Valutazione di inappropriatezza
Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia
costi diretti di
produzione
numero
Valorizzato
a tariffario
(reagenti e strumentazione)
VES
1.625.715
€ 3.692.848
€ 812.857
CREATININA
3.821.545
€ 6.831.286
€ 1.146.463
UREA
2.872.566
€ 5.173.809
€
861.769
Valutazione di inappropriatezza
Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia
costi diretti di
produzione
numero
Valorizzato
a tariffario
(reagenti e strumentazione)
PSA
819.818
€ 9.771.443
€ 3.279.272
PSA free
334.006
€ 4.552.302
€ 1.336.024
Valutazione di inappropriatezza
Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Lombardia
numero
Valorizzato
a tariffario
€ 9.912.851
costi diretti di
produzione
(reagenti e strumentazione)
TSH
1.200.051
€ 2.640.112
FT4
995.850
€ 9.262.786
€ 2.190.870
FT3
883.468
€ 8.216.816
€ 1.943.629
Che cosa è il PNLG Documenti News Programma Bacheca Glossario Link Enti Staff
Documento di ausilio alle scelte
decisionali
Raccomandazioni per la diagnostica
delle malattie tiroidee
Autori
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Riassunto
Introduzione
Percorsi diagnostici ottimali nella gestione degli scenari clinici più frequenti
nella pratica
o L'accertamento della funzione tiroidea nell'individuo asintomatico
o Iperplasia tiroidea - Gozzo - Nodulo tiroideo
o Monitoraggio del gozzo non tossico (eutiroideo)
o Sospetto ipotiroidismo
o Sospetta tireotossicosi
o Comparsa di dolore nella regione tiroidea
Considerazioni conclusive
Appendice I: Effetti di alcuni trattamenti di frequente impiego, sui dati di
funzionalità tiroidea. Considerazioni pratiche
Appendice II: Tabella Riassuntiva delle principali interferenze farmacologiche
segnalate
Bibliografia
Criteri di Rifiuto per Coprocolture
Dati di letteratura
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koplan, J. P., H. C. Fineberg, M. J. B. Ferraro, and M. L. Rosenberg. Value of stool cultures.
Lancet 1980 ii:413–416.
Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and
parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect.
Control 1988 16:246–249.
Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial
diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82.
Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases
in the hospital. JAMA 1990 263:979–982.
Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley.
Selective criteria for the microbiological examination of faecal specimens. J. Clin. Pathol.
1992; 45:838–839.
Fan, K., A. J. Morris, and L. B. Reller.
Application of rejection criteria for stool cultures for bacterial enteric pathogens. J. Clin.
Microbiol. 1993 31:2233–2235.
Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and
parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect.
Control 1988 16:246–249.
Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial
diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82.
Gyorkos, T., J. McLean, and C. Lor. Absence of significant differences in intestinal prevalence
estimates after examination of either one or two stool specimens. Am. J. Epidemiol. 1989
130:976–980.
Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases in
the hospital. JAMA 1990 263:979–982.
Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley. Selective criteria for the
microbiological examination of faecal specimens. J. Clin. Pathol. 1992; 45:838–839.
Morris, A. J., M. L. Wilson, and L. B. Reller. Application of rejection criteria for stool ovum and
parasite examinations. J. Clin. Microbiol. 1992 30:3213–3216.
Dr. Giovanni Gesu
XXXVI Congresso Nazionale AMCLI Rimini, 2-5 ottobre 2007
APPROPRIATEZZA
Protocolli
DGR 2057 del 28 luglio 2011
…. DELIBERA …..
•7. Di stabilire che, nel caso di sospetto diagnostico di
disfunzione tiroidea e nelle condizioni per cui è
necessario accertare una corretta funzionalità tiroidea
(ad esempio utilizzo di mezzi di contrasto): • si esegue
solo il dosaggio del TSH denominato TSH riflesso (TSHR) e si procede secondo la procedura riportata in
Allegato
C,
parte
integrante
del
presente
provvedimento;
•nel caso di TSH-R non compreso nei limiti stabiliti, il
laboratorio procede automaticamente all’esecuzione
delle analisi previste dal citato Allegato C (FT4 ed
eventualmente FT3);
DGR 2057 del 28 luglio 2011
• DATO ATTO che, dall’analisi dei data base regionali, si
è rilevato che frequentemente vengono richiesti
contemporaneamente PSA totale e PSA libero e che la
letteratura scientifica ritiene non significativo il
dosaggio del PSA libero nel caso in cui il PSA totale
abbia dato valori inferiori a 2 ng/mL o superiori a 10
ng/mL;
• RITENUTO che:
• non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale
ha dato valori uguali o inferiori a 2 ng/mL o uguali o
superiori a 10 ng/mL;
•
…. DELIBERA …..
• Di stabilire, sulla base delle indicazioni che si evincono dalla
letteratura scientifica, che:
– non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale ha
dato valori uguali o
– inferiori a 2 ng/mL o uguali o superiori a 10 ng/mL;
– quando il valore del PSA totale è superiore a 2 ng/mL e
inferiore a 10 ng/mL
– deve essere eseguito automaticamente il dosaggio del PSA
libero che non dà luogo a richieste di partecipazione alla
spesa ulteriori per i cittadini, così come riportato in
Allegato D parte integrante del presente provvedimento;
– non può essere richiesto il solo dosaggio del PSA libero,
prestazione che viene eliminato dal nomenclatore
tariffario regionale;
24 – 40 % degli esami sono richiesti senza
reale motivazione od utilità
van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate
Laboratory utilization is? JAMA 1998;
280:550-8
SPRECO
Ci sono parametri biologici che si
possono modificare in tempi brevi
(ore, giorni) ed altri in tempi medio
lunghi (mesi).
Ci sono parametri
modificano !
che
non
si
ANNO 2012
EST
INT
URG
TOTALE
ESTERNI
INTERNI
RICERCA
TOTALE
COLESTEROLO TOT
28.885
46.812
167
Tempo ripetizione consigliati > 2 mesi
REP. 000
Pz. NNN
29/05/2012
05/06/2012
08/06/2012
15/06/2012
18/06/2012
38126008
38133935
38138621
38146612
38148500
75.864
Elettroforesi
sieroproteine
2011
2012
65.185
65.475
- COM 05. L’elettroforesi delle sieroproteine. Raccomandazione provvisoria SIBioC. Biochim.
Clin. 1985; 9:1197.
- Gabay C, Kushener I. Acute – Phase proteins and other systemic responses to inflammation. N.
Engl. J. Med. 1999; 340:448-454.
- Bataille R, Harousseau JL. Multiple Myeloma. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1657-1664.
- Tomar RH. College of American Pathologists Conference XXXII on Guidelines for Laboratory
Evaluation and Use of Antinuclear Antibodies and Laboratory diagnosis and monitoring of
Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999; 123:103.
Kyle RA. Sequence of testing for Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;123:
114-118.
ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE
Rep. 000
Pz. NNN
02/03/2012
05/03/2012
06/03/2012
12/03/2012
19/03/2012
26/03/2012
29/06/2012
Rep. 001
Pz. NN1
02/01/2012
09/01/2012
13/01/2012
16/01/2012
20/01/2012
23/01/2012
30/01/2012
06/02/2012
07/02/2012
08/02/2012
10/02/2012
13/02/2012
20/02/2012
ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE
Rep. 002
Pz. NN2
23/01/2012
30/01/2012
06/02/2012
13/02/2012
20/02/2012
27/02/2012
05/03/2012
12/03/2012
19/03/2012
26/03/2012
02/04/2012
16/04/2012
23/04/2012
30/04/2012
14/05/2012
04/06/2012
11/06/2012
25/06/2012
WF0
PZ. 003
03/01/2012
20/01/2012
10/02/2012
17/02/2012
14/03/2012
21/03/2012
29/03/2012
04/04/2012
18/04/2012
03/05/2012
15/05/2012
26/06/2012
30/05/2012
ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE
Non è corretto basare valutazioni cliniche sui valori numerici della lettura della
elettroforesi; l’analisi quantitativa è raccomandata solo per la quantificazione
approssimativa della Componente monoclonale (proteina M) in caso di MGUS
(Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato)
Non è corretto basarsi sull’elettroforesi per monitorare variazioni dell’albuminemia o
della concentrazione di proteine della fase acuta
Non è indicato, nelle Gammopatie Monoclonali di Incerto Significato (MGUS), ripetere
una elettroforesi a intervalli inferiori a 1 anno, se la Componente monoclonale è inferiore
a 1.500 mg/dL
Non è indicato, in caso MGUS, ripetere una elettroforesi a intervalli inferiori a 3-6 mesi
per il primo anno, inferiori a 1 anno per gli anni successivi, qualora la Componente
Monoclonale (proteina M) resti stabilmente compresa fra 1500 e 2500 mg/dL
E’ corretto che, per ogni elettroforesi richiesta ad intervallo inferiore a 1 anno, si rimandi
al risultato precedente, tranne tutti i casi in cui sia specificato sulla richiesta :
monitoraggio di MGUS, o di M.M., o di Waldenstrom, o di Aferesi terapeutica , o altra
motivazione clinica
RIPETIZIONI
PROFILI
NUOVE RICHIESTE IN ATTESA
DI RISULTATO
APPROPRIATEZZA
Protocolli
SPRECO
Ripetizioni (Profili)
Cattivo utilizzo (Fase preanalitica)
Le indagini di Laboratorio, in particolare quelle
microbiologiche, sono spesso inficiate da una scorretta
gestione della fase preanalitica.
• Modalità di prelievo e di conservazione
• Pianificazione del prelievo
Falsi positivi
Indagini inutili
Dubbi diagnostici
Falsi negativi
Ritardata diagnosi
Dubbi diagnostici
Dal 46 al 68,2 % degli errori di laboratorio
avviene nella fase preanalitica
(J.W.Ross; D.J. Boone,1991-M.Plebani, P.Carraro, 1997-M.Astion, 2003)
Criticità della fase preanalitica
PAZIENTE (IN VIVO)
Appropriata preparazione del paziente:
• Digiuno
• Postura
• Terapia
• Variazioni cronobiologiche
CAMPIONE (IN VITRO)
• Identificazione non corretta del paziente
• Prelievo / raccolta non corretto
• Tipo di provetta/contenitore
• Campione insufficiente
• Rapporto sangue/anticoagulante non corretto
• …
Il Laboratorio
un costo od una risorsa ?
Erminio Torresani
Milano 14 settembre 2007
Offerta
MRSA in Europa
Un’infezione da MRSA
prolunga il ricovero
ospedaliero di 4-14 giorni
e aumenta i costi per i
trattamenti di 10.00036.000 € a paziente
(Kim et al, 2001; Stone et al, 2002)
Proporzione
isolatiisolates
MRSA(EARSS
(EARSS2004)
2004)
Proportion MRSA
Aree di investimento in Laboratorio
Esperienza quinquennale del Northwestern Memorial
Hospital, Chicago riporta “What they found, after
enhancing their microbiology laboratory capability as
part of a hospital-wide infection control effort, was
that there was an annual
reduction (exceeding
$2 million) in the costs of health care–associated
infections”
“…For their 700-bed medical center, the full cost
of this enhancement was not inconsequential, totaling
approximately
$400,000 annually … “
A Role of Clinical Microbiology Laboratories in the Management and Control of Infectious Diseases
and the Delivery of Health Care
Lance R. Peterson,1 John D. Hamilton,2 Ellen Jo Baron,3 Lucy S. Tompkins,3 J. Michael Miller,4 Catherine M. Wilfert,2
Fred C. Tenover,4 and Richard B. Thomson, Jr.1
1Northwestern University Medical School, Evanston, Illinois; 2Duke University Medical School, Durham, North Carolina; 3Stanford University Medical School, Stanford,
California; and 4Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta
MEDICAL MICROBIOLOGY x CID 2001:32 (15 February)
CLINICIAN'S CORNER
How Physicians Can Change the Future of Health Care
Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS
JAMA. 2007;297:1103-1111.
Author Affiliations: Harvard University, Cambridge, Mass (Dr Porter); Darden Graduate School of Business,
University of Virginia, Charlottesville (Dr Teisberg).
Today's preoccupation with cost shifting and cost reduction
undermines physicians and patients. Instead, health care reform
must focus on improving health and health care value for patients.
We propose a strategy …….
(1) the goal is value for patients,
(2)medical practice should be organized around medical conditions
and care cycles
(3)results—risk-adjusted outcomes and costs—must be measured.
CLINICIAN'S CORNER
How Physicians Can Change the Future of Health Care
Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS
JAMA. 2007;297:1103-1111.
Nello specifico del Laboratorio Clinico significa ricerca di
modelli organizzativi che abbiano al centro i bisogni clinici
e promuovano una competizione basata sulla qualità dei
servizi erogati
Mario Plebani
SiBioC Documents Biochimica clinica vol. 31 n. 4 2007
L’approccio non deve avvenire, quindi, solo
su criteri di puro economicismo
Visione più ampia e complessiva degli
interventi e dei loro effetti
Il Lab è una risorsa !
Ruolo Specialista di Laboratorio
•Garantire Efficienza produttiva (t.a.t.,
costo unitario di produzione, ecc.)
•Garantire Efficacia clinica
(appropriatezza, predittività clinica, ecc.)
Garantire la comunicazione ed il dialogo
Ruolo Specialista di Laboratorio
Garantire la comunicazione ed il dialogo
Dialogo interdisciplinare
nell’area della Medicina di
Laboratorio
Ruolo Specialista di Laboratorio
Garantire la comunicazione ed il dialogo
Dialogo con
• Clinici ospedalieri
• Medici di Medicina generale e Pediatri
di libera scelta
Obiettivo Paziente
1. Premessa
BIOLOGI
• Motivazione
• Soddisfazione