CYTOKINES PRODUCED BY CD4+ T-HELPER CELLS
Type 1
T cell
Th1
Thp
Th0
Type 0 T cell
NAIVE
T CELL
IL-2
Th2
Type 2
T cell
IL-2
IFN-
TNF-
Cell-mediated
immunity
Pro-inflammatory
IL-2
IFN-
IL- 5
IL- 4
IL-10
IL-2
IFN-
TNF-
Humoral
immunity
Anti-inflammatory
THE TH1, TH2 NETWORK
IMMUNOPATHOLOGY:
AUTOIMMUNITY
Dendritic cell
IL-2, IFN-,
TNF-
Th1
DC
Repeated Ag
stimulation + IL-12
Thp
Th0
Type 1 and Type 2
cytokines
CELLMEDIATED
IMMUNITY
Type 1 suppress Type 2
Type 2 suppress Type 1
Naive T cell
Repeated Ag
stimulation + IL-4
IMMUNOPATHOLOGY:
ALLERGY
Th2
IL-4, IL-5, IL-10
HUMORAL
IMMUNITY
CROSSTALK BETWEEN HELPER T CELLS
T Helper 1
T Helper 2
LT IL-2 IFN-
IL-10 IL-4 IL-5
DTH
AB PRODUCTION
THE TH1, TH2, Tr1 NETWORK
IMMUNOPATHOLOGY:
AUTOIMMUNITY
Dendritic cell
IL-2, IFN-,
TNF-
Th1
DC
Repeated Ag
stimulation + IL-12
Thp
Th0
CELLMEDIATED
IMMUNITY
Type 1 suppress Type 2
Type 2 suppress Type 1
Type 1 and Type 2
cytokines
Naive T cell
Repeated Ag
stimulation + IL-4
IMMUNOPATHOLOGY:
ALLERGY
Repeated Ag
stimulation + IL-10
Th2
IL-4, IL-5, IL-10
Tr1
IL-10, TGF-
HUMORAL
IMMUNITY
SUPPRESSION
DISEASES CORRELATED
WITH A Th1 or Th2 IMMUNE RESPONSE
Th1
Th2
• Auto immune diseases
• Allergy
• Inflammatory diseases
• Atopic dermatitis
• Tubercolosis
• Parasite infections
• Hystoplasmosis
• Autoimmune diseases
• Sarcoidosis
• Graft rejection
(Ab-mediated)
ALLERGY IS A Th2 CELL
DISEASE
ALLERGIC RHINITIS
ALLERGIC ASTHMA
ATOPIC DERMATITIS
FOOD ALLERGY
ALLERGY IS
A Th2-CELL DISEASE
IL-4
B-cell growth
IgE production
Th2-cell differentiation
IL-13
B-cell growth
IgE production
IL-3, IL- 4, IL-10, cKitL Mast cell growth
IL-3, IL-4
Basophil growth/
differentiation
IL-3, IL- 4, IL-5
Eosinophil growth/
differentiation/survival
CYTOKINES INHIBITING
ALLERGIC RESPONSES
IFN-
Inhibits IgE production
IFN-
Inhibits IgE production
(Hyper IgE syndrome)
IL-12
Directs Th1 development
Redirects Th2 responses
IL-10
Inhibits IgE synthesis
Induces the differentiation
of Tr1 cells
ASMA
ORTICARIA
DERMATITE
ATOPICA ANAFILASSI
Definizione di asma
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
caratterizzata da iperreattività bronchiale
Esposizione a fattori di rischio
broncospasmo
edema
secrezione
mucosa
La prevalenza dei sintomi di
asma nel bambino varia dallo
0 al 30% nei diversi Paesi ed
è in aumento.
International Study of Asthma and
Allergies in Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Fattori di rischio per asma
Fattori individuali
• predisposizione genetica
• atopia
• iperresponsività delle vie aeree
• sesso (M)
• razza/etnia
Fattori ambientali
• allergeni
• infezioni delle vie respiratorie
• esercizio e iperventilazione
• inquinanti atmosferici
• fumo di tabacco
• abitudini alimentari e farmaci
Nei bambini con meno di 2 anni il broncospasmo può essere
scatenato dalle infezioni respiratorie
Nei bambini più grandi l’allergia diventa un fattore sempre più
importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità
dell’asma.
Indici clinici di asma
Sintomi




Respiro sibilante o fischi espiratori ricorrenti (wheezing)
Tosse secca, in particolare notturna
Difficoltà respiratoria ricorrente, dispnea
Senso di costrizione toracica ricorrente
N.B. : i sintomi compaiono o peggiorano di notte e fanno
svegliare il paziente
Fattori scatenanti
• Infezioni virali
• Contatto con allergeni
• Attività fisica, emozioni intense, pianto
Tutti i bambini con wheezing hanno asma?
Si possono distinguere 2 categorie di bambini in età prescolare
(meno di 5 anni) con wheezing ricorrente :
- episodi ricorrenti di wheezing
associati a infezioni acute
virali respiratorie
- episodi frequenti di wheezing,
anche non associati ad episodi
infettivi
- anamnesi personale e
familiare negativa per atopia
- anamnesi personale e/o
familiare positiva per atopia,
spesso presente eczema
non asma negli anni
successivi, guarigione in
età prescolare
persistenza dell’asma
all’età di 6 anni
Cause alternative di wheezing ricorrente,
particolarmente nella prima infanzia (rare) :
•
•
•
•
•
•
•
Fibrosi cistica
Inalazione di corpo estraneo
Inalazione ripetuta di latte
Discinesia ciliare primitiva
Immunodeficienze primitive
Cardiopatie congenite
Malformazioni congenite: tracheobroncomalacia
anelli vascolari
stenosi tracheo-bronchiale
fistola tracheo-esofagea
Indici strumentali di asma
Valutazione dell’ostruzione bronchiale (reversibile e variabile) con
a) misura del picco di flusso espiratorio (PEF)
b) indici spirometrici (VEMS e CVF)
Si pone diagnosi di asma se :
 il PEF aumenta più del 15%, 15-20 minuti dopo l’inalazione di un
broncodilatatore 2agonista
 la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero di PEF è
superiore al 20% nei pazienti che assumono broncodilatatori o
superiore al 10% in chi non li assume
 il PEF diminuisce più del 15% dopo 6 minuti di corsa o sforzo fisico
Attenzione : tali test sono eseguibili sopra i 5 anni; considerare il miglior
risultato su 3 prove successive.
CURVA FLUSSO/VOLUME
DI UN’ESPIRAZIONE POLMONARE NORMALE
FEV1 forced espiratory volume: volume di aria espirata nel primo secondo di una espirazione forzata
PEF picco di flusso espiratorio: misura la velocità massima con la quale l’aria esce dai polmoni. Le misurazioni sono
espresse come % rispetto ai valori normali medi per l’età
SIGNIFICATO E INTERPRETAZIONE
DEI PARAMETRI DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
Identificazione dei fattori di rischio con :
a) test cutanei allergologici (SKIN PRICK TEST) per
inalanti e/o alimenti in base al dato anamnestico
b) misurazioni di IgE totali (PRIST) e IgE specifiche nel
siero (RAST) nei casi dubbi per allergeni selezionati
Classificazione di gravità dell’asma
prima di iniziare il trattamento
Sintomi diurni
Sintomi notturni
LIVELLO 1
intermittente
< 1/settimana
Asintomatico o PEF
normale tra le crisi
< 2/mese
LIVELLO 2
lieve
persistente
> 1/sett., < 1/giorno
Le riacutizzazioni
possono interferire con
le attività quotidiane
Giornalieri
Le riacutizzazioni
interferiscono con le
normali attività
quotidiane
LIVELLO 3
moderato
persistente
LIVELLO 4
grave
persistente
Continui
Attività fisica ridotta
> 2/mese
>1/settimana
Frequenti
Terapia asma cronico
ASMA LIEVE
1.
2.
3.
Beta2 agonisti inalatori
Aggiungere steroidi inalatori
Considerare steroidi orali
ASMA MODERATO
1.
2.
3.
Beta2 agonisti inalatori + steroidi orali
Aggiungere steroidi inalatori
Trattare come asma grave
ASMA GRAVE
1.
2.
3.
Beta2 agonisti inalatori + O2 + steroidi orali o ev
Ipratropio bromuro inalatorio
Aminofillina ev
ASMA CON PERICOLO DI VITA
1.
2.
3.
O2 + Beta2 agonisti inalatori + ipratropio bromuro inalatorio + steroidi ev +
idratazione ev
Considerare Beta2 agonisti parenterali
Aminofillina ev + considerare intubazione + trasferire in terapia intensiva
TERAPIA A LUNGO TERMINE
GLUCOCORTICOIDI PER VIA INALATORIA
• Attualmente sono i farmaci di fondo più efficaci, raccomandati
per l’asma persistente a qualsiasi livello di gravità
• Riducono la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
• La dose iniziale dipende dalla gravità dell’asma, ma deve essere
ridotta in 2-3 mesi fino alla dose minima efficace
• Assunti per via inalatoria, non hanno effetti sistemici
• Effetti collaterali locali sono raucedine e candidosi orofaringea,
ma tali effetti sono minori con l’uso dei distanziatori
Glucocorticosteroidi per via inalatoria in base a gravità dell’asma
Livello 1
Livello 2
Livello 3
Livello 4
non
necessari
dosi basse
dosi medie
dosi alte
Farmaco
Dose bassa
Dose media Dose alta
Beclometasone 100-400 mg
(Clenil)
400-800 mg > 800 mg
Budesonide
(Pulmaxan)
100-400 mg 400-800 mg > 800 mg
Fluticasone
(Flixotide)
50-200 mg
Flunisolide
(Lunibron)
500-750 mg 1-1,25 mg
200-400 mg > 400 mg
> 1,25 mg
2 AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE
Per via inalatoria (SALMETEROLO) o per os (SALBUTAMOLO),
in associazione ai glucocorticoidi inalatori, utilizzabili a dosi inferiori
CROMONI
In aerosol o nebulizzatore, 3-4 volte/die; necessarie 4-6 settimane per
produrre l’effetto massimo.
ANTILEUCOTRIENICI
(MONTELUKAST, PRANLUKAST, ZILEUTON)
Ruolo nella terapia dell’asma non completamente definito; forniscono
beneficio additivo se associati a glucocorticoidi inalatori.
Diversi tipi di erogatori
spray
distanziatore
diskus
turbohaler
Il bambino asmatico ha una vita normale?
SI’
Ma deve:
- portare sempre con se’ il broncodilatatore spray
- usare i farmaci preventivi se prescritti
(2agonisti a breve durata d’azione o cromoni)
- fare un lungo riscaldamento (di 30 minuti)
prima di iniziare uno sport
ASMA E SPORT
Se l’asma è sotto controllo si può eseguire qualsiasi tipo di sport.
 Sport più tollerati:
nuoto, ciclismo, jogging
(prevedono un’attività respiratoria regolare e mai esasperata)
 Sport meno tollerati:
sci, sport di montagna, sport estremi, calcio, basket
Attenzione :
L’esercizio fisico può agire da fattore scatenante per l’asma:
durante lo sforzo si tende a respirare di più con la bocca e quindi
viene a mancare la funzione di filtro, riscaldamento ed
umidificazione dell’aria che svolge il naso.
Approccio al bambino con crisi
asmatica acuta
Valutare :
Frequenza
respiratoria
Età
<2
mesi
2-12
mesi
1-5
anni
6-9
anni
10-14
anni
Cut-off 60/min 50/min 40/min 30/min 20/min
Età
neonato
Valori
normali
100
180
1-3
mesi
3mesi2 anni
2-10
anni
>10
anni
100
220
80
150
70
110
55
90
Frequenza
cardiaca
Il bambino con crisi asmatica grave :
• è dispnoico a riposo, incurvato in avanti con
le braccia appoggiate al piano
• parla a fatica (pianto flebile nel lattante)
• smette di mangiare
• è agitato, sonnolento o confuso
• è pallido/cianotico e sudato
• è bradicardico/tachicardico e ipoteso
• presenta sibili all’auscultazione toracica
• usa i muscoli accessori, quindi valutare
rientramenti intercostali e al giugulo,
alitamento delle pinne nasali
 Misurazione saturazione O2 (monitoraggio continuo)
 Misurazione del PEF o spirometria prima del trattamento e dopo
15 min dalla somministrazione di Beta2 agonisti inalatori
 Emogas arterioso se :
- asma moderato-grave e/o con pericolo di vita
- risposta non adeguata al trattamento
- necessità di valutare la ventilazione dopo intubazione
 Rx torace solo se :
- sospetto clinico di pneumotorace o
enfisema mediastinico
- peggioramento clinico nonostante il
trattamento
- segni localizzatori
- SaO2 < 91 % senza miglioramento
- sospetta inalazione di corpo estraneo
- necessità di ventilazione
Trattamento dell’asma acuto in P.S.
Valutazione iniziale :
anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS
Broncodilatatori inalatori;
O2 in maschera o naso-canula se SaO2 <91%
Risposta buona
Osservazione per
almeno 1 ora
Risposta incompleta
Insufficienza
respiratoria
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Risposta buona
Risposta
incompleta/assente
Dimissione
Ricovero
Se stabile,
dimissione
Ricovero in
Terapia Intensiva
TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
TERAPIA D’ATTACCO
2 AGONISTI
INALATORI
broncospasmo
azione rapida (effetto misurabile dopo 30 sec,
80% dell’effetto massimo dopo 5 min)
SALBUTAMOLO
 aerosol (Broncovaleas) : 0,10-0,15 mg/kg/dose
(< 5 anni : 2,5 mg ; > 5 anni : 5 mg)
 spray dosato (Ventolin) : 1 puff = 100 mcg se < 10 kg
2 puff = 200 mcg se > 10 kg
- ogni 10-20 min nelle prime 2 ore; se induce un rapido miglioramento
continuare con erogazioni ogni 3-4 ore
- nei bambini con età < 7 anni usare il distanziatore se la terapia è
somministrata con spray predosato
Attenzione : rischio tachicardia
minore se spray + distanziatore (riduce gli effetti sistemici)
infiammazione delle vie aeree
CORTICOSTEROIDI
azione non immediata (alcune ore, devono
essere introdotti precocemente)
PREDNISONE (Deltacortene, cp 5-25 mg): 1-2 mg/kg/die (max 60 mg)
[preferibile nei bambini < 2 anni]
BETAMETASONE (Bentelan, cp 0,5 mg): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg)
Se asma grave: IDROCORTISONE (Flebocortid): 5-10 mg/kg/dose ev
METILPREDNISOLONE (Urbason): 1-2 mg/kg/dose ev
(max 40 mg)
# Possibile ripetizione dopo 6-8 ore
# Durata del trattamento: 2-5 gg; possibile interrompere senza scalare
# Gli steroidi inalatori non hanno un ruolo nell’attacco acuto di asma
TERAPIA AGGIUNTIVA
se asma moderato non responsivo alla terapia d’attacco o asma severo
ANTICOLINERGICI
IPRATROPIO BROMURO (Atem)
•aerosol (250 mcg/ml): < 4 anni: 125 - 250 mcg (1/2-1 ml)
> 4 anni: 250 - 500 mcg (1-2 ml)
•spray (1 puff = 20 mcg) 1-2 puff (fino a 5-10 puff)
in associazione ai 2-agonisti per via inalatoria.
2 AGONISTI EV SALBUTAMOLO
bolo ev 15 mcg/kg + terapia inalatoria
se asma refrattario, dose di mantenimento: 1-5 mcg/kg/min ev
+ monitoraggio ECG (tachicardia) e elettroliti sierici (ipokaliemia)
AMINOFILLINA
Bolo ev di 5-7 mg/kg in 20 ml di fisiologica in 20 min, poi
infusione continua di 0,5-1 mg/kg/h + ECG (aritmie)
Farmaci da evitare
nelle crisi asmatiche
•
•
•
•
Sedativi
Mucolitici (possono peggiorare la tosse)
Fisioterapia toracica (può aggravare il quadro respiratorio)
Antibiotici (non servono nelle riacutizzazioni asmatiche ma
sono indicati per i pazienti che hanno anche una polmonite o
infezioni batteriche in atto)
• Idratazione con grandi quantità di liquidi (idratare il paziente
solo in caso di disidratazione, scompenso elettrolitico o
impossibilità ad assumere liquidi per os)
RINITE ALLLERGICA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA
RINITE ALLERGICA E NON ALLERGICA
TERAPIA DELLA RINITE ALLERGICA STAGIONALE
TERAPIA DELLA RINITE CRONICA ALLERGICA NEL BAMBINO
• Condizioni cliniche a patogenesi identica, caratterizzate dalla
risposta infiammatoria della cute e delle mucose con aumento
della permeabilità vasale scatenata dal rilascio di istamina dai
mastociti per meccanismi immunologici (IgE mediati) o non
immunologici (rilascio diretto).
• Differente è la sede della lesione:
orticaria a derma superficiale
angioedema a derma profondo, sottocutaneo e sottomucose
Orticaria
Eruzione cutanea localizzata o
generalizzata, caratterizzata da
pomfi cutanei, fugaci, bianchi o
eritematosi, di forma e dimensioni
variabili, isolati o raggruppati,
migranti e variabilmente pruriginosi.
Angioedema
Tumefazione cutanea, senza
alterazioni dell’epidermide sovrastante,
senza prurito, ma con sensazione di
bruciore o dolore.
Sono frequentemente colpiti: palpebre,
labbra, lingua, glottide, genitali esterni,
dorso delle mani e dei piedi.
CAUSE DI ORTICARIA
IN BASE AL MECCANISMO ETIOPATOGENETICO
Cause più frequenti di orticaria in età pediatrica
farmaci
penicillina, aspirina, codeina
fattori fisici
caldo, freddo, pressione, acqua,
sole, esercizio fisico, pianto
infezioni
virus (virus epatite, EBV)
batteri (Streptococco, Mycoplasma)
alimenti
pesce, crostacei, noci,
arachidi, uova, additivi
 Nel bambino prevale l’orticaria acuta ad andamento
spontaneamente risolutivo.
 Quanto più piccolo è il bambino tanto più frequenti sono l’edema,
l’aspetto purpurico e il dolore, mentre è meno evidente il prurito.
 L’orticaria acuta del bambino tende ad evolvere in una forma
cronica nel 5-30 % dei casi; l’orticaria cronica tende solitamente a
guarire in 2 o 3 anni.
DIAGNOSI
• E’ essenzialmente clinica
• Gli accertamenti sono indicati se sussiste un sospetto specifico
rilevante e nelle forme protratte, ad elevata ricorrenza e croniche.









Emocromo con formula
Funzionalità epatica e renale
Indici infiammatori
IgA, IgM, IgG
funzionalità tiroidea e anticorpi
PRICK test per inalanti e/o alimenti
PRIST e RAST solo nei casi dubbi
Dieta di eliminazione
Test da carico con additivi alimentari o con alimenti
TERAPIA
Orticaria acuta, di breve durata
a trattamento sintomatico con antiistaminici, preferibilmente di II
generazione (miglior tollerabilità e azione più ampia)
Orticaria acuta severa/ protratta oltre 3 settimane/cronica severa
a trattamento con cortisonici sistemici per brevi cicli (5-7 giorni)
Dieta di eliminazione :
- da proporre solo in casi selezionati sulla base di un forte sospetto
anamnestico o dell’andamento clinico
- da mantenere per un breve periodo e da abbandonare se inefficace
EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO
• Malattia autosomica dominante caratterizzata dal deficit di
sintesi/funzione del C1 inibitore (C1-INH)
• Esordio in età pediatrica (nel 40% dei pazienti, primo episodio
entro i 5 anni) con ricorrenti episodi di angioedema sottocutaneo al
volto e alle estremità
• Frequente coinvolgimento della sottomucosa degli apparati
intestinale a vomito, diarrea, coliche, fino a ileo meccanico
respiratorio superiore a edema laringeo con asfissia, fino a exitus
 Trattamento edema laringeo e grave quadro gastrointestinale acuto:
concentrato di C1-INH umano ev o plasma fresco
 Profilassi a breve termine: 1) androgeni
2) antifibrinolitici
 Profilassi a lungo termine: 1) antifibrinolitici
2) androgeni
[androgeni: aumentano la produzione epatica di C1-INH]
[antifibrinolitici: inibiscono la conversione del plasminigeno in plasmina]
 L’anafilassi è provocata da una reazione allergica acuta,
IgE mediata, determinata dall’esposizione ad allergeni in un
soggetto sensibilizzato e dalla immediata liberazione diretta di
mediatori tra cui istamina e leucotrieni.
 Cause più frequenti:
veleno di
imenotteri
farmaci
mezzi di
contrasto
alimenti
CLINICA
Insorgenza dei sintomi dopo secondi o minuti dal contatto con
l’agente causale, massimo entro 1-2 ore
Prodromi: sensazione di formicolio, prurito, senso di calore a
cuoio capelluto, mani e piedi
Eritema, orticaria, angioedema
Stridore inspiratorio, broncospasmo
Crampi addominali, vomito, diarrea
Perdita di coscienza
Ipotensione
Ostruzione vie respiratorie
Insufficienza cardio-respiratoria
Exitus
A
(airway)
ostruzione parziale/
stridore laringeo
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Adrenalina nebulizzata (5 ml di 1:1000)
Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg
ostruzione completa
Intubazione per via nasale o orale
Tracheotomia
wheeze
B
(breathing)
apnea
C
(circulation)
assenza di polso
shock
Adrenalina IM (10 mcg/kg=0,01ml/kg di 1:1000)
Salbutamolo nebulizzato
Idrocortisone ev 4mg/kg, poi 2-4mg/kg
Valutare aminofillina ev o salbutamolo ev
Ventilazione con maschera
Adrenalina IM 10 mcg/kg
Rianimazione cardio-toracica
Adrenalina IM 10 mcg/kg, ripetibile
Liquidi soluzione salina 0,9% a 20 ml/kg
Adrenalina EV 0,1-0,5 mcg/kg/min
• Dermatite più frequente del bambino
• Età di insorgenza: 60% entro i 12 mesi; 90% entro i 5 anni
• Andamento cronico-recidivante con fasi acute caratterizzate da
eritema e papulo-vescicole e fasi croniche con escoriazioni,
croste e lichenificazione
• Fattori di peggioramento/riacutizzazione:
contatto con indumenti di lana o sintetici
uso di saponi alcalini
sudorazione intensa
contatto con sostanze irritanti
allergeni alimentari o inalanti
• Condizione atopica nel 70% dei casi
• Rischio di asma aumentato
• Natura e sede delle lesioni differenti in base all’età
Età
Tipo di lesione
Sede
3 mesi
2 anni
Eczema, eritema
intenso, edema,
talvolta
essudazione
Viso (fronte,
guance, mento,
con risparmio
area peri-orale)
Superfici
estensorie degli
arti
> 2 anni
Eczema,
lichenificazione
Superfici
flessorie degli
arti, collo
adolescenza Lichenificazione Superfici
estensorie e
flessorie degli
arti, tronco
CARATTERISTICHE CLINICHE DELLA DERMATITE ATOPICA
• Prurito sempre presente
a irritabilità, disturbi del sonno
a lesioni da grattamento
a possibili sovrainfezioni
batteriche/virali/micotiche
Sovrainfezione
stafilococcica ed herpetica
Attenzione!
Altre cause di prurito: uremia
linfomi/leucemie
parassitosi
scabbia
policitemia rubra vera
mastocitosi
alimenti ricchi in istamina, spezie
farmaci (barbiturici, salicilati, morfina, codeina)
prurito psicotico o psicosomatico
Emollienti
Eliminazione
fattori scatenanti
Educazione
comportamentale
Sedativi per la notte
prurito
xerosi
cutanea
grattamento
infiammazione
lesioni cutanee
disturbi del sonno
Corticosteroidi
topici
infezione
cutanea
Antibiotici sistemici
Antisettici topici
CORTICOSTEROIDI TOPICI
• Indispensabili nei periodi di acutizzazione dei sintomi
• Usare unguenti a base di cortisonici di bassa/media potenza, in
particolare quelli a rapida metabolizzazione (idrocortisone),
esclusivamente sulle aree infiammate (evitare l’applicazione all’area
del pannolino e farne uso limitato al volto) e per periodi brevi
• Effetti collaterali:
locali: atrofia cutanea, teleangectasie, depigmentazione
sistemici (potenziali): soppressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene
scarso accrescimento
sindrome di Cushing
riduzione densità minerale ossea
• Maggior rischio di effetti sistemici se:
- lattante
- coinvolgimento cutaneo esteso (>20%)
- infiammazione grave
- medicazione occlusiva
- trattamento prolungato con cortisonici potenti/molto potenti
IMMUNOMODULATORI TOPICI
TACROLIMUS (Protopic ®)
• Macrolide con attività antinfiammatoria e immunodepressiva, in
grado di inibire la liberazione dei mediatori infiammatori dei
mastociti, dei basofili e degli eosinofili presenti nella pelle
• L'efficacia è già constatabile dopo 2-3 giorni dall'inizio
dell'applicazione.
• Può essere utilizzato a 0,03% nei bambini a partire dai 2 anni di
vita, in casi non responsivi alla terapia tradizionale
• Non aumenta il rischio di infezioni cutanee né induce
immunosoppresione sistemica
PIMECROLIMUS (Elidel ®)
DERMATITE ATOPICA E DIETA
• L’allergia alimentare ha un ruolo importante ma non esclusivo
nella patogenesi della dermatite atopica
• Il 20-30% dei bambini con dermatite atopica ha ipersensibilità
verso uno o più dei 6 maggiori allergeni alimentari: proteine del
latte vaccino, grano, soia, arachidi, pesce, uova.
Allergie alimentari
IgE mediate
Allergie alimentari
non IgE mediate
Intolleranze alimentari
(meccanismo immunopatogeno non noto)
Ogni alimento può provocare allergia!
I più frequenti
Manifestazioni cliniche
intestinali
immediate
non immediate

vomito
 diarrea
 coliche
 meteorismo

orticaria
 angioedema
 rinorrea
 crisi asmatiformi
 crisi ipotensive
 anafilassi


extraintestinali
sanguinamenti
intestinali evidenti o
occulti
 malassorbimento
dermatite atopica
 rinite
 asma
 emosiderosi
polmonare
Manifestazioni cliniche
gastroenterologiche
cutanee
vomito, diarrea/stipsi
coliche del lattante
enteropatia con malassorbimento
reflusso gastro-esofageo
dermatite atopica
orticaria/angioedema
respiratorie
rinite allergica
otite
asma bronchiale
sistemiche
anafilassi
Diagnosi
Test allergologici
Test di provocazione orale
PRICK test
- utili nell’esclusione di
un’allergia alimentare
(valore predittivo neg.95%)
- possibile falso negativo nei
bambini <1 anno per scarsa
reattività cutanea
PRICK-BY-PRICK
RAST (IgE sieriche specifiche)
- gold standard nella diagnosi di
allergia alimentare
- potenzialmente pericoloso
(da eseguire in ambiente protetto
e in presenza di livelli di IgE
specifiche entro valori soglia)
Dieta di eliminazione se l’alimento è facilmente individuabile
Evoluzione
 Allergia alle proteine del latte vaccino (APLV):
- scomparsa entro i 2 anni di vita nella maggior parte dei casi
- persistenza con acquisizione di altre allergie alimentari
N.B.: i lattanti con APLV spesso sviluppano intolleranza alla soia
 Allergia all’uovo:
- acquisizione di tolleranza verso i 7 anni
 Allergia alle arachidi, noci, crostacei:
- permanenza per tutta la vita in un’alta percentuale di casi
Prevenzione primaria
• Allattamento esclusivo al seno per i primi 4 mesi
• Nei bambini allattati artificialmente
- senza rischi per malattie allergiche: latte adattato
- con alto rischio di malattie allergiche: latte ipoallergenico
• Introduzione di cibi solidi dopo i 4-6 mesi di vita
DIFFERENTIATION OF CD4+ T-HELPER CELLS
Type 1
T cell
IL-2
Th1
IFN-
TNF-
Cell-mediated
immunity
Pro-inflammatory
Repeated Ag
stimulation + IL-12
Thp
Naive
T cell
IL-2
Ag
Th0
Tr1
<
low IL-2
high IL-10
Suppression
Regulatory
T cell
Repeated
stimulation + IL-4
Th2
Type 2
T cell
IL-4
IL-5
IL-10
Humoral
immunity
anti-inflammatory
DIFFERENTIATION OF CD4+ Tr1 CELLS
Type 1
T cell
IL-2
Th1
TNF-
Cell-mediated
immunity
Pro-inflammatory
IL-10
TGF- 
Suppression
Modulation
IL-4
IL-5
IL-10
Humoral
immunity
anti-inflammatory
IFN-
Repeated Ag
stimulation + IL-12
Thp
Naive
T cell
IL-2
Ag
Th0
IL-10
Tr1
<
Regulatory
T cell
Repeated
stimulation + IL-4
Th2
Type 2
T cell
Regulation of Th Responses
Soluble Antigen?
IL-10
Active
suppression
Inhibits
Innate
Immunity
Listeria
monocytogenes
(HK)
IL-12
Tr1
Mf
IGIF
TGF
Cell-mediated immunity
Intracellular pathogens
Inhibits
IL-12
(IL-1, IGIF,
TNF)
Th1
IL-2
IFN-
Immunopathology
eg.Organ-specific
autoimmunity
IFN
DC
Naive
CD4+
T cell
IL-4
(IL-6, MCP-1)
CD4+ Tcells:
Memory, NK1.1,
Mast cells
Eosinophils
TGF
Th2
Inhibits
Regulatory
T cells
IL-1
IL-4
IL-5
IL-10
IL-13
Helminths
Humoral immunity
Immunopathology
Allergy
Atopy
Regulation of Th Responses
IL-10
Innate
Immunity
Mf
Inhibits
Regulatory T cells:
Th3, Tr1, CD45RB
etc.
Listeria
monocytogenes
(HK)
IL-12
IGIF
TGF
IL-12
Inhibits
(IL-1, IGIF,
TNF)
Th1
IL-2
IFN-
Cell-mediated immunity
Intracellular pathogens
Immunopathology
eg.Organ-specific
autoimmunity
IFN
DC
Naive
CD4+
T cell
IL-2
IL-4
Naive
CD4+
T cell
IL-4
Inhibits
(IL-6, MCP-1 )
CD4+ Tcells:
Memory, NK1.1,
Mast cells
Eosinophils
TGF
Th2
Regulatory
T cells
IL-1
IL-4
IL-5
IL-10
IL-13
Helminths
Humoral immunity
Immunopathology
Allergy
Atopy
Non diagnosi di asma se…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tosse produttiva persistente
Espettorato purulento
Otiti ricorrenti
Vomito ricorrente
Infezioni cutanee ricorrenti
Scarso accrescimento
Localizzazione dei rumori toracici
Anomalie alla radiografia del torace focali e/o persistenti
Scarsa risposta al trattamento con broncodilatatori