TERAPIA ELETTRICA DELLE
SCOMPENSO
Pistoia, 26 ottobre 2013
Dr Alberto Mandorll
U.O.CARDIOLOGIA, Osp.S.Jacopo Pistoia
Terapia elettrica scompenso
• La morte improvvisa è sensibilmente diminuita con
gli antagonisti neuroormonali modificando la
progressione della malattia
proteggendo dalle
aritmie.
• Ciononostante pazienti con disfunzione sistolica
rimangono a rischio di SCD (sudden cardiac death)
per tachiaritmie ventricolari.
Clinical Classifications of Heart Failure Severity
McMurray J. N Engl J Med 2010;362:228-238
Terapia elettrica scompenso
ICD
• La terapia con ICD in prevenzione primaria ha
dimostrato di diminuire tutte le cause di mortalità.
• Pazienti con EF < 30% dopo Infarto miocardico, l’ICD
diminuisce del 31% la mortalità in 20 mesi.
• Pazienti con sintomi di scompenso di grado medio o
moderato con EF < 35% di etiologia ischemica e non
ischemica presentano 23% di riduzione della
mortalità a 5 anni (diminuzione assoluta del 7,2%).
• Per entrambi i trial il beneficio sulla sopravvivenza
appare già al primo anno.
Terapia elettrica scompenso
ICD
• L’impianto di ICD in prevenzione primaria dovrebbe
essere considerato dopo terapia medica ottimale per
almeno
3–6
mesi
verificando
eventuale
miglioramento della funzione ventricolare
• Dopo infarto miocardico l’impianto ICD va
considerato dopo 40 gg (entro 40 gg incremento mortalità per altri eventi
con beneficio clinico netto a sfavore )
• ICD è indicato in pazienti con una ragionevole
aspettativa di vita ( oltre un anno)
Terapia elettrica scompenso
CRT
ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator)
NON modifica la malattia
CRT (Cardiac Resynchronization Therapy)
Modifica la malattia
Terapia elettrica scompenso
CRT
• In un terzo dei pazienti la progressione dello scompenso è
accompagnata da sostanziale prolungamento del QRS che comporta
ulteriore peggioramento.
• CRT
–
–
–
–
Migliora la funzione contrattile ventricolare
Diminuisce il rigurgito mitralico secondario
Produce rimodellamento inverso.
Incrementa la frazione di eiezione
• Inoltre N.B. l’incremento della pressione arteriosa prodotta dalla
CRT consente ulteriore incremento del dosaggio della terapia
neuroormonale producendo ulteriore beneficio.
Terapia elettrica scompenso
CRT
Benchè non è possibile predire con sicurezza i pazienti
responder alla CRT varie esperienze hanno fornito
alcuni chiarimenti.
• Il beneficio è presente nei pazienti con una durata
del QRS di almeno 150 msec con blocco di branca sx.
• Nei pazienti in fibrillazione atriale il beneficio si
ottiene effettuando ablazione del nodo AV
consentendo il 100% del pacing biventricolare
Terapia elettrica scompenso
CRT
• La maggior parte delle evidenze sul beneficio della CRT
riguardano pazienti in classe III e classe IV ambulatoriale (non
refrattari alla ritenzione fluidi, frequentemente ospedalizzati
per scompenso, o dipendenti dalla continua infusione di
inotropi). Diminuz. 30% reospedalizzazione, diminuz. 24-36% tutte cause mortalità, miglioramento funzionale.
• Nuove evidenze sostengono l’indicazione ai pazienti in classe
II in cui si dimostra un favorevole rimodellamento e un
beneficio consistente nella riduzione dell’ospedalizzazione.
Estendendo il follow up a due anni è stato osservato anche un
beneficio anche sulla mortalità.
• NB il beneficio complessivo in classe NYHA II è dimostrato in
paz con QRS > 150 msec e BBsx. NB nessun beneficio (anzi un
impatto avverso) se QRS di durata più breve e non BB sx.
Pathophysiology of Systolic Heart Failure
McMurray J. N Engl J Med 2010;362:228-238
Terapia elettrica scompenso
CRT
• L’indicazione a CRT-ICD è da considerare nei
pazienti in classe I dopo 40 gg dall’ infarto
miocardico che presentano: EF < 30%, ritmo
sinusale, BBsx, QRS > 150 msec.
Pathophysiology of Systolic Heart Failure
McMurray J. N Engl J Med 2010;362:228-238
The Cardiac Conduction System and Biventricular Pacing
Jarcho J. N Engl J Med 2006;355:288-294
Cardiac Resynchronization Therapy
(CRT)
Oblique View of Right Atrium
Superior
Vena Cava
Fossa Ovalis
Eustachian
Ridge
Inferior Vena
Cava
Netter F. Atlas of Human Anatomy. 1989;Plate 208.
Crista
Terminalis
Pectinate
Muscle
Orifice of
Coronary Sinus
Seno Coronarico
Terapia elettrica scompenso
CRT
• In un terzo dei pazienti la progressione dello scompenso è
accompagnata da sostanziale prolungamento del QRS che comporta
ulteriore peggioramento.
• CRT
–
–
–
–
Migliora la funzione contrattile ventricolare
Diminuisce il rigurgito mitralico secondario
Produce rimodellamento inverso.
Incrementa la frazione di eiezione
• Inoltre N.B. l’incremento della pressione arteriosa prodotta dalla
CRT consente ulteriore incremento del dosaggio della terapia
neuroormonale producendo ulteriore beneficio.
Trans-mitral
Flow
Trans-mitral
Flow
Chiusura valvola
mitrale
Ritardo AV troppo lungo.
Fusione onda E e onda A,
Tempo di riempimento
ridotto
MITRAL
VALVE
CLOSURE
“Just Right” AV delay. BiV pacing
sustained, active filling
maintained.
PV/AV Optimization: Ao VTI Method
•
An initial AV delay of 200 ms
or the longest AV delay that
resulted
in
biventricular
excitation.
•
The AV delay is decreased in
20-ms increments to a
minimum AV delay of 60 ms.
•
Aortic VTI is measured at each
of the programmed AV delay
intervals.
•
The optimized AV delay is
determined as the AV delay
that resultes in the greatest
increase in aortic VTI from
baseline
Kerlan et al, Heart Rhythm 2006
Before optimization
After optimization
The Cardiac Conduction System and Biventricular Pacing
Jarcho J. N Engl J Med 2006;355:288-294
Meccanismi di beneficio della CRT
Riduzione del Rigurgito Mitralico
Riduzione dei movimenti paradossi
VV DELAY
Ritardo VV
Cardiac Resynchronization Therapy
(CRT)
Stroke Volume
(Aortic VTI)
VV Optimization
 Il ritardo VV ottimale dovrebbe riflettere l’ntervallo VV che
produce la massima riduzione della dissincronia LV e/o il massmo
incremento della funzione sistolica ventricolare sx.
 La sequenza ottimale del pacing ventricolare varia sostanzialmente
da paziente a paziente:
•Up to 90% may benefits from a RV or LV
preactivation !!!
Vanderheyden et al, Heart Rhythm 2005
Stroke Volume
(Aortic VTI)
50% patients most benefit from LV
pre activation
50% patients most benefit from RV
pre activation
(Porciani Echocardiographic examination of
atrioventricular and interventricular delay
optimization in CRT: Am J Cardiol 2005 ;95:1108-1110)
Cardiac Resynchronization Therapy
(CRT)
STUDIO INSYNC III
AUMENTO GITTATA SISTOLICA NEL 77% PZ
(AUMENTO MEDIO 7,3%)
58% MEGLIO PREATTIVAZIONE SX
18% MEGLIO ATTIVAZIONE CONTEMPORANEA
23% MEGLIO PREATTIVAZIONE DESTRA
Sequential BiV pacing with VV
delay optimized by evaluation of
aortic VTI enhanced the
response to CRT with additional
improvements in left ventricular
synchrony and left ventricular
function compared to
simulteneous CRT
CRT Device Optimization Target:
Stroke Volume from Aortic VTI for VV Delays
– Stroke Volume is impaired in patients with heart
failure and ventricular dyssynchrony
– Once diastolic filling is optimized, modulating
the interventricular contraction sequence may
further enhance stroke volume
– Stroke volume is product of the LV outflow tract
velocity time integral (VTI) and Cross Sectional
Area (CSA) of the outflow tract1
1. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:167-84
Optimizing VV Delay Based on Aortic VTI
• Obtain Pulsed Wave
Doppler of LVOT with
several different sequential
ventricular paced intervals
LV first by 4 ms
• Select the setting yielding
the largest VTI as the
optimal paced interval
LV first by 20 ms
CSA is assumed constant,
therefore optimal delay
is based on VTI alone
RV first by 40 ms
Figure 1. Pathophysiology of ventricular dyssynchrony and proposed mechanisms of action
for cardiac resynchronization therapy.
Abraham W T , and Hayes D L Circulation 2003;108:25962603
Copyright © American Heart Association
Terapia elettrica scompenso
CRT