La legge 180 e i servizi di
salute mentale:
percorsi terapeuticoriabilitativi
Roma, 7 settembre 2011
Dott. Daniele Araco
Psichiatra e psicoterapeuta
Struttura del seminario
Legislazione psichiatrica pre Basaglia
La svolta basagliana
Organizzazione dell’assistenza psichiatrica
TSO, TSV, ASO
Legislazione psichiatrica
pre Basaglia
Da sempre il malato di mente ha sollevato il problema del
suo rapporto con il contesto sociale
Per molto tempo si è discusso il rapporto tra la
NECESSITA’di CURARE il “malato di mente” e il bisogno di
“PROTEGGERE la parte SANA della SOCIETA’”
Nel 18° secolo l’approccio medico relativo alla malattia
mentale era l’internamento
ITALIA 1904: “legge sui manicomi e sugli alienati,
disposizione di cura degli alienati”
“Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone
affette per qualsiasi causa da alienazione mentale quando
siano pericolose per sé o per gli altri o siano di pubblico
scandalo e non possano essere convenientemente
custodite e curate fuorchè nei manicomi”
Procedure molto facili per attivare l’internamento grande
possibilità di abuso per scopi non psichiatrici
Legislazione psichiatrica
pre-Basaglia
• Legge n. 431/18 del marzo 1968 (legge Mariotti)
che istituiva il ricovero sempre in ospedale
psichiatrico, con la possibilità di trasformare il
ricovero coatto in volontario, previo accertamento
del consenso del paziente.
Tale legge prevedeva alcune modificazioni
organizzative che tendevano a equiparare
l'ospedale psichiatrico agli ospedali generali e
istituiva attività post manicomiali.
1968: modifiche della legge:
- ammissione volontaria all’ospedale psichiatrico
- revoca dell’obbligo di iscrizione nel casellario giudiziario
- servizi territoriali a contorno dell’ospedale psichiatrico
(centri di salute mentale)
13 maggio 1978: legge 180, Basaglia “Accertamenti e
trattamenti sanitari volontari e obbligatori”
Si passa da un intervento incentrato sull’ospedale
psichiatrico ad un’assistenza più radicata nel territorio
La svolta basagliana
NOVITA’ della legge Basaglia
- sancito in modo inconfutabile il carattere di protezione e
tutela del malato psichico che da quel momento cessa di
essere un “alienato mentale”  paziente affetto da un
disturbo, utente del SSN con pieno diritto al trattamento
terapeutico
- consenso e volontarietà degli accertamenti e delle cure
- possibilità di TSO in particolari situazioni e per brevi
periodi
- Abolizione degli ospedali psichiatrici (manicomi) e
passaggio delle competenze ai servizi territoriali
- Istituzione degli SPDC nell’ospedale generale
Legislazione Psichiatrica
L’Assistenza psichiatrica è attualmente regolata
dalla legge n. 180/78 che prevede il superamento
dell’Ospedale Psichiatrico e la sua riconversione in
Comunità Terapeutiche.
La legge n.180/78 è stata recepita nella legge
n.833/78 che ha istituito il S.S.N..
Legislazione Psichiatrica
L’assistenza psichiatrica è passata da:
Una concezione
custodialistica
e
segregativa
del malato
mentale
Un modello
di
tutela e
sviluppo
della
Salute Mentale
LEGGE 180/78
 Omologazione del paziente psichiatrico ai
malati affetti da altre patologie.
 Superamento dell’Istituzione Ospedale
Psichiatrico come luogo centrale di cura e
lo spostamento sul Territorio del fulcro
dell’assistenza psichiatrica.
Il tramonto dell’idea che il manicomio fosse
uno
spazio
maggior
curativo,
parte
degli
ha
trasferito
interventi
la
sul
territorio, inteso come luogo di cura non più
separato, ma integrato con gli spazi in cui
vivono i soggetti “sani”.
Organizzazione
dell’assistenza
psichiatrica
Organizzazione dei
servizi psichiatrici
Dipartimento di Salute Mentale
I D.S.M. sono istituiti in ciascuna
azienda sanitaria locale e assicurano
interventi
di
prevenzione,
cura,
riabilitazione e reinserimento sociale.
Dipartimento di salute mentale
1) Centro di Salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie Semiresidenziali
a) Day Hospital
b) Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a) Centro residenziale terapeutico riabilitativo
b) Comunità protetta
1) Centro di Salute Mentale (C.S.M.)
Presidio territoriale che svolge attività di
consulenza e presa in carico dei pazienti sia
ambulatoriale che domiciliare.
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
(S.P.D.C.)
È collocato all’interno di Aziende Ospedaliere o
ASL autorizzate, o all’interno di Presidi
Universitari convenzionati.
Accoglie pazienti in fase acuta di malattia in
regime di ricovero volontario (T.S.V.) o
obbligatorio (T.S.O.).
3) Strutture Semiresidenziali
Ospitano pazienti che necessitano di interventi
terapeutici e di risocializzazione in regime diurno e
per periodi di durata variabile. Comprendono:
a) Centro Diurno : Presidio aperto almeno 8 ore al
giorno per 5 giorni alla settimana.
L’attività viene svolta in ambiente comunitario,
con programmi terapeutico- riabilitativi volti ad
aumentare l’autonomia dei pazienti.
b) Day Hospital : utilizzato dai pazienti in fase
subacuta
che
necessitano
di
intervento
farmacologico e psicoterapeutico-riabilitativo a
breve e lungo termine. Consente di evitare il
ricorso ad un ricovero a tempo pieno.
4) Strutture Residenziali
Rispondono al bisogno di lungo-assistenza e di
residenzialità protetta.
Comprendono:
a) Centro residenziale terapeuticoriabilitativo :
Presidio sanitario di tipo comunitario che realizza
programmi terapeutico-riabilitativi a termine.
b) Comunità protetta :
Luogo assistenziale che garantisce interventi
sanitari riabilitativi senza limiti di tempo rivolti a
pazienti con deficit gravi dell’autonomia.
TSO
Trattamento Sanitario Obbligatorio
Il T.S.O. è da considerarsi un evento
straordinario da effettuarsi nel
rispetto della dignità della persona e
dei diritti civili e politici; deve essere
finalizzato alla tutela della salute
mentale del paziente e non deve
essere considerato una misura di
difesa sociale.
TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
La salute è un diritto da affermare e un bene da tutelare. Rientra tra
i diritti individuali come quelli alla libertà, alla dignità
all’informazione e al consenso (Fornari 2002)
Nessuno può essere obbligato a curarsi al di fuori da quanto
previsto dalla legge.
- malattie veneree in fase contagiosa
- malattie infettive e diffusive
- vaccinazioni obbligatorie
- trattamenti imposti al lavoratore in caso di infortunio
- accertamenti periodici di assenza di tossicodipendenza per le
categorie che comportano rischi per la salute di terzi
Il TSO può essere attivato solo in 3 condizioni:
1) Alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi
terapeutici
2) Mancata accettazione di qualsiasi tipo di intervento da parte
del malato
3) mancanza di condizioni e circostanze che permettano idonee e
tempestive misure sanitarie extraospedaliere
Il TSO deve essere sempre accompagnato da
iniziative per ottenere il consenso e la
partecipazione della persona
Deve essere rigorosamente circoscritto
all’urgenza e limitato allo stretto necessario
COME SI FA IL TSO? Procedure dell’intervento
PROPOSTA: scritta da un medico che certifica la sussistenza delle
3 condizioni
CONVALIDA: della proposta da parte di uno psichiatra (o altro
medico) del SSN
ORDINANZA ESECUTIVA emessa dal sindaco entro 48 ore
NOTIFICA e CONVALIDA: al Giudice tutelare entro 48 ore
La durata del TSO è 7 giorni con possibilità di proroga motivata
(oppure trasformazione in TSV)
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Ordinanza del Sindaco emanata entro 48 ore dalla
convalida di cui all’articolo 34 della legge n. 833. Il TSO
ospedaliero può essere attuato esclusivamente presso i
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC).
• Notifica dell’ordinanza sindacale, entro 48 ore dal
ricovero, tramite messo comunale, al Giudice Tutelare;
• Convalida, entro le successive 48 ore, da parte del
Giudice Tutelare che “adotta i provvedimenti urgenti che
possono essere necessari per preservare ed amministrare
il patrimonio dell’infermo”.
Nel corso del TSO il malato mantiene tutti i suoi diritti  può
eseguire tutti gli atti di ordinaria e straordinaria amministrazione.
Se le condizioni non lo consentono il giudice tutelare può nominare
un amministratore di sostegno
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Il TSO ha durata di 7 giorni: entro tale lasso di tempo
il Sanitario responsabile del servizio in cui è ricoverato
il paziente deve comunicare al Sindaco che ha emesso
il provvedimento:
• -- il prolungamento della degenza in regime di TSO
oltre il 7° giorno (indicandone la presumibile durata),
• -- la cessazione del TSO, mentre la degenza continua in
condizioni di ricovero volontario;
• -- la dimissione del ricoverato.
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Infine il Responsabile Sanitario può comunicare al
Sindaco anche la cessazione del provvedimento
obbligatorio prima della scadenza degli iniziali 7
giorni. Nel caso di prolungamento della degenza oltre
il 7° giorno, il Sindaco emetterà nuova ordinanza che
dovrà ricevere ulteriore convalida dal Giudice Tutelare.
Trattamento Sanitario Obbligatorio
• Trattamento Sanitario Obbligatorio nei confronti dei
minori: valide le indicazioni generali per i
provvedimenti sanitari obbligatori.
• Situazioni peculiari :
-minore bisognoso di cure urgenti, consenziente ad esse,
ma genitori contrari all’intervento proposto dal
Sanitario;
- minore bisognoso di cure urgenti, non consenziente,
ma con genitori favorevoli all’intervento.
TSO
comunque
formalizzato,
specificando
dettagliatamente la motivazione, coinvolgendo il
Giudice Tutelare.
Trattamento Sanitario Obbligatorio
Extraospedaliero
Viene effettuato dopo l’emissione dell’ordinanza del sindaco,
su proposta motivata di un medico.
Alterazioni psichiche tali da richiedere “urgenti” interventi
terapeutici, gli stessi non sono accettati dall’infermo (art.34,
L. 833) e quando esistono le condizioni e le circostanze che
consentono di adottare in modo tempestivo idonee misure
sanitarie extraospedaliere.
Durata: 7 giorni, eventualmente rinnovabili.
Dove: Pronto Soccorso di un Ospedale pubblico, ambulatori
medici, domicilio del paziente, strutture intermedie.
TSV e ASO
Accertamenti Sanitari Obbligatori
• ASO: visite cliniche ed esami strumentali o
di laboratorio, allo scopo di dimostrare
l’esistenza di requisiti di idoneità a
determinate occupazioni o attività
(lavoratori, sportivi, donatori).
Trattamenti Sanitari Obbligatori
Non coattivi
• Lesioni da infortunio sul lavoro o malattie
professionali
• Infermità e difetti fisici e mentali che danno
luogo a invalidità o inabilità pensionabile
• Vaccinazioni obbligatorie per determinate
professioni
Trattamenti Sanitari Obbligatori
Coattivi
• Malattie infettive e diffusive
• Malattie veneree in fase contagiosa
• Malattie mentali
Accertamento Sanitario Obbligatorio
Strumento mirato ad entrare
in contatto con una
situazione che altrimenti
sarebbe inavvicinabile e
per la quale si sospetta la
presenza di alterazioni
psichiche tali da richiedere
urgenti
provvedimenti
terapeutici. L’ASO per
malattie mentali non può
essere
effettuato
in
condizioni di degenza
ospedaliera
Accertamento Sanitario Obbligatorio
Viene effettuato dopo ordinanza del Sindaco, su proposta
motivata di un medico.
Ai fini della emissione della ordinanza di ASO occorre la
sola certificazione medica di proposta contenente le
motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale
provvedimento.
Nell’ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si
intende effettuare l’ASO (ambulatorio, domicilio del
paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia
presente o attivabile una consulenza psichiatrica).
Responsabilità
professionale
RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE dello
PSICHIATRA
Lo psichiatra, come medico, deve assumere la posizione di
garanzia
= obbligo di tutela e salvaguardia della vita, salute, integrità
psicofisica, dignità personale del paziente, di rispettarne la volontà
e raccoglierne il consenso
L’OBBLIGO è di MEZZI ma non di RISULTATI
Questa obbligazione di mezzi impegna il medico ad utilizzare le
conoscenze, le procedure diagnostiche e terapeutiche più idonee al
paziente in:
Libertà, scienza e coscienza
Il medico, deve agire in perizia, prudenza e diligenza osservando
le norme e le discipline vigenti
NB il lavoro dello psichiatra rientra nelle attività professionali che
richiedono la soluzione di problemi di “speciale difficoltà” (art
2236 c.c.)
DIFFICOLTA’ SPECIALI RICONOSCIUTE ALLA
DISCIPLINA PSICHIATRICA:
- difficoltà a delimitare i confini dell’intervento
- a distinguere ciò che attiene alla normalità da ciò che attiene alla
psicopatologia
- incertezza delle basi eziologiche del disturbo
- eterogeneità degli indirizzi e degli strumenti terapeutici
COLPA GRAVE: se c’è errore per imperizia
COLPA LIEVE O GENERICA: se c’è imprudenza o negligenza
ERRORI PIU’ FREQUENTI da cui può risultare
responsabilità:
- fase diagnostica: errore nella diagnosi, mancata diagnosi di una
concomitante malattia organica da cui è derivata una non corretta o
mancata terapia
- trattamenti inadeguati in presenza di corretta diagnosi
- trattamenti adeguati alla condizione psichiatrica ma inadatti o
sconsigliati per la presenza di altra patologia
RESPONSABILITA’ e TSO
Se il medico rifiuta di effettuare o di convalidare un tso deve
rispondere per eventuali incidenti di cui il malato può rimanere
vittima:
- omissione di soccorso
- abbandono di incapace
Se il medico effettua il TSO:
- sequestro di persona,
- violenza privata
Salute mentale
Che cos’è la salute?
• Il completo benessere fisico, mentale,
sociale e non consiste solamente in una
mancanza di malattia o infermità.
• La persona è un’indissolubile unità
psicofisica così come la salute e, in
particolare, la salute mentale, quale
aspetto dinamico, è ricollegabile al sano e
libero sviluppo della persona.
E che cos’è la salute mentale?
Uno stato di benessere emotivo e
psicologico nel quale l’individuo è in grado di
sfruttare le sue capacità cognitive ed
emozionali, esercitare la propria funzione
all’interno della società e rispondere alle
esigenze quotidiane della vita.
Ma…
L’assenza di malattie mentali non
implica necessariamente che la salute
mentale dell’individuo sia intatta.
IN MENS SANA………
Gli obiettivi della Promozione della salute mentale:
Prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali
Riduzione delle conseguenze disabilitanti
Salvaguardia della salute mentale e della qualità di vita della famiglia del
paziente
Riduzione del rischio di suicidio e di tentato suicidio nelle categorie più
sensibili
Interdizione
Art. 414 del Codice Civile:
“…Il maggiore d’età e il minore emancipato, i
quali si trovino in condizione di abituale
infermità di mente che li renda incapaci di
provvedere ai propri interessi, devono essere
interdetti. L’interdizione comporta la perdita
della capacità d’agire”.
Interdizione e
inabilitazione
La persona interdetta per
infermità di mente non può:
• Contrarre matrimonio
• Stipulare contratti
• Prestare consenso valido al
trattamento medico
• Gestire il proprio patrimonio
I presupposti clinici dell’interdizione
sono sostanzialmente tre:
L’infermità
di mente
L’abitualità
dell’infermità mentale
La
gravità della stessa
L’infermità di mente comprende:

Le malattie mentali e i loro esiti

I disturbi di personalità

Gli arresti dello sviluppo psichico

I difetti congeniti della psiche
Le alterazioni dei processi cognitivi, dei
processi volitivi ed emozionali

Inabilitazione
Art. 415 del Codice Civile:
“ il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è
talmente grave da dar luogo all’interdizione, può essere inabilitato.
Possono anche essere inabilitati colore che, per prodigalità o per
abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono
sé o la loro famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine
essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima
infanzia se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente…”.
I presupposti per l’inabilitazione:
Infermità
di mente abituale, di minore gravità rispetto a quella
necessaria per l’interdizione
Il
sordomutismo o la cecità dalla nascita o dalla prima infanzia
L’abuso
La
abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti
prodigalità: spendere eccessivamente oppure regalare i propri beni
Atti annullabili compiuti
dall’interdetto:
Matrimonio
Testamento
Querela
Acquistare
Stipulare
e vendere beni
contratti
Donazioni
L’inabilitato invece può contrarre matrimonio, può redigere testamento
e può svolgere anche tutti quegli atti della vita civile che non eccedano
l’ordinaria amministrazione.
GRAZIE per l’ATTENZIONE