L’INFERMIERE
CASE MANAGER NELLA
DIMISSIONE DELL’ANZIANO
FRAGILE
CPSE DANIELA PIRINI
CASE MANAGER U.O. GERIATRIA AZ.OSPEDALIERA
UNIVERSITARIA S.ANNA FERRARA
1
CHI E’ L’ANZIANO
FRAGILE?
…”Soggetto di età avanzata o molto
avanzata, cronicamente affetto da
patologie multiple, con stato di salute
instabile, frequentemente disabile, in cui
gli effetti dell’invecchiamento e delle
malattie sono spesso complicati da
problematiche di tipo socio-economico…”
Società Italiana Geriatria-Gerontologia 1998
2
QUALI SONO LE CONSEGUENZE
DELLA FRAGILITA’?
La fragilità comporta


un rischio elevato di rapido
deterioramento della salute e dello stato
funzionale
un elevato consumo di risorse.
3
PERCHE’ è NECESSARIO DEFINIRE
LA FRAGILITA’?
Riconoscere la fragilità permette di


Identificare i soggetti in cui è necessario
effettuare una valutazione
multidimensionale (VMD)
Costruire un piano individualizzato di
assistenza nella rete dei servizi (PAI).
4
…E IL CASE MANAGER ?...
Il Case Manager interviene in modo attivo nel
riconoscimento della fragilità.
Ha competenze di tipo clinico nell’identificazione dei
problemi del paziente
Ha buone capacità relazionali
Collabora con la famiglia nell’ identificare più
facilmente i pazienti ad alto rischio per i quali è
necessaria una valutazione multidimensionale.
5
LA VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE (VMD)
La Valutazione multidimensionale ha
l’obiettivo di definire in modo complessivo
lo stato di salute della persona anziana.
Col termine valutazione si intende…
“ l’analisi accurata delle capacità funzionali e
dei bisogni che la persona anziana
presenta a vari livelli: biologico e clinico,
psicologico, sociale e funzionale” (SIGG)
6
L’invecchiamento della popolazione
la maggiore presenza di disabilità e
comorbidità
un sempre più scarso sostegno da
parte della famiglia
la saturazione a livello territoriale
delle strutture di tipo residenziale
fanno della dimissione un vero e
proprio problema.
7
COME POSSIAMO
RISOLVERLO?
8
LAVORARE PER…




Maggior sostegno alla famiglia sia di tipo
assistenziale che di tipo educativo;
Mantenimento dell’autonomia residua del
paziente durante la durata del ricovero;
Presa in carico del paziente e della sua
famiglia nella logica della continuità
assistenziale;
Identificazione del giusto percorso extraospedaliero del paziente.
9
LA DIMISSIONE DEL PAZIENTE
DALL’OSPEDALE
La dimissione dall’ospedale al

TERRITORIO

AL DOMICILIO

ALTRE STRUTTURE
10
…LA DIMISSIONE….
ma anche il trasferimento da un reparto
all’altro è un momento molto critico nel
percorso di qualunque persona
Si modificano i regimi di cura, cambiano i
contesti e gli Operatori sanitari, l’intensità
e la tipologia degli interventi.
11
COME SI POSSONO FACILITARE
QUESTI PASSAGGI?
Per agevolare i passaggi tra i diversi
setting di cura o il rientro al
domicilio è necessario…
Ragionare secondo il concetto di
continuità assistenziale.
12
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Estensione non interrotta degli
obiettivi assistenziali attraverso una
linearità di svolgimento degli
interventi fra i diversi livelli ed ambiti
di erogazione delle cure e
dell’assistenza.
13
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
La continuità dell’assistenza è
quindi un processo dove,
individuati i bisogni del paziente,
viene prestata assistenza
continuativa da un livello di cura
all’altro sia esso domicilio,
ospedale o altra realtà.
14
I PERCORSI DEL PAZIENTE
ADI
LPA
ABULATORIO
PAZIENTE
CASA DI
RIPOSO
RSA
ALTRO
REPARTO
DOMICILIO
15
IL CASE MANAGER
Il case manager ha il compito di
accompagnare il paziente e la
sua famiglia all’interno di questi
percorsi.
16
CHI E’ IL CASE MANAGER
Il case manager è un professionista
che si occupa di percorsi assistenziali
complessi.
Nasce allo scopo di finalizzare le
risorse mantenendo un elevato
standard di qualità assistenziale nella
logica di contenimento dei costi.
17
E…IL CASE MANAGEMENT…
E’ una metodologia
Che permette di mantenere il
coordinamento di professionalità
e di risorse governando l’intero
processo e garantendo
un’assistenza personalizzata.
18
A CHI AFFIDARE IL RUOLO?
Il ruolo del Case Manager è affidato ad
una figura infermieristica in quanto il
processo che deve essere governato,
per conoscenze, abilità e competenze
E’ riconducibile al profilo
dell’infermiere.
19
QUALI SONO I METODI?
La metodologia utilizzata è la presa in
carico del paziente e della sua
famiglia con percorsi assistenziali
semplici e complessi
Allo scopo di agevolarne il rientro al
domicilio o il percorso verso le strutture
sanitarie preposte
Favorendo il raggiungimento della massima
autonomia possibile.
20
LE INTERFACCE DEL CASE
MANAGER
Attiva le risorse professionali sociali e
sanitarie necessarie al caso:
1.
2.
3.
4.
5.
Unità di valutazione Geriatrica
Ospedaliera (UVGO)
Unità di Valutazione Geriatrica
Territoriale (UVGT)
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Servizi Sociali
Personale sanitario di altri reparti.
21
RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER
Il Case Manager è responsabile
dell’accertamento dei problemi dei
pazienti e dei loro famigliari ogni
qualvolta questi si presentano.
Identifica i problemi esistenti o i
problemi potenziali, valutando le
condizioni fisiche psicosociali ed
emotive del paziente.
22
RUOLO CLINICO DEL CASE MANAGER
Successivamente, in
collaborazione con gli altri
membri del team
interdisciplinare, sviluppa un
piano assistenziale per
rispondere alle necessità del
paziente
23
IL PIANO ASSISTENZIALE
Il piano assistenziale dovrà
prevedere:
1.
le attività assistenziali
fondamentali e gli eventi che
devono essere completati per
gestire i problemi del paziente e
raggiungere gli obiettivi;
24
IL PIANO ASSISTENZIALE
2. Le attività di insegnamento al
paziente e alla famiglia basate sui
problemi di salute identificati;
3. Il piano di dimissione per assicurare
al paziente un’appropriata e rapida
dimissione.
25
COME AGISCE?
Il Case Manager governa il
processo di dimissione attivando
le risorse disponibili nel territorio
già al momento dell’accoglienza
individuando il percorso extraospedaliero più appropriato.
26
COME AGISCE?
Prende contatti con le strutture
stesse,
Attiva le risorse strumentali
necessarie a garantire la
continuità e la sicurezza
assistenziale al domicilio, in
un’ottica di gradualità delle cure
e dimissione protetta.
27
PERCHE’ PIANIFICARE LA DIMISSIONE?
La preparazione del paziente alla
dimissione è una responsabilità
assistenziale oltre che un diritto
del paziente e dei suoi famigliari,
che devono essere coinvolti ed
accompagnati in tutto il percorso
assistenziale.
28
QUALI STRUMENTI USARE?
L’utilizzo di scale validate applicate
in tutti i contesti nei quali è
coinvolto il paziente garantiscono
un corretto passaggio di
informazioni tra un setting di
cura e l’altro fornendo dati
obiettivi e non interpretabili.
29
QUALI SCALE USARE?



ADL(Activity of Daily Living)
IADL (Instrumental Activity of Daily
Living)
BRASS (Blaylock Risk Assessment
Screening)
30
A.D.L.
Indica il livello di autonomia nelle attività di
vita quotidiana
quali:

Fare il bagno

Vestirsi

Uso del gabinetto

Mobilità

Continenza

Alimentazione
31
I.A.D.L.
Indica la capacità del paziente di usare
strumenti quali
telefono, mezzi pubblici, di
amministrare il proprio denaro, di
condurre la propria abitazione
(spesa, pulizie preparazione del cibo)
e di assumere correttamente i
farmaci.
32
BRASS
Consente sia di identificare i pazienti a
rischio di ospedalizzazione prolungata o
dimissione difficile:
in particolare i pazienti che avranno
bisogno dell’attivazione dei servizi per
l’assistenza extra-ospedaliera, sia di
pianificare fin dall’ingresso interventi
educativi e programmi assistenziali
domiciliari.
33
BRASS
Indaga 10 dimensioni:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Età
Situazione di vita
Supporto sociale
Stato funzionale
Stato cognitivo
Modello comportamentale
Deficit sensoriali
Ricoveri pregressi/accessi al Pronto Soccorso
Problemi clinici attivi
Numero farmaci assunti
34
Età (una sola opzione)
0 = 55 anni o meno
1 = 56 – 64 anni
2 = 65 – 79 anni
3 = 80 anni e più
Condizioni di vita e supporto sociale (una
sola opzione)
0 = Vive col coniuge
1 = Vive con la famiglia
2 = Vive da solo con il sostegno della familiare
3 = Vive da solo con il sostegno di amici/c
4 = Vive solo senza alcun sostegno
5 = Assistenza domiciliare/residenziale
Stato funzionale (ogni opzione valutata)
0 = Autonomo (indipendente in ADL e IADL)
Dipendente in:
1 = Alimentazione/nutrizione
1 = Igiene/abbigliamento
1 = Andare in bagno
1 = Spostamenti/mobilità
1 = Incontinenza intestinale
1 = Incontinenza urinaria
1 = Preparazione del cibo
1 = Responsabilità nell’uso di medicinali
1 = Capacità di gestire il denaro
1 = Fare acquisti
1 = Utilizzo di mezzi di trasportoStato cognitivo (una sola
opzione)
0 = Orientato
1 = Disorientato in alcune sfere* qualche volta
2 = Disorientato in alcune sfere* sempre
3 = Disorientato in tutte le sfere* qualche volta
4 = Disorientato in tutte le sfere* sempre
5 = Comatoso
* sfere: spazio, tempo, luogo e sè
Modello comportamentale (ogni opzione valutata)
0 = Appropriato
1 = Wandering
1 = Agitato
1 = Confuso
1 = Altro
Mobilità (una sola opzione)
0 = Deambula
1 = Deambula con aiuto di ausili
2 = Deambula con assistenza
3 = Non deambula
Deficit sensoriali (una sola opzione)
0 = Nessuno
1 = Deficit visivi o uditivi
2 = Deficit visivi e uditivi
N.r di ricoveri pregressi/accessi al pronto soccorso (una sola opzione)
0 = Nessuno negli ultimi 3 mesi
1 = Uno negli ultimi 3 mesi
2 = Due negli ultimi 3 mesi
3 = Più di due negli ultimi 3 mesi
Numero di problemi clinici attivi (una sola opzione)
0 = Tre problemi clinici
1 = Da tre a cinque problemi clinici
2 = Più di cinque problemi clinici
Numero di farmaci assunti (una sola opzione)
0 = Meno di tre farmaci
1 = Da tre a cinque farmaci
2 = Più di cinque farmaci
PUNTEGGIO TOTALE ________________
35
Punteggio
Indice di rischio
0-10 rischio basso
Soggetti a basso rischio di
problemi dopo la dimissione:
non richiedono particolare
impegno per l’organizzazione
della loro dimissione, la disabilità
è molto limitata
11-19 rischio medio
Soggetti a medio rischio di
problemi legati a situazioni
cliniche complesse che richiedono
una pianificazione
della dimissione ma probabilmente
senza rischio di
istituzionalizzione
maggiore o uguale a
20 alto rischio
Soggetti ad alto rischio perché
hanno problemi rilevanti
e che richiedono una continuità di
cure probabilmente
in strutture riabilitative o
istituzioni
36
LIMITI DELLA SCALA DI BRASS
Come tutte le altre scale il dato che ci viene
fornito non è un dato certo ma predittivo.
Fondamentale risulta quindi essere la
capacità di relazione e di ascolto del case
manager durante i momenti di colloquio
(che devono essere frequenti) con il
paziente e la sua famiglia.
37
QUALI BENEFICI CON IL
CASE MANAGER?
38
QUALI BENEFICI CON IL CASE
MANAGER?


Riduzione dei rientri a breve termine
per incapacità di gestione del
paziente al domicilio.
Riduzione della durata dei ricoveri al
fine di prevenire ulteriore perdita
dell’autonomia residua del paziente.
39
QUALI BENEFICI CON IL CASE
MANAGER?


Possibilità di effettuare interventi di
educazione terapeutica durante il
ricovero (non più mezz’ora prima
della dimissione).
Maggior soddisfazione da parte
dell’utenza.
40
PROGETTI DI MIGLIORAMENTO
U.O. GERIATRIA


Pianificazione dell’educazione
terapeutica
Lettera di dimissione
infermieristica.
41
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Utilizzo di un apposito format per
pianificare e valutare
l’apprendimento del paziente e/o dei
care giver che necessitano di
addestramento per la gestione al
domicilio di: SNG, PEG, NET,
catetere vescicale, stomie, terapia
sottocutanea, medicazioni semplici.
42
Strumento per l’educazione terapeutica
Cognome e Nome……………………………………………………………… SDO……………………………………………
Data
Firma
GESTIONE TERAPIA SOTTOCUTANEA
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
__________
____________
GESTIONE CATETERE VESCICALE
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
__________
___________
__________
___________
 Eseguita tecnica con pz/care giver
__________
____________
GESTIONE SONDINO NASO GASTRICO
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
GESTIONE MEDICAZIONE SEMPLICE
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
__________
____________
GESTIONE PEG
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
NOTE
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
___________
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Eseguita tecnica con pz/care giver
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
__________
GESTIONE NUTRIZIONE ENTERALE
TOTALE
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
Firma
GESTIONE COLONSTOMIA
 Illustrato materiale e tecnica al pz/care giver
 Il pz/care giver esegue tecnica in autonomia
Data
chiusura
__________
____________
LETTERA DI DIMISSIONE
INFERMIERISTICA
Rivolta non solo ai professionisti di altri
reparti o strutture ma anche ai famigliari
ed MMG.
Sono state inserite la scala di Braden e le
ADL per rendere subito comprensibili le
condizioni del paziente al momento della
dimissione.
E le sue necessità in merito alla vita
quotidiana ed al tipo di assistenza che
dovrà ricevere.
44
U.O. COMPLESSA DI GERIATRIA GERIATRIA 2 ORTOGERIATRIA
Direttore: Dott. A. Zurlo Coordinatore Infermieristico: R.Goldoni
Tel. 0532/236002- 236003
LETTERA DI DIMISSIONE INFERMIERISTICA
SIG./A______________________________________
DATA_______________________
Autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)
FARE IL BAGNO (riceve assistenza nel lavare non più di una parte del corpo)
VESTIRSI (escluso l’allacciarsi le scarpe)
USO DEL GABINETTO (vi si reca con ausili, si pulisce e riveste da solo)
MOBILITÀ (si alza e siede sulla sedia senza appoggiarsi, può usare il bastone)
CONTINENZA (controllo completo di feci ed urine)
ALIMENTAZIONE (escluso il tagliare la carne)
SI
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
P
[
[
[
[
[
[
NO
] [ ]
] [ ]
] [ ]
] [ ]
] [ ]
] [ ]
ADL: autonomia in ______/6 (sommare solo i SI)
NUTRIZIONE
Per OS [ ]
Entrale tramite
PEG [ ]
SNG [ ]
PRESIDI PER INCONTINENZA
[ ] Pannoloni:
[ ] uso continuativo
[ ] uso solo notturno
[ ] Catetere Vescicale tipo ________________ sostituito il ____/_____/____
diametro n° ____
[ ] Altro _______________________________________________________________________________
STIPSI
[ ] SI
[ ] NO, ultima evacuazione il ____/____/_____ trattata con: clismi [ ] lassativi [ ]
SCALA DI BRADEN
1
Percezione
sensoriale
Limitatissima
2
Molto limitata
2
Umidità cutanea
Attività fisica
Mobilità
Alimentazione
Permanentemente
umida
Molto umida
Allettato
Assente
Molto scadente
In poltrona
Molto limitata
Cammina
occasionalmente
Cammina spesso
Lievemente
limitata
Non limitata
Probabilmente
inadeguata
Adeguata
Lievemente
Occasionalmente
limitata
umida
4 Nessuna
Raramente umida
limitazione
>16 = rischio assente
16-15 = rischio lieve
14-13 = rischio moderato
<12 = rischio elevato
Eccellente
Frizione e
scivolamento
Problema presente
Problema potenziale
Nessun problema
apparente
Presidi antidecubito
usati________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
ULCERE DA PRESSIONE
SEDE
STADIO
________________
_____________
________________
_____________
________________
_____________
________________
_____________
MEDICAZIONE
________________________
________________________
________________________
________________________
FREQUENZA
_____________
_____________
_____________
_____________
TERAPIE DI ELEVATO IMPEGNO PER IL PAZIENTE
[ ] Insulinica
[ ] Anticoagulante
[ ] Ossigeno terapia
[ ] Medicazione LDD
[ ] Altro_________________
NOTE:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________
CARE GIVER SIG.___________________________ GRADO PARENTELA______________________
IL CARE GIVER NECESSITA DI ADDESTRAMENTO
[
[
[
[
[
] Posizionamento pannolone
] Gestione ossigeno terapia
] Esecuzione terapia insulinica
] Esecuzione terapia anticoagulante
] Medicazione LDD
[ ] SI
[ ] NO
[ ] Gestione catetere vescicale
[ ] Gestione PEG
[ ] Gestione SNG
Colloquio ed addestramento eseguito in data ____/____/_____
Firma ____________________________
NOTE:_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___
FIRMA INFERMIERE
__________________________
O.M.S.
Tema chiave della Giornata Mondiale
della Salute (7 Aprile 2012), è
l’invecchiamento.
“Invecchiare è un privilegio e una
meta della società. E’ anche una
sfida, che ha un impatto su tutti gli
aspetti del XXI secolo.”
47
48