Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini
Foto TRIESTE
Il GIST dello stomaco. GIST des Magens:
Il ruolo della resezione laparoscopica
Die laparoskopische Resektion
Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo,
Michela Giuricin
Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati.
Magentumore: ausgewaelthe Themen
Bolzano / Bozen, 3-3-2007
Esperienza personale nov 2003 - feb 2007
3007 interventi di chirurgia generale
980 patologia neoplastica
22 neoplasie gastriche
7 GIST:
3 extragastrici
4 gastrici : 2 chirurgia open
2 chirurgia laparoscopica
Storia naturale del GIST
• < 3% di tutte la neoplasie del tratto
gastrointestinale
• Le più comuni neoplasie gastrointestinale di
origine mesenchimale (cell. Interstiziali del
Cajal)
• 40 – 70% localizzati allo stomaco
• In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco
prossimale
• Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di
sotto dei 40 aa
• Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore
addominale
Storia naturale del GIST
• Rare metastasi linfonodali
• Diffusione
– ematica (fegato),
– per continuità
– per contiguità (peritoneo)
Diagnostica
• Endoscopia
• TAC
• Ecoendoscopia
• Biopsia con ago sottile (positività per CD117)
Fattori prognostici
• Dimensioni della neoplasia
•
•
•
•
(50 mm)
Indice mitotico
Necrosi
Cellularità
Indice di proliferazione (MIB 1)
Otani, Surgery 2006
Dimensioni, mitosi e malignità
Dimensioni
mitosi
comportamento
<5 cm
0-4/50
benigna
>5 cm
0-4/50
bassa malignità
>5 cm
>5/50
maligna
Iwahashi, World J Surg, 2006
Dimensione della neoplasia e
categoria di “rischio”
• Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50
HPF)
• Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50
HPF)
• Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50
HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF)
• Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF;
>10cm, più di 10 mitosi/50 HPF)
Iwahashi, World J Surg, 2006
Indicazioni alla chirurgia
Bisogna operare tutti i GIST?
Anche i piccoli tumori(<2cm)
dovrebbero essere trattati in
maniera aggressiva piuttosto che
osservati attentamente.
Nguyen, Surg Endoscop 2006
Criteri di radicalità chirurgica
• Margini di sezione macroscopicamente
liberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000)
• Asportazione della neoplasia integra
senza disseminazione di tessuto tumorale
Terapia chirurgica:
• Chirurgia open
• Chirurgia miniinvasiva
– Endoscopia operativa
– Laparoendoscopia
– Chirurgia laparoscopica
Indicazioni alla laparoscopia
• Dimensioni < 5 cm
• Massa ben identificabile
– ecolaparoscopia
• Assenza di invasione degli organi attigui
• Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo alla
chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005)
Resezione laparoscopica:
posizione dei trocars
Resezione laparoscopica e sede
della neoplasia
•
•
•
Parete gastrica anteriore: resezione
atipica con stapler
Parete gastrica posteriore: resezione
atipica con stapler lineare come per la
precedente o previa gastrotomia
anteriore in corrispondenza della lesione
Piccola e grande curva: resezione atipica
con stapler lineare
(Novitsky et al, Ann. Surg. 2006)
No Touch technique
(Nguyen Surg. Endosc 2006)
Resezione atipica
Resezione gastrica
Gastrectomia totale?
Risultat:Laparoscopia vs Open
• Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs
160 min)
• Sanguinamento intraoperatorio
sovrapponibile (106 vs 129 cc)
• Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%)
• < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2
giorni)
Matthews, Surg Endosc., 2002
Cause di conversione
• Sanguinamento intraoperatorio non
controllabile
• Infiltrazione della neoplasia agli organi
contigui
• Dimensioni della massa
• Impossibilità ad identificare il tumore
• Sede difficile da aggredire
Tasso di conversione medio
8%
Risultati della chirurgia
laparoscopica
Autore
Pazienti
Conversioni
Recidive
Complicanze
Otani(2000)
34
1
0
Nausea
prolungata(n=1)
Matthews(2002)
21
0
1
Reintervento per
ampliamento
margini(n=2)
Bouillot(2003)
65
11
1
Sanguinamento(n=2);
gastroparesi(n=1)
Hindmarsh(2005)
30
7
2
-
Nguyen(2006)
28
3
Novitsky(2006)
50
0
4
0
Bedard(2006)
14
2
1
0
Sanguinamento(n=1);
Eviscerazione(n=1);
IMA(n=1);
Polmonite(n=1)
Casistica personale
• 4 GIST gastrici:
– 2 resezioni atipiche open
– 2 resezioni atipiche laparoscopiche
Algoritmo per i tumori della
sottomucosa gastrica
Endoscopia, TC, ECO
Tumore solido che origina dalla parete gastrica
T<2cm
Follow-up
(ogni 6-12 mesi)
2cm≤T≤5cm
T>5cm
Laparoscopia
Resezione
laparoscopica atipica assistita/chirurgia
open
Otani, Surgery 2006
Follow-Up.
• Comportamento biologico incerto
• Follow up stretto, linee guida poco chiare
Novitsky, Ann of Surg, 2006
Conclusione
• Le indicazioni alla resezione laparoscopica
dipendono da:
– Dimensioni e sede della neoplasia
– Esperienza laparoscopica
– ……..buon senso