Le politiche sanitarie
Servizi del sistema sanitario
Assistenza ospedaliera
 Assistenza medico-generica e specialistica
 Assistenza farmaceutica

Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello PUBBLICO:
Sistema basato sulla presenza di
“aziende pubbliche” che erogano servizi
sul territorio, senza essere in
competizione tra loro
Sistema basato su mercati interni al
settore pubblico
Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello MISTO:
Modello del mercato amministrato o
quasi mercato
Sistema misto concorrenziale
Modelli di produzione dei servizi

1.
2.
Modello PRIVATO:
Sistema del mercato puro
Sistema del mercato regolato
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema sanitario nazionale
Fonte di finanziamento: fiscalità generale
Copertura: universale
Note: prestazioni omogenee per tutti i
cittadini
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema mutualistico (o delle assicurazioni
sociali di malattia)
Fonte di finanziamento: contributi sociali
obbligatori versati dai lavoratori
Copertura: non è universale, ma ormai
supera il 90% (lavoratori , più fasce di
popolazione escluse)
Note: sistema frammentato, per categorie
professionali e per tipologie di prestazione
Modelli di finanziamento

-
-
Sistema delle assicurazioni private
Fonte di finanziamento: assicurazioni
individuali stipulate con soggetti privati in
base a PREMI
Copertura: soltanto i cittadini assicurati
Note: sistema poco equo e non basato
sulla solidarietà
I sistemi sanitari in Europa
Dai sistemi sanitari nazionali alle
MACROREGIONI sanitarie (Skinner):
oltre le unità politico-amministrative
degli stati-nazione
passaggio da classificazioni basate sul
modello prevalente di finanziamento della
spesa sanitaria e sul modello organizzativo a
valutazioni che tengano conto delle
dimensioni sociali, culturali, ecologiche
(determinanti della salute)
Oltre al sistema sanitario dobbiamo
considerare il SISTEMA DI SALUTE
4 connessioni fra sistema sanitario e di salute
CONNESSIONE ECOLOGICA
Tra sistema sanitario e natura esterna
(ambiente)
Si considerano le risorse che l’ambiente mette
a disposizione e la differenziazione
funzionale finalizzata al loro utilizzo
CONNESSIONE STRUTTURALE
Tra sistema sanitario e sistema sociale
Si considera il rapporto tra sistema sanitario e
sottosistemi sociali (politico, culturale,
economico)
CONNESSIONE FENOMENOLOGICA
Tra sistema sanitario e soggetti in relazioni di
mondo vitale
Si esamina l’interazione tra vissuto di
salute/malattia dei soggetti in relazione con
altri significativi e il modello organizzativo
del sistema sanitario (risorse fisiche e
umane)
CONNESSIONE BIOPSICHICA
Tra sistema sanitario e natura interna
Si considerano gli effetti che il sistema
sanitario ha nei confronti delle persone
considerate come complesso bio-psicosociale
MACROREGIONE
Insieme di sistemi di salute che condividono
uno specifico pattern di connessioni
MACROREGIONE SETTENTRIONALE
(Paesi scandinavi, Regno Unito, Irlanda:
comprensività e copertura universalistica)
1.
2. MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE
(Francia, Germania, Austria,Olanda, Belgio,
Lussemburgo: modelli di assicurazioni
sociali obbligatorie)
3. MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE
(Polonia, Repubblica Ceca, Slovacchia,
Ungheria, Slovenia, Estonia, Lettonia e
Lituania: sistemi ex-socialisti in fase di
transizione)
4. MACROREGIONE MERIDIONALE
(Italia, Spagna, Portogallo,Grecia: modelli
peculiari di Sistemi Sanitari Nazionali)
CONNESSIONE ECOLOGICA
Indicatore 1: densità di medici sulla popolazione
totale
MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valore più
basso in Europa
MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE: valore
intermedio
MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valore
intermedio
MACROREGIONE MERIDIONALE: valore più alto
Indicatore 2: infermieri attivi (densità/1000
ab.)
MACROREGIONE
MACROREGIONE
MACROREGIONE
MACROREGIONE
SETTENTRIONALE: 10,9
CENTRO-OCCIDENTALE: 9,3
CENTRO-ORIENTALE: 7,5
MERIDIONALE: 5
Il modello mediterraneo sconta ancora una
spesa sanitaria sbilanciata verso la spesa
ospedaliera, a discapito degli investimenti in
prevenzione, tra i più bassi in Europa.
Bisogni di nursing soddisfatti attraverso la
spesa privata e all’assistenza nonprofessionale
CONNESSIONE STRUTTURALE
Indicatore: Spesa sanitaria (% del Pil)
MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 8,4%
MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE:
8,8%
MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 6,8%
MACROREGIONE MERIDIONALE: 8,7%
Indicatore: parità di potere d’acquisto
procapite
Purchasing Power Parity PPP (US $)
MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 2.494
MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE:
2.666
MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 887
MACROREGIONE MERIDIONALE: 1.832
Indicatore: spesa sanitaria pubblica/privata
MACROREGIONE SETTENTRIONALE: valori
alti di spesa pubblica
MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE:
valori intermedi
MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: valori
elevati di spesa pubblica (80,8%)
MACROREGIONE MERIDIONALE: valori alti di
spesa privata (32%); poco sviluppato il
mercato delle assicurazioni private
volontarie
CONNESSIONE FENOMENOLOGICA
Elementi di analisi “qualitativi”: ruolo della
famiglia e delle reti sociali
MACROREGIONE MERIDIONALE: ruolo
essenziale di caregiver svolto dalla donna
all’interno della famiglia.
Importanza delle reti sociali informali
(parentali, amicali, di vicinato) e formali
(associazioni di volontariato, mutuo-aiuto..)
MODELLO DI WELFARE MIX
CONNESSIONE BIOPSICHICA
Speranza di vita alla nascita
MACROREGIONE SETTENTRIONALE: 78,6
MACROREGIONE CENTRO-OCCIDENTALE:
78,9
MACROREGIONE CENTRO-ORIENTALE: 72,9
MACROREGIONE MERIDIONALE: 78,7; livelli
di speranza di vita alla nascita tra i più alti in
Europa
Comparare salute e
assistenza sanitaria in Europa:
la valutazione della performance dei
sistemi sanitari
World Health Report 2000
Classifica dei sistemi sanitari del mondo
Compara il DALE (Disability-Adjusted Life
Expectancy)
Nolte e McKee adottano un altro indicatore: la
“mortalità evitabile”, ovvero la mortalità derivata
da cause trattabili dall’assistenza sanitaria (es.
mortalità infantile)
È un calcolo della mortalità ponderato sulla qualità
dell’assistenza sanitaria
DALE (1999)
MORTALITÀ TRATTABILE (1998)
Giappone
Svezia
Australia
Australia
Francia
Canada
Svezia
Francia
Spagna
Spagna
Italia
Grecia
Italia
Paesi Bassi
Paesi Bassi
Canada
Finlandia
Regno Unito
Grecia
Il calcolo longitudinale: anni ’80 e ’90
dal 1980 la speranza di vita (0-75) è migliorata in
paesi europei considerati
tutti i
Il ritmo del miglioramento è rallentato negli anni ’90, eccetto che nei
paesi della macroregione meridionale (Grecia, Italia, Portogallo)
Limiti della “mortalità evitabile”
- Il grado di variazione tra i vari paesi si sta
riducendo
- Mette in luce le performance, ma non ci dice
come la posizione di un paese può essere
modificata
Il SSN in Italia
3 livelli di assistenza:
 servizi medici di base
 Servizi sanitari di secondo livello:
- ospedali
- prestazioni specialistiche ambulatoriali
 Servizi sanitari di terzo livello
 Assistenza farmaceutica
Finanziamento: IRAP, addizionale IRPEF,
IVA, accisa sulla benzina, finanziamento
pubblico, finanziamento regionale
Legge 833/1978
Passaggio da mutue categoriali ad un’unica
assicurazione nazionale
 Configurazione decentrata su tre livelli: Stato,
Regioni, Comuni
Stato: coordinamento, programmazione (PSN),
distribuzione finanziamenti
Regioni: autonomia gestionale, ma non finanziaria;
programmazione (PSR); attuazione del SSN:
articolazione organizzativa, contabilità delle USL
Comuni: organizzazione di base dei servizi
attraverso le USL

Limiti del SSN:
- Dispute tra livelli
- Difficoltà ad adottare provvedimenti
- Inadempienza a livello regionale
- Scarsa competenza del personale
- Elevato grado di politicizzazione delle USL
- Variabilità regionali
- Dissesto finanze pubbliche: interventi sulle
entrate e sulle uscite
“La riforma della riforma”
D.Lgs 502/1992; 517/1993
 Decentramento
(Regionalizzazione):
responsabilità passa dai Comuni alle
Regioni
 Aziendalizzazione: da USL ad ASL ed
aziende ospedaliere (AO); “competizione
amministrata”
 Nuovi criteri di finanziamento (dal metodo
della “spesa storica” ad un finanziamento
relativo ai risultati di gestione raggiunti)
La riforma del 1999
 “cooperazione
amministrata” (meno
competenze alle regioni: sistema sanitario
integrato)
 Esclusività del rapporto di lavoro per i
medici (poi in parte annullata)
 Rafforzamento dell’autonomia delle regioni
 Ruolo più incisivo ai comuni (e al distretto)
nella programmazione e valutazione dei
servizi sanitari (piani territoriali)
Dal 2000: regionalizzazione e
federalismo fiscale
D.lgs 56/2000: Federalismo fiscale
(abolizione di tutti i trasferimenti a favore
delle regioni a statuto ordinario)
 Dal 2000 Patto di stabilità interno
 Riforma del Titolo V della Costituzione (per
la sanità: legislazione concorrente fra
Stato e Regioni)

Livelli essenziali di assistenza (LEA)
assistenza sanitaria collettiva in ambiente
di vita e di lavoro
 Assistenza distrettuale
 Assistenza ospedaliera

Le sfide ai sistemi sanitari

-
-
Iper-specializzazione del sapere e delle
tecnologie mediche
Sviluppo di un “nuovo complesso
sanitario-industriale”
Iper-tecnologizzazione delle cure, senza
reali progressi terapeutici
Libertà di scelta e partecipazione dei
cittadini (empowerment)
Ruolo del
cittadino
Incontro
terapeutico
paternalista
consumerista
partnership
Paziente/
utente
passivo
Relazione
dominata
dall’expertise
medico
Consumatore/
cliente attivo
co-produttore
attivo
Partecipazione Dominanza
ai processi
decisionali
medica sulle
decisioni
Rapporto
Processo
contrattuale tra interattivo e
domanda e
negoziato tra
offerta
tutti gli attori
sociali
Voice
individuale
(associazioni di
consumatori)
Rappresentan
za delle reti
sociali e delle
comunità
locali
Le sfide ai sistemi sanitari
Transizione epidemiologica (i progressi
della scienza medica quanto hanno
contribuito al declino della mortalità e
morbilità?)
 “Inflazione sanitaria”: crescita dei costi

Le sfide ai sistemi sanitari:
la crescita dei COSTI
dal lato dell’offerta: il progresso tecnico ha
aumentato i costi di produzione di beni e
servizi
- dal lato della domanda (individuale e indotta
dai medici): mutamenti demografici; nuove
forme di morbilità/mortalità; maggiore
benessere economico; medicalizzazione
- Forme “perverse” di incentivazione prodotte
dalla sanità pubblica: su consumatori,
fornitori di servizi e finanziatori
-
La medicalizzazione
« processo attraverso il quale un problema non
medico viene definito come se fosse un
problema medico ovvero, solitamente, come una
malattia o un disturbo» [Conrad 2007]
3 livelli di medicalizzazione:
- Concettuale: si adotta un linguaggio medico per
definire un aspetto non medico
- Istituzionale: il medico ha il potere di controllare
e dirigere segmenti organizzativi in cui vi è
anche personale non medico (è la “dominanza
professionale”)
- Interazionale: in un rapporto medico/paziente
un problema viene ridefinito, grazie alla
conoscenza medica, come problema medico
Principali strategie di riforma dei
sistemi sanitari
 Razionalizzazione
e aumento della
performance dei sistemi sanitari
 Apertura del settore pubblico verso forme
private o semi-private di produzione dei
servizi
 Superamento più netto del monopolio
pubblico e sostegno ad enti privati
Le riforme sui costi

Razionalizzazione dei sistemi sanitari
Razionamento dei servizi sanitari:
Accesso
Partecipazione finanziaria
Comprensività dell’intervento pubblico
Le riforme sui costi
 Misure
di tipo restrittivo sull’offerta
- Fissazione di tetti di spesa e di bilanci
definiti
- Riorganizzazione delle strutture e del
personale
- Controlli sulle tecnologie e sui prezzi
- Controllo sul comportamento prescrittivo
dei medici
 Managerializzazione
servizi sanitari
della produzione di
 Riforma
dell’offerta sanitaria pubblica:
gestione ed erogazione dei servizi anche da
parte di soggetti privati
-
-
Riduzione dei servizi pubblici
Sostegno ai sistemi di assicurazione
privata
Diffusione della concorrenza
Meccanismi di uscita opzionale dal sistema
assicurativo per i cittadini più abbienti
Questioni sul futuro della sanità
In sanità, il ruolo del mercato è limitato da
vincoli strutturali, oltre i quali si mette a
repentaglio l’equità del sistema (es. ricerca
farmaceutica)
 L’orientamento alla managerializzazione e
all’aziendalizzazione non può limitarsi alla
riduzione della spesa e trascurare l’aspetto
della programmazione (es. individuazione
dei bisogni, prevenzione, ecc.)

La partecipazione dei cittadini si limita
spesso ad indagini sulla soddisfazione, ma
non è ancora una pratica integrata alla
programmazione degli interventi
 Divisione tra funzioni di finanziamento e
funzioni di erogazione dei servizi

Divari territoriali ed equità
L’obiettivo fondamentale del SSN è la promozione,
il mantenimento e il recupero della salute di tutta
la popolazione senza distinzioni di condizioni
individuali o sociali – il SSN, nell’ambito delle sue
competenze persegue il superamento degli
squilibri territoriali nelle condizioni socio sanitarie
del Paese (art. 1, L. 833/1978)
Questo principio è stato mantenuto nelle varie
riforme, e declinato in termini di livelli essenziali e
uniformi di assistenza.
L’esistenza di divari territoriali nelle condizioni
sociosanitarie e nella capacità di soddisfare i
bisogni di salute è dunque in contrasto con
l’obiettivo fondamentale del SSN
1.633
1.881
1.678
1.714
1.638
1.697 1.687 1.657
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% di spesa sanitaria delle FAMIGLIE sul
totale della spesa
30,00
28,24
25,00
24,77
20,00
25,85
21,21
20,89
26,81
23,66
21,42
22,98
21,3120,77
20,21
18,98
18,69
18,1617,58
17,64
17,19
15,18
15,06
15,00
10,00
5,00
0,00
Le determinanti sociali
della salute
HEALTHY LIFE EXPENCTANCY (HALE)
WHO 2002
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Brazil
Sweden
United
States of
America
Italy
Pakistan
India
Australia
Niger
Sierra
Leone
Il diverso peso dei determinanti distali
nel raggiungimento dell’età di 75 anni

Settore sanitario: 10-15 %

Patrimonio genetico: 20-30 %

L’ ecosistema: 20 %

Fattori socioeconomici: 40-50 %
G. Domenighetti, 2006
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)