Recidive
addominali da
Cancro Gastrico
Prof G. de Manzoni
Study Group
Follow-up: 56 Mesi (94 mesi viventi)
272 pazienti con recidiva su 536 pazienti:
50.7%
Associate con Altre *
Tipo
Locoreg.
Ematogena
Peritoneale
Casi Tot
127
(23,7%)
92
(17%)
87
(16%)
Sito unico
Locoreg.
Ematogena
Peritonele
93
-
20
16
69
20
-
5
68
16
5
-
Tempo Medio 19  17 Mesi; 74% entro 2 aa; 3.3% dopo 5 aa
GIRCG: Ann Surg 2005
“Fattori di Rischio”
TNM
Istotipo
Margini
Citologia
Markers
Istotipo
“Fattori di Rischio”
Intestinale
273 c.
Diffuso
139 c.
p
LR
54 (20%)
37 (27%)
0.11
Ematogena
25 (19%)
22 (16%)
0.46*
Peritoneale
25 (9%)
47 (34%)
< 0.0001
* Intestinale: 88% Fegato; diffuso: 50% Fegato
GIRCG: World J Surg 2002
“Fattori di Rischio”
Recidiva peritoneale
Diffuso
Intestinale
GIRCG: British Journal Surg 2003
Lavaggio Peritoneale
Citologia
Recidiva
Cyt +: 91%
Di
Malattia
70%: peritoneale
P<0.001
Cyt -: 51%
13%: peritoneale
Bassa Sensibilità: 46%
Alta Specificità: 95%
N.B.: elevata correlazione tra
Cyt + e T3-T4
Il lavaggio peritoneale non aumenta
l’informazione prognostica fotnita dalla
classificazione TNM
Cyt P < 0.001
Cyt +
GIRCG: World J Surg 2006
Overall Survival per Stadio in
pazienti con margine +
Margini
Studio 2154 Pazienti
89 casi (4.1% ) con
Margini Resezione
Positivi
Overall Survival
R1: 29%
vs
P<0.001
R0: 66%
11pz EGC:
5 year surv: 100%
8 year surv: 86%
GIRCG: World J Surg 2006 e 2008
Margini
% Overall Survival
per Stadio T e N
Pazienti deceduti per recidiva di malattia
( 55/89)
Recidiva
N°
% Dec per
Residiva su
tot R1
Peritoneale
14
15,7%
M+ a distanza
5
5,6%
Locale
9
10.1%
Anastomotica
3
3,3%
Multipla
24
27%
Stadio
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
RL +
100
8
21
11
71
25
11
0
RL p
94
0.83
64
< 0.001
42
0.002
22
0.60
92
< 0.001
57
0.003
28
0.009
11
0.56
GIRCG: World J Surg 2006 e 2008
Markers
*P<0.001
**P<0.05
Marker P < 0.001
Marker +
GIRCG ; J. Surg Oncol 2001
SCORE predittivo di Recidiva
Per Calcolo dello Score: 536 pz (1988-1998)
(Study Group)
◦Criteri di Inclusione:
•
•
•
•
Pazienti M0 con Resezioni R0
5 anni Follow-up
Assenza di altra neoplasia prima di intervento o durante follow-up
No pz deceduti per altra causa
Per validazione dello Score: 122 pz (lug ’98-dic ’99)
(Validation Group)
GIRCG: Ann Surg 2005
Covariabili
Numeriche:
Età ; Dimensione del tumore
Di Categoria
Genere; Posizione del tumore;
Istotipo; T; N;
Tipo di gastrectomia;
Estensione Linfoadenectomia
GIRCG: Ann Surg 2005
Probabilità
di recidiva
(ez/1 + ez) x 100
e = base del logaritmo naturale
Z = c + B1X1 + B2X2 + … BpXp
c = costante del modello di reg.
logistica
X = variabile indipendente identificata
dal modello, con il suo coefficiente di
regressione (B1…p)
GIRCG: Ann Surg 2005
SCORE predittivo di Recidiva
Score < 5: 2/59
Pz. con recidiva
(3%)
GIRCG: Ann Surg 2005
Concordanza tra Rischio di recidiva
Previsto (linea continua) e Osservato
(linea tratteggiata) nel Validation Group
GIRCG: Ann Surg 2005
TERAPIA
•Locoregionale
•Metastatica
•Peritoneale
Recidive Locoregionali
Margini Resezione Positivi in Pz. T1-T2-T3 N1/2
M0 Cyt Negativa: Reintervento precoce con
Gastrectomia Totale
M0 con Recidive linfonodali isolate / Recidive
moncone : Exeresi Chirurgica
Tutti gli altri casi : CHT Palliativa; Drenaggio Vie
Biliari; Posizionamento Endoprotesi
Lehnert et al : Eur J Surg Oncol. 2002
Recidive Ematogena (Fegato)
73 pz (1990-2004) con Resezione R0 con D2 che
hanno sviluppato metastasi epatiche metacrone in
corso di follow-up
• 45 c. No Trattamento
• 17 c. Chemioterapia
• 11 c. : Chirurgia
Mai Chirurgia negli H3
GIRCG: Eur J Surg Oncol. 2009
Recidive Ematogena (Fegato)
N.B.: benefici della
No Treatment
chirurgia ancheSurgery
se vs
P<0.001
si esclude H3 o se
CHT vs No Treatment
si considerano solo
P=0.08
1 o 2 lesioni < 5 cm
CHT vs Surgery
P=0.096
GIRCG : Eur J Surg Oncol. 2009
Problemi aperti:
Quante metastasi
Quanto grandi
Terapia “Neoadiuvante”
Terapia adiuvante?
…
Approccio multimodale
in casi con più
di una metastasi?
Koga et al jjco 2007
Recidive Peritoneali
La sopravvivenza è
proporzionalmente
correlata al grado di
diffusione
peritoneale.
Yonemura et. al, 2006, 2005;
Citoriduzione R0/R1 e sopravvivenza
Asportazione
completa noduli
peritoneali con
eventuale
resezione d’organo;
elettrocoagulazione
noduli millimetrici
residui sul
peritoneo viscerale.
Sopravvivenza P1/P2 in base
alla citoriduzione R0/R1
Yonemura et. al, 2006;
Citoriduzione R0/R1
sopravvivenza
Prognosi eSfavorevole
nonostante CCR-0
5%
P3 e
citoriduz.
R0/R1
3%
Stadi IV
associati
( T4, N3,
M+)
miglioramento della sopravvivenza SOLO in
casi selezionati
Yonemura et. al, 2006;
Chemioipertermia profilattica
La
chemioipertermia
associata alla
chirurgia radicale
può migliorare la
sopravvivenza nei K
gastrici con
coinvolgimento
della sierosa (T34).
N.B. Anche T2
•
Fujimoto, et al,1999
(Fujimoto, et al,1999; Yonemura, et al, 2001; Kim et al,2001)
Chemioipertermia profilattica
Morbilità postoperatoria
 No differenza significativa in Morbilità Chirurgica
IHCP - 33,3%
IHCP +36,5%
P=NS
(Kim et al, 2001)
 Più elevata morbilità sistemica
(Kunisaki et al,2002)
Chemioipertermia profilattica
Morbilità accettabile in paziente
selezionati
Fattori prognostici negativi
•Età avanzata
•Insufficienza epatica
•Insufficienza renale
•Immunodeficienza
•Basso Performance Status
•Interventi R+
(GIRCG 2006)
Criteri d’inclusione
• AdenoCr Gastrico con Coinvolgimento Sierosa
e/o Citologia Positiva (T3/T4 M0)
• Età < 75 aa
• Buona Funzionalità renale (creatinina < 1.5 mg/dl)
• Performance Status Karnofsky  70%
• Interventi R0
Esplorazione chirurgica
 valutare interessamento sierosa
 valutare assenza di metastasi
 eseguire lavaggio peritoneale
Randomizzazione
Gastrectomia + linfadenectomia D2 +
HIPEC
Gastrectomia + linfadenectomia D2
Chemioterapia adiuvante
Tumore primitivo:
Carcinoma ovarico
in 24
pz
Carcinoma colorettale
in 19
pz
Carcinoma gastrico
in 12
pz
Pseudomixoma
in 3
pz
Mesotelioma
in 1
16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo
senza carcinosi macroscopica:
7 con Carcinoma colorettale
6 con Carcinoma gastrico
3 con Carcinoma ovarico
(Roviello et al, 2006)
pz
Nei 16 pazienti con lavaggio peritoneale positivo
Morbidità post-operatoria: 50%
Morbidità maggiore: 19%
Reintervento: 0%
Mortalità post-operatoria: 0%
Cumulative 5-year
overall survival:
50.8%.
(Roviello et al, 2006)