Ansia-panico-fobie: aspetti psicopatologici e fisiopatologici Giampaolo Perna & Giuseppe Guerriero Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, Casa di Cura San Benedetto Menni, Albese con Cassano (Como) Centro Europeo per i Disturbi d’Ansia ed Emotivi (Milano) Roma 7-8 Maggio 2011 PAURA E PANICO: SINTOMI PRINCIPALI PAURA ANSIA ATTACCO DI PANICO TACHICARDIA Attivazione Asse IIS SUDORAZIONE TREMORI DISPNEA Non Attivazione Asse IIS SENSAZIONE DI SOFFOCAMENTO SOSTANZE “PANICOGENICHE” E “ANSIOGENICHE” SOSTANZE RESPIRATORIE (LATTATO, CO2) SOSTANZE STIMOLANTI (CAFFEINA, ADRENALINA) ANSIA / PAURA PANICO Sintomi Respiratori No Attivazione Stress Raramente panico nei soggetti sani MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA’ ALLA IPERCAPNIA INALAZIONE DI CO2 RILASSAMENTO pCO2 SONNO PROFONDO N-REM CICLO DI KREBS INFUSIONE DI LATTATO ATTACCO DI PANICO MARKERS DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO: IPERSENSIBILITA’ ALL’IPOSSIA INALAZIONE DI MISCELA IPOSSICA (12% PER 5 MINUTI) ATTACCO DI PANICO LA RESPIRAZIONE DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO Alcalosi Respiratoria Durante Alcuni Attacchi Aumento del Volume Corrente LA RESPIRAZIONE NELLE FASI INTERCRITICHE Modalita’ Respiratoria Toracica Maggiore Variabilita’ Respiratoria Irregolarita’ Respiratorie durante il Sonno PANICO E BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE / ASMA DISTURBI RESPIRATORI IN INFANZIA ED ASMA DISTURBO DI PANICO ATTACCHI ASMATICI FREQUENTE STIMOLAZIONE CHEMOCETTORI DISTURBO DI PANICO VULNERABILITA’ FAMILIARE AL PANICO ORMONI SESSUALI E PANICO POST-PARTUM FASE PRE-MESTRUALE CO2 + PROGESTERONE CO2 GRAVIDANZA (II & III trimestre) - ATTACCO DI PANICO LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CONGENITA CENTRALE: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? VEGLIA Respirazione OK SONNO Apnea e morte se non risvegliati Assenza di risposta all’ipercapnia e all’ipossia Iposensibilita’ del sistema di allarme da soffocamento ? LA SINDROME DA IPOVENTILAZIONE CENTRALE CONGENITA: ANTITESI DEL DISTURBO DI PANICO ? Assenza della sensazione di soffocamento Doxapram Ventilazione Imipramina Minore ansia da separazione e fobia sociale rispetto ai bambini sani o asmatici CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO La teoria del falso allarme da soffocamento predice che chiunque soffochi deve sentire una sensazione di panico. Per quale motivo quindi soggetti che muoiono “soffocati” dal monossido di carbonio non manifestano reazioni di panico !? CHEMOCETTORI PERIFERICI E MONOSSIDO DI CARBONIO SENSORE DEL SISTEMA DI ALLARME DA SOFFOCAMENTO CORPO CAROTIDEO NEUROTRASMETTITORE INIBITORIO MONOSSIDO DI CARBONIO Il monossido di carbonio “saboterebbe” quindi il sistema di allarme. Dati preliminari sembrano indicare che piccole quantita’ di monossido di carbonio sarebbero in grado di bloccare il panico indotto da ipercapnia. PANICO RESPIRATORIO E VULNERABILITA’ FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO SOGGETTI SANI CON FAMILIARITA’ POSITIVA PER DISTURBO DI PANICO IPERREATTIVITA’ ALLA CO2 ABERRANTE SENSIBILITA’ FISIOLOGICA RESPIRATORIA PAZIENTI CON DP IPERREATTIVI PAZIENTI CON DP CON PREVALENTI SINTOMI RESPIRATORI RISCHIO FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO VARIABILITA’ DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA IN BAMBINI, FIGLI DI PAZIENTI CON DISTURBO DI PANICO: ENTROPIA APPROSSIMATA DEI PARAMETRI RESPIRATORI CALCOLATA SU UN ARCO TEMPORALE DI 14 MINUTI 2,0 1,8 * 1,6 1,4 * * * * 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 FR VC * Mann-Whitney: p<.0.5 VE TI PetCO2 Bambini CT PetO2 Bambini PD VE/PetCO2 VE/PetO2 VT/TI (Perna et al, Arch Gen Psychiatry, 2002) PANICO RESPIRATORIO: DISFUNZIONE DEL RITMO RESPIRATORIO ? Neuroni Inspiratori Neuroni Espiratori Normale Neuroni Inspiratori Neuroni Espiratori Panico? LA TEORIA DEL FALSO ALLARME DA SOFFOCAMENTO Sistema di Allarme da Soffocamento Sistema di Allarme Generale dello Stress Pericolo Aspecifico Stimolo Respiratorio ATTACCO DI PANICO ANSIA PAURA IL CONTINUUM PANICO-RESPIRATORIO Sindrome da Ipoventilazione Congenita Centrale Apnee Notturne Centrali Normalita’ Disturbo di Panico Dispnea Funzionale Subcontinua PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO CERVELLO EMOTIVO Controllo Emozionale (Amigdala/Sist.Limbico) CERVELLO OMEOSTATICO CERVELLO RAZIONALE Controllo Involontario Controllo Volontario (Tronco Encefalico) (Corteccia Cerebrale) RESPIRAZIONE ATTACCHI DI PANICO Spontanei Emotivi (Situazionali) Cognitivi (Situazionali) MARCIA NEUROANATOMICA DEL PANICO Cervello Razionale Cervello Emotivo Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Amigdala Locus Coeruleus Cervello Omeostatico Aree CO2 Sensibili Nuclei del Rafe Midollo Spinale Nervi Cranici Corpi Carotidei Cassa Toracica e Organi Periferici CO2 o Stimoli vari Cervello Razionale Cervello Emotivo Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Amigdala Locus Coeruleus Cervello Omeostatico Aree CO2 Sensibili Nuclei del Rafe Midollo Spinale Nervi Cranici Corpi Carotidei Cassa Toracica e Organi Periferici CO2 o Stimoli vari Cervello Razionale Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Cervello Emotivo Cervello Omeostatico Panico Amigdala Fame d’Aria Sensazione di Soffocamento Locus Coeruleus Aree CO2 Sensibili Nuclei del Rafe Midollo Spinale Sudorazione Capogiri etc..... Nervi Cranici Corpi Carotidei Cassa Toracica e Organi Periferici CO2 o Stimoli vari Dispnea Tachicardia Vampate Cervello Razionale Cervello Emotivo Evitamento Fobico Corteccia Cerebrale Sistema Limbico Ansia Anticipatoria Amigdala Locus Coeruleus Cervello Omeostatico Aree CO2 Sensibili Nuclei del Rafe Midollo Spinale Nervi Cranici Corpi Carotidei Cassa Toracica e Organi Periferici CO2 o Stimoli vari DISTURBI D’ANSIA: MODELLI EZIOPATOGENETICI Disturbo da Stress acuto Disturbo Post-Traumatico da Stress Disturbo di Panico Agorafobia Fobia Sociale DISTURBI D’ANSIA Disturbo d’Ansia Generalizzato Fobie specifiche Disturbo Ossessivo Compulsivo Disturbi Qualitativamente Distinti? Modelli Eziopatogenetici Diversi? I PRINCIPI ORGANIZZATORI PAURA PANICO ANSIA Fenomeno improvviso / inaspettato Reazione di paura verso uno stimolo specifico Iperreattivita agli stimoli potenzialmente pericolosi PAURA ESAGERATA IMMOTIVATA LE FOBIE SPECIFICHE LE FOBIE SPECIFICHE IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA GRAFFIO /MORSO STIMOLO CONDIZIONATO DOLORE PAURA STIMOLO INCONDIZIONATO REAZIONE PSICOFISICA PAURA STIMOLO CONDIZIONATO RISPOSTA CONDIZIONATA LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? ? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Esperienza negativa stressante Risposta neuroendocrina allo stress Memoria Razionale Esplicita Memoria Emotiva Implicita Condizionamento emotivo implicito LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? ? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Non pericoloso per la sopravvivenza Pericoloso per la sopravvivenza predisposizione evolutiva al condizionamento verso stimoli potenzialmente dannosi AMIGDALA Attivazione preferenziale / facilitata di circuiti neuronali predisposti LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? ? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Stimoli essenziali per la sopravvivenza della specie / individuo Necessità che lo stimolo predisposto continui a essere riconosciuto come pericoloso AMIGDALA Estinzione Corteccia prefrontale La memoria emotiva non si cancella LE FOBIE SPECIFICHE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA Perché molti pazienti non ricordano l’esperienza negativa che precederebbe la fobia? Perché non tutti i soggetti che hanno un’esperienza negativa con uno stimolo sviluppano una fobia ? ? Perché le fobie sono resistenti all’estinzione? Perché solo un piccolo numero di stimoli fobici ricorrenti si ritrova nella maggior parte delle fobie specifiche? Fattori predisponenti Esperienza negativa con uno stimolo Genetici Fattori protettivi Precedenti esperienze positive con stimolo Costituzionali dirette indirette / apprese Ambientali Fobia Specifica LA FOBIA SOCIALE LA FOBIA SOCIALE IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA STIMOLO CONDIZIONATO REAZIONE CONDIZIONATA LA FOBIA SOCIALE: IL MODELLO DEI COMPORTAMENTI EMOTIVI INTERAZIONE AFFILIAZIONE SOCIALE nelle situazioni di interazione sociale SCENARI COMPLESSI Corteccia Orbitofrontale PIANIFICAZIONE COMPORTAMENTI DECISIONI / PROGRAMMAZIONE FUTURA LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE DIMENSIONALE Suscettibilità allo sviluppo di risposte ansiose a stimoli esterni sociali Ereditarietà Modelli parentali COMPORTAMENTO INIBITO/TIMIDEZZA ECCESSIVA ANSIA SOCIALE TENDENZA ALL’EVITAMENTO FOBIA SOCIALE Eventi precoci stressanti Rinforzi Ambientali LA FOBIA SOCIALE: LA VISIONE CATEGORIALE Specifica Generalizzata FOBIA SOCIALE INIBIZIONE COMPORTAMENTALE Entità qualitativamente distinte DISTURBO DI EVITAMENTO DI PERSONALITA’ TIMIDEZZA TRAUMA IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS IL MODELLO DELL’ASSE HPA IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA IL MODELLO DELL’ ANOMALA MODULAZIONE DELL’ASSE HPA TRAUMA DIMINUITA EFFICIENZA ASSE HPA REAZIONI A CASCATA ANOMALA MODULAZIONE DELLA RISPOSTA ALL’ EVENTO Iperarousal Anomalo consolidamento ricordi del trauma PTSD MANCATO RIPRISTINO CONDIZIONE PRE-TRAUMA IL MODELLO DEL CONDIZIONAMENTO ALLA PAURA TRAUMA = STIMOLI ESTERNI / INTERNI COLLEGATI AL TRAUMA STIMOLO INCONDIZIONATO = STIMOLI CONDIZIONATI RISPOSTA INCONDIZIONATA RISPOSTA CONDIZIONATA PAURA ORRORE IMPOTENZA PAURA REAZIONE PSICOFISICA CIRCUITO DELLA MEMORIA EMOTIVA TERAPIA DEI DISTURBI D’ANSIA: DALLA PRATICA CLINICA AL MECCANISMO D’AZIONE ANSIOSI OK PAROXETINA RICCARDO ? KO PIETRA 1962 IMIPRAMINA DISTURBI ANSIOSI DISTURBO DI PANICO ANSIA GENERALIZZATA (Klein & Fink 1962) 1993 IMIPRAMINA ALPRAZOLAM 5-HT, NA, ACH GABA DISTURBO DI PANICO PANICO RESPIRATORIO PANICO NON RESPIRATORIO (Briggs et al 1993) INIBITORI SELETTIVI DELLA RICAPTAZIONE DELLA 5-HT: UNO PER TUTTI, TUTTI PER UNO ? SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO 100% 80% 60% RISP RISP + 40% 20% 0% Paroxetina Setralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina RISP - = Riduzione della PASS < 50% RISP += Riduzione della PASS > 50% SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: ATTACCHI DI PANICO EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO 100% 80% 60% RISP RISP + 40% 20% 0% Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50% SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: ANSIA ANTICIPATORIA EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO 100% 80% 60% RISP RISP + 40% 20% 0% Paroxetina Sertralina Fluvoxamina Citalopram Clomipramina RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50% SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: AGORAFOBIA EFFETTO VALUTATO DOPO 1 MESE DI TRATTAMENTO 100% 80% 60% RISP RISP + 40% 20% 0% Paroxetine Sertraline Fluvoxamine Citalopram Clomipramina RISP - = Riduzione del punteggio < 50% RISP += Riduzione del punteggio > 50% SSRIs NEL DISTURBO DI PANICO: PROFILI BIOCHIMICI DIFFERENZIALI ? Paroxetina Sertralina 5-HT + Ach ATTACCHI DI PANICO Sertralina 5-HT + DA AGORAFOBIA Citalopram Paroxetina 5-HT ANSIA ANTICIPATORIA MOLECOLE CON PROPRIETA’ ANTI-PANICO E SISTEMA RESPIRATORIO SENSIBILITA’ ALLA CO2 E MOLECOLE ANTI-PANICO Molecole Anti-panico Ipersensibilita’ Normosensibilita’ giorno 0 Sensibilita’ alla CO2 giorno 7 (Bertani et al 1997; Perna et al 1997) PRINCIPALI SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI MODULATI DALLE MOLECOLE ANTI-PANICO • SISTEMA SEROTONINERGICO • SISTEMA NORADRENERGICO • SISTEMA GABAERGICO • SISTEMA COLINERGICO SISTEMA SEROTONINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Nuclei del rafe Ipercapnia Utilizzazione 5-HT nel SNC Sistema 5-HT Risposta Ventilatoria alla CO2 Chemocettori Respiratori 5-HT Motoneurone Frenico SISTEMA NORADRENERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Noradrenalina Locus Coeruleus & Neuroni NA del tronco Risposta Ventilatoria alla CO2 Chemocettori Respiratori SISTEMA COLINERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Acetilcolina Agonisti Muscatinici Chemocettori centrali SISTEMA GABAERGICO E CONTROLLO DELLA RESPIRAZIONE Ipercapnia Funzionalita’ Sistema Recettoriale GABA PANICO RESPIRATORIO: MODELLO INTEGRATO CERVELLO EMOTIVO Controllo Emozionale (Amigdala/Sist.Limbico) CERVELLO OMEOSTATICO CERVELLO RAZIONALE Controllo Involontario Controllo Volontario (Tronco Encefalico) (Corteccia Cerebrale) RESPIRAZIONE Terapia Farmacologica Terapia CognitivoComportamentale ATTACCHI DI PANICO Spontanei Cognitivi Emotivi
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