OBIETTIVI
Breve / lungo termine
¨
Normale modello di eliminazione intestinale: assenza di
stipsi, diarrea, incontinenza fecale, distensione addominale
¨
Assenza di complicanze prevenibili
Partecipazione della persona al programma per
mantenere/ promuovere un modello di eliminazione adeguato
1
ATTUAZIONE DI INTERVENTI
Educazione alla persona e alla comunità:
- dieta (anche con dietista)
- liquidi e fibre
- attività fisica
- abitudini (es. riflesso duodenocolico,
liquidi caldi…..)
Interventi educativi
/trattamenti
per
la
autogestione
di
terapie
2
ASSISTENZA DI COMUNITA’
¨
adattare attrezzature in ambiente domestico
¨
educazione e supporto ai familiari
contatti con associazioni di pazienti
collaborazione con esperti (es. assistente sociale,
enterostomista)
3
ATTUAZIONE DI INTERVENTI
¨
Uso di farmaci, clisteri, supposte
Applicazione sonda rettale
¨
Rimozione fecalomi
VEDI
LABORATORIO
Intubazione nasogastrica
¨
Gestione stomie intestinali
Controllo delle evacuazioni e conteggio del bilancio idrico
Applicazione isolamento se malattie trasmissibili
Pulizia e protezione della cute perianale/ peristomale
Rieducazione neuromuscolare (es. ginnastica intestinale,
massaggio addominale, biofeedback……)
4
5
In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri
e protocolli”, Mc Graw Hill 1995
Classificazione dei lassativi.
LASSATIVI IN GRADO DI AUMENTARE IL VOLUME DELLE FECI
Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile
Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium
LASSATIVI OSMOTICI
Aumentano il contenuto di acqua nell'intestino
Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);
Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)
LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI
Modificano la consistenza delle feci
Docusato di sodio;Olio di ricino
LASSATIVI STIMOLANTI
Aumentano la motilità e la secrezione intestinale
Derivati del difenilmetano(Fenolftalina, Bisacodile);
Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)
In: FARMACOVIGILANZA (http://www.farmacovigilanza.org)
6
CLISTERI A
PICCOLO
VOLUME
Sequenza tecnica nel testo pag. 1188- 1189
7
CLISTERE A GRANDE
VOLUME
Sequenza tecnica nel testo pag. 1187- 1188, da emendare
8
9
10
11
POSIZIONE:
LATERALE SINISTRA
( o di SIMS )
12
CLISTERI : I RISCHI
1. TRAUMI MECCANICI:
* lesioni nella introduzione della sonda
* lesioni per pressione del liquido sulle
pareti intestinali
2. TRAUMI CHIMICI:
* lesioni per azione del liquido utilizzato sulla mucosa
3. TRAUMI TERMICI:
* lesioni per temperatura eccessiva del liquido
4. INFEZIONI:
* del paziente, per inoculazione di Clostridium Difficile
* degli operatori o altri pazienti, per diffusione di feci
contaminate
13
TRATTAMENTI PER LA STIPSI
14
STIPSI, DIARREA………..O FECALOMA?
Il ristagno di feci dure nel retto può
portare, con un ulteriore assorbimento di
acqua, ad una formazione “a stampo”che
non può più essere espulsa: il fecaloma
Le abbondanti feci che si depositano a
monte, liquide per fenomeni
putrefattivi, “colano” lungo le pareti del
retto e fuoriescono anche senza
controllo: è la diarrea paradossa
Per estrarre il fecaloma sarà necessario ammorbidirlo e/o frantumarlo
con le dita (digitoclasia) prima di effettuare la rimozione manuale
SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !
15
STIPSI…..…O OCCLUSIONE?
La mancata emissione delle feci
per un lungo periodo potrebbe
essere segno di OCCLUSIONE
INTESTINALE
Si parla in questo caso di ILEO
MECCANICO (ostruzione da strozzamento,
compressione o da masse, es. tumori)
o di ILEO PARALITICO (dove manca la
peristalsi per lesioni vascolari o
neuromuscolari, es. infarto intestinale,
peritonite)
SAREBBE INSENSATO USARE UN LASSATIVO !
16
In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri17 e
protocolli”, Mc Graw Hill 1995
TRATTARE LA
DIARREA
• Identificare e rimuovere le cause
• Ripristinare l’ equilibrio idroelettrolitico
(reidratazione per os o endovenosa)
• Adattare l’ alimentazione
• Garantire il fabbisogno calorico
• Trattare la sintomatologia:
- ridurre le emissioni fecali ed alleviare il dolore
(farmaci antidiarroici)
- proteggere la cute
• Se malattie trasmissibili applicare precauzioni standard
o“da contatto” secondo i casi (CDC 1996)
18
FARMACI ANTIDIARROICI
1. INIBITORI DEL TRANSITO:morfina, codeina,
clonidina……..
2. ANTISECRETORI: loperamide, fenotiazine,
somatostatina, octreotide, corticosteroidi………
3. AGENTI INTRA-LUMINALI: adsorbenti,
colestiramina, bismuto, psillio, metilcellulosa……………
4. AGENTI PRO-ASSORBENTI
Antibiotici
In caso di infezioni intestinali
Fermenti e batteri
Utili come coadiuvanti per ripristinare la flora intestinale
19
In: G.K. McFarland – E.A. McFarlane, “Procedure diagnostiche per infermieri
20
e protocolli”, Mc Graw Hill 1995
LE ENTEROSTOMIE
In quanto abboccamenti di un
tratto di intestino alla cute,
senza interposizione di uno
sfintere, le enterostomie sono
di norma INCONTINENTI
A seconda del tratto abboccato
alla cute, si distinguono:
• ileostomie
• ciecostomie
• colostomie ( ascendente,
trasversa, sigmoidea…)
VEDI
LABORATORIO
21
…STOMIE PERCHE’
Una stomia può avere uno scopo
DECOMPRESSIVO, come in caso di occlusioni
intestinali; il paziente potrà così essere
stabilizzato, e se possibile preparato per
l’intervento radicale
Può anche nascere a PROTEZIONE di una
anastomosi che si presenti ad alto rischio di
deiscenza, o per motivi tecnici come la
anastomosi coloanale ultrabassa, o per
insufficiente pulizia dell’intestino, o per altri
fattori di rischio come ischemie ecc.
22
ALCUNI PROBLEMI IPOTIZZABILI
DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto
assorbimento
RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona
peristomale ( contatto con gli effluenti )
RISCHIO DI INFEZIONE (soluzione di continuo dei
tessuti, malnutrizione, immunodepressione)
MANCANZA DI CONOSCENZE sullo sviluppo della
malattia e sulla gestione della stomia, correlato a
nuova condizione
DISTURBO DEL CONCETTO DI SE’ , correlato ad
alterazione dell’immagine corporea, timore di perdita
del ruolo sociale
23
LE ENTEROSTOMIE
Più il tratto abboccato è distante dal retto, più le emissioni fecali
saranno liquide (fino a 1000 – 2000 ml/die nelle ileostomie) con
mancato assorbimento di nutrienti
Su questo dato si basano:
• la scelta della sacca di
raccolta
TIPI DI SACCHE
• il tipo di alimentazione
idonea
• la possibilità di
ripristinare una certa
continenza tramite
l’irrigazione trans-stomale
24
Qualunque sacca si utilizzi, l’importante è che la
barriera adesiva sia dell’esatta misura dello
stoma, per evitare infiltrazioni, dermatiti da
contatto con gli effluenti, e distacco precoce
della sacca
In caso di stoma irregolare, è sempre
consigliabile creare una sagoma in cartone
con le dimensioni esatte, per facilitare il
ritaglio della barriera
25
Prevenire le lesioni cutanee
• La stragrande maggioranza delle lesioni cutanee nello
stomizzato ha origine dal contatto con le feci
•Maggiormente a rischio l’ileostomizzato dove il materiale
enterico è ricco di enzimi digestivi ed è anche molto fluido
•Raramente vi sono sovrainfezioni, talvolta si riscontrano
impianti fungini dovuti all’ambiente umido
•Le lesioni da contatto guariscono spontaneamente in pochi
giorni una volta rimossa la causa
QUINDI: mantenere la cute asciutta e protetta dalle feci
QUINDI: non usare farmaci in assenza di una precisa
diagnosi
26
COSA GUARDARE?
1)
LO STOMA
Il colore (normalmente rosso)
I due diametri (es. 36 x 27)
La protrusione sul livello
cutaneo, e se rimane la
stessa in diverse posizioni
Se sono presenti zone con
colore o forma particolari
Quanti fori sono visibili
E naturalmente, che tipo di
materiale esce……
2) LA GIUNZIONE MUCOCUTANEA: se sono presenti separazioni, che
caratteristiche hanno i tessuti
3) LA CUTE: se è integra o se presenta lesioni
Nel secondo caso: dimensioni, colore, forma, essudato….
27
4) L’ADDOME: se è simmetrico o se intorno allo stoma vi sono asimmetrie
CONTINENZA ?
Nelle COLOSTOMIE è possibile rieducare
l’intestino con l’ IRRIGAZIONE, se vi è un tratto
di colon sufficiente ad avere feci semi-solide
Deve essere esclusa la presenza di
controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e
conviene essere liberi da radio e
chemioterapia…………..
Nelle ILEOSTOMIE l’irrigazione a scopo
di continenza non è mai possibile
28
VALUTAZIONE
In relazione agli obiettivi e criteri di
risultato stabiliti:
nuova raccolta dati “mirata” per stabilire
ulteriori obiettivi o proseguire con
obiettivi di mantenimento
29