
• Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da
BPCO che ne aumenta il rischio di morte.
• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le
cause
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Comorbidità: prospettive future
• Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener
conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei
pazienti con età >65 anni.
• Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come
l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso
clinicamente silenti.
• Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a
differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi
terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee
guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia
specialistico che del medico di medicina generale.
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Classificazione spirometrica(*) di gravità della
BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
I LIEVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA
VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE
VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
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“At Risk” for COPD
• Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione
cronica, ma con spirometria normale.
• Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I:
BPCO lieve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve
indurre alla ricerca di una causa sottostante.
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Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)
Stadio
I Lieve
Sintomi
Dispnea durante il cammino a passo
svelto in leggera salita (MRC1)
II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3)
III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council;
questa classificazione integra quella basata sul VEMS;
è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
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Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO
Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea:
•
•
•
•
•
•
•
•
Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2)
Grado di intolleranza allo sforzo
Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *
Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr)
Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
Cuore polmonare
Numero e gravità delle Co-morbidità
(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino)
ADO = età, dispnea (MRC),VEMS
DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni
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Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia, patologica
e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
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Prevalenza nel mondo
• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati
rispetto a quelli in via di sviluppo.
• È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso
femminile.
• Aumenta con l’età.
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18
Prevalenza
• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è
del 8.9%.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50%
di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.
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19
Prevalenza
• La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44
anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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20
Studio di prevalenza della BPCO
in America Latina
La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore
< 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città
dell’America Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005
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21
Prevalenza in Italia
• È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80.
• È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso
questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999
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22
Morbidità
• La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno
spostamento dal 12 ° al 6° posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al
7° posto (fonte ISTAT 2003).
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23
DALY (Disability-Adjusted Life Year)
• Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo,
responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la
BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia
ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie
cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO
proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso
di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei
Paesi in via di sviluppo.
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Mortalità
• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie,
neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per
BPCO.
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25
Mortalità in Italia
• Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di
morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie).
• La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato
respiratorio.
• La mortalità interessa le fasce di età più avanzate.
• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle
femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.
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26
Variazione percentuale della mortalità aggiustata
per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
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27
Impatto economico e sociale della BPCO
• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA
è aumentato da 9 a 16 milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una
spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i
costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
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28
Impatto economico e sociale della BPCO
• La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni
logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze
dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo.
• I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente
all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già
esistenti.
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29
BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel
periodo 2002-2007
Bill. €
6.0
4.0
2.0
2002
Dal Negro R.W et al.
Monaldi Arch Chest Dis,
2002; 57:1, 1-7
2007
Dal Negro R.W. et al.,
Respir. Med., 2008; 102: 92-101
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30
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia, patologica
e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
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31
Fattori di rischio
Messaggi principali
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e
l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva
dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori.
Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo
di alfa-1 antitripsina
Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e
suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei
geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido
dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth
factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina,
anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)
I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta,
attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi)
in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed
esterni.
Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la
ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti
sintomatici non esposti a questo fattore di rischio
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32
Fattori di rischio
AMBIENTALI (modificabili)
INDIVIDUALI ( non modificabili)
Fumo di sigaretta
attivo, passivo, materno
Inquinamento outdoor, indoor
Esposizione professionale
(polveri organiche/inorganiche)
Stato socioeconomico/povertà
Nutrizione
Infezioni
Deficienza alfa1-antitripsina
Altri fattori genetici
(GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3)
Età
Comorbidità
Sesso Femminile ?
Basso peso alla nascita
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33
Fumo di sigaretta
• Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3%
delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento
fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di
vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
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34
Fumo di sigaretta
• Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta
una limitazione al flusso aereo.
• Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645
Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331
Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935
Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043
Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129
Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
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35
GOLD 2010
Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*
• Aumento della prevalenza di fumatori per:
 incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%)
 diminuzione ex fumatori.
• Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico
il suggerimento a smettere di fumare.
• Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare
utilizzando un aiuto medico o farmacologico.
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36
Gli italiani secondo l’abitudine al fumo (DOXA 2010)
FUMATORI
EX FUMATORI
NON
FUMATORI
TOTALE
MASCHI
FEMMINE
11,1 milioni
5,9 milioni
5,2 milioni
21.7%
23.9%
19.7%
6,5 milioni
3,9 milioni
2,6 milioni
12.7%
15.7%
9.8%
33,4 milioni
14,8 milioni
18,6 milioni
65.6%
60.4%
70.4%
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37
Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio giornaliero secondo le indagini DOXA condotte
fra il 1965 e il 2010
70
65
60
60
Maschi
Femmine
53.2
Totale
50
40
38.3
35.4
32.9
34
30
34.8
32
33.2
31.1
28.9
26.6
25.9
23.6
20
22.3
30
27.6
22.5
29.3
28.6
27.9
23.6
22.1
24.3
23.5
26.2
22.5
20.3
19.3
16.3
28.9
26.4
25.4
22
22.3
17.9
23.9
21.7
19.7
10
6.2
7.7
0
1957
1965
1975
1990
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
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38
Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di
sigaretta:
35% tumori
56% malattie cardiovascolari e respiratorie
9% altre cause
 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al
fumo di sigaretta
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA
80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco
 Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo
di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality
From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006.
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39
Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere
riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al
30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO
(Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43)
Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli
Autotrasporti pesanti
Attivita’ edile ed estrattiva
Industria Alimentare,
Attivita’ agricola di allevamento animali
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40
Altri Fattori di Rischio
Fumo passivo
Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di
sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di
particelle e gas inalati.
Inquinamento outdoor
Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di
aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause
cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone.
Inquinamento indoor
Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili
biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO.
Basso livello di stato socioeconomico
E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed
aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al
fumo.
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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41
Fattori di rischio non fumo correlati associati con
BPCO
Inquinamento indoor
•Fumo da combustibili vegetali,animali,
•carbone
Esposizione Lavorativa
•Agricoltura ed allevamento
•Esposizione professionale
•a polveri,
•sostanze chimiche,i
•nquinanti da autoveicoli
Esiti di Tubercolosi
Infezioni Respiratorie in eta’ infantile
Asma cronica
Inquinamento outdoor:
•da materiale particolato,
•biossido d’azoto,
•monossido di carbonio
Basso livello socioeconomico
Basso livello d’istruzione scolastica
Basso livello di nutrizione
Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43
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42
Modello teorico dei rapporti
tra sviluppo, plateau e declino
della funzione polmonare ed
intervento dei fattori di rischio
fumo e non fumo correlati
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43
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del
soggetto, in funzione dei fattori di rischio
(ISS, 2004)
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44
Sommario
1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia,
patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento
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45
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Infiammazione
polmonare
Fattori legati
all’ospite
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Risposta immune
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
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46
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree
Parenchima polmonare
Rimodellamento della parete e
presenza di essudato nel lume
Aumento delle resistenze
Distruzione dei setti alveolari e
degli attacchi alveolari
Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
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47
Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare
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48
Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli
• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico
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49
Alterazioni nelle vie aeree periferiche
Essudato infiammatorio nel lume
Distruzione degli attacchi alveolari
Infiltrazione di cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)
Follicolo linfoide
Ispessimento e fibrosi
della parete bronchiolare
Source: Peter J. Barnes, MD
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50
Bronchiolite
BPCO
controllo
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51
Alterazioni nel parenchima polmonare
Distruzione delle pareti alveolari
Perdita di ritorno elastico
Distruzione del letto capillare
Cellule infiammatorie
(macrofagi, linfociti CD8 +)
Source: Peter J. Barnes, MD
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52
Enfisema
normale
panlobulare
centrolobulare
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53
Alterazioni nelle arteriole Polmonari
Disfunzione endoteliale
Iperplasia della tonaca intima
Iperplasia della tonaca muscolare
Infiltrazione di linfociti CD8+
Source: Peter J. Barnes, MD
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54
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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55
Valutazione e monitoraggio
Diagnosi
• La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di
rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso
aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di
bronco-ostruzione cronica.
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56
Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato,
più riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la
diagnosi e l’inquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero
avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.
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57
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Indicazioni
I soggetti con:
presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti)
e/o dispnea cronica
e/o progressiva intolleranza all’esercizio
e/o con tosse cronica ed espettorato
dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di
riduzione del flusso aereo.
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58
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea
Limitazione
all’esercizio
Tosse ed
Escreato
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento
indoor/outdoor
SPIROMETRIA
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59
Valutazione e monitoraggio
Spirometria
• Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella
popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio,
promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario
(Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri
di esecuzione ed interpretazione del test.
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60
Questionario GOLD per l’identificazione precoce
dei pazienti con BPCO
Potrebbe trattarsi di BPCO?
• Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti
ne sono affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1.Hai tosse e catarro frequentemente?
2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
3.Hai limitato l’attività fisica per questo?
4.Hai più di 40 anni?
5.Sei un fumatore o lo sei stato?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
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61
Valutazione e monitoraggio
Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo
• La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita
dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400
mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD
2010 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society)
• Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento
fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della
riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei
soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS*
per la
standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la
diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5°
percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
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62
Fixed FEV1/FVC ratio < 70%
PRO
CON
• Mannino et al. ERJ 2008:
longitudinal, mortality GOLD
1 >reference
• Vaz Fragoso et al AJRCCM 2010:
3502 longitudinal, mortality/resp.
symptoms FEV1/FVC <5°
percentile z-score >reference
• Vaz Fragoso et al. Resp
Med 2009: 2480
longitudinal, mortality
FEV1/FVC<70 >reference,
65-85 yr
• Vaz Fragoso et al. Resp Med
2010: 2480 longitudinal,
mortality/resp. symptoms
FEV1<5° percentile z-score
>reference, 65-85 yr
• Garcia-Rio et al. Chest
2010: 3802 cross-sectional,
QoL FEV1/FVC<70
<reference
• Garcia-Rio et al. Chest 2010:
3802 cross-sectional, exerciseexacerbations-comorbidities
FEV1/FVC<70 = reference
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63
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo
• I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai
datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella
valutazione della gravità della riduzione del flusso aereo.*
• E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche
di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni
ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **
* Tale necessità e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’
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64
Spirometria: normale e BPCO
0
Litri
1
2
VEMS
CVF
VEMS/CVF
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
CVF
NORMALE
5
CVF
1
2
3
4
5
6
secondi
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65
Valutazione e monitoraggio
Spirometria – Postbroncodilatatore
• Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato
positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del
basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray
• Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può
tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.
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66
Valutazione e monitoraggio
Altri test funzionali respiratori
Misura dei Volumi polmonari (Capacità Inspiratoria, Volume
Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT)) e curva flusso/volume:
per caratterizzare meglio l’impatto della malattia sulla funzione
respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La CPT e’ necessaria
per differenziare un pattern ostruttivo atipico da uno restrittivo (vedi
diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo
pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito
chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa
tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni,
la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie
aeree)
Misura del transfer del CO (TCO): per valutare il danno
parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare.
Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema
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67
Curve flusso/volume
Pattern ostruttivo tipico
(ridotto VEMS/CVF)
Pattern ostruttivo atipico
(normale VEMS/CVF)
Pattern restrittivo
(normale VEMS/CVF,
ridotta TLC)
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68
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa
a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti
in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi
arteriosa:
per
diagnosticare
respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 <95-96%
l’insufficienza
• Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio
fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria
• Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori:
Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc.
• Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne,
ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della
BPCO).
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69
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini: BODE index
• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando
alla massima velocità per 6 minuti (in metri)
• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) / Altezza al quadrato (m2)
• Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research
Council)
1. dispnea per esercizio intenso
2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una
leggera salita
3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi
per la dispnea camminando al proprio passo in pianura
4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti
in pianura
5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE
index” che è fattore prognostico di mortalità
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70
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini: BODE index
Variabili
Punteggio nel “BODE index”(1)
0
1
2
3
VEMS (% teorico)
>65
50-64
36-49
<35
Metri percorsi in 6min
> 35
250-349
150-249
<149
0-1
2
3
4
Grado di dispnea (MMRC)(2)
Body-mass index
>21
(1)
(2)
<21
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12
Modified Medical Research Council
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71
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini
• Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per
valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare
cronico
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72
Dosaggio alfa-1-antitripsina
• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti
i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile.
• Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono
l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene
consigliato particolarmente in :
• soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori),
senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni
di età)
• fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello
evidenza A)
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900
Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267
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73
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini : diagnostica per immagini
• La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve
o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può
essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie
concomitanti
• Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono:
segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento
dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o
redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato
ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi,
a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono
essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa
polmonare con cuore polmonare cronico
• La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi
riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti
infettive, pneumotorace
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74
Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immaginiIndicazioni alla TC
• La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale
indagine di routine della BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati:
1.pianificazione di un intervento chirurgico
2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa
“interstiziale”
3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili
sulla base del quadro clinico e del radiogramma
4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
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75
Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immaginiIndicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie
(enfisema versus bronchiolite, per esempio)
6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere
embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi
di patologia concomitante
7.
la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi
preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo
dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla
limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di
valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione
(score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme
con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non
invasivo
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76
Valutazione e monitoraggio
Ulteriori indagini – TC torace
• La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere
eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia
(come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare,
ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi
(percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).
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77
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO
stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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78
Trattamento della BPCO
Obiettivi
• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
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79
Trattamento della BPCO
In base alla gravità
• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da
un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della
malattia.
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80
Terapia della BPCO in base allo stadio di gravità in prima visita
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 50% < VEMS < 80%
del predetto
 30% < VEMS < 50%
del predetto
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione;
Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori*
Aggiungere ossigeno-terapia
a lungo termine
in caso di insufficienza
respiratoria Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della
combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS prebroncodilatatore <60%.
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81
Stadio I
Lieve
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento
raccomandato
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
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82
Stadio II
Moderata
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS ≥ 50% < 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento
raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con
uno o più broncodilatatori
a lunga durata d’azione
(A)*
• Riabilitazione per un
numero minimo efficace
di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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83
Stadio III
Grave
Caratteristiche
Trattamento
raccomandato
VEMS/CVF < 0.7
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
VEMS ≥ 30% < 50%
Con o senza sintomi
cronici
• Trattamento regolare con uno
o più broncodilatatori a lunga durata
d’azione (A)
• Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad
esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero
minimo efficace di sessioni (B)
* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione
salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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84
Stadio IV
Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
o VEMS < 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco destro
Trattamento
raccomandato
• Trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
(A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli
ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo
efficace di sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico
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85
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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86
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della
BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di
tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno
incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e
nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di
non fumare nelle abitazioni.
• La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed
economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone,
per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la
progressione (A).
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87
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e
dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A).
• Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia
farmacologica ed il sostegno comportamentale
• L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base
all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti)
eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo
significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di
cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
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88
BPCO fumatore: diagnosi
• La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di
tabagismo, qualora presente
• La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di
Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)
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89
Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung
Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up
• Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia
sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di
ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con
ostruzione bronchiale.
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90
Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up
secondo il Lung Health Study
A
VEMS % del predetto
B
2.9
2.8
2.7
2.6
2.5
2.4
2.3
2.2
2.1
2
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
Anno
85
80
75
Cessazione definitiva del fumo
70
Soggetti che smettono di fumare
in modo intermittente
65
60
Fumatori correnti
0
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675
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91
BPCO fumatore: TERAPIA
• La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere
indicata al primo posto nella terapia consigliata
• Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la
possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo
che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo
associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori
specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri
Antifumo)
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92
Tassi di cessazione del fumo
in funzione del livello di intervento
Cessation Rate (%)
25
20
15
10
5
0
0
<3 3-10 >10
Durata dell’intervento
(minuti)
- 2 2-<4 4-8 >8
Durata dell’intervento
(settimane)
<1
2-3 4-7
>7
Durata dell’intervento
(sessioni)
Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
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93
Strategie per aiutare il paziente
a smettere di fumare (le 5 A)
Ask (chiedere)

Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
Advise (informare)


Danni a breve e a lungo termine del tabacco
Benefici della cessazione
Assess ( valutare)

Valutare la motivazione a smettere
Assist ( assistere)

Aiutare nel tentativo di smettere
Arrange ( organizzare)


Pianificare il follow-up
Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A è un utile
pro-memoria per l’operatore
sanitario, che può decidere di
fermarsi alle prime due A
realizzando il minimal advice,
oppure, se le sue risorse
personali e organizzative lo
consentono, può completare gli
interventi.
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94
BPCO fumatore:
Occasioni di intervento
• I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel
dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la
valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza.
Tuttavia:
• l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono
momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un
percorso di disassuefazione.
• La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori
provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di
malattie polmonari in fumatori suscettibili.
Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005.
Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923.
Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73.
Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9.
Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32.
G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600.
Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.
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95
BPCO fumatore:
Occasioni di intervento
• Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in
ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere
efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo
NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane
Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28
Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by
hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.
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96
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno
una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli
pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva
nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza
A).
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BPCO fumatore: TERAPIA
Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico
del tabagismo in pazienti BPCO
Intervento
Autore
Follow - up
NRT*
Anthonisen, 1994
Murray, 2000
1 e 5 aa
NRT*
Campbell, 1996
(hospitalesed pts)
NRT*
Tasso di astinenza
Controllo
35,0
9,0
1 aa
21
14
Murray, 2002
11 aa
21,9
6,0
NRT*
Tonnesen 2006
6 mesi
1a
23,0
17,0
10,0
10,0
Bupropione SR
Tashkin, 2001
6 mesi
1a
16,0
10,0
9,0
8,0
Bupropione SR
Christenhusz, 2007
1a
19,0
9,0
Bupropione SR
Wagena, 2005
6 mesi
6 mesi
27,3
28,6
8,3
22,0
Nortriptylina
Wagena, 2005
6 mesi
6 mesi
21,2
32,1
8,3
22,0
Vareniclina
Tashkin, 2009
6 mesi
1a
25,81
18,55
7,17
5,58
American college of Chest
Physicians, San Diego 2009
* Nicotine Replacement Therapy
Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007
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98
Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO
DISP.
DOS.
N. PEZZI
GOMMA
automed
2-4 (menta) mg
CEROTTO
automed
INALATORE
automed
10 mg
42
CPR (subl/menta)
automed
2 mg
30/36/105
5 (7) mg
10 (14) mg
15 (21) mg
30/150
7
7
7
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99
Trattamento della BPCO
Riduzione dei fattori di rischio
• Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto
terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche
attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al
fumo.
• Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la
probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo
(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)
( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking
cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)
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100
Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del
fumo in pazienti con malattie respiratorie
• I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più
urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo
pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel
tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione
• Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella
gestione della patologia respiratoria di fondo
• La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un
trattamento farmacologico che un supporto motivazionale
• Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata
• Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività
dovrebbero essere individuate
( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi,
C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West.
Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority,
integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)
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101
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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102
BPCO stabilizzata: educazione
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO permette di
migliorare la sua capacità di gestire la malattia e ottenere una
riduzione della frequenza delle riacutizzazioni ed una migliore
qualità di vita (Evidenza B)*
Le Associazioni che rappresentano i pazienti con BPCO chiedono che
l’educazione sia attuata attraverso programmi educazionali diffusi
capillarmente a livello nazionale e locale
*Effing T, Monninkhof EEM, van der Valk PP, Zielhuis GGA, Walters EH,
van der Palen JJ, Zwerink M. Self-management education for patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 4.
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Formazione, informazione, educazione:
richieste dei pazienti
Tutti gli Operatori sanitari devono essere preparati e conoscere la
BPCO e le opzioni diagnostiche e terapeutiche a disposizione
Istituzioni ed amministratori, la popolazione generale ed i mass media
devono essere informati sulle cause, i rischi, le ricadute
socioeconomiche della BPCO
Pazienti e familiari , Caregiver, Associazioni di pazienti devono avere
accesso ad ogni informazione ed a interventi di educazione specifici
e personalizzati su tutti gli aspetti della patologia, dalla prevenzione
alla riabilitazione
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Evidenze sulla educazione del paziente
L’educazione, in particolare quando è una componente dei programmi
riabilitativi (B):*
• riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione B
• attenua l’ansia e la depressione B
• migliora la risposta alle riacutizzazioni B
• non migliora i dati funzionali A
La cessazione dal fumo è efficace nel rallentare la progressione della
malattia e pertanto un intervento educazionale in tal senso è
indispensabile (A)
*Lacasse Y, Goldstein R, LassersonTJ, Martin S.
Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 4.
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Contenuti del programma di educazione 1
•
•
•
•
•
•
•
Caratteristiche della malattia
Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento
Obiettivi della terapia
Piano terapeutico scritto
Corretto utilizzo dei farmaci, in particolare gli inalatori
Necessità di monitoraggio della malattia
Discussione degli argomenti giudicati importanti dal paziente
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106
Contenuti del programma di educazione 2
Informazione ed educazione all’utilizzo di terapie o mezzi terapeutici o
situazioni particolari:
•
•
•
•
•
Ossigeno terapia
Ventilazione meccanica
Telemedicina
Direttive di fine vita
Aspetti della malattia o della terapia giudicati importanti da
parte del paziente
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Percorso di disease management della BPCO
Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative del
singolo paziente
Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle
effettive attitudini e capacità del paziente, al livello attuale di
autonomia, alla disponibilità di supporto familiare ed alla sua
situazione sociale
Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili
Kathryn L Disease Management Program for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease A Randomized Controlled
Trial.
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE 2010; 182: 891-62010
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Metodi educativi
Interventi Individuali o Di Gruppo
+/Sussidi Visivi o Audiovisivi
+/Materiale Scritto
+/Telemedicina
+/Internet
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109
Programmi di educazione del Paziente: richieste delle Associazioni
Pur se spesso i programmi educazionali sono pianificati all’interno
degli interventi di riabilitazione e come programmi di gruppo, con il
progredire della malattia potrebbe rendersi necessario un
programma specifico a seconda delle esigenze personali, da adattare
caso per caso al singolo pazinte ed eventualmente quando
l’autonomia del paziente è limitata, comprendente l’intervento
domiciliare del fisioterapista
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Alcuni dei più usati questionari di valutazione della BPCO attualmente
disponibili
SGRQ1
CCQ2
CAT3
MRC Dyspnoea Scale4
Misura lo stato di salute
correlato alla malattia
Misura il controllo clinico
Misura l’impatto della BPCO Misura solo la dispnea
sulla vita del paziente
Ampiamente usato negli
studi clinici
Non validato per l’utilizzo
individuale
Utilizzabile di routine nella
pratica clinica
Lungo (76 items)
Breve (10 items)
Breve (5 items)
Complesso da
somministrare/
calcolare
Semplice da somministrare/
Semplice da somministrare/ Semplice da somministrare/
calcolare
calcolare
calcolare
Usato di routine nella pratica
Breve (scala a 5 punti)
Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31
Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22
Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654
Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6
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CAT: la struttura
L’interpretazione
0-40
Punteggio
CAT
Impatto della
BPCO sulla vita del
pazienteLivello di
Impatto
> 30
Molto alto
> 20
Alto
10-20
Medio
< 10
Basso
Breve, semplice, standardizzato e validato
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Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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113
BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica
• La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO.
• Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO
che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non
viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche.
• Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in
prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO
eseguita in tale occasione.
• Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i
necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali .
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114
BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica all’inizio
della terapia
Riduzione del rischio attuale:
1. Migliorare sintomi e qualità della vita
2. Aumentare tolleranza allo sforzo
3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
Riduzione del rischio futuro:
1. Ridurre le riacutizzazioni
2. Rallentare la evoluzione della malattia
3. Ridurre la mortalità
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115
BPCO stabile
• I risultati di
studi clinici potenziat1 su mortalità o declino funzionale
non hanno mostrato un effetto significativo del trattamento con la
combinazione di salmeterolo e fluticasone o tiotropio su mortalità o
declino funzionale (Calverley et al, 2007; Tashkin et al, 2008)
• Tuttavia successive meta-analisi o post-hoc analisi successive hanno
suggerito che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con
tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità o il declino
funzionale in pazienti con BPCO moderata grave (Kliber et al, 2010;
Decramer et al, 2010)
• Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata
sono necessari per validare questi importanti outcomes
1. Calverly PMA et al. N Engl J Med 356:775-89, 2007;
2. Tashkin DP et al, New Engl J Med 359: 1543-1554, 2008
2. Kliber et al, Resp Res 11: 56-60, 2010
3. Decramer et al, Lancet 374:1171-8, 2008
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116
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al
trattamento iniziale
• La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le
loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare
la tolleranza allo sforzo.
• La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la
malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.
• Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal
trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano
dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una
risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza.
• Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di
farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta
individuale con il minimo dosaggio di farmaci.
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117
BPCO stabile: trattamento farmacologico
Categorie di terapie utilizzate:
Prima scelta
Vaccino antinfluenzale (A)
Vaccino antipneumococcico (B)
Disassuefazione dal fumo, anche con sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)
Educazione, anche all’utilizzo dei dispositivi inalatori (A)
Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)
Beta-2 agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2
agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione >24 ore (A), di
mantenimento (A)
• Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti a
durata d’azione > 12 ore di mantenimento (A)
• Ossigenoterapia a lungo termine
•
•
•
•
•
•
Seconda scelta
•
•
•
•
Teofillina (B)
Immunomodulatori (B)
Antiossidanti (B)
Mucolitici (D)
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118
BPCO stabile
Vaccinazioni
• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di
patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via
parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).
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119
BPCO stabile
Broncodilatatori
• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in
quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo
sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non
rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A)
• La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria
• II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo,
ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la
riduzione al bisogno dei sintomi respiratori
• I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono efficaci nel
trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi
e lo stato di salute.
• I beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) e i
beta2 agonisti (indacaterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a durata
d’azione > 24 ore sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il
trattamento regolare (A)
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120
BPCO stabile
Broncodilatatori
• L’efficacia dei broncodilatatori va valutata preferibilmente in termini
di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione
bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare)
• La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento
soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento.
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121
BPCO stabile
Broncodilatatori
• La somministrazione di beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore
(salmeterolo, formoterolo) o di beta2 agonisti (indacaterolo) e
anticolinergici (tiotropio) a durata d’azione > 24 ore è più efficace dei
farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al
trattamento.
• La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione
riduce l’incidenza di riacutizzazioni.
• L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora
la funzionalità respiratoria
• Va evitato l’uso contemporaneo di piu’ beta-2-agonisti a
lunga durata d’azione
Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2
FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009
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122
BPCO stabile
Broncodilatatori
• Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione
dotati di meccanismi diversi possono essere usati in
associazione (B), tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati
in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere
raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con
più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo
d’azione
• La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori
inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino
adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili
effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici,
deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto
rischio/beneficio
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123
BPCO stabile
Terapia con soli corticosteroidi inalatori
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la
somministrazione di corticosteroidi inalatori sia da soli che in
combinazione con i broncodilatatori migliora sintomi,
funzionalità respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni
(A), ma non riduce l’ evoluzione della malattia né la mortalità.
• Tuttavia la somministrazione dei soli corticosteroidi
inalatori non è raccomandata nella BPCO.
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di
corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della
funzione respiratoria, della qualità della vita e delle riacutizzazioni (B)
• In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di
corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori
può aumentare il rischio di polmonite (A)
Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;
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124
BPCO stabile:
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o
anticolinergici a lunga durata d’azione
• In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la
combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’
efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione
respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il
numero delle riacutizzazioni (A). Vi sono anche limitate evidenze che la
terapia con l’associazione fluticasone/salmeterolo e i singoli
componenti possa rallentare il declino della funzione polmonare (B).
• Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio o
indacaterolo associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa
terapia combinata non è supportata dall’evidenza di studi
appropriatamente disegnati.
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125
BPCO stabile:
Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga
durata d’azione
• Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto
raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista
a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50%
del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli
ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi
sistemici e/o antibiotici (A).
• Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha
confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con
VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa
combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS
prebroncodilatazione < 60%
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126
BPCO stabile:
Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio)
e β-2 agonisti a lunga durata d’azione
• In 2 studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave,
l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori
beta2-agonisti a lunga durata d’azione (salmeterolo/formoterolo) al
tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti della funzione
respiratoria e di alcuni parametri clinici.
• I risultati di questi due studi, tuttavia, non sono sufficienti per
consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio,
beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori
all’inizio del trattamento
Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009
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127
BPCO stabile:
Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici
(tiotropio) e β-2 agonisti a lunga durata d’azione
• Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in
termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di
poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori sulla base di
evidenza scientifica.
• Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di
broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata
d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli
di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte
sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al
paziente.
Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009
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128
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in
rapporto alla risposta al trattamento iniziale
L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel
singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi*:
• broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,
• beta2-agonisti a durata d’azione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o
beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata
d’azione > 24 ore
• combinazione di broncodilatatore beta2-agonista (salmeterolo,
formoterolo, indacaterolo) con anticolinergico (tiotropio) a lunga
durata d’azione,
• combinazione di broncodilatatore beta2-agonista (salmeterolo o
formoterolo) con steroide inalatorio.
• Combinazione di beta-2 agonista (salmeterolo o formoterolo) +
anticolinergico + steroide inalatorio*
• aggiunta di teofillina
*Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né
raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità.
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129
Nuovi trattamenti per la BPCO
Indacaterolo e roflumilast
• Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMA) nel dicembre 2009, con
l’indicazione per la terapia broncodilatatrice di mantenimento
nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).
• Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato
dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti
con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di
riacutizzazioni.
• Indacaterolo è in commercio ed è rimborsabile in Italia.
• Roflumilast NON è ancora in commercio in Italia.
Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD
using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18
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130
Indacaterolo
• E’ il primo β -2 agonista a durata d’azione superiore a 24 ore
indicato come terapia broncodilatatrice di mantenimento
nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti BPCO.
• La dose raccomandata è l’inalazione del contenuto di una capsula da
150 microgrammi una volta al giorno; questa dose può essere
aumentata, ma solo su consiglio medico.
• L’aumento da 150 a 300 microgrammi una volta al giorno riduce
ulteriormente la dispnea, in particolare nei pazienti con BPCO
grave.
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131
Indacaterolo
•
Indacaterolo migliora la funzionalità respiratoria (FEV1 o VEMS) nelle 24 ore
•
Entrambe le dosi (150 e 300) riducono dispnea e migliorano la qualità di vita
•
L’azione broncodilatatrice è rapida, e si sviluppa entro 5 minuti dall’inalazione
•
La superiorità verso Formoterolo o Salmeterolo è stata osservata come
outcome secondario in 2 recenti studi
•
Il posizionamento attuale dell’indacaterolo nelle linee guida è equivalente a
quello del tiotropio, non esistendo ancora studi randomizzati ed in doppio cieco
di confronto che consentano la scelta dell’uno o dell’altro
Dahl R et al. Thorax 2010, 65:473-479; Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2010, 182:155-162.
Kormmann et al. Eur. Resp. J. 2011 27:273 - 279; Korn S et al. Respir Med 2011; 105(5):719–726)
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132
Terapia inalatoria nella BPCO:
La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione:
• L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.
• La preferenza espressa dal paziente
• Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare
inalatore e per monitorarne il corretto impiego
• La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i
farmaci necessari al trattamento
• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di
tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la
manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore.
• Il costo della terapia.
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133
Trattamenti futuri: Roflumilast
La principale azione di Roflumilast (inibitore di PDE4) è quella di ridurre
l’infiammazione attraverso l’inibizione della degradazione dell’AMP ciclico
intracelluare.
Il Roflumilast è stato approvato da FDA ed EMA, ed è già in commercio solamente in
alcuni paesi.
E’ un farmaco orale in monosomministrazione giornaliera,che pur non avendo una
azione broncodilatatrice diretta, migliora la funzionalità respiratoria (VEMS e CVF)
sia in pazienti non trattati con broncodilatatori che che in pazienti in trattamento
con salmeterolo e tiotropio.
In pazienti in stadio III – BPCO grave o in stadio IV - BPCO molto grave e con storia di
bronchite cronica e riacutizzazioni, Roflumilast riduce le riacutizzazioni. La terapia
con roflumilast è associata a significativi effetti collaterali (diarrea, perdita di peso) in
una piccola ma significativa proporzione di pazienti.
Non sono disponibili studi di confronto con corticosteroidi inalatori nè con roflumilast
aggiunto a terapia combinata di broncodilatatori e steroidi inalatori.
Roflumilast teofillina non vanno presi insieme.
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134
BPCO stabile:
Altri trattamenti di seconda scelta
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei
soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non
vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di
riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per
raccomandarne l’uso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.)
l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi
sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso.
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135
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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136
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
• Riabilitazione
•
Ossigenoterapia lungo termine
•
Ventilazione meccanica a lungo termine
•
Terapia chirurgica
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137
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di
capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal
livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria
(C).
E’ provata l’efficacia dell’intervento anche nelle fasi immediatamente successive alla
riacutizzazione (A).
Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e
domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere giustificato impiego nell’ambito
di piani di cure integrate e di territorio, per il mantenimento di efficacia e, nei casi di
pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B).
L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e
del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del
programma (B).
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un
possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
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BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
La presenza di comorbilità complesse non riduce l’efficacia dei
programmi riabilitativi (B).
In particolare l’obesità e il sovrappeso associati alla BPCO non
influenzano il beneficio ottenibile con l’intervento riabilitativo
(B).
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BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre
un miglioramento funzionale selettivo e orientato al
recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B).
L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare
limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può
essere prolungato nel tempo (B).
L’educazione e il “counselling” sul paziente può avere effetti positivi sul
“management” del paziente (B-C).
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140
BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Riabilitazione
L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano
durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia
non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).
Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore
indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome
di trattamento (A).
L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante
per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).
L’implementazione con aminoacidi essenziali appare la piu’ favorevole
strategia di integrazione (C)
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Programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni
minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B);
maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace
(B)”
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BPCO stabile:
Terapie non farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine
L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con
insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace
nell’aumentare la sopravvivenza (A).
Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).
L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente
(notturna, da sforzo) non è provata.
L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%.
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BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Ventilazione meccanica a lungo termine
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in
aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi e
lea morbilità, con potenziale ma non univoco impatto positivo
anche sulla qualità della vita in pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55
mmHg) con BPCO stabile (B).
. In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni può essere
favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV (B).
Tuttavia attualmente non vi è indicazione all’uso generalizzato della
ventilazione meccanica a lungo termine
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BPCO stabile
Terapie non farmacologiche
Terapia chirurgica
La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente
selezionati (C).
La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti
ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia,
è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati
(con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta
tolleranza allo sforzo) (B).
La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone
come scelta alternativa (C).
Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la
funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a
lungo termine (C).
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145
Le 3 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Trattamento della BPCO stabile:
•
•
•
•
Riduzione dei fattori di rischio
educazionale
farmacologico
non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO
Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni,
anche nei pazienti con BPCO moderata.
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147
La loro frequenza e gravità aumenta con la gravità
dell’ostruzione bronchiale.
La suscettibilità alla riacutizzazione sembra rimanere
costante nel tempo sia per i frequenti riacutizzatori (≥2) e
sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente
dalla grado di severità della malattia
Frequenti riacutizzazioni possono comportare il
peggioramento dello stato di salute ed un aumento della
mortalità.
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148
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della
sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
tosse
dispnea
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
variazione es. obiettivo polmonare
febbre
edemi declivi
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Riacutizzazioni
Caratteristiche
Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S.
pneumoniae, M.catarrhalis.
Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10),
biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
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150
Riacutizzazioni
Sono più frequenti


quando è presente colonizzazione batterica
nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità
Sono più gravi


nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale
nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%
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151
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
146
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
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152
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di
malattia prima della riacutizzazione)
I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi
sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).
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153
Riacutizzazioni
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici
di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia
antibiotica (B).
La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze
batteriche a livello locale.
In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della
PCR può essere di utilità nella diagnosi.
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154
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
149
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun
fattore di rischio per esito
infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con
uno o più fattori di rischio
per esito infausto
Gruppo A più microrganismi
resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae
penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori
di rischio per infezione da
P. aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO
grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
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155
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di
Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico.
b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di blattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa
è 750 mg.
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156
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti paucisintomatici
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da
Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie
(Levofloxacina)
Fluorochinolonici
(Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina
o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di
H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace
contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
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157
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio,
comparsa della dispnea a riposo
Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave
Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
Mancata risposta al trattamento od impossibilità di
rivalutazione
Presenza di importanti patologie concomitanti
Aritmie di nuova insorgenza
Dubbio diagnostico
Età avanzata
Comparsa di disturbo del sensorio
Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
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Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG
Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed
eseguire EGA dopo 30 min
Broncodilatatori:
 aumentare la dose o la frequenza di somministrazione
 associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed
anticolinergici,
 utilizzare distanziatore o nebulizzatore
 considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
Steroidi sistemici
Considerare antibioticoterapia
Considerare NIMV
In ogni caso:
 valutare nutrizione e bilancio idrico
 considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare
 identificare e trattare le possibili comorbidità
(insufficienza di altri organi, aritmie)
 monitorare lo stato del paziente
• Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
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159
Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave
(dispnea, tachipnea, respiro paradosso)
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente
con o senza acidosi respiratoria
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160
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
• Terapia Medica
• Ossigenoterapia
• Assistenza ventilatoria meccanica
 invasiva
 non invasiva (NIMV):
 a pressione positiva
 a pressione negativa
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161
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
Ossigenoterapia
• Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente
aumentare la PaCO2
• PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in
reparto
• La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della
Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali
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162
Riacutizzazioni
NIMV - Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o
paradosso addominale
•
•
•
Frequenza respiratoria > 25/m
Acidosi respiratoria pH < 7.36
PaCO2 >45 mmHg
dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia.
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163
Riacutizzazioni
NPPV
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è
la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP
(Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei
pazienti con acidosi respiratoria.
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164
Riacutizzazioni
NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV):
•
migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A);
•
riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la
durata della degenza ospedaliera (A);
•
favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A);
•
riduce la mortalità ad un anno (C).
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165
Riacutizzazioni
NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in
corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B);
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione
meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B);
• è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere
in considerazione la intubazione endotracheale (C).
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Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale, anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
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167
Riacutizzazioni
Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio)
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica
• Trauma toracico
• Insufficienza multiorgano
• Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
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168
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità
pH > 7.36
pH 7.36 -7.30
pH <7.30; Paz. Vigile
pH < 7.25 e/o
Alterazione dello stato
neurologico,
Fatica muscolare,
Indicazione alla IOT,
MOF
Luogo di cura
Trattamento
Degenza ordinaria
Farmaci+Ossigeno
UMR
NIMV
+ Terapia Medica
UTIIR
NIMV
UTIR se non MOF
UTI se MOF
IOT o NPPV
o NPV
IOT: Intubazione Oro-Tracheale
MOF: Multi Organ Failure
UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio
UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia
Respiratoria
UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria
UTI: Unità di Terapia Intensiva
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169
Fattori determinanti il successo della NIMV
• La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il
“training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei
letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
• Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV
(es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza
di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio
gravemente compromesso).
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170
Indicazioni per l’intubazione
• Arresto respiratorio
• Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico)
• Coma, paziente non collaborante
• Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale - anormalità naso faringea
• Insufficienza multiorgano
• FALLIMENTO NIMV (B)
• (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento
dopo 4-6 ore)
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171
Dove trattare il paziente con BPCO
riacutizzata grave
• Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia
Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costopaziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle
terapie intensive generali (Rianimazioni).
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172
Progetto Mondiale BPCO
i due eventi principali 20010/2011
L’evento scientifico
Workshop
Linee-Guida
Italiane
Modena
1-3 Marzo 2011
L’evento divulgativo
WORLD COPD
DAY
17 Novembre 2011
In collaborazione con
Associazione Italiana
Pazienti BPCO
ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE
MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE
GUIDA
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173
Web site
Sito GOLD – Internazionale
http://www.goldcopd.org
Sito GOLD – Italia
http://www.goldcopd.it
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174
www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
•
Archivio eventi;
•
Newsletter e servizi;
•
Archivio newsletter;
Possibilità di registrarsi:
per essere informati sulle attività e
gli eventi relativi alla BPCO;
•
•
Videoanimazioni: Spirometria,
BPCO, ecc.
• Aggiornamento informazioni scientifiche
ed organizzative;
•
Messaggistica e scambio in tempo reale di
informazioni;
•
Links per dare visibilità e diffusione;
•
Webseminars ed e-learning.
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Road Map BPCO
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Turkey Slovenia
Ireland
Germany
Saudi Arabia
Canada
Brazil
Australia
YugoslaviaBangladesh
United States
Portugal
Thailand
Croatia
Austria
Malta
Norway
Moldova
Greece Mexico
Taiwan ROC
China
Guatemala
South Africa
United Kingdom
Albania
Hong Kong China
Italy New Zealand
Tatarstan Republic
Argentina France
Vietnam
Nepal
Chile
United Arab Emirates
Japan
Peru
Poland
Korea
Egypt Netherland
Latvia
Venezuela
Costa Rica
s
Russia
Republic of Georgia
Switzerland
Macedonia
Canada Iceland
Denmark
Singapore
Lithuania
Belgium
Slovakia
Kyrgyzstan Spain
Romania Columbia
Ukraine
Sweden
India
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177
Appendice 1: BPCO e
comorbidità
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178
Trattamento della BPCO con comorbidità:
β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
• L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie
cardiovascolari aumenta con l’età.
• L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in
combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti
farmacologici e non.
• E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con
coesistenza delle due patologie.
• La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di betabloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
• Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di betabloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.
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BPCO e nefropatie croniche
messaggi chiave
EPIDEMIOLOGIA
la BPCO è ormai tra le patologie più frequenti nella popolazione ed è destinata a diventare una
delle prime cause di mortalità nei prossimi anni . Per l’insufficienza renale vi è invece spesso una
sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza.
In realtà dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica.
LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE
Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione
della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parità di velocità di
filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano
creatinina serica normale con
VFG<60ml/min : è la cosiddetta insufficienza renale inapparente
IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO
L’associazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalità aggiuntivo legato
alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC ,
che si sovrappone al rischio di mortalità già elevato nei pazienti con BPCO.
IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI
Sul piano metabolico e biochimico, l’insufficienza renale determina, specie negli stati avanzati,
delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico
aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .
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180
IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA’
Aumentato rischio di infezione tubercolare.
Al disturbo ventilatorio ostruttivo si può aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico
del circolo polmonare .L’alterazione degli scambi è ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi
con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dell’instaurarsi di una fibrosi polmonare
sostenuta dall’attivazione del complemento .
La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete
mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente
IRC) .
BPCO-IRC E ANEMIA
Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, l’anemia è una importante
complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravità
dell’ostruzione ). Se è vi è nefropatia diabetica come comorbidità, si può instaurare una carenza di
eritropoietina già per una GFR <60 ml/min .
IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA’ BPCO-IRC
La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci
a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti
antibiotici, ecc).E’ sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle
formule di Cockroft o MDRD.
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IRC- CONSIDERAZIONI CLINICO-TERAPEUTICHE CONCLUSIVE
Il trattamento dei pazienti con comorbilità BPCO-IRC deve prima di tutto
tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita
escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola.
La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi
pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare.
L’eventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto
dei frequenti quadri misti .
La malnutrizione va assolutamente evitata.
La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana
ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida.
Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC,
come l’iperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio
terapeutico validato per i pazienti con IRC.
La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non è controindicata in
presenza di IRC.
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BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2
1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to
2030, BPCO costituirà la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da
cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS
2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di età superiore a 15
anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi
3. Obesità addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati
valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl)
determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM è
risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella
documentate in Italia
4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito
tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in
via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono
per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030
5. Obesità, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte,
ovvero la cardiopatia ischemica
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183
BPCO, Obesità, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2
6. La prevalenza e l’incidenza di BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono globalmente in
aumento e concorrono alla determinazione della mortalità cardiovascolare
complessiva
7. BPCO, Obesità, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una
frequenza superiore di quanto atteso dal caso
8. BPCO, Obesità, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi
sistemica e da un pattern citochinico comune
9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio
per la diagnosi precoce delle altre
10. La terapia di ognuna di queste condizioni è necessaria per modificare in senso
favorevole la storia naturale di ciascuna di esse
11. Il paziente affetto da BPCO è un paziente complesso e richiede un approccio
olistico
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184
BPCO e malattie digestive
BPCO e malattie dell’esofago
•Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la
BPCO è fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE)
•Anche se non è stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti
con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo
causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia
•Quantunque sia stato ipotizzato che l’uso degli inibitori di pompa protonica
(PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono
avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le
riesacerbazioni reflusso-indotte.
•Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e
con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi
di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute.
F. Cipollini
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185
BPCO e malattie dello stomaco
• L’ulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza
maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa
aumentata incidenza è stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti
nei pazienti con broncopneumopatia quali l’abitudine tabagica e la terapia
steroidea.
• E’ stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei
pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter
Pylori superiore alla popolazione di controllo
• Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica è
più elevata l’incidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed
emorragia.In questi casi la mortalità risulta più elevata rispetto ai controlli
• Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesività
( gastrite erosiva); il rischio è significativamente ridotto utilizzando devices
distanziatori .
F. Cipollini
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186
BPCO e malattie dell’intestino
• Nei pazienti con BPCO l’incidenza di sindrome del colon
irritabile è risultata significativamente superiore (14%) rispetto
alla popolazione generale
• Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite
ulcerosa,l’associazione con BPCO aumenta il rischio di mortalità
di oltre tre volte
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187
BPCO e malattie del fegato
• L’epatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalità
respiratoria nei soggetti con BPCO
• La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti
con epatopatia cronica
• Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia è frequente
• L’alterazione meccanica legata all’ascite è condizione fisiopatologica corelata alla
riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia.
• Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia
(alcoolica,epatitica) l’insorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed
ipertensione porto-polmonare(POPH) è di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici
senza broncopneumopatia.
• La sindrome epato-polmonare (HPS) e l’ipertensione porto-polmonare(POPH)
sono
condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il
deterioramento della funzione respiratoria
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F. Cipollini 188
BPCO e tromboembolismo venoso
Epidemiologia
• La BPCO è uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare
• La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la
sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico,
potendo arrivare fino al 25% dei casi
• La diagnosi è resa difficile dall’aspecificità dei sintomi e dalla possibile
sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno
score clinico di probabilità è utile sia per porre il sospetto sia per l’accuratezza
diagnostica.
Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO
• La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la
scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non è influenzata in modo
significativo dalla presenza di BPCO.
• Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata
(angioTC polmonare) è l’indagine di riferimento; un eccessivo impiego di
esami TC con mezzo di contrasto può essere evitato escludendo i soggetti con
score di probabilità medio-basso associato a D-dimero negativo.
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189
Appendice 2: BPCO in
Medicina Generale
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Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale
BPCO non nota
Scenario n. 1:
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
con sintomi compatibili
Sintomi
Si
Scenario n. 4 :
Paziente senza diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
Sintomi
No
Scenario n. 2:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
sintomatico
Scenario n. 3:
Paziente con diagnosi
nota di BPCO,
asintomatico
BPCO nota
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Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO,
con sintomi compatibili
Obiettivi:
• Confermare/escludere un sospetto diagnostico.
• Prescrivere se necessario un trattamento immediato.
• Consiglio sul fumo.
• Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.
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Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico
Obiettivi:
• Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un
peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione.
• Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi.
• Consiglio sul fumo.
• Rivedere il piano di cura complessivo.
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Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO,
asintomatico
Obiettivi:
• Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle
prescrizioni in archivio)
• Richiamare interventi di profilassi (influenza)
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Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di
BPCO, asintomatico
Obiettivi:
• Verificare l’esistenza di condizioni di rischio
• Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo
• Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti
• Ricordare interventi di prevenzione
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Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q
• Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare
i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà
successivamente definita un strategia investigativa che consentirà,
attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee
guida e dall’EBM, di:
• confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti;
• identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure
diagnostiche previste e non effettuate;
• approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici;
• identificare i pazienti a rischio di malattia.
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Respir Med. 2011 Mar;105(3):386-91. Epub 2010 Oct 15.
The prevalence of asthma and COPD in Italy: a practice-based study.
Cazzola M, Puxeddu E, Bettoncelli G, Novelli L, Segreti A, Cricelli C, Calzetta L.
Table 1 Prevalence (%) and rates of asthma and COPD in popultion study by gender cluster
Prevalence (%)
Rates
Female
Male
Total
Male/female
Asthma/COPD female
Asthma/COPD male
Asthma/COPD
total
Asthma
6.64
5.49
6.10
0.83
2.98
1.56
2.16
COPD
2.23
3.51
2.83
1.57
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Respir Med. 2009 Apr;103(4):582-8. Epub 2008 Dec 21.
Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease in
Italy.
Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C.
Procedure diagnostiche più frequenti
in Medicina Generale
80
70
60
50
40
30
20
10
0
67.7
31.9
29.9
0.94
Rx Torace
Spirometria
V. Pneumo
V. Allergol
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Changes in prescriptions of bronchodilators in asthma and COPD between 2006 and 2008. For
each class of drugs, the % of prescriptions considering the total number of prescriptions for
bronchodilators, disease and year is reported. LABAs, long-acting ß2-agonists; SABAs shortacting ß2-agonists; LAMAs, long-acting antimuscarinic agents; SAMAs, short-acting
antimuscarinic agents
Prim Care Respir J.
Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, Rogliani P. Drug prescription for asthma and COPD by general
practitioners in Italy: is it changing in a very short time? Prim care Respir J (in Press)
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199
Appendice 3: cessazione del fumo di sigaretta
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200
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202
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203
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204
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206
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207
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208
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209
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210
Grazie per l’attenzione
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