CoViScO 2013/2014
Giuseppe A. Micheli
LEZIONE 10
Ageing, cronicizzazione,
spirito del tempo e sistemi di
welfare: incongruenze e
conflitti
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
1
QUESTIONE NUMERO 1
[1]
Come varia la (perdita di)
autonomia con l’età?
Davvero allungamento
della vita e della vita in
buona salute stanno
procedendo a braccetto?
Covisco 2013 - 10 -2
Ageing e Welfare
Come misurare l’autonomia?
Intanto, che tipo di disabilità? Le batterie di misurazione in letteratura distinguono tre
dimensioni: a) strumentale-funzionale b) cognitiva c) degli umori. Fermiamoci sulla prima
Adl (Katz et al., 1983)
Iadl (Lawton & Brody, 1969)
Cura di sé
Mangiare da solo
Fare la spesa nei negozi
Lavarsi viso e braccia
Recarsi fuori casa coi mezzi
Usare il gabinetto
Prepararsi i pasti
Fare bagno o doccia
Fare i lavori di casa
Vestirsi / spogliarsi
Utilizzare il telefono
Alzarsi / andare a letto
Prendere medicine da solo
Camminare
Maneggiare il denaro
Mobilità
circoscritta
Mobilità
ampia
Attività
strumentali
vita
quotidiana
Tagliarsi unghie piedi
0
1
2
3
4
5
6
Piena autonomia
Auton.limitata
Piena autonomia
Auton.limitata
Piena autonomia
7
8
9
10
N.A. parziale
11
12
13
N.A. totale
Area della non autonomia allargata
Area della ‘fragilità’
Tre scansioni possibili della scala Iadl
Covisco 2013 - 10 -3
Ageing e Welfare
14
Come è fatta una curva di non
autonomia severa per età e genere?
80
70
60
50
40
30
20
10
donne
0
uomini
65
70
75
80
85
90
95
100
Nb: la curva di non autonomia totale ha pendenza
maggiore per gli uomini, sfiorando a 90 anni il 30%.
Covisco 2013 - 10 -4
Ageing e Welfare
La non autonomia è democratica o è
socialmente marcata?
A parità di età la perdita di autonomia declina anche al crescere di
scolarità e condizione economica dell’individuo (specie TNA)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
< 700mila
10
0
65
> 1 milione
70
75
80
85
90
95
100
A 80 anni i
TNA e i PNA
tra i benestanti sono
il 5% e 7%,
tra i disagiati il 10%
e il 15%. A
85 anni le
% salgono a
12%/15%
per i più abbienti, 23%
e 46% per i
meno.
Covisco 2013 - 10 -5
Ageing e Welfare
Come evolve la non autonomia
severa per genere ed età
Confrontando survey sulle condizioni di
salute anziana svolte nel 1996-98 e nel
2005 con protocolli di rilevazione comparabili, non risulta una chiara
tendenza alla compressione della
perdita di autonomia. Anzi.
70
60
50
Qui stanno meglio
40
60
30
Qui stanno peggio
10
0
65
68
71
Tassi non autonomia severa donne
20
74
50
Qui stanno peggio
40
1997
2005
77
80
83
86
89
92
Tra gli uomini la prevalenza al 2005 è in
calo solo oltre gli 85 anni. Tra le donne
l’opposto: dopo gli 85 la non autonomia
severa morde di più. La compression of
morbidity a ogni età è invece confermata
nel segmento parzialm. non autonomo.
30
20
Qui stanno meglio
10
1997
0
71
2005
74
77
80
83
86
89
92
Covisco 2013 - 10 -6
Ageing e Welfare
La compressione riguarda solo le
disabilità lievi
I “tassi di non autosufficienza totale” (ottenuta applicando i tassi age-specific nell’arco 70-89, comune a entrambe le indagini, alla struttura per età
di una popolazione tipo, quella italiana al 2005) mostrano tre tendenze:
La cerchia di
disabilità severa mostra
non una
compression
e, ma un
lieve rialzo,
sia per le
donne che
(soprattutto)
per gli uomini
7,0
La cerchia
della disabilità parziale
mostra invece sia per
uomini che
per donne
un deciso
miglioramento
6,8
6,0
5,6
5,0
5,0
4,6 4,6
4,2
4,0
3,7
3,6
3,0
SEVERA
PARZIALE
F1997
F2005
M1997
M2005
Sommando le due tendenze, la cerchia della disabilità allargata (severa +
parziale) è quindi stazionaria per le donne, in lieve crescita tra gli uomini
Covisco 2013 - 10 -7
Ageing e Welfare
Perché (in Italia) la compressione
della disabilità resta in stand-by?
Non c’è conferma di una tendenza alla compressione della disabilità. Semmai
risulta una crescita della prevalenza di disabilità severa (quella che più conta
per le politiche di welfare). Come spiegare questo risultato controtendenziale?
Con lo stesso meccanismo usato per spiegare la compression of morbidity in
altri paesi occidentali: essa sarebbe dovuta non alla diffusione di nuove
conoscenze e pratiche mediche, ma all’entrata in età grande anziana di coorti
che hanno vissuto l’intero arco della loro vita senza pesanti traumi e “insulti
ambientali”, e con livelli di scolarizzazione elevati.
Proprio la scolarizzazione di massa è da noi un processo tardivo, decollato solo
con lo spostamento rurale-urbano degli anni Cinquanta. I boomers, prime coorti
diffusamente scolarizzate in Italia, arriveranno ai 70 anni solo nel prossimo
decennio, agli 80 ancora più in là. Oggi il prolungamento della longevità e
l’entrata in massa nelle età estreme (>80) riguarda coorti non ancora
scolarizzate, quindi senza un sufficiente abbattimento della disabilità di
coorte. L’effetto complessivo, di non compressione della disabilità, si diraderà
solo con le prossime coorti.
Covisco 2013 - 10 -8
Ageing e Welfare
QUESTIONE NUMERO 2
[2]
Davvero manca una
adeguata copertura di
welfare per la non
autosufficienza?
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
9
Poche risorse molti rivoli di spesa
Assegni di Invalidità e Pensioni di
Inabilità: prima forma di tutela, di
natura previdenziale, copre lavoratori
dipendenti o autonomi con almeno 5
anni di anzianità contributiva, cui una
infermità provochi impossibilità a
svolgere qualsiasi attività lavorativa.
Voucher e Assegni di cura (2000),
titoli “per l’acquisto di servizi sociali” o
senza vincolo di destinazione o per servizi forniti da erogatori accreditati dai
comuni. Prevedono non uno ma tre
livelli di erogazione commisurati alla
gravità della situazione.
Indennità di Accompagnamento
(1980) è erogata a favore di disabili
gravi per favorirne l’inserimento sociale
e finanziarne la cura continuativa, a
prescindere dalle condizioni
economiche dei beneficiari.
Indennità di Invalidità Civile (1971)
regola le prestazioni erogate a favore
di cittadini con ridotta capacità
lavorativa e impossibilitati a svolgere
autonomamente alcune delle funzioni
della vita quotidiana “proprie dell’età”.
Ancora oggi in Italia lo sforzo per la non autosufficienza assorbe una quota
minima della spesa pubblica: l’1,33% del Pil (Ragioneria generale d. Stato)
è in linea - nell’Europa a 15 - solo con Grecia, Portogallo e Spagna. È vero
che sono gli stessi paesi contrassegnati dalla vocazione sussidiaria della
famiglia ‘forte’, ma non c’è alternativa a potenziare l’intervento pubblico.
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
10
Indennità di accompagnamento
175000
150000
125000
100000
75000
M >65
50000
F >65
25000
M <65
0
1980
F <65
1984
1982
1988
1986
1992
1990
1996
1994
2000
1998
2004
2002
L’IA è introdotta con l.18/1980.
Dal 1982 al 2004 i nuovi beneficiari uomini passano da 25 a
286mila, moltiplicandosi circa
11 volte e mezzo (incremento
annuo del 13%), riguardando
sempre più, dagli anni Novanta,
individui over65. Tra le donne,
le nuove beneficiarie salgono da
meno di 30 a più di 520mila,
crescendo 17 volte, con tasso
annuo del 15% (nello stesso
periodo la popolazione italiana
cresce solo dell’8,3 permille)
Pur essendo lasca, arbitraria, priva di un’adeguata integrazione sul fronte
delle prestazioni in servizi, l’IA (7 miliardi e mezzo di euro, 1,5 milioni di
beneficiari) è l’unica forma universalistica di tutela nei confronti della non
autosufficienza, né condizionata allo status di lavoratore né vincolata ad un
test dei mezzi, agganciata solo alla attribuzione di uno status di inabile.
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
11
Cresce la fruizione a ogni età, e
si estende ai più anziani
Anche il tasso % di fruizione sui pari età, passati gli 80 anni, tende a
crescere più rapidamente della popolazione dei potenziali candidati.
Oltre gli 80 anni il tasso di fruizione sale toccando il 25% degli uomini e
sfiorando il 45% delle donne. La diffusione dell’accesso all’IA degli
80enni aggrava l’onere finanziario. E più ancora inciderà su tale onere
la rapida omologazione dei 90enni ai tassi di fruizione degli 80enni.
Uomini
50-64
65-79
Fine 2004
9,2
36,9
175,0
Fine 2007
9,4
45,2
Fine 2010
9,1
Fine 2013
8,7
Donne
50-64
65-79
71,6
8,7
45,2
296,0
120,3
233,5
134,2
9,2
55,1
374,9
228,1
49,1
251,9
238,7
9,2
60,0
402,1
399,5
49,5
265,9
222,6
9,0
61,2
441,1
378,3
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
80-89 90 e +
80-89 90 e +
12
Un conflitto di interesse cash
Un primo conflitto di interesse tra età riguarda le erogazioni monetarie di welfare
per non autofficienze. Apparentemente la bilancia D/O di erogazioni è in equilibrio
L’ammontare di popolazione anziana non
autonoma ‘allargata’ è infatti dello stesso
ordine di grandezza dell’ammontare di
percettori di contributi di welfare. Ma
disaggregando i tassi di D/O per età
emerge un chiaro mismatch:
4000
3000
2000
1000
0
65
Donne non autonome e fruitrici di welfare
8000
70
6000
fruitori
non aut
75
80
85
90
95
100
Sotto gli 85 anni i fruitori (specie M) sono
più degli anziani almeno parzialmente non
autonomi. Sopra quella soglia la forbice si
rovescia: emerge una domanda insoddisfatta
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
4000
2000
fruitrici
0
65
non aut
70
75
80
85
90
95
100
13
Il mismatch tra domanda e offerta
La sfida alla sostenibilità fiscale del welfare si traduce così nella
sfida a due incongruenze critiche del sistema speculari tra loro.
Da una parte
l’erogazione
lasca si traduce in un
marcato
surplus di
sostegni
economici
forse ‘impropri’,
addensati
soprattutto
tra gli uomini
‘giovani
anziani’.
2000
1000
0
-1000
uomini
-2000
donne
65
70
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
75
80
85
90
95
100
Dall’altra il
cumulo di
donne molto
anziane portatrici di bisogni di care
si traduce – e
si tradurrà
sempre più nell’esplosione di una
domanda di
assistenza,
legittima e
inevasa
14
In linea con le riforme europee
ITALIA 1980
Indennità di accompagnamento
Allocation personnalisée à l’autonomie
GERMANIA 1005
Assicurazione di
cura (PVB)
Fiscalità
Fiscalità
Assic.Obbligatoria
Limiti di età
NO
Over60
No
Means test
NO
SI’
NO
Valutaz. Bisogni
Commissione
medica territoriale
Commissione medico-sociale terr.
Commissione medico-sociale terr.
Requisiti per
accesso
Bisogno assistenza
continuativa
Bisogno assistenza
limitata
Bisogno assistenza
6mesi per 90’/die
Ammontare
450 euro fisse
Da 972 a 356
Da 2000 a 600
Uso della misura
Discrezionale
Stesura piano ass.
Acquisto servizi
con docum.spese
Acquisto servizi
accreditato o
discrezionale
Tasso di copertura
980mila over60
Copertura 9%
970mila over60
Copertura 8%
1500mila over65
Copertura 10%
Spesa pubblica pc
5000 euro/anno
4400 euro/anno
9150 euro/anno
SI’
SI’
Fonte di
finanziamento
Integrazione in
NO (programmi
sistema socioass.
paralleli Com/Asl)
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
FRANCIA 2001
15
Graduazione del livello di gravità
L’assenza di graduazione del livello di gravità, nel caso italiano, è un
elemento di debolezza del modello
Livello di perdita
di autonomia
%
Groupes Iso-Resources
(Francia)
Confinamento
10
GIR 1: confinamento a letto +
grave alterazione funzioni
cognitive + assistenza
continuativa
Livelli di assicurazione
di cura (Germania)
Livello 3: assistenza
continuativa diurna e
notturna (>5h) per le
funzioni di cura della
persona (ADL)
Non autonomia
totale
20
GIR 2: confinamento in camera
+ (gravi alterazioni cognitive
oppure assistenza quasi
continua)
Non autonomia
grave
30
GIR 3: perdita grave di
autonomia nella mobilità e nelle
funzioni di cura della persona
(ADL)
Livello 2: assistenza non
continuativa (>3
volte/die) per funzioni di
cura della persona (ADL)
Non autonomia
parziale
40
GIR 4: perdita non grave di
mobilità e autonomia attività
quotidiane (Iadl)
Livello 1: assistenza
limitata (una volta/die)
(Iadl)
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
16
QUESTIONE NUMERO 3
[3]
Passando dall’idea di carico
sociale a quella di’carico
di cura’, come conciliare
homecare e obiettivi di
Lisbona? E come muta lo
spirito del tempo?
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
17
L’invecchiamento è sensibile ai
mutamenti antropologici di fondo
Come già Le Play cento anni prima Pagani inquadra la crisi della condizione anziana nel passaggio d’epoca da diversi modelli di famiglia
“… (nel)la famiglia instabile nessuno aderisce a una casa, i figli
lasciano uno per uno la casa paterna da quando possono essere
autosufficienti, i genitori restano
isolati in vecchiaia e muoiono
nell’abbandono. Il padre, che si
è creata un’esistenza al di fuori
delle tradizioni degli avi, non inculca le sue pratiche ai figli, e
d’altronde sa che non potrebbe
ottenere alcun risultato duraturo. I giovani si ispirano allo spirito di indipendenza e nelle scelte di carriera cedono alle loro
inclinazioni e agli impulsi fortuiti
del loro ambiente sociale ” (Le
Play, 1884)
“Se la caratteristica dominante del sistema familiare nelle società industriali è data dalla rottura dell’unità del ceppo familiare e dalla sua
riduzione a un sistema aperto di unità coniugali in cui si attua la separazione delle due unità
familiari di cui il soggetto è contemporaneamente membro, la posizione familiare risulta
inequivocabilmente determinata nel senso di
una separazione dai figli sposati, sui quali non
può essere esercitata l’autorità, e di un reciproco isolamento delle unità coniugali che elaborano, ciascuno in piena autonomia, la loro posizione sociale e il loro stile di vita. (Avviene così
che) l’uscita (dei figli) dalla famiglia provoca l’isolamento della coppia anziana che rimane sola
e accetta una posizione di dipendenza nella famiglia dei figli solo per la pressione di necessità
economiche o di assistenza” (Pagani, 1960)
Covisco 2013 - 0118Passaggi
Un conflitto di interesse sul care
Ma il lavoro di cura è appesantito da un conflitto di interesse tra età e generi.
Uomini e donne anziani hanno reti di social support diverse. Lui si appoggia a Lei ma
non assicura reciprocità. Il diradamento della presenza del partner con l’età è di regola compensato dalla cura di figli e figli-per-legge; e la minor propensione dell’uomo
ad accudire la coniuge è riequilibrata da una plus-presenza di cura da parte dei figli.
Sotto i 75 anni, le figlie femmine dedicano 14 ore alle madri (solo 2 ai padri);
anche i figli maschi dedicano molte ore ai
genitori (9 alle madri, 5 ai padri).
Ore di cura anziano M non autonomo
20
19
Ma dopo i 75 anni il tempo di cura dei
figli maschi tende a non crescere, anzi
si flette, nonostante il bisogno di
assistenza salga esponenzialmente.
16
14
12
12
Età
8
7
5
4
5
5
4
0
2
2
2
70-4
7
5
4
3
80-4
22
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
badante
figli
75-9
figlie
parenti
partner
85 +
Il tempo dedicato dal figlio maschio è
fondamentalmente un tempo di compagnia. La insufficiente intimità con le
pratiche di cura del corpo fa sì che il
ruolo del figlio maschio diventi via via
19
marginale (specie verso la madre).
Quando il gioco si fa duro
Il tempo di cura delle figlie femmine ha invece un andamento curvilinea. È alto
quando la madre non autonoma è relativamente ‘giovane’ (e la figlia è nella piena
maturità delle proprie relazioni sociali e di lavoro), ed è un tempo di compagnia,
di sintonia e complicità tra figlia e madre (non tra figlia e padre)
Ore di cura anziana F non autonoma
Il tempo dedicato dalla figlia torna a
impennarsi quando la madre supera
gli 85 anni (e la figlia esce – se vi
era entrata – dal mondo del lavoro).
Ora il tempo dedicato è un tempo
di assistenza e cura.
20
16
14
12
10
10
9
8
Quando il gioco si fa duro, i giocatori
veri entrano in gioco.
Età
7 7
70-4
6
5
4
44
5
5
5
75-9
4
3
2
0
1
Covisco 2013
- 10 - Ageing e Welfare
badante
80-4
2
figli
figlie
parenti
1
partner
85 +
Analogamente, al crescere dell’età e
della perdita di autonomia del
genitore si divarica l’intensità di
cura di generi e nuore.
20
Che indici per misurare il carico di cura
Per misurare il carico sociale degli Anno P>64NA
anziani, è regola spalmarlo su tutti
2005 895
gli adulti tra 15 e 65 anni. Ma ciò
vale solo nell’importante ma ridut- 2010 1029
tivo senso di supporto economico.
Costruiamo allora un più specifico
indice di care, come rapporto tra
gli anziani non autosufficienti e la
po-polazione femminile nell’età
critica (50-59) del doppio
accudimento (figli più genitori).
I trends di numeratore e
denominatore sono opposti. Fino al
2020 le potenziali caregivers
aumentano fino a 4,5 milioni, ma
poi l’effetto baby-boom si
esaurisce e inizia una sfrenata
discesa che le fa tornare a poco
più diCovisco
tre milioni
2050.
2013 - 10nel
- Ageing
e Welfare
P>80NA
F50-59
ICARE>64
ICARE>80
620
3802
23,5
16,3
743
3852
26,7
19,3
2020
1361
1054
4595
29,6
22,9
2030
1698
1344
4225
40,2
31,8
2040
2050
1636
3283
62,4
49,5
2050
2349
1962
3115
75,4
63,0
Parallelamente gli anziani non autosufficienti esploderanno – anche per l’uscita di
scena delle coorti del 1915-18.
Così se fino al 2010 sulle spalle di 100
donne 50enni graveranno 27 anziani non
autosufficienti (19 over80), essi diverranno 40 nel 2030 (32 over80), e ben 75
21
(quasi tutti over 80) nel 2050.
Enea non porta Anchise a Lisbona
Una crescente disabilità richiede un crescente accudimento. Ma a carico di
chi? Non è Enea a portare sulle spalle Anchise. L’accudimento grava su
spalle di caregiver donne, in genere (case di riposo e badanti a parte)
figlie cinquantenni degli anziani stessi. Il che collide con gli obiettivi
di Lisbona 2000 e Stoccolma 2001, sui tassi di occupazione al 2010.
Donne al 60% (10 punti
sotto gli uomini), adulti
di 55-64 anni al 50%, di
conseguenza donne 5564 intorno al 40%?
Al 2005, l’Europa a 15 e
anche quella a 25 non
sono molto lontani dalla
fettuccia del traguardo.
Ma alcuni paesi sono
‘fuori tempo massimo’.
Tra gli ultimi, l’Italia.
Iceland
Sweden
Norway
United States
Denmark
Finland
United
Portugal
Germany
Ireland
EU-15
Netherlands
France
EU-25
Czech
Spain
Hungary
Greece
Austria
Belgium
Italy
Poland
Turkey
Slovakia
Donne
100.0
Uomini
75.0
50.0
25.0
0.0
25.0
50.0
75.0
100.0
Tassi occupazione in età 55-64 (Eurostat, Labour Force Survey)
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
22
Rapporto di mercato =
rapporto mercificato?
Settecentomila badanti straniere, metà irregolari, accudiscono a domicilio
un over 65 su 15 a un prezzo competitivo con quello dei servizi pubblici
(Pasquinelli, Rusmini, 2008). Nell’interpretare le dinamiche D/O di badanti
prevale un sillogismo forzato da una sineddoche:
Se il lavoro di cura è regolato dal mercato, esso è mercificato una semper
In quanto mercificato il lavoro di cura è esposto al rischio di derive di sopraffazione
Ergo il lavoro retribuito di cura è di norma (almeno tendenzialmente) rapporto di asservimento in sé
Ma non può anche essere l’entry port di un rapporto
di lavoro creato sul mercato ma non mercificato?
“Ci siamo adottate l’un l’altra. Sento di essere nelle sue mani, lei nelle mie” (Hochschild, 2011)
Ma rapporti paritetici e ‘intensi’ di cura tra badanti e datori sono solo una eccezione?
[20%]
Wisconsin Univ., 2011: in 1 caso su 5
«si crea una partnership equilibrata».
[60%]
«trattate come membro della famiglia» (mangiare
stesso tavolo, sedere stesso salotto) Iref 2007.
Una differenza significativa! C’è una ‘via europea’ (o
Mediterranea’ al rapporto tra famiglia e lavoro di cura?
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
23
Legami forti «quindi di sangue»?
Cosa può giustificare questa ‘via Mediterranea’ al rapporto
tra famiglia e lavoro di cura? Giocano tre elementi:
[I] Un processo di fondo. Da fine ‘700 un processo secolare di individualizzazione affettiva legittima, entro una famiglia, l’intercorrere di legami affettivi,non solo strumentali, con persone ‘non della famiglia’.Il che avviene in 3 passi incrociati:
a) scorporo del lavoro domestico, ammesso en una mesa y compania, da quello di
servitù;
b) femminilizzazione del lavoro domestico nella classe media;
c) emersione di ruoli di cura.
[II] Un catalizzatore. Il setting del lavoro di cura è caratterizzato da alta intensità della contingenza relazionale messa in scena (cfr Watzlawick et al, 1971), che
fa da catalizzatore, rendendo possibie una ridefinizione del legame tra badante e
datore i legame forte, «quasi» di sangue.
[II] Il genius loci. La famiglia ‘forte’ Mediterranea è segnata dalla cultura della
‘Asabiyyah, dove «non è la reciprocità che discende dal legame di sangue, ma è il
legame di sangue a essere definito a partire da un legame di reciprocità». In tale
contesto culturale è più facile che una contingenza relazionale «ad alta intensità»
come quella del lavoro di cura possa generare legami «come di sangue», e quindi
partnership equilibrate nel rapporto di cura, anche se nate nella logica di mercato.
Covisco 2013 - 10 - Ageing e Welfare
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