PSICHIATRIA GERIATRICA
P. dr Rosace
ricercatore neuroscienze – master psicopatolgia forense
e criminologia
Psicogeriatria
Non c’è un solo ambito, che dettaglieremo, ma prevalente è la
gestione dell’anziano e della fase di accoglienza
A casa sua con salubrità. Ma!!!!!!! interviene un evento:
Patologia acuta associata a più patologie cronico degenerative
perde
l’autonomia
QUINDI
casa
SINDROME
Autonomia + Assistenza
R.S.A
H
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E’ dimostrato che i pazienti anziani vengono scarsamente considerati per
quanto riguarda i problemi della salute mentale: l’attenzione che essi
ricevono è di solito quella prestata nell’ambito dell’assistenza primaria.
Una sperimentazione clinica randomizzata su 1242 persone è stata
effettuata per controllare l’efficacia dello screening con il << General Health
Questionnaire >> (GHQ), per aumentare la conoscenza dei problemi
psicologici dei pazienti da parte dello specialista.
L’identificazione ed il trattamento dei problemi di salute mentale sono
risultati inferiori negli anziani rispetto alle persone più giovani, 41% rispetto
al 58%, ma la disponibilità dei risultati del GHQ ha accresciuto la probabilità
che il medico di base presti attenzione a questi problemi che compaiono nei
pazienti anziani. La disponibilità dei risultati, non ha influenzato il
trattamento di pazienti di età inferiore ai 65 aa da parte dei medici di base.
I problemi di salute mentale in generale vengono sotto-diagnosticati
nell’assistenza di base, ed in particolare nei pazienti anziani.
Non si sa se si possano valutare i sintomi depressivi nell’anziano adottando
gli stessi criteri e/o le stesse misure applicati alle popolazioni più giovani.
Inoltre non è ben chiara l’associazione fra età e sintomi di depressione, e gli
studi hanno fornito risultati contrastanti. Sono state indicate numerose fonti
potenziali di invalidità nell’usare la scala del <<Center of Epidemiologic
Studies Depression>> (CES-D), per valutare i sintomi di depressione nella
popolazione anziana.
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Particolarmente importante è la possibilità che le malattie fisiche prevalenti e le
invalidità possano indurre la persona anziana a segnalare molti disturbi
somatici, che sono una componente importante della maggior parte delle
misure della sintomatologia depressiva, e quindi aumentare il punteggio della
CES-D.
Ciò dimostra che la demenza nell’NPH è potenzialmente reversibile, quando
sono presenti segni pre-operatori favorevoli ed una causa conosciuta. E’
necessario uno studio prospettico per ottenere una convalida trasversale
dell’ipotesi secondo cui si può costruire un indice prognostico.
Un altro lavoro, osserva un numero sempre più elevato affetto da demenza. Si
desidera però diagnosticarli come forme di demenza potenzialmente reversibili,
sono disturbi associati all’andatura ed all’incontinenza urinaria. Ed ancora
l’alterazione cognitiva, permette di prevedere il decorso dei pazienti
ospedalizzati? Uno studio su 116 pazienti selezionati all’ingresso con il
<<Folstein Mini-Mental State examination>>, suggerisce che l’alterazione
cognitiva come un punteggio Folstein
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Inferiore a 24, si è riscontrata nel 19,8% dei pazienti, che erano più anziani, più
ammalati e meno stabili da un punto di vista fisiologico degli altri pazienti. La morbilità
in ospedale è risultata del 17% e la mortalità del 39% nei pazienti con alterazione
cognitiva rispetto al 5 e 18% rispettivamente per gli altri pazienti.
Questi dati indicano che l’alterazione cognitiva all’ingresso in ospedale costituisce
un’indicazione che il paziente è più ammalato, meno stabile e più complesso dal
punto di vista clinico.
Questi pazienti non migliorano come i pazienti senza alterazione cognitiva e
richiedono maggiori servizi assistenziali, se vivono e sono dimessi dall’ospedale.
Ciò solleva un drammatico quadro:
L’alterazione cognitiva viene spesso trascurata nell’ospedale generale;
E’ presente in almeno il 20% dei pazienti;
Man mano che i pazienti invecchiano è prevalente;
I test di alterazione cognitiva devono costituire un metodo di routine per tutti i pz;
E’ un marker del rischio di vita;
La cosa più interessante è che l’alterazione cognitiva può portare ad un sistema
immuno-compromesso. Non ci si deve meravigliare se Charles Dickens abbia
affermato: “ La polmonite era l’amico del vecchio ! ”.
Uso di psicofarmaci e rischio di cadute e
fratture negli anziani ricoverati in
residenze protette.
L’uso di psicofarmaci soprattutto in tre tipi di
circostanze
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Se non vi è una storia chiaramente
definita di un problema psicologico insorto
in relazione a fattori situazionali
Se non vi è una storia pregressa di
problemi specifici che rispondono ad
interventi comportamentali o psicosociali
Se vi sono sintomi che comportano
significativo disagio, disfunzione o rischio
per l’individuo
Comuni E.C. dei farmaci psicotropi
nell’anziano
sedazione, confusione, disorientamento,
deficit mnesici, delirium, ipotensione,
ritardo della conduzione cardiaca,
agitazione, disturbi dell’umore e della
percezione, cefalea, sudorazione,
disfunzioni sessuali, nausea, anoressia,
modificazioni del peso o della fx
intestinale, iponatriemia, ritenzione
urinaria, secchezza delle fauci, visione
offuscata…………..
Long-term use of benzodiazepines in one
community. Two-year follow-up
…….il 35% dei pz di età compresa fra i
72-84 anni utilizzano…….
Benzodiazepine continuativamente da
almeno 2 anni…
Prevalenza d’uso per classi di età
70
BZD in %
Antipsic. in %
65-74 aa
75-84 aa
Anticon. in %
Antidep. in %
60
50
40
30
20
10
0
85-94 aa
>95 aa
Prevalenza uso associazioni psicofarmaci
10
7,5
5
2,5
0
B +AP
B +AC
B +AP +AC
AP +AC
AP +AD
Psicofarmaci
C = cadute con > uso
Schema della posizione dei nuclei della base in due
differenti sezioni dell'encefalo
NEUROPSICOGERIATRIA
Sempre di più si parla oramai di IV età, le tecniche e l’attenzione ai disturbi si
sono sempre di più affinate, consentendo qualità di vita apprezzabili,
parliamo di aspettative di vita per le donne pari a circa 83 aa e per gli uomini
pari a 82 anni, grazie al progredire della scienza medica ed agli stili di vita
più responsabili.
Le Neuroscienze e quindi la Psicogeriatria, si occupano dei disturbi mentali
degli anziani, dalla depressione, all'ansia, ai disturbi della memoria e alle
demenze al loro controllo, ed oserei dire all’abbandono e ritiro sociale,
sempre è più drammaticamente presente nella sfera vitale.
La genesi della depressione nell’anziano, può essere scatenata da molteplici
eventi (perdita del compagno, problemi di salute, problemi economici ecc.),
da malattie neurologiche (come il morbo di Parkinson) o endocrine
(ipotiroidismo, morbo di Cushing), malattie cardiache, ictus, artrite o artrosi,
cancro, deficienze nutrizionali, sono tutte situazioni patologiche che possono
condurre ad un quadro depressivo.
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La depressione è una insidia per tutte le fasce di età, ma
nell’anziano, le conseguenze possono essere molto più gravi, con
una frequenza di più elevata ospedalizzazione, una più elevata
mortalità e un più elevato numero di suicidi. Studi recenti
indicano che anche quando è riconosciuta, raramente viene trattata
in modo adeguato, anzi a volte è sottovalutata, grave errore clinico,
poichè se gestita tempestivamente può essere reversibile, circa
l'80% degli anziani risponde bene ai trattamenti disponibili oggi
(psicoterapie brevi e farmaci).
Demenza è il termine usato per descrivere i sintomi di un numeroso
gruppo di malattie che provocano il deterioramento cognitivo. Si
tratta di un termine generale che descrive la perdita della memoria,
dell'intelletto, del raziocinio, delle capacità sociali, delle normali
reazioni emotive e dell’orientamento S/T.
Molte sono le persone anziane che soffrono di demenza, però è
importante tener presente che non tutte le persone anziane sono
affette da demenza, poiché non è normale processo di
invecchiamento. La demenza può colpire chiunque, ma si riscontra
prevalentemente negli over 65 anni di età, anche se studi recenti,
longitudinali e con coorte significativa, hanno individuato processi
dementigini anche in fascia d’età al di sotto dei 65 anni.
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La Malattia di Alzheimer - Perusini è la forma più comune di
demenza e rappresenta il 60 - 70 % di tutti i casi di demenza.
E' una malattia degenerativa - progressiva che colpisce il
cervello. La Demenza Vascolare (nota in precedenza con il
nome di demenza multiinfartuale) è la seconda causa più
comune di demenza. "Multi-infarto" è un termine associato a
problemi della circolazione sanguigna cerebrale che causano
il deterioramento delle capacità mentali a seguito di multipli
ictus, o infarti nell'area cerebrale. Il Morbo di Parkinson è una
malattia progressiva del SNC, caratterizzata da tremori,
irrigidimento degli arti e delle articolazioni, disartria e difficoltà
ad iniziare i movimenti fisici, scivolando gradatamente verso
la demenza. La Demenza con Corpi di Lewy si riscontra
nelle cellule cerebrali di un gran numero di persone alle quali
è stata diagnosticata la demenza, dove sono presenti delle
piccolissime strutture sferiche che prendono il nome di "corpi
di Lewy". Si ritiene che questi corpi contribuiscano alla morte
delle cellule cerebrali. L’abuso di alcool, una dieta alimentare
povera di Tiamina (Vitamina B1) può provocare danni
cerebrali irreversibili. Questo tipo di demenza si può
prevenire. Chi non beve o beve entro un giusto limite, riduce
notevolmente il potenziale insulto.
Con quali strumenti
interveniamo.
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Colloquio clinico
Valutazione Geriatrica
Somministrazione di test (Moda, MMSE,
GDS, NPI, altri…)
Accertamento diagnostico strumentali
RNM funzionale.
Esempio di una scala
Geriatric Depression Scale (GDS)
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1 E’ soddisfatto della sua vita?
2 Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi?
3 Ritiene che la sua vita sia vuota?
4 si annoia spesso
5 Ha speranza nel futuro?
6 E’ tormentato da pensieri che non riesce a togliersi dalla testa?
7 E’ di buon umore per la maggior parte del tempo?
8 Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto?
9 Si sente felice per la maggior parte del tempo?
10 Si sente spesso indifeso?
11 Le capita spesso di essere irrequieto e nervoso?
12 Preferisce stare a casa, piuttosto che uscire a fare cose nuove?
13 Si preoccupa frequentemente per il futuro?
14 Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte delle persone?
15 Pensa che sia bello stare al mondo, adesso?
16 Si sente spesso abbattuto e triste. adesso?
17 Trova che la sua condizione attuale sia indegna di essere vissuta?
18 Si tormenta molto pensando al passato?
19 Trova che la sita sia molto eccitante?
20 Le risulta difficile iniziare ad occuparsi di nuovi progetti?
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21 Si sente pieno di energia?
22 Pensa di essere in una situazione priva di speranza?
23 Pensa che la maggior parte delle persone sia in una condizione migliore della sua?
24 Le capita spesso di turbarsi per cose poco importanti?
25 Ha frequentemente voglia di piangere?
26 Ha difficoltà a concentrasi?
27 Si alza con piacere la mattina?
28 Preferisce evitare gli incontri sociali?
29 Le riesce facile prendere delle decisioni?
30 Ha la mente lucida come prima?
Punteggio totale ____/30
La Geriatric Depression Scale è una tra le più diffuse scale per la valutazione di sintomi depressivi
nell’anziano e trova una sua applicabilità anche nel paziente demente di grado lieve-moderato (si
sconsiglia l’utilizzo nei pazienti con un Mini Mental State inferiore a 15).
E’ uno strumento composto da 30 items, che esclude la rilevazione dei sintomi somatici e di
sintomi psicotici. le risposte sono di tipo binario (si/no) e questo rende lo strumento di più facile
utilizzo nei pazienti anziani con deficit cognitivo.
Il punteggio varia da 0 (non depresso) a 30 (massima gravità della depressione), con un cut-off
individuato a 11 per la presenza di sintomi depressivi clinicamente rilevanti. La gravità della
depressione viene quindi così rappresentata:
da 0 a 10 assente, da 11° 16 depressione lieve moderata, 17 o superiore depressione grave.
MMSE
(Mini Mental State Examination)
Folstain 1975
Nome e Cognome ………….. data
1. Orientamento temporo-spaziale
Il paziente sa riferire giorno/mese/anno, il
giorno della settimana e la stagione
(un punto per ogni risposta esatta,
punteggio max=5)
Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova,
a qiale piano, in quale città, regione,
stato
(un punto per ogni risposta esatta,
punteggio max=5)
3. Attenzione e calcolo
Sottrarre 7 da 100, per 5 volte. Se il
paziente avesse difficoltà di calcolo,
far scandire
lettera per lettera, la parola "mondo"
all'indietro
(un punto per ogni calcolo esatto o per
ogni lettera punteggio max=5)
2. Memoria
4. Richiamo di tre oggetti
Il medico pronuncia ad alta voce (una sola
volta) il nome di tre oggetti (casa,
pane, gatto)
Il paziente deve riferire i tre oggetti
precedentemente imparati
Il paziente deve ripeterli fino a quando non
li abbia imparati (max 6 tentativi)
(un punto per ogni nome esatto ripetuto,
punteggio max=3)
(un punto per ogni oggetto ricordato
correttamente, punteggio max=3)
5. Linguaggio
Il paziente deve riconoscere due oggetti (mostrare una matita ed un orologio
(un punto per ogni risposta esatta, punteggio max=2)
Il paziente deve ripetere "tigre contro tigre"
(un punto se corretto)
Il paziente deve eseguire un compito su comando:
a) prenda questo foglio con la mano destra
b) lo pieghi a metà
c) lo butti sul tavolo
(un punto per ogni ordine eseguito correttamente, punteggio max=3)
Si presenta al paziente un foglio con la seguente scritta:
"Chiuda gli occhi". Il paziente deve eseguire l'ordine
(un punto se esecuzione corretta)
Far scrivere sul retro del foglio un frase formata almeno da soggetto e verbo
(un punto se esecuzione corretta)
Far copiare al paziente il disegno indicato. Si considera corretta la riproduzione se
sono presenti i 10 angoli e e se due di essi si intersecano
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Punteggio…...…/30
Grazie per l’attenzione
dicembre 2012