L’IDEA DELIRANTE
… dall’idea ossessiva
all’idea delirante …
IDEA OSSESSIVA
IDEA DELIRANTE
CONTINUUM PSICOPATOLOGICO
EGODISTONIA
EGOSINTONIA
… DALL’EGODISTONIA ALL’EGOSINTONIA …
EGODISTONIA
IDEA OSSESSIVA
EGOSINTONIA
IDEA DI RIFERIMENTO
IDEA DOMINANTE
IDEA DELIRANTE
Un’idea, un pensiero,
una parola, un ricordo,
un’immagine che si
intromette nella
mente e che non si
riesce ad allontanare
Attribuzione errata di
significato
(interpretatività) ad
eventi esterni con
riferimento al sé
Idea che per la sua
carica affettiva si
impone sulle altre idee
ed invade il campo di
coscienza
Idea nuova fortemente
creduta dal soggetto
derivante da
un’interpretazione
errata della realtà,
estranea al contesto di
vita e impenetrabile
alla critica
Egodistonia e
intrusività cioè il
soggetto riconosce
l’irragionevolezza e
l’intrusività o quanto
meno ne percepisce
l’esagerazione di tale
idea
Egoditonia cioè non vi
è adesione dogmatica
all’idea che viene
criticata
Egosintonia e coesione
dell’idea con il flusso
di coscienza anche se
il paziente riconosce
l’investimento
eccessivo
Egosintonia e non
criticabilità
IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE
E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO
• Dal momento che le manifestazioni cliniche di questi due disturbi
risultano essere l’esito di alterazioni neurofunzionali opposte
(ipofrontalità nella schizofrenia e iperfrontalità nel DOC),
la
comprensione dei meccanismi eziopatogenici e neurobiologici alla base
del quadro schizo-ossessivo appare essere una sfida interessante per
la ricerca in campo neurocognitivo ed endofenotipico (Pallanti et al.,
2009).
IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTE
E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO
• La schizofrenia e il DOC possono essere presenti in comorbilità
nello stesso individuo: presentazione di sintomi OC in soggetti
affetti da schizofrenia.
•I criteri per una diagnosi di schizo-ossessivo prevedono che siano
soddisfatti i criteri per entrambe le diagnosi di schizofrenia e di
DOC oltre ad una severità dei sintomi OC superiore al punteggio 16
della Y-BOCS.
• La diagnosi di schizofrenia in comorbilità con il DOC risulta
essere frequente (dal 7 al 46%) e appare essere associata con
scarsi livelli di funzionamento sociale, con una durata maggiore di
ospedalizzazione, con una maggiore resistenza ai trattamenti e
con una maggiore gravità clinica rispetto ai soggetti affetti da sola
schizofrenia.
IDEAZIONE OSSESSIVA - IDEAZIONE DELIRANTE
E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO
• Siti neuroanatomici specifici individuati da studi di neuroimaging
strutturale e funzionale realizzati nei due disturbi hanno
evidenziato sovrapposizioni nelle strutture implicate: talamo,
gangli della base, cingolato anteriore, corteccia frontale e
temporale.
• Studi di neuroimaging su pazienti schizo-ossessivi hanno mostrato
specifici pattern disfunzionali
• Presenza di ippocampo sinistro più ridotto nei soggetti con
schizofrenia e sintomi OC rispetto a pazienti schizofrenici senza
manifestazioni OC e ai controlli (Aoyama, 2000)
IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE
E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO
STUDI NEUROPSICOLOGICI
Confronto dei deficit cognitivi nei soggetti con schizofrenia, in
soggetti con schizofrenia e sintomi OC in comorbilità e nei DOC.
• Identificazione di profili neuropsicologici più compromessi nei
soggetti con entrambe queste manifestazioni
• Soggetti con schizofrenia e manifestazioni OC mostrano deficit a
livello della memoria non verbale e di set-shifting, oltre ad avere
performance peggiori nei compiti visuospaziali rispetto ai soggetti
affetti da sola schizofrenia.
IDEAZIONE OSSESSIVA-IDEAZIONE DELIRANTE
E QUANDRO SCHIZO-OSSESSIVO
• Valutazione della ERP (Evented-Related Potentials) in una
popolazione di soggetti schizossessivi sottoposta ad una prova di
discriminazione della riposta, confrontando questi dati con quelli
riscontrati anche in un campione di soggetti con sola diagnosi di DOC e
in un campione con solo pazienti schizofrenici.
• I soggetti con entrambi i disturbi in comorbilità mostrano un pattern
ERP significativamente differente rispetto al resto del campione,
sostenendo ulteriormente l’ipotesi che questa entità diagnostica sia
un’entità distinta dal disturbo schizofrenico e dal DOC, non solo dal
punto di vista delle manifestazioni cliniche ma anche rispetto alla
dimensione neuropsicologica (Pallanti et al., 2009).
L’IDEA DELIRANTE
Delirio (dal latino de-lirium ossia “fuori dal solco” ossia “dalla
dritta via della ragione”) nell’antichità indicava una sindrome
caratterizzata da uno stato di confusione mentale
In epoca contemporanea il termine delirium viene utilizzato
esclusivamente per condizioni in cui si verifica un’alterazione
dello stato di coscienza come nelle psicosi esogene dovute
all’assunzione di sostanze
attualmente
DELIRIUM
Confusione mentale
DELIRIO
Disturbo del pensiero
L’IDEA DELIRANTE
Jaspers (1913) si concentra caratteristiche intrinseche del
delirio e lo definisce come un “giudizio patologicamente falsato”
che deve rispettare alcuni criteri:
● certezza soggettiva
● incorreggibilità
● impossibilità del contenuto
Un’altra distinzione si basa sul concetto di comprensibilità o
derivabilità e ciò ha condotto alla distinzione tra:
● deliri primari (inderivabili o incomprensibili) -> appaiono
in maniera incomprensibile, non evidente e inconcepibile
● deliri secondari (deliroidi o comprensibili)-> derivano
dall’interpretazioni di eventi vissuti, da fattori ambientali o
da un particolare stato emotivo es. delirio olotimico
L’IDEA DELIRANTE
Schneider (1950) si concentra sulle modalità di esordio di
questo cioè in modi differenti:
● percezione delirante -> un oggetto viene percepito e
successivamente viene investito di un significato delirante
● intuizione delirante -> il delirio appare all’improvviso, in
modo inatteso e manca l’attribuzione di un significato
abnorme ad una percezione corretta
● atmosfera delirante -> inizia a verificarsi un cambiamento
progressivo della realtà esterna, qualcosa di sinistro e di
strano sta per verificarsi, il soggetto ne è angosciato e
perplesso e non riesce a darsi una spiegazione in merito
● ricordo delirante -> un evento viene ricordato ed
interpretato con un significato nuovo e delirante
L’IDEA DELIRANTE
Falsa credenza, basata su un’inferenza scorretta sulla realtà
esterna, sostenuta fermamente nonostante quello che chiunque
altro crede e nonostante ciò che costituisce evidenza o prova
incontrovertibile e ovvia (= adesione dogmatica)
La credenza non è di quelle accettate solitamente dagli altri
membri della cultura o sottocultura
E’ definibile come tale solo da un osservatore esterno
-> dal punto di vista soggettivo è un’idea come le altre
IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI
Sono quegli aspetti della psicopatologia del pensiero delirante
comprensibili alla luce delle conoscenze biologiche, dei meccanismi
eziopatogenetici e degli aspetti cognitivi
1- Autocentrismo
Centralità del paziente all’interno del sistema delirante
es. il paziente è il colpevole, l’indegno, il perseguitato, che
viene investito di poteri speciali o incaricato da Dio di risolvere i
problemi dell’umanità, ecc…
2- Certezza soggettiva
L’adesione del soggetto alla propria credenza non è suscettibile
di critica secondo criteri di verità e/o di realtà -> no critica
3- Erroneità o non-plausibilità
Tale credenza è una convinzione individuale non condivisile
all’interno della cultura di appartenenza o di sottoculture
IL DELIRIO E LE SUE COMPONENTI NUCLEARI
4- Livello di strutturazione
Le varie tematiche seguono un filo logico apparendo coese,
ricche di particolari nitidi o assurdi
5- Partecipazione emotiva
Come il soggetto vive l’idea e il pensiero ossia con partecipazione
totale o distacco
6- Comportamenti
Il giudizio di realtà tende a condizionare il comportamento che di
conseguenza se il mondo esterno cambia, cambierà anche il
giudizio su questa e il comportamento
Es. suicidio dei soggetti con tematiche di colpa
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
Per la comprensione di tali meccanismi è importante tener
presente l’alta frequenza di associazione di questo con altri
sintomi come allucinazioni o disturbi formali del pensiero
A- IPOTESI NEUROANTOMICA
Epilessia del lobo temporale ed in particolare delle strutture
temporali profonde di sinistra
Recenti studi evidenziano il coinvolgimento della corteccia
enterinale di sinistra cioè la stazione di “relais” tra la corteccia
pre-frontale e l’ippocampo, in grado di analizzare la realtà
sensoriale che appare più grande in dimensioni nei pazienti
psicotici deliranti
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE
Tecniche di imaging cerebrale (PET e fMRI): studio di campioni di
pazienti schizofrenici con disorganizzazione idetica mentre
descrivevano alcune immagini osservate: i risultati ottenuti hanno
evidenziato una correlazione inversamente proporzionale tra i livelli
di attivazione delle aree implicate nella produzione di un discorso e
la gravità del disturbo formale del pensiero riscontrato; infatti, nei
pazienti con una maggior compromissione nell’organizzazione del
pensiero, che durante la prova hanno prodotto un discorso
incoerente ed incomprensibile, si è osservata una riduzione
dell’attività metabolica a livello del giro temporale medio e
superiore sinistro (area di Wernicke), regione implicata nella
produzione di un linguaggio coerente (McGuire, 1988; Kircher,
2001).
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE
• Studi di imaging funzionale hanno rilevato un incremento di
attività metabolica a livello delle strutture dell’ippocampo e del
paraippocampo in pazienti psicotici con sintomatologia florida
delirante rispetto a pazienti psicotici non deliranti (Epstein, 1999).
• Un approccio genetico ha evidenziato in un campione di pazienti
affetti da psicosi, indipendentemente dalla diagnosi, una
correlazione positiva tra una variante (allele lungo) polimorfica del
gene che codifica per il recettore dopaminergico D4 e la presenza
di sintomatologia delirante (Serretti, 2001).
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE
• Evidenze sperimentali di fMRI identificano l’implicazione del lobo
frontale destro nella manifestazione di deliri monotematici.
• Il confronto delle misure dei potenziali evocati in un campione di
pazienti con delirio monotematico rispetto a soggetti senza delirio
durante una prova di memoria lavoro ha permesso di individuare
una amplitudine P300 ridotta nei soggetti con delirio rispetto al
gruppo di controllo (Papageorgiou, 2003).
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE
• I deficit neuropsicologici nei pazienti schizofrenici con deliri di
persecuzione sembrano correlare con l’attivazione corticale nella
corteccia prefrontale laterale sinistra, nello striato ventrale, nel
giro temporale superiore e nella regione paraippocampale.
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROFUNZIONALE
• I soggetti con delirio mostrano deficit nella flessibilità cognitiva e
compromissione delle abilità di set-shifting (Guillem et al., 2008).
• Prove di attenzione visiva e di processazione delle informazioni in
soggetti con delirio persecutorio
hanno evidenziato come i
soggetti, osservando raffigurazioni di situazioni sociali neutre,
ambigue o minacciose, siano portati a identificare rapidamente
elementi minacciosi in tutte queste condizioni. Inoltre, una volta
identificata la caratterizzazione minacciosa di raffigurazioni
ambigue, questi pazienti sembrano impiegare meno tempo rispetto
agli schizofrenici con delirio non persecutorio e agli individui sani
nell’ individuare gli elementi minacciosi delle stesse immagini
(Blackwood et al., 2006)
FISIOPATOLOGIA DEL DELIRIO
B- IPOTESI NEUROCHIMICA
I farmaci che hanno capacità di far regredire i sintomi di natura
allucinatoria hanno anche capacità deliriolitiche
Il meccanismo biochimico responsabile dello sviluppo di tale
sintomatologia sarebbe costituito da attività dopaminergica a
livello delle vie mesolimbiche
Questa verrà quindi bloccata attraverso farmaci ad azione di
“rallentamento” di tale attività cioè farmaci bloccanti i recettori
dopaminergici D2 (Epstein, 1999 e Kapur, 2003)
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
L’idea delirante si presenta con diversi temi raggruppabili in due
grandi famiglie:
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di persecuzione
Ha caratteristiche spiccatamente autocentriche e riguardano il
rapporto che intercorre tra il mondo esterno e il soggetto.
Tutto è ostile, persone conosciute od estranee stanno tramando un
complotto a danno del paziente che si sente continuamente spiato,
seguito, osservato
Es. il paziente è convinto che il vicino lo stia spiando e
macchinando qualcosa contro di lui
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di riferimento
Ha carattere autocentrico cioè oggetti, persone, fatti che accadono
nel quotidiano assumono un significato allusivo indirizzato alla
propria persona senza avere necessariamente connotati di ostilità
Es. un soggetto che, passando per strada, si sente al centro dei
discorsi dei passanti
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di controllo
È rappresentato dalla una manipolazione che viene subita dal
soggetto e causata da una forza esterna: onde magnetiche,
telepatia, congegni speciali.
Guidano , influenza e controllano i comportamenti del soggetto che
si sente un “robot telecomandato”
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di controllo
Se viene controllato il pensiero potrà:
1- riconoscere come non sue idee che
vengono inserite nella sua mente
dall’esterno
=> INSERZIONE DEL
PENSIERO
2- sentirsi derubato dei suoi pensieri
=> FURTO DEL
PENSIERO
3- bloccarsi mentre parla
=> BLOCCO DEL
PENSIERO
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di colpa e rovina
È caratterizzato da pervasivo senso di colpa, di indegnità che il
soggetto tende ad attribuirsi senza un motivo reale; i due contenuti
possono presentarsi come conseguenza l’uno dell’altro
Es. il soggetto sostiene di aver fatto bancarotta e si sente
colpevole perché lui è l’inetto, l’incapace e la causa del fallimento
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di grandezza
Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche
Es. Il soggetto è convinto di essere un personaggio famoso,
potente, ricco, molto influente oppure di avere doti
soprannaturali in grado di risolvere i problemi dell’umanità.
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di gelosia
Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in
questione è la coppia.
Es. Il soggetto è convinto dell’infedeltà del partner (più diffuso tra
gli uomini), si rivolge ad investigatori o pedina per avere le prove
del tradimento
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio ipocondriaco
Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e l’oggetto in
questione è il soma.
Es. Il soggetto è convinto di avere una brutta malattia (tumore,
AIDS, ecc...), peregrina tra vari specialisti senza avere riscontro
delle sue convinzioni tanto da considerarli incompetenti
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio di infestazione
Il soggetto è convinto che parassiti alberghino nel suo corpo e che
scavino delle gallerie sotto la sua pelle
Si accompagna spesso ad allucinazioni cenestesiche (sensazioni
abnormi riferite al corpo o a parti di esso)
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio nichilistico
È rappresentato dalla negazione totale di sé, nel caso in cui il
delirio abbia caratteristiche autocentriche oppure può riguardare
oggetti, persone e cose al di fuori di sé.
Es. nel primo caso il soggetto sostiene di aver lo stomaco, la testa
o tutto il corpo, nel secondo sostiene che siano morti tutti gli
esseri viventi
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio erotomanico
Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche e può essere
comprensibile alla luce di un’alterazione del tono dell’umore in
senso espansivo o inderivabile.
Es. Il soggetto, nel primo caso, è convinto di essere oggetto di
attenzioni sessuali e provocatorie da parte dell’altro sesso (più
frequente nelle donne) o di avere caratteristiche sessuali uniche in
grado di sedurre chiunque, nel secondo caso è convinto che un
personaggio famoso sia innamorato di lui/lei e che i fatti sono
prove di questo
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: I CONTENUTI
Delirio religioso
Ha caratteristiche esclusivamente autocentriche o riferirsi ad
altri con contenuto mistico e un significato grandioso
Es. Il soggetto è convinto di essere in stretto rapporto con Dio,
con il quale comunica quotidianamente.
SEMEIOTICA DEL DELIRIO: LA VALUTAZIONE
L’aspetto saliente per la valutazione semeiologica del delirio fa
riferimento all’identificazione della presenza o dell’assenza di
giudizio di realtà
Colloquio clinico come strumento di valutazione
Dovranno essere indagate:
IDENTIFICAZIONE
•certezza soggettiva
•incorreggibilità
•impossibilità o falsità del
contenuto
•struttura autocentrica
DESCRIZIONE
•contenuti specifici
•derivabilità
•livello di strutturazione
•pervasività
comportamentale
•variazioni temporali
•vissuto emozionale
Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il
rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.
Delirio di persecuzione (credere che qualcuno trami contro di lui
o lo perseguiti)
0
1
2
3
4
5
Delirio di gelosia (credere che il proprio coniuge abbia una
relazione)
0
1
2
3
4
5
Delirio di colpa o di peccato (credere di aver commesso qualche
peccato terribile o fatto qualcosa di imperdonabile)
0
1
2
3
4
5
Delirio di grandezza (credere di avere poteri o capacità speciali)
0
1
2
3
4
5
Delirio mistico (avere false convinzioni religiose)
0
1
2
3
4
5
Delirio somatico (credere che il suo corpo sia ammalato)
0
1
2
3
4
5
Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS): cluster specifico per il
rilievo di contenuti e per una valutazione quantitativa del sintomo delirio.
Delirio di riferimento (credere che osservazioni o eventi
insignificanti si riferiscano a lui o abbiano qualche particolare
significato)
0
1
2
3
4
5
Delirio di influenzamento (provare l’esperienza soggettiva che
le sue sensazioni o azioni siano controllate da qualche forza
esterna)
0
1
2
3
4
5
Delirio di lettura di pensiero (credere che la gente possa leggere
nella sua mente o conoscere i suoi pensieri)
0
1
2
3
4
5
Diffusione del pensiero (credere che i suoi pensieri si diffondano
all’esterno in modo che egli stesso o gli altri possano udirli)
0
1
2
3
4
5
Inserzione del pensiero (credere che siano stati inseriti nella sua
mente pensieri che non riconosce propri)
0
1
2
3
4
5
Furto del pensiero (credere che gli siano stati sottratti dalla
mente i pensieri)
0
1
2
3
4
5
Valutazione globale
0
1
2
3
4
5
DISCUTIAMONE INSIEME…
Romaniuk et al., 2010
CONTEXT
• Recenti teorie suggeriscono che l’inappropriata attivazione delle
regioni cerebrali limbiche in risposta a stimoli neutri possa essere
implicata nello sviluppo dei deliri
• L’apprendimento CS-US nel condizionamento determina modifiche
nell’attivazione dei neuroni dopaminergici del mesencefalo; studi di
fMRI
evidenziano
modifiche
connesse
all’apprendimento
dell’attivazione del mesencefalo e nello striato ventrale nei soggetti
sani (O’Doherty et al., 2003)
Romaniuk et al., 2010
CONTEXT
• Il processo di apprendimento pavloviano e l’attivazione conseguente
del sistema dopaminergico risultano essere anomali nei soggetti con
schizofrenia (Corlett et al., 2007)
• Dati in letteratura confermano che:
 La predisposizione genetica della schizofrenia ha effetti
sui processo connessi all’apprendimento
 Sono state individuate attivazioni anomale nel
mesencefalo e nello striato ventrale durante il
condizionamento
nella
schizofrenia:
aumento
dell’attivazione di queste aree in risposta a stimoli neutri
Romaniuk et al., 2010
SCOPI
• studio di fMRI volto alla indagine dell’attivazione dell’amigdala, del
mesencefalo e dello striato ventrale in soggetti con schizofrenia e in
individui sani durante un paradigma di condizionamento pavloviano
avversivo; indagine della relazione fra queste attivazioni e la gravità
dei sintomi deliranti
IPOTESI
• Attivazione condizionata anomala dell’amigdala nei pz (deficit
nell’apprendimento)
• Disregolazione dell’attivazione del mesencefalo e del ventrale striato
associata alla gravità dei deliri
Romaniuk et al., 2010
METODO
• 20 pazienti affetti da schizofrenia o da disturbo schizoaffettivo; 20
CTR sani
• Rilevazione della gravità sintomatologica dei deliri attraverso PANSS
• Rilevazione dei parametri di SCR durante il condizionamento
• TD MODEL: utile per verificare se l’attivazione del mesencefalo,
amigdala e striato ventrale durante il condizionamento sia conforme al
pattern di attivazione dei neuroni dopaminergici
Romaniuk et al., 2010
METODO
Conditioning procedure
Romaniuk et al., 2010
RISULTATI
• Il
gruppo
di
pazienti
mostra
anomalie
nell’attivazione
del
mesencefalo, dell’amigdala e dello striato durante il processo di
condizionamento rispetto ai soggetti sani
• L’attivazione del mesencefalo in risposta a stimoli neutri piuttosto che
a quelli avversivi durante il condizionamento appare correlata alla
severità dei sintomi deliranti
Romaniuk et al., 2010
L’ attivazione del mesencefalo dei pazienti durante il condizionamento
correla con la sintomatologia delirante
Romaniuk et al., 2010
DISCUSSIONE
• durante il processo di apprendimento, i soggetti sani mostrano
un’attivazione dell’amigdala, del mesencefalo e nello striato ventrale; i
pazienti con schizofrenia invece evidenziano un’attivazione deficitaria
dell’amigdala e una minore attivazione nel mesencefalo rispetto ai
controlli.
• I pz codificano in modo inappropriato il valore dello stimolo
neutro: a differenza dei CTR, i pz non leggono lo stimolo neutro
come irrilevante
• Anormalità nell’attivazione del mesencefalo durante
l’apprendimento sia per i rinforzi positivi che negativi
Romaniuk et al., 2010
DISCUSSIONE
• L’attivazione impropria del mesencefalo in risposta a stimoli neutri
piuttosto che a quelli avversivi appare essere correlata alla gravità dei
sintomi deliranti
L’attribuzione impropria del significato emotivo dello stimolo
neutro contribuirebbe allo sviluppo dei sintomi deliranti