Cose da ricordare, cose da dimenticare nella
terapia antibiotica ambulatoriale
13 novembre 2009
Seconda parte
CASO 1
7 anni, inizio primavera
Mal di gola da 1 giorno con febbre (38.2°C),
cefalea, lieve adenopatia cervicale, faringe arrossato
e con essudato. Non tosse.
Score di McIsaac = 5
Probabilità di SBA alta:
Tratto (o RADT)
CASO 2
12 anni
Mal di gola da 3 giorni con adenopatia cervicale
e febbricola, non ipertrofia tonsillare o essudato.
Non tosse.
Score di McIsaac = 3
Probabilità di SBA intermedia:
RADT
CASO 3
4 anni
Mal di gola da 2 giorni con tosse, senza ipertrofia
tonsillare, febbre o essudato; febbricola.
Score di McIsaac = 1
Probabilità di SBA bassa:
“wait and see”
FTA: LA DURATA DELLA TERAPIA E
L’ANTIBIOTICO
Short versus standard duration antibiotic therapy for acute
streptococcal pharyngitis in children
Cochrane review 2009
Authors’DR,
conclusions
Lennon
et al. Once-daily amoxicillin versus twice-daily
•Three to six days of oral antibiotics had comparable efficacy compared
penicillin V in group A β-haemolytic streptococcal pharyngitis.
to the standard duration 10 day oral penicillin in treating
Arch
Dis Child 2008;93:474-78
children with acute GABHS pharyngitis.
•In countries with low rates of rheumatic fever, it appears safe and
Una
scelta possibile,
sicurawith
a basso
efficacious
to treat children
acutecosto:
GABHS pharyngitis with short
duration antibiotics.
Amoxicillina:
40-40 mg/kg/die in 2 dosi per 5-7 giorni
•In areas where the prevalence of rheumatic heart disease is still high,our
results must be interpreted with caution.
IL TRATTAMENTO
Cefalosporine
Costi? Resistenze?
antibiotico
costo
Amoxicillina (50 mg/kg) x 6gg
2.32
Cefradoxil (40 mg/kg) x 5gg
4.41
Cefaclor (40 mg/kg) x 5gg
5.10
Cefixime (8 mg/kg) x 5gg
6.57
QUALI ANTIBIOTICI UTILIZZARE IN UN
CONTESTO AMBULATORIALE?
LA CONDIVISIONE DELLE LINEE GUIDA
TUTTE CONCORDI SU COME TRATTARE
L’OMA E LA FTA
ESPLICITARE
IL CONSENSO O DISSENSO
….
OBIETTIVI
• Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del
problema
• Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate
• Conoscere gli interventi Istituzionali attuati
• Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata
(?)
(esiste un rischio personale e comunitario di una
atteggiamento di razionalità prescrittiva?)
Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis,
peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95% confidence
intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation). PPA=Prescription Pricing
Authority.
Sharland, M et al. BMJ 2005;331:328-329
Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.
FIGURE 3 Annual incidence of mastoiditis diagnoses and antibiotic prescribing for otitis
media in children 3 months to 15 years of age in UK general practices
Thompson, P. L. et al. Pediatrics 2009;123:424-430
Copyright ©2009 American Academy of Pediatrics
•
•
•
•
•
•
Il GP research database ha incluso i dati relativi a 2.622.348 bambini (età 3 mesi-15
anni), di cui 854 hanno avuto la mastoidite tra il 1990-2006; un episodio antecedente di
OMA è stato riportato in solo il 35,7% degli 854 bambini con mastoidite;
L’incidenza di mastoidite è rimasta stabile tra il 1990 e il 2006 (1,2 casi per 10.000
bambini-anno), sebbene la prescrizione antibiotica si è ridotta del 50% durante il
periodo di osservazione;
I bambini con mastoidite trattati con antibiotico erano 1,8 per 10.000 episodi
(139/792,623) vs 3,8 per 10.000 episodi (149/389,649) in quelli non trattati con
antibiotico;
il numero dei pazienti da trattare (NNT) con antibiotico per prevenire un caso di
mastoidite in corso di OMA è pari a 4831 bambini;
Se paradossalmente i bambini con OMA non fossero più trattati con antibiotico, la stima
anno in Inghilterra di nuovi casi anno di mastoidite “aggiuntivi” sarebbe di 255, ma
738.755 casi non riceverebbero una prescrizione di antibiotici;
gli Autori della sorveglianza concludono che, sebbene l’uso degli antibiotici possa
ridurre i casi di mastoidite, l’alto numero di pazienti da trattare per prevenire un caso di
OMA preclude l’utilizzo sistematico dell’antibiotico come strategia per prevenire questa
complicanza.
L’EPIDEMIOLOGIA DI POPOLAZIONE
VS
RISCHI (?) PERSONALI
LE LINEE GUIDA A TUTELA DI UNA
BUONA PRATICA MEDICA?
OBIETTIVI
• Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del problema
• Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate
• Conoscere gli interventi Istituzionali attuati
• Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata
• Saper tradurre in pratica le nozioni apprese
(discutere insieme spunti di interesse per strategie di
cambiamento individuali o “comunitarie”, se necessarie…)
Migliorare la prescrizione?
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•
•
•
Il self Help?
Conoscere le evidenze e le raccomandazioni
Non vivere passivamente una società “insicura”
Aiuto-educazione di chi ne ha più bisogno
Strategie di gruppo
Sicurezza ed onestà intellettuale e morale
Curiosità di cambiare
IL SELF HELP NELLA PEDIATRIA
• Aiuto del medico per una scelta consapevole ma
sapendo già quale “strategia” si vuole scegliere per le
URTI
• Family-help
• Community-help
APPLICABILITA’ E LIMITI
- Il self-help è al vaglio delle prove (sensibilità,
specificità, valore predittivo, riproducibilità, etc)
MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA DELLA FARINGITE
Desidero inserirmi nella discussione fra il dr. Neri, il dr. Reggiani ed il Prof. Panizon riguardante la diagnostica clinicostrumentale, rapida e non, delle faringotonsilliti (FTA) dell’infanzia, riportata sul numero di……MeB
In primo luogo vorrei dire che a me dispiace moltissimo, che il messaggio dapprima suggerito dal Progetto Bambini e
Antibiotici (ProBA) della Regione Emilia Romagna e quindi inserito nelle recenti Linee Guida (LG) regionali, sia
stato interpretato dal dr. … come mero fumo negli occhi, o come messaggio confondente.
Lo “scoring system” di Mc Isaac è il punteggio meglio validato sul campo, anche in ambito pediatrico, per la
diagnosi clinica di FTA streptococcica. La sua integrazione con un test rapido per il rilevamento degli antigeni
streptococcici nell’essudato faringeo (Rapid Antigen Detection Test-RADT) permette, in caso di esito positivo, di
raggiungere una probabilità post-test di malattia streptococcica abbondantemente superiore alla cosiddetta soglia del
trattamento, anche nei casi in cui lo score clinico di Mc-Isaac fosse stato di basso livello.
Nei casi con punteggio intermedio-basso, ovvero 2, 3 o 4, e con RADT negativo, il ricorso all’esame colturale,
consente di recuperare i possibili falsi negativi al RADT. Migliorare l’appropriatezza della diagnosi di FTA da SBEA
favorisce la razionalizzazione dell’intervento terapeutico con antibiotico, evitando proprio “l’effetto mitragliatrice”,
ovvero: terapia antibiotica a tutte le FTA acute, salvo sospensione dopo 48 ore, in caso di insuccesso. E’ ovvio che,
anche in un caso in cui l’algoritmo diagnostico-terapeutico contestato abbia fornito una probabilità post-test vicina al
100%, sarà possibile una falsa positività e di conseguenza un’inutile terapia antibiotica Si tratterà verosimilmente di
quei bambini in cui coesistevano fin dall’inizio, un’infezione virale ed una condizione di portatore di streptococco.
Se dunque la perplessità residua rimane quella che l’errore diagnostico è ineliminabile, io dico: ognuno di noi, in
scienza e coscienza, è libero di aderire o non aderire, nella sua pratica quotidiana, alle raccomandazioni minimaliste
presenti nelle importanti LG scozzesi SIGN. Queste LG, così come non ritengono sufficientemente dimostrata
l’efficacia preventiva della terapia antibiotica nel RAA e ritengono infinitesima, dati alla mano, la probabilità di
sviluppo di tale complicanza nei paesi industrializzati, così evitano di raccomandare qualsiasi approfondimento
diagnostico, consigliando l’antibiotico solo nei bambini con l’evidenza di un decorso ingravescente. La posizione del
SIGN è tuttora isolata nel panorama internazionale.
Marcello Bergamini, Pediatra di Famiglia, Ferrara
•
La corretta diagnosi della FTA è ancora oggi oggetto di discussione e le posizioni risultano
essere molto diverificate. Dal non fare nulla, se non nei casi ingravescenti nel loro decorso
(posizione estrema, ma con evidenze di ragionevolezza, delle LG Scozzesi); al cercare una
diagnosi presumibile di infezione da SBEA con l’utilizzo di uno score clinico (Mc Isaac) e,
nei casi dubbi, con un semplice presidio a come quello del test rapido (posizione autorevole
delle LG prodotte nella regione Emilia Romagna); ed infine quella americana che prevede un
utilizzo molto più largo della coltura per lo SBEA.
•
Il dott Bergamini riconduce il dibattito aperto su MeB ad un ambito di ragionevolezza, che
sposa di fatto un atteggiamento astensionista; una sorta di vigile attesa che, come riproposto
recentemente dalla LG prestigiose inglesi NICE, dovrebbe riguardare la maggioranza delle
URTI, dal bambino all’adulto.
•
Come Medico e Bambino riteniamo che sia arrivato il momento di condividere, nella pediatria
italiana, una scelta di ragionevole e stringente adesione (con le eccezioni del caso) a quelle
che sono le evidenze più volte riproposte e che prevedono una diagnosi essenziale (clinica e in
casi selezionati con l’uso del tampone rapido in ambulatorio) ed una terapia, nei casi da
SBEA, anche questa di assoluta ragionevolezza, con l’utilizzo dell’amoxicillina, anche in
singola somministrazione.
•
Le pratiche che escono al di fuori di queste raccomandazioni (vale a dire l’esame colturale a
quasi tutti i casi di gola rossa, oppure una terapia antibiotica indiscriminata che non tiene
conto dei criteri clinici di probabilità e della possibilità, nei casi dubbi, di utilizzare il test
rapido o ancora l’utilizzo di molecole di antibiotico con uno spettro di azione inutilmente
allargato), non hanno nessuna evidenza di applicabilità nella pratica e di ragionevolezza
scientifica. Il problema aperto rimane quello a cui ci richiama il dott Bergamini e che al
momento non ha risposte certe: la terapia antibiotica nel 2008, nei Paesi Sviluppati, è in
grado di ridurre, a livello di popolazione, i casi di RAA?
Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis
of streptococcal pharyngitis in children and its impact on
antibiotic prescription
Helen C. et al
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 doi:10.1093/jac/dkn376
Objectives: To study the performance of the Becton-Dickinson Link
2 Strep A RADT for diagnosing SBEA in children presenting to
private offices and to the Pediatric Outpatient Clinic of a university
hospital, in relation to clinical criteria (fever, tender anterior cervical
lymph nodes, tonsillar exudate and absence of cough), and its impact
on antibiotic prescription.
Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal
pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription
Helen C, et al
820 children were enrolled
Streptococcal pharyngitis was diagnosed by RADT and culture in 146 (32.4%) of the
451 tested children.
The sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of the RADT
were 83.1%, 93.3%, 82.4% and 93.6%, respectively.
A stepwise increase in the sensitivity of the RADT was noted among children with one,
two, three or four clinical criteria (60.9% to 95.8%).
Paediatricians without access to laboratory tests were more likely to prescribe
antibiotics compared with paediatricians with access to tests (72.2% versus 28.2%,
P < 0.001).
Private-practice paediatricians prescribed antibiotics more frequently compared with
hospital-affiliated paediatricians (55.7% vs 19.9%, P < 0.001).
LA FARINGOTONSILLITE IN PRATICA…
Tonsillite “severa” in età suscettibile? ragionevole effettuare un tampone con test
rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività pensare ad
approfondimenti diagnostici che diano indicazioni immediate (emocromo?)
Tonsillite con elevati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 4-5)? La
probabilità è alta si può trattare o al limite fare un test rapido prima di un eventuale
trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non
sarà un grosso danno!
Tonsillite con moderati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 2-3)? La
probabilità è intermedia, è ragionevole fare un test rapido prima di un eventuale
trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non
sarà un grosso danno!
Tonsillite con scarsi criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 0-1)? La
probabilità è bassa ed è ragionevole attendere….!
GLI INDICI DI FLOGOSI NELLA POLMONITE
Epidemiology and Clinical Characteristics of Community
Acquired Pneumonia in Hospitalized Children
Pediatrics 2004;113:701–707
• Multivariate logistic-regression analyses revealed that only 2
variables were associated with bacterial pneumonia: high
temperature (38.4°C) within 72 hours after admission (odds
ratio: 2.2; 95% CI:1.4–3.5) and presence of pleural effusion
(OR: 6.6; 95% CI: 2.1–21.2). The proportion of explained
variance of the model was 33% (Nagelkerke R2). The sensitivity
of the model was 79%, and the specificity was 59%.
Il Self-help e
Le domande del test di Cochrane
• Perché richiedo questo esame?
• Cosa mi aspetto dall’esito?
• Il risultato orienterà in maniera determinante la mia
diagnosi?
• La decisione terapeutica verrà influenzata dall’esito
dell’esame?
• L’esame che propongo sarà comunque utile per il
paziente?
BUON USO DEL SELF-HELP
(non costume, ma pratica clinica)
ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE
COLLETTIVO
MA LA CONOSCENZA DELLE EVIDENZE
NON E’ SUFFICIENTE:
L’ATTO PRESCRITTIVO DIPENDE DA
TANTE VARIABILI
L’ATTO DECISIONALE: LE EVIDENZE E…..
COSA SUCCEDE E PERCHE’?
(le ragioni della variabilità)
• Le attitudini del medico
• La conoscenza delle evidenze/linee guida
• Il senso personale e “collettivo” della loro applicabilità
• Le evidenze “controverse”
• Le conoscenze del paziente/famiglia e le sue aspettative
• L’auto-aiuto (self help)
• L’aiuto (educazione) delle famiglie
• Il commercio, la pressione e la ragionevolezza morale e
intellettuale
Typical total duration of an RTI
Ear infection: 4 days
Sore throat: 1 week
Common cold: 1½ weeks
Sinusitis: 2½ weeks
Cough: 3 weeks
Le aspettative e le conoscenze sulle URTI
dei genitori
Ruolo della comunicazione nelle attitudini prescrittive del
pediatria di famiglia nella Regione Veneto
Medico e Bambino pagine elettroniche 2003; 6(10)
http://www.medicoebambino.com/?id=RI0310_10.html
• 276 pediatri (52%) e 2567 (49%) madri hanno aderito allo
studio. La modalità più frequente di consultazione è stata
quella di una visita ambulatoriale (53.6%) per presenza di
febbre (34.9%) o problemi respiratori (29.9%).
• Il 69.6% dei pediatri riferisce un atteggiamento
ansioso o preoccupato della madre spesso non
correlabile alla gravità dei sintomi.
• Secondo i pediatri, il 62.7% delle madri sollecita una
terapia, in particolare farmacologica, mentre solo il
9.7% delle madri riferisce di aver richiesto un
intervento terapeutico da parte del pediatra.
Figure 2 Antibiotic prescribing indications in 0-18-year-old children in UK primary care. *Includes genitourinary
infections, metabolic, nutritional and endocrine related infections and infections following contact with health
services.
Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94:337-340
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Figure 3 Respiratory indications for antibiotic prescribing in 0-18-year-old children in UK primary care. *Included
the indications tonsillitis, pharyngitis and nasopharyngitis. {dagger}Included unspecified respiratory disorder,
allergic asthma and asthma unspecified. LRTI, lower respiratory tract infection; URTI, upper respiratory tract
infection.
Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94:337-340
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE
COLETTIVO
ANCORA SULLE RAGIONOI DELLA
VARIABILITA’
UN PROGETTO DI ASL/REGIONE…VIRTUOSA