Azienda Ospedaliera
Ospedale Fatebenefratelli
Linfoma primitivo a cellule B della cauda equina:
una diagnosi insidiosa
Ospedale Fatebenefratelli (Milano)
Dott. Mirko Piola
Anamnesi
Maschio, 58 anni, immunocompetente, nessuna patologia neurologica familiare
APP:
Nel marzo 2014 comparsa subacuta di lombalgia destra ad andamento
progressivamente ingravescente, in assenza di eventi traumatici e/o sforzi fisici.
Non episodi infettivi, febbre, calo ponderale o lifoadenopatia recente.
APR:
- Epilessia in età infantile trattata con luminalette,
- Cardiopatia ischemica trattata con stenting coronarico,
- DM tipo II in trattamento con ipoglicemizzanti orali con discreto compenso
glico-metabolico,
- IPB con persistenza di elevati valori di PSA, ma biopsia mirata riferita negativa,
- Ipertensione arteriosa e dislipidemia in buon compenso farmacologico,
- Fumatore 20 sigarette die
Terapia domiciliare:
ASA, amlodipina, atenololo, metformina, atorvastatina, terapia alfa litica.
Anamnesi
Impostata terapia con steroide e integratori con scarso beneficio.
Progressiva estensione del dolore in regione inguinale e alla faccia anteriore della
coscia di destra e comparsa di disestesie urenti esacerbate dalla stazione eretta e
dalla deambulazione.
Il paziente viene ricoverato 2 volte da Luglio ad Agosto 2014 in ambiente
neurologico.
EOG: obiettività cardio-respiratoria e addominale negativa, non linfoadenopatie.
EON durante la degenza: vigile, collaborante, funzioni superiori integre, non segni
di irritazione meningea, nervi cranici indenni, non segni di lato sensitivo-motori,
ROT rotuleo ipoevocabile a destra, SCP in flessione bilateralmente, Lasegue e
Lhermitte negativi, Wasserman debolmente positiva a destra, non livelli e/o gradienti
sensitivi ai 4 arti, sfinteri indenni, deambulazione autonoma, Romberg negativa,
prove metriche ben eseguite. C: possibile radicolopatia L4-L5 a destra.
Accertamenti eseguiti:
1) Esami di laboratorio:
- Routine vascolare: nella norma, inclusi B12, folati, VDRL, glicemia e Hb
glicata, screening trombofilico, TSH.
- Pannello autoanticorpale: negativo.
- Screening infettivologico: HIV, Ab anti HSV1, HSV2, CMV e VZV negativi.
2) Esami neuroradiologici:
- RMN encefalo: nella norma per l’età,
- RMN rachide in toto di base (04.07) + mdc (01.08): spondilodiscartrosi con
protrusioni amieliche, piccola ernia L4-L5 in sede sublegamentosa mediana,
- Angio TC TSA ed IC: non anomalie della vascolarizzazione cerebrale intraextracranica.
- TC pelvi + mdc: non masse o dilatazioni aneurismatiche nell’asse aorto-iliaco.
3) Neurofisiologici:
- EMG: radicolopatia L4-L5 destra, con risposta F assente per stimolo da SPE dx.
- Potenziali evocati multimodali: negativi.
Anamnesi
In considerazione della negatività degli accertamenti radiologici, della scarsa
risposta alla terapia e della comparsa di agitazione psicomotria: il pz, a metà
agosto 2014, viene ricoverato in reparto di Psichiatria con diagnosi di Sdr. da
Conversione.
Nel settembre 2014 il paziente è allettato, cateterizzato, la mobilizzazione degli
arti inferiori provoca intenso dolore, la deambulazione e il riposo notturno sono
impossibili su base antalgica.
Il tono dell’umore è marcatamente deflesso, ma si mantiene buon compenso
comportamentale in assenza di disturbi di marca psicotica.
Sostituita paroxetina con deniban + xanax e promazina 10 gtt alla sera.
Viene ricoverato in Neurologia c/o O.S.Anna Como e disposto completamento
diagnostico.
-Rachicentesi: nonostante il corretto posizionamento dell’ago nello speco
vertebrale non si apprezza un deflusso di liquor (punctio sicca secondaria?).
RMN rachide lombare
In considerazione del peggioramento dell’autonomia funzionale, della scarsa
risposta alla terapia e dell’esito della rachicentesi si decideva di ripetere gli
approfondimenti neuro-radiologici:
- RMN rachide dorso-lombare + mdc: “….dopo somministrazione di mdc
spiccato ed irregolare enhancement meningeo. Distalmente al cono midollare il
sacco durale appare occupato da tessuto a intensità intermedia nelle sequenze
basali ; dopo somministrazione di mdc si rileva un enhancement concentrico,
apparentemente di pertinenza meningea durale, che assume spessore assai
rilevante tanto da obliterare quasi completamente il sacco durale stesso e
comprimendo tutte le radici.
Enhancement spiccato si rileva anche lungo il decorso di queste ultime nel contesto
dei forami di coniugazione bilateralmente…”
RMN rachide lombare
RMN lombo-sacrale (a distanza di 2 mesi dalla precedente) area di
iperintensità nelle sequenze a TR lungo, corrispondente ad una massa
intratecale con completa compressione delle radici della cauda equina
Biopsia L3
Radice di L3 macroscopicamente aumentata di volume
Biopsia L3
Il Paziente veniva sottoposto a biopsia della radice di L3, macroscopicamente
aumentata di volume.
L’esame istologico evidenziava la presenza di un infiltrato epineurale di elementi
linfoidi prevalentemente B (CD20 +, PAX5+).
Conclusioni: Linfoma a grandi cellule B.
Conclusioni diagnostiche
Veniva trafserito in Oncologia per competenza:
- Biopsia osteo-midollare: negativa per localizzazione di linfoma,
- PET e TC total body: non evidenza di disseminazione sistemica.
LINFOMA PRIMITIVO A CELLULE B DELLA
CAUDA EQUINA
Nonostante la terapia di associazione con metothrexate, rituximab e
citarabina l’exitus sopraggiungeva dopo due mesi dalla diagnosi per
shock settico.
Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda
Definizione
Sindrome linfomatosa meningea senza evidenza di linfoma sistemico.
Epidemiologia
Linfoma primitivo SNC (PCNSL) 1%-7% tumori SNC
> 90 % PCNSL sono linfomi B a grandi cellule non-Hodgkin
PCNSL 1% di tutti i Linfomi non-Hodgkin
Linfoma primitivo midollo spinale < 1% PCNSL
Linfoma primitivo della cauda equina è il più raro
J Neurol, 2010; 257: 1734-1737
Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda
Diagnosi differenziale
Metastasi
Neurofibromi
Ependimomi
Schwannomi
Tubercolosi
Toxoplasmosi
Granulomai da criptococco
Poliradicolonevrite infiammatoria
Vasculiti del SNC (Sjogren,…)
Sarcoidosi del SNC
Araconoiditi
Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda
Esami strumentali
RMN rachide: obliterazione intradurale nodulare con intensa
captazione di Gadolinio (persistenza oltre 8 settimane sospetta)
LCR: spesso normale, iperglicorrachia/pleiocitosi, elementi
linfocitari atipici (50%-60% dei casi)
Biopsia radice: gold standard se LCR negativo per infezioni o
infilatrazione tumorale
PET e TC total body: esclusione di disseminazione
Ach Neurol 62:1776-1777, 2005
Diagnosi Linfoma Primitivo della cauda
Esami strumentali
T1
T2
Gd
Linfoma Primitivo midollo-cauda
Prognosi e disabilità
TAKE HOME MESSAGE
• Linfoma primitivo della cauda è estremamente raro (12 casi descritti)
• La debolezza e l’intenso dolore sono i sintomi dominanti
• L’evoluzione subacuta (settimane) rende spesso difficile la diagnosi
(evoluzione rapida del quadro di RMN)
• La risonanza è più sensibile se eseguita con mdc
• La rachicentesi spesso non è informativa
(lavaggio con fisiologica può aumentare la sensibilità)
• Se LCR negativo per infezioni-aracnoiditi la biopsia di radice è
consigliata
• Non esiste accordo sul migliore approccio terapeutico
(MTX + AraC schema CT maggiormente condiviso)
• La prognosi è spesso invalidante e con alta mortalità
GRAZIE PER L’ATTENZIONE…
Mielopatie acute
Tumorali
Vascolari
Compressive
Endomidollari
Paraneoplastiche
Arteria spinale anteriore
Embolia fibrocartilaginea
Ematomielia
Fistole artero-venose
Degenerative,
Carenziali, RT,
Genetiche
Infiammatorie
Demielinizzante
Infettive
Sclerosi multipla, NMO,
ADEM, Vasculiti
(LES, Sjogren,
sarcoidosi, Bechet)
CMV, HIV, HSV-1, HSV-2,
EBV, VZV, HHV6,
enterovisrus, Lyme,
Mycoplasma, sifilide
Weinshenker et al. Seminar Neurology, 2008
Cause di mielopatia e paraparesi
Immagine Lancet
Weinshenker et al. Seminar Neurology, 2008