Triage pre-ospedaliero ed
intra-ospedaliero
Dirigente Medico – MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo
PREMESSA
Il triage presso i Pronto Soccorso,
previsto fin dal 1996 da un Decreto
Ministeriale, è stato regolamentato
attraverso un atto d’intesa Stato-Regioni
che ne ha indicato le linee guida
prevedendo che fosse garantita la
funzione stessa in tutte le strutture con
numero annuo di accessi superiore a
25.000.
Dove si “trova” l’emergenza:
Le sedi della “attività sanitaria” in emergenzaurgenza sono:
la Centrale Operativa 118, i Mezzi di Soccorso, i
Mezzi di Soccorso Avanzato (auto medica, elicottero
di soccorso)
i Punti di Primo Intervento (o PTE)
i Pronto Soccorso Ospedalieri all’esterno dei DEA
i Pronto Soccorso Ospedalieri all’interno dei DEA di
1° Livello
i Pronto Soccorso Ospedalieri all’interno dei DEA di
2° Livello
Dove si effettua il triage
In centrale operativa 118
Sul territorio (ambulanze con
medico e/o infermiere)
Nelle maxiemergenze e nelle
catastrofi
ExtraOspedaliero
In Ospedale: Pronto Soccorso
IntraOspedaliero
Triage pre-ospedaliero o
extra-ospedaliero
Sul TERRITORIO
Triage extraospedaliero in
centrale operativa 118
Interventi nell’ambito di protocolli definiti
Ricevere, registrare e selezionare le
chiamate
Determinare la criticità dell’evento
Codificare le chiamate e le risposte
Scegliere l’Unità più adatta ad intervenire
mediando tra esigente cliniche e logistiche
Triage extraospedaliero in
centrale operativa 118
La Centrale operativa è dotata di:
- un sistema di telefonia;
- un sistema di radiocollegamenti;
- un sistema informatico
DM 15 maggio 1992
Gazzetta Ufficiale n. 121 del 25/5/92
Serie Generale Criteri e requisiti per la
classificazione degli interventi di emergenza
1) chiamata dell'utente alla centrale
operativa "118";
2) risposta dell'operatore alla richiesta
pervenuta, con particolare riguardo alla
tipologia del mezzo di soccorso attivato;
3) intervento degli operatori del mezzo di
soccorso;
4) esito dell'intervento di soccorso.
Elementi di identificazione della chiamata
a) codice di identificazione della centrale
operativa
b) numero della chiamata
c) data e ora della chiamata
d) Luogo dove si è verificato l'evento
Numero di persone coinvolte nell'evento
Ipotesi di patologia prevalente

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"C1": patologia di origine Traumatica;
"C2": patologia di origine Cardiocircolatoria;
"C3": patologia di origine Respiratoria;
"C4": patologia di origine Neurologica;
"C5": patologia di origine Psichiatrica;
"C6": patologia di origine Neoplastica;
"C7": Intossicazione:
"C8": Altra patologia;
"C9": Patologia non identificata:
"C0": Etilista.
2. Risposta dell'operatore
Definizione della criticità dell'evento
Giudizio di sintesi sull'evento
Intervento della centrale
Attivazione del medico responsabile
Tipologia di intervento



"E1" = consiglio telefonico di consultare il medico di base;
"E2" = attivazione guardia medica territoriale;
"E3" = invio mezzo di soccorso.
d) Identificazione mezzo di soccorso
e) Tipologia del mezzo di soccorso




"E4" = Mezzo appartenente alla USL
"E5" = Mezzo appartenente alla C.R.I.
"E6" = Mezzo appartenente ad ente diverso
"E7" = Eliambulanza
f) Ora di invio del mezzo di soccorso
a) ora di arrivo sul posto del mezzo di soccorso
Triage extraospedaliero sul
territorio
azione sul luogo dell’evento,
a domicilio,
nelle postazioni di primo soccorso
(PTE, Guardia Medica, MMG),
su ambulanze, automediche ed
eliambulanze
Triage extraospedaliero sul
territorio
ambulanze di rianimazione;
ambulanze di tipo A, con o senza
medico a bordo;
eliambulanze;
auto medicalizzate.
Le moderne strategie del soccorso
extraospedaliero prevedono la ’medicalizzazione’
dell’assistenza preospedaliera.
•Conferma anagrafica del paziente
•d) valutazione sanitaria del paziente effettuata dal
personale di soccorso giunto sul luogo dell'evento il
codice è costituito da due caratteri che possono assumere
uno solo dei seguenti valori:
•"I0" = soggetto che non necessita di intervento
•"I1" = soggetto affetto da forma morbosa di grado lieve
•"I2" = soggetto affetto da forma morbosa grave
•"I3" = soggetto con compromissione delle funzioni vitali
•"I4" = deceduto
•4. Esito dell'intervento
•"N1" = soccorso non effettuato
•"N2" = soccorso effettuato in loco - non necessita ricovero
•"N3" = soccorso seguito da trasporto per ricovero
•b) destinazione del paziente
•"01" = paziente inviato al Pronto Soccorso più vicino
•"02" = paziente inviato ad altro Pronto Soccorso
•c) ora di arrivo del paziente in ospedale
Triage nelle microemergenze
– individuazione della priorità di trattamento dei
pazienti con una ricerca clinica sistematica di
situazioni patologiche
Triage nelle Macroemergenze
– selezione dei pazienti in classi di gravità che ne
definiscono le priorità di trattamento quando vi è una
sproporzione tra richiesta e risorse
Triage nelle
Macroemergenze
Definizione di catastrofe
accidente,
calamità,
cataclisma,
disastro,
flagello,
sinistro
Classificazione di Cracq
CATASTROFI NATURALI, ad esempio geologiche,
climatiche, batteriologiche.
CATASTROFI TECNOLOGICHE o ACCIDENTALI,
ad esempio incendi boschivi, rottura di dighe, esplosioni
di condutture di gas, incidenti tecnici di vario genere
(piattaforme marine, industrie chimiche e nucleari). In
questa categoria rientrano gli incidenti aerei, marittimi,
ferroviari e stradali.
CATASTROFI DI GUERRA: bombardamenti,
invasioni, attacchi con armi chimiche e batteriologiche.
CATASTROFI SOCIALI: carestie, terrorismo civile,
cattura di ostaggi.
I livelli di disastro
Livello 1: coinvolti 10-30 pazienti
Livello 2: coinvolte 30-100 vittime
Livello 3: coinvolti più di 100 pazienti
Il piano per i disastri
Esercitazioni
Collaborazione tra vari enti e
strutture
Programmi per i disastri interni
(devono esplicitarli tutti gli ospedali)
Gestione coordinata e razionalizzata
delle Risorse ospedaliere
Maxiemergenze
1) il SALVATAGGIO, che è l’ insieme di operazioni
tecniche che consistono nel sottrarre una o più
persone ad una situazione in cui esse rischiano la
vita.
2) il SOCCORSO, che è l’ insieme di operazioni
molto specifiche che consistono in gesti ben
codificati, e che assicurano o cercano di assicurare la
sopravvivenza alle vittime, nonché cercano di lenire
la sofferenza delle vittime stesse.
3) le TERAPIE MEDICHE.
la CATENA DEI SOCCORSI
1) allarme e sua diffusione;
2) attivazione dei soccorsi;
3) ricognizione e attuazione del
dispositivo;
4) il rilevamento ed il recupero delle
vittime;
5) il TRIAGE e le terapie precoci;
6) l’ evacuazione;
7) il ricovero in ospedale.
Il TRIAGE, o suddivisione in categorie, consiste
nel classificare le vittime secondo criteri di gravità
differenziati, per determinare:
1) le priorità delle prese in carico
da parte dei sanitari;
2) il tipo di terapia appropriata
di ogni vittima;
3) le priorità di evacuazione con
e le modalità e la destinazione.
American College of Surgeon,
Comitee of Trauma, ATLS
Lo scopo del triage e' salvare il
maggior numero di pazienti in
relazione ai mezzi a disposizione
ed alle circostanze dell'evento
Principali differenze nei Triage della
micro e macroemergenza
il numero dei
pazienti e'
inferiore al
numero dei
soccorritori
ed alle loro
possibilita'
numeriche,
tecniche e
logistiche
i pazienti piu' gravi in
immediato pericolo di vita
vengono trattati per primi
MAXI EMERGENZA
il numero dei
pazienti e'
superiore al
numero dei
soccorritori ed
alle loro
possibilita'
numeriche,
tecniche e
logistiche
i pazienti con maggiori
possibilita' di salvezza
vengono trattati per primi
La gestione di una maxi-emergenza
richiede diversi round di Triage
PRIMO round bisogna valutare l’ABC
I pazienti con ostruzione delle vie aeree necessitano di
cura immediata per rimuovere l’ostruzione con
manovre manuali.
Per i pazienti che non respirano si attua una
ventilazione artificiale.
Una compressione manuale è praticata per quei
pazienti che presentano una grave emorragia.
Per quanto attiene la Rianimazione Cardio
Polmonare (RCP) dipende dalle risorse disponibili ;
se sono scarse non si pratica la RCP. Le
possibilità di sopravvivenza di un paziente in
arresto cardiaco post-traumatico, sono dello 0.1%.
La RCP richiede troppo tempo e risorse che
possono essere utilizzate per salvare un maggior
numero di persone.
Oltre ai pazienti in arresto cardiaco, nella prima
fase di Triage occorre by-passare anche quei
pazienti che presentano lesioni senza speranza
(decapitati, traumi cranici devastanti, ecc.) e quei
pazienti che presentano lesioni che non mettono in
pericolo la vita
Nel secondo round di triage si
effettuano i cosiddetti interventi
critici (intubazione OT, drenaggio
di un pnx iperteso, chiusura di un
pnx aperto, ecc.).
Solo quando sono state effettuate
tutte le manovre salvavita, si può
procedere alla valutazione
secondaria
AREA DI TRIAGE
delimitata ed indicata chiaramente
di facile accesso
illuminata e protetta da agenti
atmosferici
presidiata dalle Forze dell’Ordine
AREA PERI-TRIAGE
presidiata dalle Forze dell’Ordine
2 vie di accesso libere
mezzi di soccorso disposti in modo
da non ostacolarsi
direttrici prioritarie verso gli
ospedali libere da traffico veicolare
Registrazione dei dati
Difficile ma fondamentale
Per identificare i pazienti già
sottoposti a terapia
Per evitare errori nelle Trasfusioni
Per evitare che ci siano Pazienti
visitati più volte e altri mai
Per futuri contenziosi medico-legali
Triage Intra-Ospedaliero
Il Pronto Soccorso moderno
Tipi di triage intraospedaliero
Approccio FORMALE
Il triage globale
il triage di bancone,
il triage cartaceo (schede)
il triage interamente automatizzato
Tipi di triage intraospedaliero:
Approccio CLINICO
Triage selettivo per competenza
 Area Chirurgica
 Area Medica
Triage altamente avanzato con vari specialisti presenti H24
 Ortopedia
 Chirurgia d’Urgenza
 Rianimazione
 Cardiologia
 Altre Specialistiche (ORL, Oculistica, Dermatologia, etc)
Tipi di triage intraospedaliero
Approccio PROFESSIONALE
il triage non professionale, effettuato dal
personale (ausiliari, OTA) che accoglie il
paziente;
il triage di base, fatto da un infermiere
che lavora da almeno 6 mesi in un
servizio di P.S.;
il triage "avanzato", eseguito da un
infermiere che ha acquisito conoscenze
teoriche e un'esperienza clinica in P.S.;
il triage fatto dal medico;
il triage di équipe, in cui un infermiere e
un medico assumono insieme la
responsabilità del caso.
Modalità d’accesso dei Pazienti
al Pronto Soccorso
Come giunge il Paziente in
TRIAGE ?
Deambulante
Barellato
Con sedia a rotelle
Deceduto
Con mezzo proprio
Con Ambulanza (Privata o Pubblica)
Trasferito da Altro Presidio Ospedaliero
Accesso al PS
ben indicato anche a distanza nella segnaletica stradale
indicazione del suo accesso deve essere ben visibile in
prossimità della struttura anche con insegne luminose,
Per il raggiungimento del Pronto Soccorso deve essere
prevista un duplice percorso, uno per i pedoni e uno per gli
automezzi.
la ‘camera calda’. (un’area piana, protetta, riscaldata, in cui
avviene lo scarico dei pazienti dagli automezzi)
Deve essere previsto uno spazio utile per almeno due
ambulanze contemporaneamente.
Spazi appositi per l’attività di triage
box di triage adibito esclusivamente a tale
funzione,
un locale adibito anche ad altre funzioni
uno sportello o bancone di accettazione.
Spazio TRIAGE
Il triage è il primo contatto di tipo sanitario che il
soggetto deambulante ha con l’organizzazione
sanitaria, mentre il paziente barellato ha ricevuto le
prime cure sui Mezzi di soccorso.
Per tali attività si fa riferimento all’Accordo Stato Regioni del 25 ottobre 2001 pubblicato sulla G.U. 7
dicembre 2001, n.285.
Si raccomanda che l’area di triage sia progettata per
due tipologie di Triage, in quanto appare rilevante
requisito di qualità l’organizzazione suddivisa in Triage
per pazienti barellati e per pazienti deambulanti.
L’organizzazione del Triage deve salvaguardare sia le esigenze dei
pazienti non autosufficienti, sia le esigenze dei pazienti autonomi.
L’attività di Triage deve essere garantita sia per pazienti barellati, e
quindi non autosufficienti, sia per i pazienti che deambulano;
si richiama l’attenzione sugli aspetti organizzativi e funzionali legati non
solo alla ‘privacy’ma anche alla necessaria riservatezza che comporta
l’atto concreto di trasferimento di un paziente da una barella ad
un’altra.
Infatti il paziente deve essere trasferito dalla barella pieghevole, propria
delle ambulanze, alla barella normale ospedaliera.
È una procedura che, per una persona non autosufficiente, ammalata, in
stato di disagio e sofferenza, comporta manovre di trasferimento a
braccia che devono essere tutelate da riservatezza.
Inoltre ragioni anche di tipo organizzativo indicano l’allestimento sia del
TRIAGE AMBULANTI che del TRIAGE per PAZIENTI BARELLATI
come uno standard minimo di qualità.