Servizio di Rieducazione Funzionale- Policlinico G.B. Rossi
Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione
Azienda Ospedaliera di Verona
IL PROGRAMMA RIABILITATIVO
DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI
ARTO INFERIORE
Claudia Migliorini e Nicola Smania
EPIDEMIOLOGIA
(USA, CANADA)




70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni)
22% TRAUMI (21-30 anni)
5% TUMORI (11-20 anni)
3% DEFORMAZIONI CONGENITE
RAPPORTO MASCHI : FEMMINE
MALATTIA
TRAUMA
TUMORE
DEFORMAZIONI CONGENITE
2,1:1
7,2:1
1,3:1
1,5:1
RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE : SUPERIORE 11:1
EPIDEMIOLOGIA (ITALIA)
Amputazioni di arto inferiore
1996
1997
1998
Amputazioni non specificate
1667
1139
1466
Amputazioni dita
3565
3207
2948
Amputazione piede
1060
819
735
Amputazione caviglia
24
13
23
Amputazione transmalleolare
62
57
69
940
899
808
Disarticolazione di ginocchio
30
37
22
Amputazione transfemorale
3811
3522
3137
Disarticolazione di anca
52
50
53
Emipelvectomia
77
74
103
10788
9817
9364
Amputazione transtibiale
Totale
Dati forniti dal Ministero della Sanità sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia
CAUSE DI AMPUTAZIONE
MALATTIA (vascolare, neoplastica, infiammatoria)
74%
INCIDENTI (stradali, sul lavoro, domestici, per cause bellicche, per
colpi di arma da fuoco,…)
23%
CORREZIONE DELLE MALFORMAZIONI
CONGENITE
3%
AMPUTAZIONI PER CAUSE
VASCOLARI
 Incidenza superiore all’ 80% delle amputazioni per malattia
 Per abitudini di vita e alimentari
 Allungamento dell’ attesa di vita (75 uomo, 81 donne, ISTAT 1998):
Arteropatia obliterante periferica
AMPUTATI SONO ANZIANI DI ETA’ SUPERIORE AI 70 ANNI
CONDIZIONI COMPROMESSE DA:





Insufficienza cardiovascolare 80%
Diabete mellito 50%
Patologie polmonari che aumentano il consumo di ossigeno 20%
Retinopatia diabetica e/o neuropatia periferica
Stato ansioso-depressivo
LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO
NON E’ STANDARDIZZATA
• Lunghi periodi di impotenza funzionale durante i quali i
pazienti sono stati sottoposti a terapie farmacologiche e
chirurgiche (by-pass)
• Perdurare di insufficienza arteriosa
• Necrosi tessutale dell’ estremità
•Riduzione progressiva delle capacità deambulatorie
•Peggioramento delle condizioni generali del malato
•Ipotrofia muscolare
•Riduzione dell’ articolarità degli arti inferiori
•Deficit di equilibrio
INOLTRE L’AMPUTAZIONE….
 Viene vissuta come momento fallimentare della terapia medica e
ricostruttiva vascolare
 Allontanamento dal nucleo familiare con ricovero in strutture di
lungodegenza
 “l’inizio della fine”
PERDITA DELL’ AUTONOMIA
INVECE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UN INTERVENTO
RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE E DI
DISABILITA’ DEL PAZIENTE
LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO
•
•
Iniziata subito dopo l’intervento per evitare atrofia muscolare, alterazioni
trofiche e l’ipoventilazione
Effetti benefici dell’ esercizio sono potenziati dall’ allenamento e annullati da
una prolungata inattività
OCCORRE PERO’ VALUTARE LA FUNZIONE CARDIACA, LE PATOLOGIE
OSTEO-ARTICOLARI, LA AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO E LE TURBE
DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Inizio della riabilitazione coincide con EPISODI ISCHEMICI e/o FENOMENI
ARITMICI determinati dal consumo di ossigeno:
nel paziente amputato, durante il training deambulatorio con la protesi, si è
rilevato un AUMENTO DEL CONSUMO DI OSSIGENO rispetto al normale fino
9% in amputazione di gamba
49% in amputazione di coscia
200% in bi-amputato
IMPORTANZA PRIMARIA
della valutazione cardiovascolare e
respiratoria
per correggere, con una terapia
farmacologica adeguata, e
indirizzare o interrompere il
training riabilitativo.
VALUTAZIONE CLINICA
GENERALE
• FUNZIONE CARDIACA E MALATTIE
CARDIOVASCOLARI
• PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI
• AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO
• TURBE DELLA FUNZIONE
RESPIRATORIA
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio
ANAMNESI
•
•
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Fumo
Diabete mellito
Dislipidemia
Altre manifestazioni aterosclerotiche
Epoca di manifestazione della patologia
diabetica e/o vascolare che ha condotto all’
amputazione nonché alla sua evoluzione
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio
 ESAME OBIETTIVO
•
•
•
•
Soffi cardiaci e/o vascolari
Asimmetria della pressione arteriosa omerale
Eventuali masse pulsanti
Trofismo e situazione vascolare obiettiva dell’ arto
superstite
 ESAMI EMATOCHIMICI
• Di routine
• Guidati dalla patologia cronica
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio
ESAMI STRUMENTALI
• Ecocolordoppler arto superstite e del distretto carotideo per
individuare precocemente ed eventualmente correggere stenosi e/o
ostruzioni arteriose sopra e/o sotto aortiche
• ECG in condizioni base
• Monitoraggio pressione arteriosa in clino ed ortostatismo
• Monitoraggio frequenza cardiaca
ACCERTAMENTI SUCCESSIVI
•Alterazioni ECG suggestive per cardiopatia ischemica cronica suggeriscono
studio ECOCARDIOGRAFICO con valutazione della chinesi e delle dimensioni
ventricolari sx
•Turbe ritmiche richiedono approfondimento con ECG dinamico delle 24 ore
(Holter)
La valutazione clinico-strumentale di base e dopo stress test permette di limitare la
comparsa di segni o sintomi che richiedono la sospensione o la limitazione dell’
intensità del trattamento riabilitativo
PER POTER AVVIARE IL TRAINING FISICO OCCORRE ESCLUDERE PAZIENTI CON:
 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Scompenso cardiaco
Angina
Aritmia non controllata dalla terapia
Infezioni acute
Tromboflebite
 CONTROINDICAZIONI RELATIVE
Malattie metaboliche
Cardiomegalia
Marcata obesità
Affezioni neuromuscoloscheletriche limitanti l’attività fisica
ESERCIZIO FISICO
•
La possibilità di svolgere un lavoro fisico maggiore è limitata dalla capacità del soggetto di
incrementare la portata cardiaca tramite: aumento della frequenza e della gittata sistolica in
misura differente a seconda dell’ intensità dell’esercizio svolto e della postura in cui l’esercizio
viene effettuato.
In posizione ORTOSTATICA:
Per sforzo al 40-50% del massimo consumo di ossigeno, l’incremento della portata è sostenuto dall’
aumento della F.C. e G.S.
Per carichi di lavoro di intensità maggiore interviene aumento della F.C.
Per intensità di lavoro maggiore del 70% si ha incremento dell’ estrazione di ossigeno favorita dallo
spostamento a dx della curva di dissociazione dell’ Hb.
•
Incremento del flusso sanguinio distrettuale fino a 20-25 volte il valore di riposo pari al 90%
della portata cardiaca.
Il FLUSSO CUTANEO è in rapporto all’intensità dell’esercizio:
Sub-massimale: la frazione di di portata che perfonde la cute aumenta per favorire la dispersione del
calore
Sforzo massimale: cute diventa pallida per riduzione del flusso ematico locale
•
Riduzione delle resistenze vascolari direttamente proporzionale all’intensità dell’ attività
metabolica dei muscoli, sotto il controllo di fattori locali, ipossia, modificazione interstiziale di
potassio, aumento dell’ acido lattico.
RIABILITAZIONE
CARDIOVASCOLARE
L’ ALLENAMENTO FISICO permette un
maggior adattamento dei muscoli allo
sforzo grazie ad un’ aumentata
capacità di utilizzare il metabolismo
aerobio con incremento del consumo
massimale di ossigeno.
NELL’ ARTERIOPATICO…
• Riduzione dell’ apporto ematico ai tessuti
che interessa la riserva funzionale
circolatoria e l’ utilizzazione tessutale dell’
ossigeno
• Peggioramento delle costanti
emoreologiche e variazioni delle attività
enzimatiche
 L’ esercizio fisico determina un incremento dell’ estrazione di
ossigeno e riduzione della liberazione di lattato
 Incremento dell’ attività metabolica nei muscoli dopo training
controllati
Occorre far lavorare sistematicamente la muscolatura al di sotto dell’
occlusione, facendo attenzione che durante l’esercizio non si manifesti dolore
CARICO DEL LAVORO VIENE STABILITO CON LA REGOLA DEI 2/3:
Si eseguono i 2/3 del numero degli esercizi che determinano dolore suddivisi in
3 serie consecutive, intervallati da pause di 3 min per 2 volte/die.
Test basali determinati da rilevazioni doppler delle pressioni tibiali
L’ESERCIZIO NON DEVE SUPERARE LA SOGLIA DELLA CLAUDICATIO
STRATEGIE DEL TRAINING
RIABILITATIVO
• Educare l’ arteriopatico a camminare a velocità
costante e con passi lunghi per consentire un
rilasciamento muscolare adeguato
• Dopo 10-15 min di esercizio raffreddamento di
3-5 min con deambulazione tranquilla per
eliminazione dei prodotti del metabolismo
muscolare ed evitare ipotensione arteriosa
• Associare respirazione forzata prolungata per
aumentare
la capacità respiratoria
la quantità di sangue ossigenato
lo svuotamento veno-linfatico di distretti toracico, addominale e
periferico.
MALATTIE
OSTEOARTICOLARI
• RELATIVE ALL’ ETA’
• VALUTAZIONE DEL MONCONE
VALUTAZIONE DEL MONCONE
In fase pre protesica
1) Complicanze a carico della cute:
difetti di cicatrizzazione per insuff. irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi,
fistole, dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsità di tessuti molli
2) Edema del moncone:
per modificazione della normale distribuzione dei vasi sanguigni e del sistema linfatico
prodotta dall’ amputazione
3) Parti ossee:
difetti di lunghezza del moncone, irregolarità nell’ estremità dell’ osso sezionato, comparsa di
esostosi, osteoporosi
4) Disturbi delle articolazioni prossimali all’ amputazione:
atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare
5) Dolore del moncone:
dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori d’alterazione del segmento osse, da
patologie cutanee, da cicatrici, dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma
AFFEZIONI SISTEMA NERVOSO
NEUROPATIE PERIFERICHE
NEUROMI: agiscono come piccolissimi
circuiti elettrici che continuamente
spediscono messaggi di dolore al cervello
senza correlazione con un reale danno sul
moncone.
ARTO FANTASMA
ARTO FANTASMA
1551: descritto da Ambroise Parè
1969: Weinstein lo definisce come
“l’ impressione soggettiva della consapevolezza di un
segmento corporeo mancante o deafferentato, da parte
di un paziente senza turbe psichiche o cognitive”.
Compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in
associazione a lesioni nervose: amputazioni di arti,
mastectomie, estrazioni dentarie, enucleazione del globo
oculare, malattie mutilanti degli arti, agenesia degli arti,
lesioni SNP, lesioni del tronco dell’encefalo, del talamo e
dei lobi parietali.
ARTO FANTASMA
• Vero e proprio:
è la percezione dell’ arto mancante a seguito dell’
amputazione, con tutte le sue caratteristiche spaziali;
tende a comparire subito dopo l’ amputazione e può
persistere anche indefinitivamente;
ha carattere di realtà e il soggetto ha la sensazione di
compiere movimenti con le parti mancanti;
caratteri di somatognosia e topognosia.
• Sensazioni:
tutte le sensazioni non obbligatoriamente presenti a
carico della parte mancante (parestesie, dolore, senso di
pesantezza).
ARTO FANTASMA
Disturbo di SCHEMA CORPOREO
Schema corporeo: rappresentazione
mentale del proprio corpo e della sua
posizione nello spazio
ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO
DESCRITTI:
emisomatoagnosia, anosognosia per l’
emiplegia, autotopoagnosia, asimbolia per il
dolore, macro-microsomatognosia, autoscopia,
RIORGANIZZAZIONE del SISTEMA SENSORIALE
(Kaas, Florence; 1997)
“SPATIO-TEMPORAL PROPERTIES OF THE
PATTERN OF EVOKED PHANTOM SENSATION
IN A LEFT INDEX AMPUTEE PATIENTS”
S. Aglioti, N. Smania, A. Atzeri, G. Berlucchi (Behavioral Neuroscience; 1997)
Homunculus sensitivus
Dolore arto fantasma
• Fenomeno di plasticità maladattativa
• Avvertito nella parte più distale dell’ arto
amputato
• Di natura ESTEROCETTIVA (sensazione
di bruciore, pugnalata)
• Di natura PROPRIOCETTIVA
(schiacciante, crampiforme)
• Durata: continuo o intermittente
• Intensità: da lieve a lancinante
Evoluzione del dolore dell’arto
fantasma
 DOLORE ACUTO DEL MONCONE
Si risolve rapidamente; se persiste possibile infezione, fattori
vascolari o psicologici
 DOLORE CRONICO DEL MONCONE
Fattori legati alla protesi, speroni ossei, neuroma doloroso, spasmi
muscolari di tipo crampiforme, dolore di tipo ischemico di tipo urente.
TRATTAMENTO DEL DOLORE
 DOLORE TIPO URENTE (meccanismo vascolare):
VASODILATATORI
 DOLORE TIPO CRAMPIFORME (meccanismo muscolare):
MIORILASSANTI o BIOFEEDBACK
 ALTRI TRATTAMENTI:
TENS
ULTRASUONI
TECNICHE DI RILASSAMENTO
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
NEUROLETTICI (aloperidolo,tioridazina)
ANTIEPILETTICI (carbamazepina, clonazepam)
TECNICHE PER ALLEVIARE IL
DOLORE DELL’ ARTO FANTASMA
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avvolgere il moncone in un asciugamano caldo e morbido;
fare mentalmente degli esercizi con l’arto mancante nel punto in cui duole;
rilassare mentalmente l’arto mancante e con esso il moncone;
fare qualche leggero esercizio generale;
fare degli esercizi con il moncone;
stringere i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente;
applicare un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone. Se si è già in
possesso della protesi, indossarla e fare una piccola passeggiata. Se, dopo averla
indossata, la protesi procura fastidio, è opportuno toglierla e indossarla nuovamente
dopo alcuni minuti. Se il moncone è stato troppo compresso dall'invaso, la rimozione
della protesi può alleviare la pressione esercitata sulle terminazioni nervose;
cambiare posizione, muoversi o alzarsi;
immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il moncone;
massaggiare il moncone con le mani;
avvolgere il moncone con un cuscino termico.
DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO
LESIONE DA MINE ANTIUOMO
(J. De Smet, J. Meynadier, J. E. Charlton)
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INFORTUNI DA MINE
1995-1996: 9384 esplosioni (ICRC)
27% pazienti chirurgici :
4,2% uomini
7,3% donne
19,8% bambini ≤15 anni
MODALITA’ DI INCIDENTE:
1) passaggio su mina interrata (amputazione traumatica di arto inferiore,
lesioni arto inferiore e/o genitali) 30%;
2) mine a frammentazione che esplodono a livello dell’ addome (mortali nel
raggio di 25 m e causano lesioni entro 200 m) 50%;
3) maneggio di una mina (spesso bimbi, causano lesioni al volto e danni
agli AASS) 5%.
AMPUTAZIONE SOTTO GINOCCHIO PARAMETRO DI GRAVE SEVERITA’
(WHO)
NECESSITA’ MEDICHE
TERAPIA ACUTA:
• Evacuazione del campo
• Controllo dell’emorragia con bendaggio
costrittivo o tornique
• Immobilizzazione delle fratture
• Vaccinazione antitetanica e profilassi
antibiotica
• Se sospetto di ferita toracica: drenaggio
toracico
DOLORE E RIABILITAZIONE
 SCALA DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE
ACUTO (WFSA):
• anestesia locoregionale (controllo attivo del
dolore preamputazione riduce la complicanza
del dolore cronico)
 RIABILITAZIONE :
• movimenti passivi e mobilizzazione attiva con
grucce
• applicazione di protesi
 ARTO FANTASMA:
• TENS
• Paracetamolo
• FANS
ESPERIENZA CLINICA:
•Blocco neurolitico dei neurinomi
può ridurre il dolore del moncone;
•TENS riduce s. arto fantasma.
E’ POSSIBILE TRATTARE
L’ INDIVIDUO CON
METODICHE
RELATIVAMENTE POCO
COSTOSE ED EFFICACI
SCALE DI VALUTAZIONE
 Il Rivermead Mobility Index
è una scala di disabilità che esplora la dimensione della mobilità del paziente
attraverso 15 item rappresentati dalla possibilità di compiere alcuni comuni
atti della vita quotidiana. Un punteggio di uno è dato per ciascuna risposta
positiva e zero per quelle negative. Così la scala ha un punteggio che va da
0 (totale inabilità) a 15.
I primi sei item valutano il grado di mobilità sul piano del letto, sul
raggiungimento della posizione seduta e di quella eretta mentre 7 è il primo
item che rivela la possibilità di deambulazione.
Gli item 11-15 riflettono la potenzialità di una buona autonomia, come
raccogliere qualcosa dal pavimento o camminare su qualsiasi terreno.
 Barthel Index
monitora le attività della vita quotidiana usando una scala a 10 item che misura
l’abilità funzionale del paziente, come mangiare, vestirsi, camminare e
controllare le funzioni sfinteriche.
Questa scala prevede uno score tra 0 e 100: il punteggio massimo indica
un’indipendenza funzionale, ma non necessariamente una normalità.
VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’
Rivermead Mobility Index
(sì = 1, no = 0)
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1. Può girarsi di lato senza aiuto?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
2. Stando a letto, può mettersi autonomamente seduto sul bordo?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
3. Può sedere sul bordo del letto senza afferrarsi per 10 secondi?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
4. Può alzarsi (da ogni sedia) in meno di 15 secondi e rimanere in piedi 15 secondi,
usando le mani e con eventuale ausilio se necessario?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
5. Può mantenere la stazione eretta per 10 secondi senza aiuto?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
6. Può passare dal letto alla sedia e viceversa senza aiuto?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
7. Riesce a camminare per 10 metri, anche con ausilio, ma senza supervisione? 􀂉sì = 1 􀂉no = 0
8. Riesce a superare una rampa di 10 scalini con corrimano senza aiuto?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
9. Riesce a camminare da solo all’esterno, sul marciapiede?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
10. Riesce a camminare 10 metri, senza ausilio né aiuto, all’interno?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
11. Se cade qualcosa sul pavimento, riesce a camminare 5 metri, raccoglierla, tornare
indietro?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
12. Riesce a camminare su un terreno sconnesso senza aiuto?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
13. Riesce ad entrare e uscire da vasca o doccia senza supervisione e lavarsi da solo?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
14. Riesce a salire e scendere 4 gradini, senza corrimano, ma con ausilio se
necessario?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
15. Riesce a correre 10 metri senza zoppicare in 4 secondi?
􀂉􀂉sì = 1 􀂉􀂉no = 0
VALUTAZIONE DELLA DISABILITA’
Barthel Index
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Alimentazione Autonomo ......................................................................................................10
con aiuto (per tagliare) .................................................................................... 5
Fare il bagno Autonomo ......................................................................................................... 5
Igiene corpo si lava viso e denti, si pettina, si rade ....................................... 5
Vestirsi Autonomo ................................................................................................................ 10
con aiuto (per stringhe) .............................................................................................. 5
Alvo buon controllo ............................................................................................................... 10
incidenti occasionali........................................................................................................ 5
incontinenza..................................................................................................................... 0
Vescica buon controllo ......................................................................................................... 10
incidenti occasionali..................................................................................................... 5
incontinenza o sonda.................................................................................................... 0
Uso del water autonomo (anche padella) ............................................................................ 10
con aiuto ............................................................................................................. 5
Trasferimento sedia-letto autonomo..................................................................................... 15
minima assistenza ........................................................................... 10
può sedere, ma massima assistenza per spostarsi ....................... .5
Deambulazione autonomo x 45 metri ................................................................................... 15
con aiuto x 45 metri ...................................................................................... 10
carrozzina x 45 metri ...................................................................................... 5
Salita scale Autonomo ............................................................................................................. 0
con aiuto ................................................................................................................. 5
OBIETTIVO RIABILITATIVO
OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA
PROTESI
PREVENZIONE O TERAPIA DELL’
ARTEROPATIA NELL’ ARTO SUPERSTITE
INSERIMENTO NELLA VITA SOCIALE
FASI DEL TRATTAMENTO
PROTESICO
Fase post-chirurgica/ preprotesica
Fase della protesizzazione
Fase postprotesica
L’ITER RIABILITATIVO DEL
PAZIENTE NEO AMPUTATO
PREPROTESICA
bendaggio
idrochinesiterapia
posture
POSTPROTESICA
massoterapia
Ricostruzione dello
schema corporeo
terapia fisica
terapia
occupazionale
AUTONOMIA
Grazie dell’ attenzione.