Tromboprofilassi in urologia
- Oggi qualche certezza –
CHEST / 126 / 3 / SEPTEMBER, 2004 SUPPLEMENT
Profilassi tromboembolica
Abbreviazioni
DVT - trombosi delle vene profonde
PE - embolia polmonare
VTE - accidente tromboembolico
LDUH - Eparina a basse dosi
LMWH - Eparina a basso peso molecolare
GCS – Calze elastiche
IPC – Dispositivi per la compressione meccanica attiva
Profilassi tromboembolica
Il razionale
• Alta prevalenza VTE
• Molti paz ricoverati hanno fattori di
rischio per VTE
• DVT è comune nei ricoverati
• La DVT e PE sono usualmente
clinicamente silenti
• Difficile predire quali tra i soggetti
a rischio sviluppano complicanze
tromboemboliche sintomatiche
• Lo creening dei paz a rischio
usando esame clinico e test non
invasivi non è efficace né utile sui
costi benefici
Il razionale
• Le ricadute di una VTE
non preventivata sono
severe
• DVT e PE sintomatici
• PE fatale
• Costi di approfondiento dei
sintomatici
• Rischi e costi di
trattamento delle VTE non
previste, soprattutto
emorragiche
• Aumento dl rischio di future
VTE
• Sindrome cronica
posttrombotica
Il razionale
• Efficacia ed efficienza
della tromboprofilassi
• La tromboprofilkassi è
altamente efficace nella
prevenzione della DVT
• La tromboprofilassi è
altamente efficiente nel
prevenire VTE sintomatica
e PE fatale
• La prevenzione della DVT
previene anche la PE
• Il beneficio economico
della profilassi è stato
ripetutamente dimostrato
Fattori di rischio 1
Chirurgia
Trauma (maggiore o arti inferiori)
Immobilità, paresi
Neoplasia
Terapia tumorale (ormonale, chemio, o radio)
Pregresse VTE
Età avanzata
Gravidanza e postpartum
Contraccettivi orali con estrogeni, o terapia ormonale sostitutiva
Fattori di rischio 2
Modulatori dei recettori estrgenici
Patologia in fase acuta
Insufficienza cardiaca o respiratoria
Malattia cronica intetsinale
Sindrome nefrosica
Disordini mieloproliferativi
Emoglobinuria parossistica notturna
Obesità
Fumo
Vene varicose
Catetere venoso centrale
Trombofilia ereditaria o acquisita
La maggioranza delle VTE
sintomatiche associate con
l'ospedalizzazione avviene dopo
le dimissioni.
Ref 41,50–52 di Geerts
Le prime cose certe
• Un vasto numero di studi randomizzati negli ultimi 30 anni
hanno dimostrato inequivocabilmente che la profilassi
tromboembolica riduce DVT, PE, e PE fatale.
Ref 2,50,68–71 di Geerts
• PE è la maggiore causa prevenibile di morti ospedaliere ed
è la prima strategia da adottare per aumentare la
sicurezza in ospedale. Ref 12,72 di Geerts
Profilassi sì, …. ma il rischio di sanguinamento??
• Abbondante letteratura (metaanalisi e placebo-controlled,
blinded, randomized clinical trials) dimostrano assenza o un
modestissimo incremento del tasso di sanguinamento
clinicalmente importate con dosi profilattiche di low-dose
unfractionated heparin (LDUH), o low molecular weight
heparin (LMWH), o vitamin K antagonists (VKA). Ref 71,77–
83 di Geerts
• C'è invece una buona evidenza che ha un rapporto
costo/beneficio auspicabile, con un buon controllo dei costi.
Ref 5,60,61,73–75,84 di Geerts
• La tromboprofilassi, d'altra parte, offre la possibilità di
aumentare l'outcome dei pazienti e riduce i costi di
ospedalizzazione.
I numeri!
Gruppi pazienti
Prevalenza DVT %
Pazienti medicina
10-20
Chirurgia generale
15-40
Chirurgia ginecol maggiore
15-40
Chirurgia urologica maggiore
15-40
Neurochirurgia
15-40
Stroke unit
20-50
Chirurgia anca
40-60
Traumatismo maggiore
40-80
Mielolesione
60-80
Terapia intensiva
10-80
Classi di rischio
Classi di rischio
Classi di rischio
Attenzione!
• Esiste la raccomandazione che i metodi
meccanici di profilassi devono essere usati
primariamente nei pazienti ad alto rischio di
sanguinamento (Grade 1C), o come aggiunta
alla profilassi farmacologica(Grade 2A). Si
raccomanda una grande attenzione
all'adeguato utilizzo dei dispositivi meccanici
(Grade 1C).
UROLOGIA
La VTE è consioderata una della maggiori complicanze non chirurgiche dopoprocedure urologiche
maggiori
dall'1 al 5% dei pazienti attualmente sottoposti a procedure urologiche maggiori va incontro ad una
VTE sintomatica, con la PE ritenuta una della maggiori cause di morte postoperatoria (1/500)
I pazienti che sono sottoposti a chirurgia urologica maggiore hanno spesso fattori di rischio multipli,
(età, neoplasia, posizione litotomica, chirurgia pelvica con e senza linfadenectomia)
Fattori addizionali per la DVT includono l'approccio open vs transuretrale e una considerevole
durata dell'intervento
Dunque l'approccio ottimale alla tromboprofilassi in questi casi è sconosciuto.
Molti studi datati erano con campione ridotto, non randomizzato senza un adeguato monitoraggio,
in confronto con oggi in cui si sono diffuse le tecniche più avanzate e mobilizzazione precoce
postoperatoria
Al momento stesso la chirurgia radicale per neoplasia è realizzata più frequentemente.
Nonostante una complessiva scarsezza della letteratura in urologia, i rischi di VTE e la protezione
offerta dalla tromboprofilassi appaiono del tutto simili alla chirurgia generale e alla ginecologia.
UROLOGIA
D'altra parte, è importante tener conto dei rischi di sanguinamento soprattuto in chirurgia prostatica
Mentre l'uso di GCS o IPC profilassi sembrano essere efficaci in urologia, IPC è più dispensioso e
probabilmente non aggiunge molto all'uso dei GCS da soli.
Sia LDUH che LMWH sono efficaci in urologia.
Il rischio di ematomi e linfoceli pelvici sotto anticoagulanti sono sollevati da alcuni autroi, non da
altri.
La terapia combinata (meccanica e framacologica) può essere più efficace della monoterapia, ma
può essere non necessaria e più costosa.
Per i pazienti sottoposti a TURP il rischio di VTE è basso e l'uso perioperatorio di LDUH o LMWH
può aumentare il rischio di sanguinamento.
La mobilizzazione precoce postoperatoria è probabilemnte l'unico intervento garantito in questi e
altri pazienti urologici a basso rischio.
La profilassi di routine è raccomandata per prostatectomia, cistectomia, o nefrectomia.
UROLOGIA
Fin quando nuovi dati saranno disponibili, la profilassi può essere effettuata con LDUH;
LMWH; GCS; e IPC.
In urologia con pazienti a rischio veramente alto si potrebbe cominciare con GCS +/IPC prima dell'intervento, poi continuare con i farmaci.
Visto l'accorciamento dell'ospedalizzazione, anche per procedure maggiori, il rischio di
VTE sintomatica postdimissione tenderà ad aumentare.
La durata ottimale è sconosciuta.
I pazienti ritenuti ad alto rischio di VTE (prostatectomia, anziani, con pregressa storia di
VTE, o pazienti a ridotta mobilità postoperatoria) dovrebbero essere sottoposti a
profilassi postdimissione.
Raccomandazioni
2.4.1. In coloro che vanno incontro a TURP/TURV e altre
procedure a basso rischio, si consiglia di non effettuare
profilassi ma di mobilizzare precocemente ed
insistentemente (Grade 1C).
2.4.2. Per coloro che subiscono chirurgia open maggiore,
si raccomanda di usare di routine LDUH 2-3/die (Grade
1A).
Alternative accettabili sono IPC e/o GCS (Grade 1B) o
LMWH (Grade 1C).
Profilassi tromboembolica
Raccomandazioni
2.4.3. Coloro a rischio di un sanguinamento
attivo, o che sono ad altissimo rischio per
sanguinamento, si raccomana l'uso di GCS
e/o IPC almeno fino alla riduzione del rischio
(Grade 1C).
2.4.4. Per coloro con multipli fattori di rischio si
consiglia l'associazione ddi GCS e/o IPC con
LDUH o LMWH (Grade 1C).
Raccomandazioni laparoscopia
2.5.1. Si raccomanda di non somministrare tromboprofilassi
ma piuttosto mobilizzazione aggressiva. (Grade 1A).
2.5.2 Per coloro che vannop incontro a procedure
laparoscopicne e che hanno fattori di rischio addizionali si
raccomanda l'uso di LDUH, LMWH, IPC, o GCS (Grade
1C).
Profilassi tromboembolica
Quanto a lungo?
Non si sa con certezza in urologia
DATI SOLIDI IN ORTOPEDIA
3.5.3.1. We recommend that patients undergoing THR, TKA, or HFS
receive thromboprophylaxis with LMWH (using a high-risk dose),
fondaparinux (2.5 mg daily), or a VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0
to 3.0) for at least 10 days (Grade 1A).
3.5.3.2. We recommend that patients undergoing THR or HFS be given
extended prophylaxis for up to 28 to 35 days after surgery (Grade
1A). The recommended options for THR include LMWH (Grade 1A), a
VKA (Grade 1A), or fondaparinux (Grade 1C). The recommended
options following HFS are fondaparinux (Grade 1A), LMWH (Grade
1C), or a VKA (Grade 1C).
In urologia non è citata la durata
perché non ci sono studi validi!
There is no general agreement on thromboprophylactic
regimens to be used in urologic cancer surgery
Galvin 2004 e Scarpa 2007
Profilassi
ospedaliera
Profilassi
postidimissione
Profilassi
>21 gg
Chir.Generale
86.8%
30.1%
21.5%
Ginecologia
82.7%
29.5%
17.3%
71.7%
32.5%
30.5%
Urologia
Dati su pazienti oncologici
Patients with cancer have a sixfold increased risk of VTE compared to those
without cancer. Active cancer accounts for almost 20% of all new VTE
events occurring in the community.
Furthermore, VTE is one of the most common complications seen in cancer
patients.
The risk varies by cancer type, and is especially high among patients with
malignant brain tumors and adenocarcinoma of the ovary, pancreas, colon,
stomach, lung, prostate, and kidney.
Cancer patients undergoing surgery have at least twice the risk of
postoperative DVT and more than three times the risk of fatal PE than
noncancer patients who are undergoing similar procedures.
Cancer is also an independent predictor of lack of response to prophylaxis (ie,
the development of postoperative DVT despite the use of prophylaxis).
Dati su pazienti oncologici
There is strong evidence that LDUH effectively reduces the risk of DVT and
fatal PE following cancersurgery.
LMWH is at least as efficacious as LDUH in surgical oncology patients.
In cancer surgery, the dose of prophylactic anticoagulants is important. For
example, among gynecologic oncology patients, dosing of LDUH three
times daily was more efficacious than twicedaily dosing. Among general
surgical patients with underlying malignancy, prophylaxis with dalteparin,
5,000 U SC once daily, was more efficacious than with a dose of 2,500 U
Two clinical trials205,206 in cancer surgery patients have shown that the
continuation of LMWH prophylaxis for 3 weeks after hospital discharge
reduced the risk of late venographic DVT by 60%.
Schema del protocollo
• Pazienti oncologici addome e pelvi, chirurgia
• Tutti i pazienti ricevono 6-10dosi enox,
iniziano la sera prima
• Poi random per placebo vs 19-21
Sintesi :
• 1 gruppo enox “short” +placebo
• 1 gruppo enox “long” fino a 25-31 gg postop
Raccomandazioni pazienti oncologici
7.0.1. We recommend that cancer patients undergoing surgical
procedures receive prophylaxis that is appropriate for their current
risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the
relevant surgical subsections.
7.0.2. We recommend that hospitalized cancer patients who are
bedridden with an acute medical illness receive prophylaxis that is
appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the
recommendations in the section dealing with medical patients.
7.0.3. We suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try
to prevent thrombosis related to longterm indwelling CVCs in
cancer patients (Grade 2B). Specifically, we suggest that clinicians
not use LMWH (Grade 2B), and we recommend against the use
of fixed-dose warfarin (Grade 1B) for this indication.
Conclusioni
Conclusioni
• Stimare il rischio individuale
• Ridurre il numero e la spesa delle
profilassi inutili
• Protrarre a 1 mese la profilassi nei
pazienti in cui esiste una indicazione
corretta e per cui esiste una
raccomandazione.