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La gastroplastica verticale
laparoscopica
CAPITOLO
Mario Morino, Mauro Toppino, Dario Parini
Introduzione
Negli anni ’90 si è assistito a una crescente diffusione dell’approccio laparoscopico in chirurgia digestiva. Anche in
chirurgia bariatrica le tecniche per via
laparoscopica si sono progressivamente
imposte, in particolare il banding gastrico regolabile, la gastroplastica verticale (VBG) 1 e il bypass gastrico.
La gastroplastica verticale laparoscopica (LVBG) rappresenta la riproduzione,
con approccio mininvasivo, della tecnica originale di gastroplastica verticale
open descritta da Mason e modificata
da MacLean 2. Tale intervento, di esecuzione tecnica più complessa rispetto a
un banding gastrico regolabile, è adottato da vari chirurghi bariatrici, principalmente in ragione dei risultati ampiamente conosciuti e standardizzati derivanti dall’esperienza della serie open 3.
Fisiopatologia
e indicazioni
Il meccanismo fisiopatologico attraverso il quale la VBG permette di ottenere
il calo ponderale è quello comune a tut-
ti gli interventi restrittivi gastrici che,
grazie alla riduzione drastica del volume funzionale dello stomaco, provocano un senso di sazietà precoce.
Negli interventi restrittivi gastrici, i classici dati della letteratura (Mason) invocavano essenzialmente fattori meccanici che, provocando senso di sazietà grazie alla distensione della neotasca gastrica e al rallentato deflusso delle ingesta, conducevano in ultimo a una riduzione dell’intake calorico.
Tale spiegazione al giorno d’oggi appare
un po’ obsoleta, in quanto, com’è noto, il
calo ponderale e gli effetti collaterali sono molto variabili da paziente a paziente.
Diversi meccanismi condizionano il
transito alimentare dopo gastroplastica:
le dimensioni della tasca, il diametro
dello pseudopiloro, la conformazione
della tasca, la direzione dell’asse principale della tasca.
Al di fuori di tali fattori, dove errori tecnici o complicanze intercorse possono
condizionare in maniera determinante il
transito, è noto che, in generale, l’alimentazione con cibi solidi dopo un intervento di gastroplastica è consentita
solo nei pazienti con valida compliance.
Occorre, infatti, adottare alcune regole
alimentari tipicamente necessarie dopo
tali interventi: frazionamento dei pasti,
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boli di piccolo volume, valida masticazione, ingestione lenta.
Nei pazienti “compliant”, l’effetto meccanico legato alla minipouch e allo stoma ristretto non viene quasi mai utilizzato: i pazienti si adattano a un nuovo
comportamento alimentare. Tale meccanismo costituisce però una riserva in caso di errori alimentari che, in sua assenza, anziché occasionali, rischierebbero
di diventare continuativi con pericolo di
reincremento ponderale.
Nei pazienti non compliant vi è un’imprevedibilità di risultato. Si possono infatti verificare calo ponderale eccessivo
(per scarso intake alimentare), ridotta
qualità di vita (vomito), facilità di complicanze (esofagite, dilatazione tasca
ecc.). L’altra possibilità è un calo ponderale insufficiente o un reincremento a
lungo termine, pur in presenza degli effetti collaterali (vomito per cibi solidi).
rappresenta la misura minima necessaria a far passare successivamente il corpo della suturatrice circolare.
Nel tempo successivo si procede a sezionare la riflessione peritoneale a livello dell’angolo di His, tra il pilastro diaframmatico di sinistra e la milza. Questa
manovra serve ad agevolare il successivo passaggio retrogastrico della suturatrice lineare e viene normalmente eseguita con l’uncino coagulatore. L’aiuto,
in tale fase, traziona il fondo dello stomaco verso il basso.
A questo punto l’anestesista introduce
la sonda naso-gastrica da 12 mm, che
servirà a calibrare il diametro del neopiloro. Attraverso l’accesso sottoxifoideo viene introdotta una pinza di Babcock, con la quale la sonda viene solidarizzata alla piccola curva gastrica
(Fig. 1).
Tecnica operatoria
L’intervento viene effettuato con l’utilizzo di sei trocar. Il primo tempo consiste nella creazione di un occhiello a livello del piccolo epiploon contro la piccola curva gastrica, in un punto situato
4-6 cm circa sotto al cardias.
La dissezione può essere eseguita alternando l’uncino coagulatore e la pinza
bipolare, al fine di effettuare un’accurata emostasi, e dev’essere proseguita fino
a evidenziare la parete posteriore dello
stomaco. In questa fase l’aiuto utilizza il
retrattore epatico dal trocar sottoxifoideo e una pinza di Johann in fianco sinistro per trazionare la parete anteriore
dello stomaco, subito a ridosso della zona di dissezione. L’ampiezza dell’occhiello dev’essere di circa 2.5 cm, che
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Fig. 1
Gastroplastica verticale laparoscopica:
posizionamento di una “grasper” tipo
Babcock per solidarizzare la sonda endogastrica da 12 mm alla parete gastrica lungo la piccola curvatura
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Viene quindi introdotta per via percutanea la suturatrice circolare, rimuovendo
l’eventuale trocar in tale posizione (in
precedenza utilizzato per facilitare le
varie manovre). Previa rimozione della
testina, che viene temporaneamente abbandonata sulla pars flacida del piccolo
omento, lo strumento viene fatto scivolare attraverso l’occhiello contro la parete posteriore dello stomaco, in modo da
perforare le due pareti gastriche, dalla
retrocavità degli epiploon verso la parete anteriore gastrica (Fig. 2). Dopo la
perforazione, la testina viene rimontata
sul perno, realizzando così la finestra
transgastrica corrispondente al neopiloro che si verrà a confezionare. Al termine di tale manovra, la suturatrice, con la
testina rimontata e chiusa, viene abbandonata fino a fine intervento in ipocondrio destro, mantenendo così il pneumoperitoneo.
Fig. 2
Gastroplastica verticale laparoscopica:
posizionamento della suturatrice circolare per la creazione della finestra transgastrica
Nel tempo successivo si introduce la suturatrice lineare attraverso il trocar da
15 mm e, con due successive cariche da
60 mm, si separa il fondo dello stomaco
dalla neotasca a partire dalla finestra
transgastrica fino all’angolo di His (Fig.
3). Anche durante questa manovra la
sonda da 12 mm rimane in sede, al fine
di calibrare al meglio le dimensioni della neotasca. Gli eventuali sanguinamenti lungo le linee di sutura vengono controllati apponendo dei punti in polipropilene annodati in extracorporeo. A questo punto la sonda naso-gastrica viene
rimossa e sostituita da un normale sondino naso-gastrico.
L’ultimo tempo dell’intervento consiste
nel posizionamento di una benderella in
polipropilene di 1.5 cm di altezza e 7 cm
di lunghezza (Fig. 4), le cui estremità
vengono sovrapposte e fissate con due
Fig. 3
Gastroplastica verticale laparoscopica:
posizionamento della suturatrice lineare per la formazione della neotasca gastrica con separazione completa dal fondo gastrico
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Fig. 4
Gastroplastica verticale laparoscopica:
posizionamento della benderella di polipropilene intorno allo pseudopiloro
punti in polipropilene con nodo extracorporeo, così da stabilirne l’esatta circonferenza di 5 cm; la parte eccedente,
dopo la sutura, viene rimossa.
Gli accessi di maggiore diametro (corrispondenti alle sedi di passaggio delle
suturatici) più a rischio per erniazione
di visceri vengono suturati a tutto spessore, utilizzando un apposito strumento per sutura transparietale.
Risultati
Per quanto riguarda la perdita di peso, i
risultati dopo VBG, nell’esperienza degli autori, sono stati rilevanti (Excess
Weight Loss, EWL, 59.7% a 5 anni e
58.9% a 9 anni) e sono comparabili a
quelli classici della letteratura 4,5.
Rispetto a una precedente serie, si è as-
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sistito a un ulteriore miglioramento
(59.7% a 5 anni e 58.9% a 9 anni vs 53.1%
a 5 anni e 45.1% a 10 anni) 6, legato a fattori multipli, quali la tecnica di MacLean che annulla il rischio di deiscenza
tardiva della sutura verticale, affinamento tecnico con creazione di tasche
disposte più verticalmente e di esigue
dimensioni, selezione più rigorosa dei
pazienti.
I risultati della gastroplastica verticale
appaiono quindi soddisfacenti. Tuttavia,
esaminando i dati più recenti della letteratura, tale intervento è sempre meno
citato, tant’è vero che ci si domanda se
vi sia ancora indicazione alla VBG e se
si tratti di una procedura bariatrica destinata a scomparire.
Infatti, la VBG è stata drasticamente ridotta negli Stati Uniti negli ultimi anni,
mentre in Europa (ma specialmente in
Italia) mantiene ancora una discreta diffusione.
Le critiche principali alla VBG sono essenzialmente due: ripresa di peso a lungo termine (punto debole degli interventi restrittivi gastrici) e scarsa qualità
di vita (per intolleranza ai cibi solidi).
Se si analizzano i dati di Buchwald 7 sull’incidenza dei vari interventi bariatrici
nel mondo, in riferimento all’anno 2003,
si osserva che la VBG è stata adottata solo nel 5.4% dei casi (contro il 65.1% del
bypass gastrico, il 24.4% dei gastric banding, il 4.9% delle diversioni bilio-pancreatiche).
Prendendo, viceversa, in considerazione i dati del 2006 del Registro Italiano
di Chirurgia dell’Obesità 8, si osserva
che la VBG è stata adottata nel 30.6 %
dei casi (contro il 44.7% dei banding, il
14.3% delle diversioni bilio-pancreatiche ecc.).
Evidentemente, per giustificare un tale
numero, significa che i risultati della
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VBG non sono così deludenti come nella letteratura anglosassone.
In effetti, nell’esperienza degli autori, il
calo ponderale a lungo termine risulta
molto soddisfacente, comparabile a
quello del Registro Italiano (57.3% a 5
anni e 50.3% a 9 anni) 8.
Dai dati della Letteratura 9-11, il calo ponderale, fra 5 e 8 anni, oscilla da 46 a
63%. A dieci anni si ritrovano pochi dati in letteratura, principalmente i risultati di Fobi 12 (EWL 42%) e Sweet 13 (EWL
45%).
Accanto a tali dati a favore, si riscontrano in letteratura vari report negativi sulla VBG, con risultati modesti a lungo
termine ed elevate percentuali di reinterventi per stenosi o fallimenti.
Esaminando tuttavia il lavoro critico di
MacLean 5, si evince una notevole differenza, a 5 anni, tra “obese” e “morbid
obese” da un lato e “superobese” dall’altro: il BMI (Body Mass Index, indice
di massa corporea) residuo nel primo
gruppo è 30.3 kg/m2 contro 40 del secondo gruppo; similmente l’80% dei pazienti del primo gruppo rientra nei criteri di successo (soprappeso residuo <
50%) e solo il 17% del secondo gruppo.
Simile è l’analisi di Baltasar 14: l’EWL a
più di 9 anni è globalmente valido
(53.2%); esaminando però i risultati nei
superobesi, si rileva che il 63.9% resta
con un BMI > 35.
Risulta pertanto dubbia l’efficacia della
VBG nei pazienti con BMI > 50 kg/m2,
così come indicato dalla serie di Mason.
Per questi pazienti la letteratura mostra
che l’intervento di bypass gastrico laparoscopico è più efficace, anche se comporta tempi operatori più lunghi e tassi
di morbidità e reintervento maggiori.
L’altro elemento importante è legato alla compliance del paziente. Scarsi risultati, imputabili a posteriori a questo fat-
tore, sono in realtà dovuti a erronea indicazione a un intervento restrittivo gastrico. La scarsa compliance è spesso legata a disordini del comportamento alimentare non diagnosticati prima dell’intervento. Ne è prova il lavoro di
Pekkarinen 15, il quale, differenziando
due gruppi di pazienti sottoposti a
VBG, aveva ottenuto un EWL del 50%
nei soggetti non-binge eater e solamente del 24% nei binge eater.
In conclusione, la gastroplastica verticale può condurre a risultati validi anche
a lungo termine, se adottata con indicazioni limitate, ovvero: BMI 40-50 kg/m2,
oppure 35-40 (con comorbidità), nonché
esclusione di binge eater, sweet eater e
altri soggetti con disordini maggiori del
comportamento alimentare; soprattutto,
molta cautela dev’essere posta nel preoperatorio nel valutare il presunto grado
di compliance del paziente: in casi dubbi è meglio destinare il paziente ad altri
interventi, se si vogliono avere maggiori garanzie sul risultato e minori rischi
di complicanze.
Resta un’ultima considerazione da fare:
risultati notevoli dopo VBG vengono ottenuti nei centri dove, quando non esiste una corretta indicazione a un intervento restrittivo gastrico, vengono abitualmente effettuati altri interventi (bypass gastrico, diversione bilio-pancreatica), applicando cioè una valida selezione.
Risultati soddisfacenti si possono però
anche riscontrare in centri dove viene
praticata pressoché esclusivamente chirurgia restrittiva gastrica, ma a condizione che venga effettuato un rigoroso
follow-up psicologico e nutrizionale
(anche a lungo termine), in modo da potere controllare successivamente gli errori derivanti dall’eccessivo allargamento delle indicazioni.
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Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
96
Morino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic vertical banded gastroplasty for
morbid obesity. Assessment of efficacy. Surg Endosc 2002; 16: 1566-72.
MacLean LD, Rhode BM, Forse RA. A gastroplasty that avoids stapling in continuity. Surgery 1993; 113: 380-8.
Morino M, Toppino M, Bonnet G, et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding
versus vertical banded gastroplasty in morbidly obese patients: a prospective randomised controlled clinical trial. Ann Surg 2003; 238: 835-42.
Deitel M, Shahi B. Vertical banded gastroplasty and gastric bypass: long-term results.
Obes Surg 1992; 2: 106-7.
MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, et al. Results of the surgical treatment of obesity.
Am J Surg 1993; 165: 155-62.
Toppino M, Morino M, Capuzzi P, et al. Outcome of vertical banded gastroplasty. Obes
Surg 1999; 9: 51-4.
Buchwald H. Bariatric surgery worldwide 2003, Personal communication. 8th IFSO Meeting, Salamanca, Spain, 2003.
Toppino M, Registry Contributors. The first decade of the Italian Registry for Bariatric
Surgery. Personal communication, IFSO European Congress, Lyon, 2006.
van Gemert WG, Greve JW, Soeters PB. Long term results of vertical banded gastroplasty: Marlex versus Dacron banding. Obes Surg 1997; 7: 128-35.
Verselewel de Witt Hamer PC, Hunfeld MA, Tuinebreijer WE. Obesity surgery: discouraging long term results with Mason’s vertical banded gastroplasty. Eur J Surg 1999; 165:
855-60.
Suter M, Jayet C, Jayet A. Vertical banded gastroplasty: long-term results comparing three different techniques. Obes Surg 2000; 10: 41-6.
Fobi MAL. Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow-up. Obes Surg
1993; 3: 161-4.
Sweet WA. Vertical banded gastroplasty: stable trends in weight control at 10 or more
years. Obes Surg 1994; 4: 149-52.
Baltasar A, Bou R, Arlandis F, et al. Vertical banded gastroplasty at more than 5 years.
Obes Surg 1998; 8: 29-34.
Pekkarinen T, Koskela K, Huikuri K, et al. Long-term results of gastroplasty for morbid
obesity: binge-eating as a predictor of poor outcome. Obes Surg 1994; 4: 248-55.