3°CONVEGNO CONGIUNTO
DELLE SOCIETA’ LOMBARDA E TRIVENETA
DI CHIRURGIA
L’INNOVAZIONE
NELL’ORGANIZZAZIONE E
NELL’ASSISTENZA
IN CHIRURGIA
Aula Magna - Ospedale di Desenzano, 11 maggio 2012
IL NUOVO OSPEDALE UNICO PER ACUTI
DELL’AZIENDA ULSS 17
Dr. Ennio Cardone
Direttore Sanitario Azienda Ulss17 Regione Veneto
Regione Veneto - Azienda Ulss17
Attività di ricovero Presidio Ospedaliero anno 2011
Attività di ricovero ordinario e diurno: 19.259 dimissioni
• 2.602 dimissioni u.o. Chirurgia Generale (13,51% del totale)
• 16.657 dimissioni altre unità operative
• 8,4
giornate di degenza media ordinaria
Prestazioni ambulatoriali: 2.515.335
Interventi chirurgici trasferiti in regime ambulatoriale:
• 1.453 - Inserzione di cristallino artificiale intraoculare
• 270 - Liberazione del tunnel carpale
•
85 - Legatura e stripping di vene
•
11 - Riparazione monolaterale di ernia
AZIENDA ULSS 17 U.O. CHIRURGIA GENERALE
Attività ricovero
anno 2011
Dimissioni Ordinarie e Diurne
di cui per residenti
2.602
2.383 (92%)
Dimissioni Ordinarie
• degenza media
• dimissioni con degenza <5 giorni
• dimissioni con degenza <3 giorni
1.497 (58%)
6,6
652 (44%)
335 (22%)
Ricoveri provenienti dal Pronto Soccorso
Dimissioni Diurne
788 (53%)
1.105 (42%)
AZIENDA ULSS 17 U.O. CHIRURGIA GENERALE
Attività specialistica ambulatoriale
Prestazioni ambulatoriali u.o. di CHIRURGIA GEN.
anno 2011
9.452
di cui passate da ricovero ad ambulatoriale:
• Legatura e stripping di vene
85
• Riparazione monolaterale di ernia inguinale
11
Prestazioni ambulatoriali di CHIRURGIA PLASTICA
6.295
Prestazioni / Consulenze in Pronto Soccorso
1.902
Ospedalizzazione Ordinaria e Diurna di residenti in Ulss 17
Anni 2008 – 2011
160
156,6
155
151,9
149,0
150
146,5
145
140
139,7
140.0
Ulss 17
2011
obiettivo
2011
Raggiunto
l’obiettivo
regionale 2011
135
130
Ulss 17
2008
Ulss 17
2009
Ulss 17
2010
Tasso di ospedalizzazione grezzo
Ricovero ordinario
Ricovero diurno
Totale tasso grezzo
Tasso standardizzato
veneto
2010
2008
105,3
51,3
156,6
153,7
2009
100,1
48,9
149,0
146,9
2010
99,9
46,6
146,5
144,5
N.B.: Sono escluse le dimissioni con DRG 391 “neonato sano” e sono comprese le dimissioni extraregione
(stimate dalla Regione per il 2011 pari al 2010 – Fonte tassi standardizzati: Direzione Controlli e Governo SSR - Regione del Veneto).
2011
96,1
43,6
139,7
Perché un ospedale organizzato per “Intensità di cure”?
-
Ricerca spinta di efficienza: raggiungere l’efficienza significa
incrementare la produttività;
-
Ottimizzare il “setting” della risposta assistenziale al bisogno
di salute.
principi ispiratori del cambiamento
Analisi dei processi produttivi e di tutta l’organizzazione al fine di
individuare la riconversione operativa delle unità operative ospedaliere e
individuare i margini di miglioramento tramite:
- Revisione dei processi: eliminazione delle attività che rappresentano
sprechi e analisi di fattibilità;
- Individuazione degli sprechi di processo, focalizzando attività nate da
routine quotidiane che
generano un costo senza valore per
l’organizzazione;
- Analisi costi benefici al fine di comprendere e valutare le alternative nelle
scelte di erogazione del servizio e nell’adozione di tecnologie;
- Definizione di standard di riferimento verso i quali tendere nella
revisione del sistema produttivo dell’azienda.
setting assistenziale ed efficienza
superficie dell’area interessata
circa
250.000 mq
superficie coperta totale
circa
37.500 mq
superficie complessiva fabbricati
circa
75.000 mq
volume complessivo
circa
370.000 mc
superficie a verde
circa
90.000 mq
parcheggi per il pubblico
e per il personale
circa
1.850 posti auto
dimensioni del progetto
 18.200 mq circa per area degenze ordinarie
 2.200 mq circa per area degenze diurne
 33.000 mq circa per area servizi (ambulatori, radiologia, sale
operatorie, gruppo parto, area emergenza, degenze terapia intensiva,
dialisi, sterilizzazione, prelievi, studi medici, ecc.)
 2.500 mq circa per mensa e spogliatoi
 12.100 mq circa per locali tecnici e distributivi
 2.500 mq circa per la hall principale con i servizi commerciali
 4.000 mq circa per il polo tecnologico centrali tecniche
 750 mq circa per la foresteria
suddivisione aree - dati
 447 posti letto, di cui:
- 342 per posti letto ordinari
* 148 area medica
* 144 area chirurgica
* 50 area materno infantile
- 72 per attività diurna
* 42 area medica
* 24 area chirurgica
* 6 area materno infantile
- 33 per terapia intensiva e subintensiva
 12 posti per osservazione prolungata
 20 culle
 12 posti dializzati
dotazione di posti letto
 10 sale operatorie (più 4 sale operatorie per chirurgia diurna
e 4 sale operatorie per ambulatori chirurgici)
 3.600 mq circa per attività Radiologiche con
3 sale TAC,
2 sale RM (Risonanza Magnetica),
2 sale per Radiologia Interventistica,
7 sale per Diagnostica Radiologica,
12 sale per Ecografia, di cui 1 per Ecografia Interventistica,
2 sale per Mammografia
 4.500 mq circa per attività poliambulatoriali con 64 ambulatori
 11 camere alberghiere per foresteria
principali caratteristiche del Nuovo Ospedale
polo tecnologico;
5,3%
foresteria; 1,0%
hall di ingresso;
3,3%
degenze
ordinarie; 24,2%
locali tecnici e
corridoi; 16,1%
degenze diurne;
2,9%
mensa /
spogliatoi; 3,3%
servizi; 43,9%
suddivisione aree - grafico
vista generale sud
vista generale nord
ingresso principale
ingresso pronto soccorso
1 - SEVERITA’ CLINICA
2 - COMPLESSITA’ ASSISTENZIALE
 La configurazione della organizzazione dell’ospedale dipenderà
dal grado di severità clinica del paziente che indirizzerà lo stesso in
un preciso livello di cure;
 L’ulteriore determinante, dato il grado di intensità di cure richiesto,
è legata alla parte assistenziale che deve essere sufficientemente
flessibile per adattarsi alle specificità richieste;
fondamenti del nuovo modello organizzativo
LIVELLO DI CURE RICHIESTO
• Quadro clinico
(stabilità/instabilità)
• Complessità assistenziale
(medica/infermieristica)
LIVELLO DI INTESITA’ DI CURA DA
ASSEGNARE
• Tecnologia disponibile
• Competenze
professionali
• Quantità e qualità del
personale presente
determinanti per definire il livello di intensità di cure
Definizione di intensità di cura:
- livello di cura richiesto dal caso conseguente ad una valutazione di
instabilità clinica (associata a alterazioni dei parametri vitali) e di
complessità assistenziale (medica ed infermieristica)
Strumenti per la determinazione della complessità clinica del paziente:
- score clinici, con alcuni parametri guida (es. frequenza cardiaca,
frequenza respiratoria, temperatura, livello di coscienza, pH, PA);
-
scale di valutazione di autosufficienza del paziente (es. respirazione,
alimentazione , idratazione, igiene, movimento, etc. )
valutazione intensità di cura
“
l’ospedale deve essere visto come una risorsa estrema da usare solo
quando è indispensabile e per il tempo strettamente necessario e deve
essere ideato ed organizzato ponendo al centro il paziente, con la sua
esigenza di cura ed i suoi bisogni d’assistenza ”
Mauri Maurizio – Progetto di Ricerca finalizzata (rapporto conclusivo)
– Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la realizzazione e
gestione di Ospedali ad alta tecnologia, supp. Monitor n. 6, 2003,
ASSR Roma
visione dell’ospedale
 Degenze organizzate in modo flessibile rispetto ai bisogni
assistenziali, differenziate non più per funzioni cliniche ma per
l’intensità assistenziale richiesta dalle condizioni del paziente
(Terapia Intensiva, Alto, Medio e Basso grado di Assistenza,
Degenze Diurne).
 Attività diurne sia mediche che chirurgiche, sia ambulatoriali che
di degenza, concentrate in un’unica area
appropriatezza, efficacia ed efficienza organizzativa
planimetria generale
pianta piano terra
pianta piano primo
pianta piano secondo
emodialisi e attività chirurgica diurna - piano terra
L’unità di Day Surgery posta in un’area e con percorsi completamente
dedicati è scelta strategica di rilievo.
L’organizzazione ospedaliera è pensata in modo da considerare la Day
Surgery, e non più la chirurgia in ricovero ordinario, come una regola
per la chirurgia di elezione.
La progettazione dell’ospedale non è più incentrata su «una struttura
che eroga ricoveri» ma piuttosto come «struttura che eroga per quanto
possibile servizi».
Pertanto, non ci si dovrà più chiedere se «il paziente è adatto alla Day
Surgery» ma se «ci sono motivi validi per ricoverarlo in degenza
ordinaria».
attività diurne e scelte strategiche
degenze ordinarie - piano secondo
camera degenza tipo
ORGANIZZAZIONE PER INTENSITA’ DI CURE
L’OSPEDALE sarà quindi suddiviso in aree
di intensità di cura ben differenziate e
fortemente influenzate:
A - DAL GRADO DI COMPLESSITA’ DELLE
ATTIVITA’ ASSISTENZIALI
B - DAL REGIME E DALLA DURATA DEL
RICOVERO
NE’ CONSEGUE CHE:
1. L’articolazione delle unità operative
differenziate in discipline specialistiche
non sarà più idonea a gestire il paziente
nel suo percorso clinico-assistenziale;
2. Necessiterà distinguere le responsabilità
di carattere clinico, assistenziale e
gestionale;
3. Necessiterà una forte standardizzazione
degli strumenti informativi e delle
modalità organizzative imperniate sui
PDTA.
DAY SURGERY
DAY HOSPITAL – DAY SERVICE
AREA AMBULATORIALE
SCHIAVONIA
PIANO
1
1
1
PT
1
1
1
AREA
B1
B1
B1
B3
B1
B1
B1
1
1
1
1
1
1
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
2
2
2
2
2
1
PT
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
C1 C2 C3
B3
B3
PT
PT
PT
PT
PT
PT
A1
A1
A1
A1
A1
A1
1
1
1
1
1
1
1
PT
A1
A1
A1
A1
A1
A1
B3
B3
8
8
STRUTTURE DI ATTIVITA'
Cardiologia Ucic
Rianimazione intensiva
Cardiologia subintensiva
Patologia neonatale
Stroke unit
Terapia subintensiva area chirurgica
Terapia subintensiva area medica
TOTALE AREA ALTA IC
Chirurgia generale
Oculistica
Ortopedia
Ginecologia
Otorinolaringoiatria
Urologia
TOTALE AREA CHIRURGICA MEDIA IC
Cardiologia degenze
Geriatria
Medicina generale
Nefrologia
Neurologia
Ostetricia
Pediatria
TOTALE AREA MEDICA MEDIA IC
TOTALE AREA MEDIA INTENSITA' DI CURA
Chirurgia generale
Oculistica
Ortopedia
Ginecologia
Otorinolaringoiatria
Urologia
TOTALE AREA CHIRURGICA BASSA IC
Cardiologia degenze
Geriatria
Medicina fisica e riabilitazione
Medicina generale
Nefrologia
Neurologia
Ostetricia
Pediatria
TOTALE AREA MEDICA BASSA IC
TOTALE AREA BASSA INTENSITA' DI CURA
AREA PSICHIATRICA
TOTALE GENERALE AZIENDA
INTENSITA' DI CURA
1A
1A
2A
2A
2A
2A
2A
SEZIONE DI CURA
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
B
B
B
B
B
B
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
B
B
B
B
B
B
B
B
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
cure g.
pl ord
6
14
4
4
2
4
3
37
48
2
50
10
20
20
150
10
20
103
8
18
18
11
188
pl dh/ds
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
pl tot
6
14
4
4
2
4
3
37
48
2
50
10
20
20
150
10
20
103
8
18
18
11
188
338
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
2
6
2
2
2
20
2
2
0
4
1
1
2
2
14
338
6
2
6
2
2
2
20
2
2
0
4
1
1
2
2
14
0
15
34
10
34
25
390
44
434
Suddivisione per intensità di cure aree ospedaliere
Il nuovo modello di ospedale si fonda sulla “presa
in carico globale del paziente”, non più sulla “cura
della fase di malattia” che caratterizza oggi i
comportamenti ospedalieri sia scientifici (forte
specializzazione delle cure) sia organizzativi (unità
operative).
snodi del modello organizzativo – presa in carico del paziente
COME SVILUPPARE IL CAMBIAMENTO?
Organizzare un nuovo modello di ospedale vuole dire ripensare la
formazione dei suoi attori che dovranno orientare i loro sforzi per:
- condividere procedure e metodiche assistenziali;
- operare con modalità che si imperniano su forme di consultazione
ed organizzazione multidisciplinare e multiprofessionale della
attività diagnostica, terapeutica e riabilitativa.
CON QUALE STRUMENTO?
- PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) che
consentono l’integrazione delle competenze professionali,
l’uniformità e la standardizzazione dei processi di cura secondo
evidenze cliniche.
snodi del modello organizzativo – sviluppo del cambiamento
Se il nuovo modello di ospedale si fonda sulla
“presa in carico globale del paziente”, il sistema di
erogazione dell’assistenza più appropriato da
seguire sembra quello del “case management”.
I relativamente
“nuovi” ruoli professionali da
realizzare sono quelli del medico referente e
dell’infermiere referente.
snodi del modello organizzativo – Case Management
MEDICO REFERENTE
 prende in carico il paziente, redige il piano clinico e si fa carico del
complessivo percorso diagnostico-terapeutico;
 si interfaccia con l’infermiere referente per il paziente per affidargli
la responsabilità del percorso assistenziale;
 si interfaccia con i colleghi ospedalieri per completare le cure e,
soprattutto, con il Medico di Medicina Generale e con i familiari del
paziente;
snodi del modello organizzativo – ruoli professionali
INFERMIERE REFERENTE
 garantisce l’assistenza personalizzata al paziente affidatogli;
 è responsabile del risultato del progetto assistenziale;
 svolge il suo ruolo affiancato da colleghi che collaborano nella
assistenza del paziente.
snodi del modello organizzativo – ruoli professionali
area di degenza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Infermiere referente
Medico referente
Infermiere referente
modulo di assistenza
giornate di degenza
fasi del ricovero chirurgico