INCIDENT REPORTING
ANESTESIA
in
e RIANIMAZIONE:
cinque anni di
esperienza e
prospettive future
M. TRAPELLA – E. RIGHINI
Blocco Operatorio Ospedale del Delta
10
medici
infermieri
62
N.S.
107
Eventi
77
68
Inadeguatezza
Omissione
19 21
aggiornato al 06.09
Alrti
Contribuenti (macro)
160
47
12
Ambiente
Sistema
Organizzazione
Personale
Fattore umano
Utente
199
Causa evento (macro)
35
29
Ritardi
227
Altri
2004
+ 32%
34
2009
45
Sistema
Personale
Mancata applic.e
procedura
Inadeguata conoscenza
Mancata comunicazione
Mancata verifica
preventiva
Mancato coordinamento
Mancata supervisione
0
10
20
30
0
%
5
10 15 20
%
Sistema
Personale
Mancata applic.e
procedura
Inadeguata conoscenza
Mancata comunicazione
Mancata verifica
preventiva
Mancato coordinamento
Mancata supervisione
0
10
20
30
%
0
5
10 15 20
%
Personale
Sistema
Difficoltà seguire
procedura
Mancata applic.e…
0
10
20
Regola non seguita
30
%
0
10
20
30
40
%
Personale
Sistema
Difficoltà seguire
procedura
Mancata applic.e
procedura
Regola non seguita
0
10
20
30
%
0
10
20
30
40
%
Ma come utilizzare i dati
raccolti????
 Strumento che aiuta a classificare e
raggruppare i fattori contribuenti di uno
specifico problema (preventivamente
identificato)
• In situazioni di
emergenza,non adesione
delle manovre in asepsi
•Utilizzo di sacche a
circuito chiuso e Kit
preconfezionati
• interazione con altri
dispositivi abitualmente
utilizzati
CONTENIMENTO INFEZIONI VIE URINARIE
CATETERE CORRELATE
• multidisciplinarietà (reparti,
PS, Sala Operatoria) degli
operatori che intervengono
sul processo
• favorire l’ acquisto di
dispositivi quali: flexy seal,
ecc.
•promuovere metodi
alternativi (se possibile)alla
cateterizzazione
• indagini colturali
periodiche vs clinicaloriented
• sostituzione dei cateteri
posizionati in altra sede o
in emergenza
CONTENIMENTO INFEZIONI VIE URINARIE
CATETERE CORRELATE
• approccio
personalizzato,attenzione a:
durata della degenza e
caratteristiche dell’alvo
Grazie per l’attenzione
Fernando Botero “I musicisti” 1991.