LA RIABILITAZIONE POST-ACUTA
NELLE AMPUTAZIONI
DELL’ARTO INFERIORE:
PRESENTAZIONE DI UN
PROTOCOLLO CLINICO
EPIDEMIOLOGIA
(USA, CANADA)




70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni)
22% TRAUMI (21-30 anni)
5% TUMORI (11-20 anni)
3% DEFORMAZIONI CONGENITE
RAPPORTO MASCHI : FEMMINE
MALATTIA
TRAUMA
TUMORE
DEFORMAZIONI CONGENITE
1,5:1
2,1:1
7,2:1
1,3:1
RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE :SUPERIORE
11:1
EPIDEMIOLOGIA (ITALIA)
Amputazioni di arto inferiore
1996
1997
1998
Amputazioni non specificate
1667
1139
1466
Amputazioni dita
3565
3207
2948
Amputazione piede
1060
819
735
Amputazione caviglia
24
13
23
Amputazione transmalleolare
62
57
69
940
899
808
30
37
22
3811
3522
3137
Disarticolazione di anca
52
50
53
Emipelvectomia
77
74
103
10788
9817
9364
Amputazione transtibiale
Disarticolazione di ginocchio
Amputazione transfemorale
Totale
Dati forniti dal Ministero della Sanità sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia
AMPUTAZIONI NON TRAUMATICHE DEGLI ARTI INFERIORI NEI
PAZIENTI DIABETICI IN UMBRIA NEGLI ANNI 1991-1998
(L. Scionti, G. Di Matteo e altri)
Età
diabetici
n.
< 50
50/59
60/69
70/79
>80
12
48
113
218
117
%
2.4
9.4
22.2
42.9
23.1
Livello
Coscia
Gamba
Piede
Avampiede
Dita
Non diabetici
n.
4
20
85
160
196
diabetici
n.
204
111
6
43
144
%
40.2%
21.9
1.1
8.5
28.3
%
0.9
4.3
18.3
34.4
42.1
non diabetici
n.
279
69
3
24
90
%
60.0
14.8
0.6
5.2
19.4
CAUSE DI AMPUTAZIONE DI ARTO
INFERIORE (paesi occidentali)

Vascolari, neoplastiche, infiammatorie
75%


Traumatiche 22%
Correzioni di malformazioni congenite
3%
AMPUTAZIONI
DA CAUSE VASCOLARI
Arteriosclerosi
 Diabete

LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE AMPUTATO
NECESSITADI UN APPROCCIO RIABILITATIVO
INTERDISCIPLINARE

Chirurgo
Ortopedico, Fisiatra, Internista
Psicologo
Tecnico ortopedico
Terapista Occupazionale

Fisioterapista




L’EQUIPE DEVE SAPER COMUNICARE CHE
L’AMPUTAZIONE
•
•
•
Non è un momento fallimentare della terapia
medica
Non significa perdere autonomia
Non è la fine di qualcosa
DEVE ESSERE INVECE CONSIDERATA COME UN
INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA
SORGENTE DI DOLORE E DI DISABILITA’ DEL PAZIENTE
PRESENTAZIONE DELLA CASISTICA
DELL’ISTITUTO PROSPERIUS TIBERINO
PAZIENTI
N° 18:
14 maschi
4 femmine
Età media 65 aa
(min. 34 aa- max. 78)
Ricoverati tra
settembre 2004 e
febbraio 2007
TIPO DI
AMPUTAZIONE
12 amputati di coscia
6 amputati di gamba
CAUSA DI
AMPUTAZIONE
10 causa vascolare
(di cui 8 con malattia
diabetica)
8 causa traumatica
DURATA MEDIA
DEGENZA
41.6 ± 23.5 giorni.
FASI DELLA RIABILITAZIONE









Pre-operatoria
Ricostruzione dell’amputazione
Post-operatoria immediata
Pre-protesica
Fabbricazione della protesi
Allenamento alla protesi
Reinserimento nella società
Reinserimento professionale
Follow up
FASE PRE-OPERATORIA
per paziente candidato a procedura
chirurgica d’elezione
Raccolta dati anamnestici e
valutazione in chiave riabilitativa delle
eventuali patologie concomitanti
 Valutazione del grado di autonomia
precedente all’amputazione
 Istruzione al paziente tese a
facilitare la successiva riabilitazione
ed il controllo del dolore

LIVELLI DI AMPUTAZIONE ARTO INFERIORE
1.
2.
3.
4.
5.
disarcolazione dell’anca ed
emipelvectomia
amputazioni di coscia
disarcolazione di ginocchio
amputazioni di gamba
amputazioni di piede
NELLA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO
ASSUME IMPORTANZA PRIMARIA
la valutazione cardiovascolare e
respiratoria
LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO
INIZIA DALLE INDICAZIONI FORNITE DA:
•
•
•
•
•
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA
DELLE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI
DELLE AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO
DELLE TURBE DEL SISTEMA RESPIRATORI
PRESENZA DI EVENTUALI ALTRE VARIABILI
SPESSO L’INIZIO DELLA RIABILITAZIONE COINCIDE CON
EPISODI ISCHEMICI E/O FENOMENI ARITMICI
DETERMINATI DAL CONSUMO DI OSSIGENO CHE AUMENTA
CONSIDEREVOLMENTE NELL’AMPUTATO DI ARTO INFERIORE
FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:
esercizi terapeutici







MOBILIZZAZIONE PASSIVA E ATTIVA
ESERCIZI ISOMETRICI
ESERCIZI CONTRO RESISTENZA MANUALE
RINFORZO GRADUALE
ESERCIZI RESPIRATORI
GESTIRE IL DOLORE ACUTO
INFIAMMATORIO SEMPRE PRESENTE IN
QUESTA FASE E CHE TENDE A
SCOMPARIRE ENTRO ALCUNE SETTIMANE
EDUCARE IL PAZIENTE SULLE POSIZIONI
DA ASSUMERE E DA EVITARE DOPO
L’INTERVENTO
FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:
esercizi terapeutici
FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:
esercizi terapeutici
FASE PRE PROTESICA







Bendaggio contenitivo del moncone
e trattamento delle eventuali
complicanze
Kinesiterapia locale e generale
Esercizi di rinforzo muscolare
Esercizi aerobici progressivi atti
a migliorare la resistenza generale
Addestramento all’utilizzo della
protesi temporanea
Idrochinesiterapia
Esercizi respiratori
COMPLICANZE DEL MONCONE






difetti di cicatrizzazione per insufficiente
irrorazione, possibili aderenze,
invaginazioni, cheloidi, fistole, dermatiti,
follicoliti, eccesso o scarsità di tessuti molli
Edema
Difetti di lunghezza del moncone,, comparsa
di esostosi,
atteggiamenti viziati per contratture,
retrazioni capsulari o alterazioni della
struttura articolare
dolori ischemici legati a turbe trofiche e
circolatorie, dolori d’alterazione del
segmento osse, da patologie cutanee, da
cicatrici,
dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto
fantasma
TRATTAMENTO E PREVENZIONE DELLE
COMPLICANZE





RIDUZIONE EDEMA ATTRAVERSO
POSIZIONAMENTI ED UTILIZZO POMPA
MUSCOLARE E RESPIRATORIA
BENDAGGIO ELASTICO “BIFLEX” O
CAPPUCCI ELASTICI COMPRESSIVI
COPRIMONCONE
MASSAGGIO CICATRIZIALE
TERAPIA FISICA ANTALGICA
IGIENE POSTURALE E CORRETTO
BILANCIO MUSCOLARE DEL MONCONE
TECNICHE
DI PROTESIZZAZIONE
IMMEDIATA (intra-operatoria)
Creazione, direttamente in sala
operatoria,
di un calco in gesso per la confezione
della protesi provvisoria
PRECOCE (post-operatoria)
A 10-12 giorni dall’intervento,
si effettuano le prime misurazioni ed,
entro 1 settimana viene effettuata la
prova
dell’invaso della protesi provvisoria
Dopo 6 o 8 settimane
dall’intervento,
può essere applicata la protesi
definitiva.
Dopo 4-6 mesi,con il
raggiungimento
della stabilizzazione del
moncone,
verrà fornita al paziente
la protesi definitiva.
FASE DELLA PROTESIZZAZIONE
OBIETTIVI







ADATTAMENTO MONCONE/PROTESI
TOLLERANZA DEL CARICO SUI PUNTI DI
APPOGGIO
ADATTAMENTO MUSCOLARE E
CARDIOVASCOLARE ALLO SFORZO
OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI
CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO DINAMICO
RIDURRE GLI EFFETTI DELLA
DEAFFERENTAZIONE
PREVENZIONE, NEL PAZIENTE VASCOLARE,
DELL’ARTERIOPATIA DELL’ARTO SUPERSTITE
ESERCIZIO TERAPEUTICO NELLA FASE PROTESICA
PARTE DALLA CORRETTA VALUTAZIONE DELLE
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE
ALL’ESERCIZIO FISICO “ALLENANTE”
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
•
Scompenso cardiaco
•
Angina
•
Aritmia non controllata dalla terapia
•
Infezioni acute

Tromboflebite
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
•
Malattie metaboliche
•
Cardiomegalia
•
Marcata obesità
•
Affezioni neuromuscoloscheletriche limitanti l’attività fisica
ESERCIZIO TERAPEUTICO NELLA FASE PROTESICA









Kinesiterapia locale e generale
Esercizi di rinforzo muscolare
Esercizi aerobici progressivi atti a migliorare la
resistenza generale
Addestramento all’utilizzo della protesi definitiva
Esercizi per il controllo dell’equilibrio dinamico e per
lo svincolo dei cingoli
Attività a tappeto
Idrochinesiterapia
Esercizi respiratori
Terapia occupazionale
FASE DI PROTESIZZAZIONE
FASE DI PROTESIZZAZIONE
FASE POST PROTESICA
 Ricostruzione
dello schema
corporeo
 Terapia Occupazionale
 Reinserimento nella società
 Reinserimento professionale
 Follow up
FASE DEL CAMMINO
FASE DEL CAMMINO
FASE DEL CAMMINO
CONCLUSIONI
Con
l’evolversi
delle
tecniche
chirurgiche, il costante miglioramento
dei materiali e delle metodiche di
costruzione delle protesi, queste
ultime, oggi, sia dal punto di vista
funzionale che cosmetico,
appaiono in grado di integrarsi
efficacemente nello schema
corporeo;
CONCLUSIONI
..la
corretta
gestione
della
riabilitazione
con
approccio
interdisciplinare può consentire il
recupero dell’autonomia compromessa
a causa dell’evento invalidante e
quindi
favorire
il
reinserimento
dell’amputato nell’ambiente familiare,
sociale e lavorativo.