BRONCHIOLITE ED ASMA: RISULTATI DI
DUE ANNI DI STUDIO E PROPOSTE PER IL
FUTURO
M. Mocchi, P. Gianiorio, G. Semprini
Bronchiolite: infezione virale acuta delle vie aeree inferiori che
interessa bambini sotto i due anni di vita.
Eziologia: virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus, virus
influenzale e parainfluenzali, adenovirus, rhinovirus.
Patogenesi: l’infezione virale determina flogosi, edema,
desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose e
broncospasmo, che determinano ostruzione delle vie aeree con
conseguente insufficienza respiratoria di grado variabile.
Quadro clinico: rinite, tachipnea, dispnea, tosse e reperto
toracico auscultatorio caratterizzato da wheezing e rantoli.
Diagnosi: essenzialmente clinica. Esami di laboratorio e
radiografia del torace dovrebbero essere presi in considerazione
nei casi poco responsivi al trattamento o quando si vogliano
escludere o confermare altre ipotesi diagnostiche.
Terapia: non esiste univocità di trattamento secondo EBM.
Non trovano indicazione, per uno sfavorevole rapporto
costi/benefici (EBM: B):
•Corticosteroidi sistemici o inalatori
•Anticolinergici
•Antivirali
•Antibiotici
se non specificatamente necessari per
Indicati
Ossigenoterapia
Lavaggi nasali
Idratazione
complicanze o comorbidità.
Controverso l’utilizzo dei broncodilatatori  e β adrenergici
• non riscontrato un effetto positivo dei β2 agonisti sulla durata
di malattia e della degenza ospedaliera
• effetto maggiore dell’adrenalina rispetto ai β2 agonisti ed al
placebo nel paziente a domicilio (dati non clonclusivi)
TERAPIA DELLA BRONCHIOLITE BASATA
SULL’EVIDENZA
COME
MODELLO
DI
INTERAZIONE OSPEDALE – TERRITORIO:
ESPERIENZA GENOVESE NELLE STAGIONI
INVERNALI 2004-2006
Michela Mocchi°, Piero Gianiorio°, Maria Elena Cartosio°, Barbara Tubino°,
Maria Cristina Diana°, Marianna Caso°, Alberto Ferrando*, Giovanni
Semprini*.
° U.O. di P.S.-Medicina d’Urgenza, D.E.A., IRCCS G. Gaslini–Genova (Direttore: Prof
.Pasquale Di Pietro)
* Pediatria di Famiglia, A.S.L. 3 Genovese – Genova
Score Clinico
facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting (ospedale,
ambulatorio, domicilio del paziente)
permette di individuare soggetti a rischio di insufficienza respiratoria
moderata/grave (punteggio  7, arbitrariamente concordato)
Sintomi
Punti 0
Punti 1
Punti 2
Frequenza
Respiratoria
< 40/ min
40 – 60/min
>60/min
Rientramenti
Assenti
Lievi
Marcati
Auscultazione
Murmure
vescicolare
Sibili, rantoli,
ronchi
Diminuzione della
trasmissione
del
respiro
Cute
Normale
Pallore
Cianosi
Età
> 1 anno
6 – 12 mesi
3 – 6 mesi
Integro
Irritabilità
consolabile
Agitazione/sopore
Sensorio
Terapia
Adrenalina per via aerosolica: 0.1 mg/Kg ripetibile ogni 4 ore
Utilizzo di eventuali altri farmaci a discrezione del Curante.
Le successive valutazioni dei pazienti venivano effettuate
applicando lo stesso score utilizzato per la valutazione iniziale,
ottenendo una quantificazione riproducibile della risposta alla
terapia.
Sono stati inviati e trattati in Pronto Soccorso:
•Pazienti che, valutati al domicilio, hanno raggiunto uno score
7
•Pazienti di età < ai 3 mesi
•Pazienti con SaO2 < 94% in aria
Tutti gli altri pazienti sono stati trattati a domicilio monitorati
dal Pediatra Curante ogni 12 ore per le prime 72 ore.
Risultati
Sono stati osservati 410 pazienti con diagnosi di bronchiolite
• 300 sono stati valutati in PS
• 110 sono stati seguiti dai Pediatri di Libera Scelta al domicilio.
Dei 300 pazienti che hanno effettuato un accesso in PS
•173 sono stati successivamente ricoverati in ambiente protetto
(26 dei quali inviati dal Curante in conformità con le indicazioni
del protocollo di studio).
•127 sono stati dimessi ed avviati a follow-up domiciliare.
Il 72% dei bambini valutati in ambito ospedaliero (216 pazienti)
ed il 66% di quelli valutati a domicilio (73 pazienti) hanno
effettuato terapia con Adrenalina
In alcuni casi (29% ed 25% nei due gruppi) si è resa necessaria
terapia antibiotica per la presenza di sovrainfezioni batteriche.
Risultati (2)
• Un solo bambino (score clinico pari a 11) ha necessitato di
ricovero preso l’Unità di Terapia Intensiva.
• Nessuno dei bambini che sono stati curati a domicilio ha
richiesto successivo ricovero ospedaliero per aggravamento delle
condizioni cliniche durante la terapia.
• Solo 2 pazienti dimessi da Pronto Soccorso si sono nuovamente
presentati in Ospedale per peggioramento delle condizioni
cliniche e sono stati quindi ricoverati.
• Non sono stati rilevati eventi avversi, in particolare relativi
all’uso dell’adrenalina, sia in ospedale sia sul territorio durante
tutto il periodo di osservazione.
Conclusioni
L’adrenalina inalatoria nei pazienti con bronchiolite ha dato
ottimi risultati in termini di efficacia, sicurezza, maneggevolezza.
I risultati più soddisfacenti sono stati ottenuti con i pazienti
seguiti a domicilio, supportando l’ipotesi che il trattamento
precoce con adrenalina possa modificare la storia naturale della
patologia impedendone l’aggravamento.
L’uso di un protocollo terapeutico comune basato sui criteri
EBM ha permesso di superare la rigida separazione delle terapie
“ospedaliere” da quelle “domiciliari” con conseguente riduzione
(57.6% vs 77.8%) e maggiore appropriatezza di accessi e ricoveri
La possibilità di avvalersi di un protocollo comune ha permesso
di operare il follow-up in modo sicuro, rafforzando nel tempo
l’interazione ospedale-territorio
STUDIO DESCRITTIVO INTEGRATO OSPEDALE
–TERRITORIO
SULLA
SICUREZZA
DELL’UTILIZZO DI ADRENALINA IN PAZIENTI
CON BRONCHIOLITE.
Valutazione iniziale con determinazione dello score clinico.
Se il punteggio è  6 (forma severa) e/o se esistono fattori di
rischio il paziente viene inviato al PS di riferimento.
Se punteggio è compreso tra 1-5 (forma lieve/moderata) il
paziente viene seguito a domicilio dal Pediatra di Famiglia.
Tutti i pazienti effettueranno ciclo di terapia aerosolica con
Adrenalina (0,2 mg/kg/dose, 1 somministrazione/ora per 3 ore),
adeguata reidratazione orale e toilette nasale con soluzione
fisiologica e verrano rivalutati al termine del ciclo terapeutico
(3h) mediante score clinico.
Score Clinico: il punteggio è stato modficato sulla base della
precedente esperienza
•Eliminata l’età del paziente, considerato fattore di rischio
•Eliminato il sensorio, sostituito dalle “condizioni generali”
Sintomi
Punti 0
Punti 1
Punti 2
Auscultazione
Murmure
vescicolare
Sibili, rantoli e
ronchi
Diminuzione della
trasmissione
Rientramenti
No
Lievi
Marcati
Frequenza
respiratoria
< 40/m
40-60/m
> 60/m e/o apnee
Cute
Normale
Pallida
Cianosi
Condizioni
generali
buone
discrete
gravi
A DOMICILIO
VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO
SCORE < 6
NO FATTORI DI RISCHIO
SCORE  6
E/O
PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO
AVVIA TERAPIA AEROSOLICA
(Adrenalina 0.2 mg/kg/dose)
1/h per 3h + lavaggi nasali
RIVALUTAZIONE DOPO 3 H
STAZIONARIO
O MIGLIORATO
PROSEGUE TERAPIA
1 dose ogni 1-4 h
MONITORAGGIO
CLINICO 24h e 48h
INVIO IN PS
SCORE  6
PEGGIORATO
MA SCORE < 6
PROSEGUE TERAPIA A
DISCREZIONE DEL CURANTE
MONITORAGGIO CLINICO a 24h e
48h + tempi intermedi a discrezione
curante in base ad evoluzione clinica
SE SCORE  6
DURANTE IL FOLLOWUP DOMICILIARE
IN OSPEDALE
VALUTAZIONE INIZIALE: SCORE + FATTORI DI RISCHIO
Score 1-6
SaO2 > 90%
Suff. stato nutrizionale e idratazione
Non complicanze (eccetto OMA)
Buona compliance familiare
Score ≥ 7 (se terapia), ≥ 8 (se non terapia)
SaO2 ≤ 90% ; Ossigeno-dipendenza
Disidratazione/Rifiuto del cibo
Complicanze (PNX, BPN); patologie associate
FR > 60 atti/min e/o apnee
RICOVERO
OBI
AVVIA TERAPIA AEROSOLICA in O2
(Adrenalina 0.2 mg/kg/dose 1/h per 3h)
O2 terapia se SaO2 <93%
LAVAGGI NASALI
RIVALUTAZIONE DOPO 3 H
SCORE + SaO2
stazionario o
migliorato
PEGGIORATO
SCORE ≥ 7
peggiorato
ma score < 6
PZ INVIATO DAL CURANTE
PER PEGGIORAMENTO IN
TERAPIA
PEGGIORATO
SCORE ≥ 7
RIVALUTAZIONE DOPO 3 H
SCORE + SaO2
STAZIONARIO O
MIGLIORATO
PEGGIORATO
MA SCORE < 6
DIMISSIONE DA
OBI con scheda
Prosegue OBI
MONITORAGGIO CLINICO
24 e 48 h o a discrezione Curante
Considerare
Rx torace
Emogas
RICOVERO
Esami ematici
Prosegue aerosol in O2 Adrenalina 0.2 mg/kg/dose
e/o Salbutamolo 0.15 mg/kg
O2 terapia se SaO2 <93%
Lavaggi nasali
Considerare: idratazione ev
th antibiotica (se indicato)
Peggiorato o
stazionario
Migliorato
Dimissione (score <6)
PERCORSO CLINICO-TERAPEUTICO INTEGRATO
OSPEDALE-TERRITORIO
PER
LA
GESTIONE
DELL’ASMA ACUTO IN ETA’ PEDIATRICA
Valutazione iniziale con determinazione di score clinico (da
GINA, modificato) per definire la gravità del quadro clinico.
Approccio
terapeutico
standardizzato
mediante
somministrazione di “pacchetti terapeutici” basati su linee guida
internazionali da selezionare sulla base della gravità del quadro
clinico.
Impiego dello stesso score utilizzato alla valutazione iniziale per
le successive rivalutazioni per quantificare in maniera
riproducibile la risposta alla terapia somministrata e guidare
ulteriori scelte terapeutiche.
Score Clinico
facilmente applicabile e riproducibile in qualunque setting
(ospedale, ambulatorio, domicilio del paziente)
permette di quantificare la severità dell’attacco asmatico
• ≤ 3 Lieve
(≤ 2 dopo adeguata terapia)
• 4–7 Moderato
(3–4 dopo adeguata terapia)
• ≥ 8 Grave/Life-threatening
(≥ 5 dopo adeguata terapia)
SINTOMI
0 punti
1 punto
2 punti
Wheezing
Ass/Fine esp
Espiratorio
Frequenza
respiratoria
2-5 aa < 40/min
> 5 aa < 30/min
2-5 aa 40-50/min
>5 aa 30-40/min
Insp. ed esp/diminuito
2-5 aa >50/min
> 5 aa >40/min
Bradipnea/ gasping
Frequenza cardiaca
<100
100-130 bpm
> 130 bpm/Bradicardia
Sensorio
Integro
Agitazione
Agit intensa/Sopore
Capacità di parola/
Cianosi
Rientramenti
Discorsi /
Assente
Non presente
Frasi/
Periorale (pianto)
Moderato
Poche Parole/
Periorale (riposo)
Marcato
TERAPIA DELL’ATTACCO LIEVE
2 agonisti inalatori
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
TERAPIA DELL’ATTACCO MODERATO
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
TERAPIA DELL’ATTACCO GRAVE
Corticosteroidi sistemici
Somministrare in un’unica dose per os
2 agonisti inalatori + Anticolinergici
Somministrare 1 dose ogni 20’ per 1 ora (totale 3 dosi)
Ossigenoterapia (se ossigeno a disposizione)
Contattare 118 o PS per l’invio del paziente in ospedale
ASMA SCORE
LIEVE ( 3)
MODERATO (4-7)
SEVERO ( 8)
TERAPIA
TERAPIA
TERAPIA
SCORE
<3
SCORE
3
SCORE
<5
SCORE
5
INVIARE IN
OSPEDALE
OBI
TERAPIA
DOMICILIARE
RICOVERO
TERAPIA
DOMICILIARE
TERAPIA
DOMICILIARE
VALUTAZIONE INIZIALE
SCORE CLINICO
LIEVE-MODERATO
SEVERO
ev. VALUTAZIONE IN PS
GESTIONE DEL PZ SUL
TERRITORIO
GESTIONE DEL PZ
IN PS
TERAPIA
TERAPIA
CONTROLLO
SCORE CLINICO
BUONA
RISPOSTA
CONTROLLO
SCORE CLINICO
NON
RISPOSTA
PROSEGUE TERAPIA A
DOMICILIO
BUONA
RISPOSTA
BUONA
RISPOSTA
NON
RISPOSTA
PROSEGUE TERAPIA IN
OSPEDALE
NON
RISPOSTA
Amministrazione
Territorio
Bambino
Famiglia
Pediatra
Ospedale
Servizi
OSPEDALE
TERRITORIO
Pediatra
Bambino/Famiglia
AMMINISTRAZIONE
SERVIZI