Quando controllare la radiografia
del torace in caso di buona
risposta clinica e in assenza
di altre complicanze?
1. Dopo 4-6 settimane
2. Dopo 2 settimane
3. Alla scomparsa della febbre
6
CAP - STORIA NATURALE
Le CAP normalmente evolvono verso la risoluzione , con risposta clinica che
in genere si manifesta in 3-5 gg.
- decorso della febbre
- modificazioni della tosse
- andamento della conta leucocitaria, della PCR, della ipossiemia
La risposta radiologica è molto più lenta, fino a 4 settimane :
persistenza di alterazioni radiografiche > 4 sett.
POLMONITE A LENTA RISOLUZIONE
CAP: controllo radiologico
• 4-6 settimane. In assenza
di coesistenti patologie
o altre complicanze
• In presenza di stabilità clinica
la ripetizione più precoce
della radiografia del torace
contribuisce esclusivamente
all’incremento dei costi
Le infezioni
delle basse vie respiratorie
LRTIs
LOW RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
AECB
CAP
Acute Exacerbation
of Chronic Bronchitis
Community Acquired
Pneumonia
Vale la pena di parlarne?
Quante AECB vede
e tratta un MMG in un anno ??
Prevalenza
• Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante.
• La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi
fumatori di età superiore ai 60 anni.
Un MMG dovrebbe avere circa 50-70 BPCO in ogni stadio GOLD
almeno 15-30 BPCO in GOLD III-IV
Ogni GOLD III-IV riacutizza 1-3 volte anno
Ogno MMG dovrebbe trattare da 30 a 90 riacutizzazioni di BPCO
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IL MMG E LA GESTIONE DELLE
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Fare
la diagnosi
Dove trattare
Come trattare
Terapia
ragionata
Prevenzione
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Progetto Mondiale BPCO 2010
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO stabile:
•
educazionale
•
farmacologico
•
non farmacologico
4. Trattamento delle riacutizzazioni
e della insufficienza respiratoria
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Riacutizzazioni
• Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO.
• La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale.
• Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di
salute ed un aumento della mortalità.
• Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle
riacutizzazioni.
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Principali comorbidità
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza cardiaca cronica
Coronaropatia e Infarto miocardico
Vasculopatia periferica
Neoplasia polmonare
Sindrome metabolica/Diabete mellito
Osteoporosi
Depressione
Insufficienza renale cronica
Embolia polmonare
Aritmie
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Cause di riacutizzazione di BPCO
Primitive:
• Infezioni delle vie respiratorie (virali e/o batteriche)
Secondarie:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Polmonite
Scompenso cardiaco Dx o Sn o aritmie
Embolia polmonare
Pneumotorace spontaneo
Somministrazione di O2 inappropriata
Farmaci (ipnoinduttori, tranquillanti, diuretici, ecc.)
Malattie del metabolismo (diabete mellito, alteraz. idroelettrolitiche)
Condizioni di scarsa nutrizione
Miopatia e/o fatica dei muscoli respiratori
Altre pat. (emorragia digestiva, ecc.)
Pat respiratorie terminali (fatica dei muscoli respiratori ecc.)
Malattia in fase terminale
(Da Siafakas et al, Eur Respir J, 1995)
Riacutizzazioni
Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da
comportare una modificazione della terapia
Peggioramento dei sintomi
•
tosse
•
dispnea
•
variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato
Criteri accessori
•
variazione es. obiettivo polmonare
•
febbre
•
edemi declivi
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Riacutizzazioni
Caratteristiche
• Aumento dell’infiammazione delle vie aeree
Eziologia
I pazienti affetti da BPCO che presentano riacutizzazioni possono trarre beneficio da una terapia
antibiotica (B)
• Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta.
• Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo.
• Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi.
• I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae,
M.catarrhalis.
• Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni.
• L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di
zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.
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ESAME ESPETTORATO
PRESSOCHE' COSTANTE L' INQUINAMENTO
DIFFICILE OTTENERE CAMPIONI VALIDI
ABITUALE ISOLAMENTO DI SAPROFITI SENZA RUOLO PATOGENETICO
UTILIZZABILE PER LA RICERCA DI PATOGENI NON ABITUALI SOPRATTUTTO
NEL PAZIENTE CRONICO RECIDIVANTE ( BRONCHIECTASIE , FIBROSI CISTICA,
bpco ).
NON UTILIZZABILE PER ANAEROBI
NON VI È ACCORDO SULLA EFFETTIVA UTILITÀ
DELL’ ES. DELL’ ESPETTORATO NELLE IBVR:
- non è consigliato nel trattamento iniziale della riacutizzazione della BPCO
- non è consigliato nelle CAP ( ATS ) ; le linee guida della IDSA lo
raccomandano nelle CAP che vengono ospedalizzate
- sempre nelle HPA
- l’ espettorato indotto si è affermato come tecnica diagnostica della
polmonite da Pneumocystis Carinii nei pazienti HIV
Riacutizzazioni e reperti
L’elevata temperatura corporea non è un parametro
predittivo di riacutizzazione grave :
pazienti ospedalizzati per grave AECB :
T.C. all’ammissione 36.4° C.
•Radiografia del torace non aiuta a diagnosticare una AECB
•Esame batteriologico e colturale ruolo limitato :
frequenti riacutizzazioni escreato purulento (ceppi resistenti)
• La misurazione del FEV1 non serve in corso di AECB
Gold standard predittivo di gravità in fase stabile
Can Respir J 2003 ;10 (suppl.B) :3B -32B
PATOGENI ISOLATI IN SOGGETTI CON
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Stratificazione per
valori spirometrici
S. pneumoniae e cocchi
Gram-pos.
Haemophilus i./ Moraxella c.
Enterobacteriaceae/
Pseudomonas spp.
70
60
%
50
40
Gruppo I: VEMS >50% del
predetto
Gruppo II: VEMS <50%>35 del
predetto
Gruppo III: VEMS <35% del
predetto
30
20
10
0
J Eller, Chest 1998
Gruppo I
VEMS
Gruppo II
Gruppo III
IL MMG E LA GESTIONE DELLE
RIACUTIZZAZIONI DI BPCO
Fare
la diagnosi
Dove trattare
Come trattare
Terapia
ragionata
Prevenzione
Introduzione
• La Ospedalizzazione di un paziente affetto da BPCO pone
problemi di ordine clinico, organizzativo ed economico
• Necessario è pertanto un percorso integrato tra pneumologi
e medici di medicina generale nella gestione della BPCO
per evitare ricoveri impropri
• Motivo di ospedalizzazione è la riacutizzazione della
BPCO
•FC >110 bpm
•FR >25 atti/min
• SaO2% ? 90-94%
CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE
•Alterazioni neuro psichiche (sonnolenza, agitazione, perdita di coscienza)
•Frequenza respiratoria > 25 atti/ min
•Frequenza cardiaca > 110 batt/min
•Eventuale cianosi
:
SaO2% < 90% **
•Aumento delle dispnea
•Febbre 38,5° C
•Età avanzata
•Comorbilità ad alto rischio (es. polmonite, miopatia da steroidi)
•Impossibilità a deambulare o ad alimentarsi
•Comparsa o peggioramento di cuore polmonare
•Assenza di risorse disponibili a domicilio per l’assistenza al paziente
Il primo criterio, presente da solo, indica necessità di ospedalizzazione. La presenza di due
tra i criteri evidenziati in giallo indica la necessità di ospedalizzazione
RIACUTIZZAZIONE LIEVE:
TRATTAMENTO A DOMICILIO
•Non edemi di insorgenza recente
•Temperatura < 38,5 °C
•FR<25 atti al minuto
•FC<110 battiti al minuto
•Assenza di aggravamento della cianosi
•Assenza di alterazioni neuropsichiche
•Sa O2 % > 90-92% **
•Età< 75 anni
•Assenza di comorbilità
Rivalutare il paziente entro 48 ore
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
Inizio o aumento dei broncodilatatori
146
eventuale
antibioticoterapia
Rivalutare entro poche ore
Risoluzione o miglioramento
dei segni e dei sintomi
Nessun miglioramento
Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento
riducendolo quando è possibile
Rivalutare il trattamento
a lungo termine
Rivalutare entro poche ore
Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
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Considerazioni sulla gestione
ambulatoriale/domiciliare della BPCO
Il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni delle
BPCO si basa sulla intensificazione della terapia di
base con broncodilatatori per via inalatoria e
l’associazione eventuale di steroidi per via generale
(A) e/o antibiotici (B)
Riacutizzazione della BPCO
Prassi ordinaria è prescrivere una terapia antibiotica e
Nel 70% dei casi la terapia antibiotica viene utilizzata
su base empirica in quanto:
 L’urgenza del quadro clinico impone una terapia antibatterica (
prima dell’esame dell’espettorato )
 Il paziente non riesce ad espettorare
 Il paziente non intende sottoporsi a manovre invasive
TERAPIA ANTIBIOTICA
Uno studio di metanalisi che ha preso in considerazione i
più rigorosi studi caso-controllo degli ultimi 30 anni, ha
concluso per una lieve ma significativa differenza a favore
della terapia antibiotica, maggiore soprattutto nei soggetti
con marcata ostruzione delle vie aeree.
Jama 1995; 273(12): 957-960
Nei pazienti bronchitici cronici senza o con lieve deficit
ventilatorio è nella maggior parte dei casi giustificato un
atteggiamento di astensione o di attesa.
Lancet 1995; 345: 665-666
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
149
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave,
frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun fattore
di rischio per esito infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con uno o
più fattori di rischio per esito
infausto
Gruppo A più microrganismi resistenti
(produttori di -lattamasi, S.
pneumoniae penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori di
rischio per infezione da P.
aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
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27
Riacutizzazioni
Terapia antibiotica
149
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave,
frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico
ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo
Definizionea
Microrganismi
Gruppo A
Riacutizzazione lieve: nessun fattore
di rischio per esito infausto
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
Virus
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con uno o
più fattori di rischio per esito
infausto
Gruppo A più microrganismi resistenti
(produttori di -lattamasi, S.
pneumoniae penicillina resistenti),
Enterobacteriaceae (K.
pneumoniae, E. coli,
Proteus, Enterobacter, ecc.)
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori di
rischio per infezione da P.
aeruginosa
Gruppo B più
P. aeruginosa
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RESISTENZE BATTERICHE
IN ITALIA
Moraxella catarrhalis
OLTRE L’ 80% DEI CEPPI E’
PRODUTTORE DI  - LATTAMASI
RESISTENZE BATTERICHE
IN ITALIA
Haemophilus influenzae
CIRCA IL 15% PRODUCE LATTAMASI.
I MACROLIDI, AD ECCEZIONE DI
AZITROMICINA E DI CLARITROMICINA NON
DIMOSTRANO UNA BUONA ATTIVITA’.
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale
(senza particolare ordine)
Gruppo A
I pazienti con un unico sintomo
non dovrebbero essere trattati con
Antibiotici
Se vi è indicazione:

b-lattamici (Penicillina,
Ampicillina/Amoxicillinab)

Tetracicline

Trimetoprim/ Sulfametossazolo
Trattamento orale alternativo
(senza particolare ordine)




Gruppo B

b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Trattamento parenterale
(senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Macrolidi
•
•
•
Azitromicina
Claritromicina
Roxitromicina
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici
•
•
•
Gemifloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina



Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas:

Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)


b-lattamici/inibitori delle
b-lattamasi
(Amoxicillina/Ac. Clavulanico,
Ampicillina/Sulbactam)
Cefalosporine di 2° o 3°
generazione
Fluorochinolonicie (Levofloxacina,
Moxifloxacina)
Fluorochinolonici (Ciprofloxacina
Levofloxacina ad alte dosic)
o
b-lattamici con attività su
P.aeruginosa
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o
Amoxicillina/Ac. Clavulanico.
b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di
M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.
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Considerazioniper il trattamento
ambulatoriale/domiciliare della BPCO
• Continuare il trattamento antibiotico per almeno 7-10
giorni, fino alla completa scomparsa dei sintomi e segni
clinici
• Impiegare lo stesso antibiotico,
se l’intervallo di tempo intercorso 1) RESTRIZIONE
tra i due episodi è stato lungo
2) ROTAZIONE
• In caso contrario, scegliere un altro antimicrobico