Revisione della letteratura
farmacoeconomica, budget impact
(esempi) e scontistica di
risk sharing applicata in Italia
Sostenibilità e impatto economico
dei nuovi trattamenti per la LMC
Barbara Polistena
Università Tor Vergata, CREA Sanità
Definizioni e Razionale
Fondamenta
dell’Economia
Assioma della scarsità di risorse
Scarsità risorse: va fatta la scelta
migliore possibile
Assioma di razionalità
Informazione adeguata consumatore
Assenza di paternalismo
Non c’è giudizio di valore (fumatore)
Principio di efficienza
(Criterio di scelta)
Massimizzazione
dei benefici netti
(benefici-costi)
Valutazione economica
Obiettivo: massimizzazione del
Welfare
Tecnica: simulazione del processo
decisionale (razionale) individuale
Utilizzo: supporto alle decisioni
pubbliche
Valutazione economica
La VE è una valutazione di
efficienza (limite)
Quindi unidimensionale
In letteratura non si trovano studi
di VE che considerino elementi
distributivi (Equità)
Tipi di analisi
Cost of Illness
Quanto costa alla Società una patologia?
Non necessariamente alla Società per ex al SSN
Non considera i benefici
Non confronta tecnologie
… insomma non è una VE ma una analisi di tipo
informativo
Se non c’è alternativa a che serve sapere il
costo? Al più a sensibilizzare l’opinione
pubblica
Budget Impact
Quale è l’impatto sul terzo pagante di
una nuova tecnologia?
… Non necessariamente il terzo pagante
Non considera i benefici … non è
comparativa … insomma non è una VE
Analisi di impatto finanziario
È miope? Serve a capire se potrà essere
rispettato il budget
Anal. costi-conseguenze
Quale è il rapporto tra i benefici e i costi di
due (o più) alternative?
È l’unico approccio corretto di VE
Il problema vero è come si misurano le
conseguenze
ACB (Cost-Benefit Analysis)
ACE (Cost-Effectiveness Analysis)
ACU (Cost-Utility Analysis)
VE: Fondamentali
Definizione della prospettiva
Metodo comparativo
Utilizzo del costo opportunità
Quantificazione
Orizzonte temporale
Prospettiva
(1/2)
A chi si riferisce??
Individuo
Terzo pagante (SSN)
Settore pubblico
Società
……………..
Metodo comparativo
Il problema è la scelta delle
alternative
È una analisi di equilibrio parziale
Ci restringiamo alle alternative
sanitarie
… ma a quella rilevante
(maggiormente utilizzate nella
pratica clinica comune)
Metodo comparativo
A
volte
alternativa
non
c’è
una
Valutare l’alternativa nulla
… placebo è spesso difficile
da giustificare (anche per
ragioni etiche)
Costo Opportunità
Costi = benefici cessanti e vv
(Costi e Benefici sono variazioni di
utilità)
2 facce della stessa medaglia
Costo Opportunità
Tariffe vs Costi
Non essendoci mercato spesso di
deve far riferimento ai prezzi ombra
Ma le tariffe possono essere
distorsive
… persino nell’ottica del terzo
pagante (ad esempio se lo Stato
ripiana i debiti)
Quantificazione
La sintesi richiede di rapportare
costi e benefici
Per poterlo fare deve essere
quantificato
Orizzonte temporale
Quello che permette di
considerare/comprendere tutti gli
effetti rilevanti del progetto
Lifetime
in teoria corretto (anche se oltre un
certo limite potrebbero non essere più
rilevanti)
trade off fra correttezza metodologica e
affidabilità delle estrapolazioni
Approcci
Approcci della VE
ACB (An. Costi / Benefici)
ACE (An. Costi / Efficacia)
ACU (An. Costi / Utilità)
ACB
Benefici in termini monetari
Valore di un anno di vita salvato
Metodi statistici
Deducono dal comportamento
Metodi legali
Ex. Risarcimento danni per morte
………………………..
ACB
 Coerente con l’approccio economico
 Difficile monetizzazione benefici
(… in Sanità per la natura dei
benefici: vite salvate, QDV)
ACE
Benefici in termini fisici
Anni di vita guadagnati
Anni di vita in piena salute
guadagnati
Casi di guarigione
Criteri clinici (es. modifica pressione,
colesterolo etc)
……………………………………………………………
ACE
Qualità degli End Point
Finali (anni di vita salvati)
Surrogati (riduzione
pressione che potrebbero
portare a lungo termine a
minore mortalità cardio
vascolare)
ACE
 Non coerente con la teoria
economica (confronto tecnologie
con stesso endpoint)
 Non permette di confrontare
progetti con benefici di natura
diversa
 Benefici facilmente calcolabili
ACU
Benefici in termini di utilità
QALY = Quality Adjusted Life Years
DALY = Disability Adjusted Life Years
HYE = Healthy Years Equivalent
YHL = USA Years of Healthy Life for Health Stat.
HAPY = CAN Health Person Adjusted Years
HALE = CAN Health Adjusted Life Expectancy
SAVE = Saved-Young-Life Equivalent
ACU
End Point finale
Il problema è la
elicitazione
… le utilità non si
possono misurare
direttamente
ACU
 Non coerente con la teoria economica
 Permette di confrontare progetti con
benefici di natura diversa
La costruzione
di una VE
Fasi
1) Rappresentazione del problema di
scelta e delle alternative rilevanti
2) Misurazione e valorizzazione dei
benefici
3) Misurazione e valorizzazione dei
costi
4) Valutazione dell’efficienza
5) Presentazione dei risultati
Il Modello
Fase 1:
descrizione del progetto
Quale è la finalità del progetto di
valutazione
Quali gli elementi critici per la
valutazione
Quali le alternative
Fase 1:
individuazione delle alternative
Impossibile analizzare tutte le alternative
Ci si limita a quelle … “rilevanti”
ATTN: Eq. Parziale
Rilevanti sulla base delle informazioni
disponibili:
Standard clinici
Diffusione
………………………….
Ipotesi nulla
Fase 1: modello
Alberi Decisionali
Nodo
decisionale
Terapia A
Nodo
probabilistico
S1
Pazienti severi
S11
S12
Terapia B
S21
S0
Pazienti moderati
S2
S22
S23
Non arruolabili
S3
Ramo
Fase 1: modello
Stati di Salute
Probabilità di
stato
S1
Pazienti moderati
Sani
S0
Probabilità di
transizione
S2
S3
Morti
Pazienti severi
Nodo di
assorbimento
Fase 1: modello
Rappresentazione
Alberi decisionali
Facili
Difficile strutturarli su periodi
lunghi
Stati
Incertezza vs Aleatorietà
Pr. Markoviani
Fase 2
Benefici
Benefici monetari
Efficacia clinica
Utilità
Fase 3: Costi
(1/3)
Settore sanitario
Malato e familiari
Altri settori
Fase 3: Costi
(2/3)
Costi diretti
Sanitari
Non Sanitari (benzina per
fare visite)
Costi Indiretti
Perdite di produttività
(mancati “guadagni”)
Fase 3: Costi
(3/3)
Costi SSN
Sanitari
Costi Sett. Pubblico
Dir. Sanitari
Dir. non Sanitari (ex indennità
INPS)
Costi Società
Diretti + Indiretti
Fase 4: Efficienza
Prioritarizzazione
(1/3)
Max BN, sub BN > 0
BN1 > BN2 (BN1 > 0)
BN1 preferito a BN2
ICER -> vedi piano
Fase 4: Efficienza
Prioritarizzazione
DB
Prog. 1
domina
Prog. 2
Threshold
Meglio
Prog. 1
Meglio
Prog. 2
DC
Meglio
Prog. 1
Meglio
Prog. 2
Prog. 1
dominato da
Prog. 2
(2/3)
Fase 4: Efficienza
Criteri decisionali (2/3)
Ordinamento per costo-efficacia
Accettazione di tutto ciò che entra in
un budget dato
Massimizzazione dei benefici sanitari
ottenibili dato un vincolo di risorse dato
Accettazione di tutto ciò che ha una
costo-efficacia migliore di un threshold
Definizione della spesa ottimale dato un
valore di riferimento della WTP
ATTN: i criteri non sono
necessariamente coerenti fra loro
Fase 5: Presentazione
Identificare i parametri incerti
Specificare il range di
variazione
Analisi Univariate
Analisi Multivariate
Analisi Probabilistiche
Fase 5: Presentazione
Range valori
“Deterministiche”
Per alcuni parametri si esprime
Min-Max
Estremi Int. di Confidenza
Valori soglia
Pobabilistiche
Distribuzione parametro +
estrazione casuale
Fase 5: Presentazione
Analisi Univariate
Tornado Diagram
Variabile 1
Variabile 2
Variabile 3
Variabile 4
Variabile 5
25.000
27.000
29.000
31.000
Costo per QALY
33.000
35.000
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
11000
12000
13000
14000
15000
16000
17000
18000
19000
20000
21000
22000
23000
24000
25000
26000
27000
28000
29000
30000
31000
32000
33000
34000
35000
36000
37000
38000
39000
40000
41000
42000
43000
44000
45000
46000
47000
48000
49000
Prob. di essere costo efficace
Cost-Effectiveness
Acceptability Curve
Fase 5: Presentazione
Analisi Probabilistica
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
WTP
Probabilità costo ef f icacia f armaco X
Probabilità costo ef f icacia terapia std
Validazione
(studi di VE)
Check list Drummond et al. 2005
1.
La domanda di ricerca è ben definita è formulata in modo
corretto?
2. E’ fornita una descrizione esauriente delle alternative
confronto?
3. L’efficacia è stata provata?
4. Sono stati identificati, per ogni alternativa, tutti costi e le
conseguenze importanti e rilevanti?
5. Costi e conseguenze sono stati misurati in modo accurato ed
in unità di misura fisiche adeguate?
6. La valutazione dei costi e delle conseguenze è credibile?
7. E’ stata considerata la distribuzione temporale dei costi e
delle conseguenze?
8. E’ stata effettuata una analisi incrementale?
9. E’ stata considerata l’incertezza nelle stime?
10. La presentazione e la discussione dei risultati dello studio
include tutti i punti di interesse per l’utilizzatore?
Mettiamo in pratica
Elementi base
OB: Analisi costo-utilità di ponatinib vs
dosatinib
nilotinib
bosutinib
idrossicarbamide
trapianto allogenico di cellule staminali
PROSPETTIVA: SSN
BENEFICI: QALY
ATTUALIZZAZIONE: 3,5%
ORIZZONTE TEMPORALE: LIFETIME
Caratteristiche popolazione
Età inziale 60 anni (età mediana PACE)
M=47% (Fonte PACE)
Modello
Costi
Costi
Costi
Risultati
Risultati
Analisi sensibilità
Limiti
Si dispone di analisi a breve termine:
assunzioni
Si assume che la relazione tra risposta al
trattamento e sopravvivenza sia
indipendente dalla fase della malattia
Stima coefficienti utilità
Utilità pop. Italiana – disutilità patologia (pop
non italiana)
Conclusioni
Utilizzo Ponatinib come terza linea è
costo efficace rispetto ai comparator
considerati
Guadagno QALY 3-4 anni
Terapie
innovative e
sostenibilità
Terapie innovative e
sostenibilità
Il trend dell’incremento delle conoscenze si è
accompagnato a un aumento molto accentuato dei
costi di trattamento (melanoma metastatico e LMC)
La criticità della sostenibilità economica in oncologia
è avvertita dagli organi di governo ma anche dagli
esperti del settore recente articolo pubblicato su
Blood nel 2013
oltre 100 dei maggiori esperti, a livello internazionale nel
trattamento della leucemia mieloide cronica, esprimono
una forte preoccupazione perché gli ultimi tre farmaci
immessi sul mercato negli Stati Uniti, comportano un costo
di trattamento annuo superiore a 100.000 dollari.
Spesa oncologia
La spesa ospedaliera in Italia da 1 mld
nel 2007 a 1,5 miliardi nel 2013.
Incidenza sulla spesa farmaceutica
ospedaliera complessiva, la quota
relativa ai farmaci in oncologia è
passata dal 23,7% nel 2007 al 39,0%
nel 2013.
DDD oncologici
Compiti di AIFA
AIFA è responsabile per:
Autorizzazione
Prezzo (negoziazione)
Rimborso e sue condizioni (PNF)
Sostenibilità finanziaria
…il vero problema
Monitoraggio post marketing
Accesso al farmaco
AIFA
- Prezzo
- Inserimento prontuario
- Rimborso condizionato
REGIONE
- Valutazione inserimento nel PFR
AZIENDA SANITARIA
- - Valutazione inserimento nel PFR
- Budget (provider)
- - Efficacia, Sicurezza, impatto organizzativo e budget
(clinici)
Budget farmaceutica
A livello centrale viene definito un budget
per la farmaceutica (14,85% del FSN)
11,35% del FSN per farmaci non ospedalieri
3,5% del FSN per quelli ospedalieri
… il budget può aumentare annualmente
ma nei limiti del FSN: la quota % non
cambia
Pay Back
AIFA calcola il budget per le aziende
farmaceutiche
In base all’incremento complessivo del
budget
Se la spesa sfora i tetti:
Le aziende farmaceutiche devono
ripianare lo sforamento
100% per farmaci non ospedalieri
50% per gli ospedalieri
I registri
Nascono dalla necessità di individuare e garantire un
trade-off tra innovazione e sostenibilità economica
un nuovo farmaco oncologico (o un’estensione delle
indicazioni) va rimborsato solo se efficace nel singolo
paziente, in quanto i sistemi sanitari di welfare non
possono farsi carico dei fallimenti a fronte di costi così
elevati
introdurre procedure cliniche ben definite (scheda di
arruolamento - scheda di follow-up - scheda di fine
trattamento) per individuare i pazienti responders e
attribuire alle aziende farmaceutiche i costi di trattamento
mediante una procedura di pay-back.
Registri
Ponatinib per il trattamento di pazienti
affetti da leucemia mieloide cronica e
leucemia linfoblastica acuta con
registro di monitoraggio
Dosatinib e nilotinib in registro di
monitoraggio come farmaci per tumori
rari
Meccanismi di rimborso
condizionato (1/4)
Sostenibilità economica
Accesso del paziente a terapie innovative
Condivisione del costo della terapia e del
rischio con l’azienda produttrice
Meccanismi di rimborso
condizionato (2/4)
Procedura per cui viene posto a
carico dell’Azienda il 50% del costo
di trattamento di tutti i pazienti
al follow-up.
Di fatto non è una procedura di
condivisione del rischio ma una
sorta di sconto obbligatorio da
parte dell’Azienda
Procedura che si applica nei casi in
cui la predittività clinica di risposta
al farmaco è molto bassa.
DOSATINIB NILOTENIB
Meccanismi di rimborso
condizionato (3/4)
Procedura per cui viene posto a carico
dell’Azienda il costo di trattamento di tutti i
pazienti non responders al follow-up.
Il PbR è la procedura che meglio
rappresenta la condivisione del rischio e
che meglio si applica alle terapie
oncologiche a bersaglio molecolare (casi di
disponibilità di biomarkers o comunque di
indicazioni per sottogruppi di pazienti ben
individuabili dal punto di vista clinico)
PONATINIB BOSUTINIB
Meccanismi di rimborso
condizionato (4/4)
Rimborso del 50% del trattamento dei pazienti non responders al follow-up,
che viene posto a carico dell’Azienda.
CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE
Domini economici
Costo-Efficacia (è value for money?)
Budget impact (possiamo
permettercela?)
(CE+BI) = rimborsabilità
Impatto organizzativo
(CE+BI+IO) = accesso alle terapie
Quanto pagare il
farmaco
Benefici
Quanta qualità di vita in più fornisce?
Costi
Quanto costa in più?
Il gioco vale la candela?
La CE funziona?
Metodologicamente è
discutibile
Gap fra teoria e pratica
In pratica sì … se
Il budget è variabile
… e abbastanza capiente
Il processo decisionale
Budget flessibile
Possibilità di sforamento
Scelta sulla C/E
Con vincolo sul threshold
Budget fisso
Se qualche tecnologia rimane fuori
Prioritarizzazione sulla C/E
E su variabili distributive
Problema
Finanziamento, in condizioni isorisorse,
dell’innovazione.
Come fare???
Razionamenti impliciti
in Italia la mediana di consumo (in standard units) per
i farmaci recentemente approvati da EMA (sono stati
considerati gli anni 2009-2014) sia inferiore (anno
2014) del – 38,4% a quella dei maggiori Paesi europei
(Francia, Germania, Spagna e Regno Unito)
LMC
Tra il 2003 ed il 2005, il tasso d’incidenza grezzo
medio annuo nella popolazione coperta dai registri
dell’AIRTUM è stato di 2,1 casi per 100.000 uomini e
di 1,5 per 100.000 donne
1000 nuovi casi LMC anno
La prevalenza stimata è in costante aumento e ciò è
principalmente dovuto ai lunghi periodi di
remissione ottenuti con le attuali terapie con gli
inibitori tirosin-chinasici (TKI), che influenzano
positivamente la sopravvivenza e l’aspettativa di
vita dei pazienti con LMC
Ricerca mercato internazionale
Decision Resources 2012
in Italia, circa 8.372 pazienti con una
diagnosi di LMC (pazienti prevalenti), di
cui circa 1.055 pazienti sono nuove
diagnosi (pazienti incidenti).
Incidenza è sovrapponibile a quella
rilevata dai dati epidemiologici
Prevalenza è maggiore, in parte per la
diversa metodologia utilizzata, in parte
per l’aumento atteso in funzione dei
risultati favorevoli delle nuove terapie
Modello
Il flusso viene fatto partire dall’anno 2013.
Per stimare quanti pazienti siano in terapia,
per ogni linea, si applica al totale dei pazienti
prevalenti nel 2013 (pari a 8.372), la
distribuzione rilevata da una ricerca di
mercato (The Research Partnership 2014):
60% in prima linea,
24% in seconda linea,
12% in terza linea,
4% in quarta linea.
Stima nuovi paz.
Trattati con TKI
2014
495
2015
2016
525
(+6,1%)
551
(+5,0%)
381
375
(-1,6%)
376
(+0,3%)
344
290
(-15,7%)
272
(-6,2%)
2° linea
3° linea
4° linea
Limiti
Limite è costituito dalla stima delle quote di pazienti
che, dopo aver interrotto una linea di trattamento,
iniziano realmente la successiva, tenendo anche
presente che la disponibilità di nuove opzioni
terapeutiche tende ad incrementare negli anni tali
quote, soprattutto dalla 1° alla 2° linea e dalla 2° alla
3°.
Del tutto “potenziale” la percentuale di pazienti che
iniziano la 4° linea dopo aver interrotto la 3°. Le già
citate ricerche di mercato (Decision Resources e The
Research Partnership) suggeriscono che il numero di
pazienti in trattamento in 4° linea sia, nella realtà, di
gran lunga inferiore
Mercato LMC Europa
Sales of Major Classes/Regimens ($MMs)
2010
2015
Growth (%/year)
2020
2010-2015
2015-2020
First-line treatment
Imatinib
Dasatinib
Nilotinib
561.1
603.9
0.04
0.1
60.9
103.7
350.4
89.8
169.8
1.5
(10.3)
N.M.
8.1
N.M.
10.4
Second-line treatment
Imatinib
132.5
Dasatinib
115.9
Nilotinib
62.7
82.6
17.1
(13.9)
(22.9)
166.8
122.7
7.5
(6.0)
134.4
104.3
10.2
(5.0)
142.3
N.M.
44.6
N.M.
25.9
Ponatinib
—
22.5
Bosutinib
—
7.9
25.0
Imatinib
0.3
0.0
0.0
Dasatinib
7.1
7.5
6.3
1.2
(3.5)
12.0
14.2
10.1
3.5
(6.6)
Ponatinib
—
2.6
10.1
N.M.
30.8
Bosutinib
—
1.2
2.8
N.M.
18.9
Omacetaxine
—
0.2
0.3
N.M.
17.0
5.4
(2.4)
Third-line treatment
Nilotinib
Total
911.7
1,188.5
1,051.0
(100.0)
N.M.
Domande aperte
BI e CE per molecola o per patologia?
Qual è il percorso complessivo del
paziente?
Un farmaco non ne sostituisce un altro
Come analizzare i percorsi effettivi?
…cose da real practice
Non c’è un uso esclusivo di farmaci in prima seconda
e terza linea: 3 sono intercambiabili, e usati in
seconda e terza linea solo uno per sola era linea.
Domande aperte
Numero possibili combinazioni grande…
CONTA IL PERCORSO/COSTO
COMPLESSIVO
Barbara Polistena
[email protected]