TVP ed
Embolia Polmonare:
Definizione
TVP Sintomi & Segni
NON SPECIFICI o ASSENTI
•Dolore
•Tensione
•Edema
DD: crampi o strappi muscolari, rottura cisti
poplitea, contusioni, artriti anca-ginocchio,
gotta, tendiniti.
EP Sintomi & Segni
NON SPECIFICI, dipendono da:
•Entità dell’ostruzione
•Rapidità dell’ostruzione
•Vaso-broncocostrizione associata
•Stato cardiopolmonare preesistente
EP:Ostruzione completa e rapida
Sincope
Shock
Ipotensione prolungata
Diagnosi urgente
Diagnosi differenziale: Infarto miocardico,
Tamponamento cardiaco, Emorragia massiva,
Setticemia, Pneumotorace, Aneurisma dissecante
Ostruzione parziale
Sintomi*
•Dispnea
•Dolore toracico
•Tosse
•Dolore AAII
Segni*
•Tachipnea (>20 min)
•Rantoli (crepitii)
•Tachicardia
•IV tono
* Più frequenti
Diagnosi differenziale (dispnea): Polmonite, Ostruzione
vie aeree, Pneumotorace, Edema polmonare, Atelettasia
ECG
Diagnosi
Differenziale:
Negativo
IMA
Suggestivo per EP
(emodinamicamente significativa):
•Sottoslivellamento ST
•Inversione onda T
•Nuovo Blocco di branca dx
•S1Q3T3 non preesistente
Rx torace
Spesso
Negativo
Alterazioni
Non-specifiche
Esclude:
•Pneumotorace
•Aneurisma aorta
•Altro
Emogasanalisi
Ridotta PO2:
aspecifica
Normale nel
10-15% di EP
Puntura
Arteriosa:
Attenzione!
Presentazione
(Sintomi e segni)
Esami
semplici
Sospetto clinico
Situazione clinica
Anamnesi
Situazione clinica
Anamnesi
•Periodo Postoperatorio
•Trauma arti inferiori
•Allettamento
•Gravidanza/puerperio
•Neoplasia
•Pregresso VTE
•Trombofilia
•Famigliarità
•Estroprogestinici
Sospetto clinico EP
DEBOLE
Solo agitazione
+ tachicardia
+ dipnea non spiegabile
+ storia di tromboembolismo venoso
+ trombofilia famigliare
+ estroprogestinici
+ recente trauma arti inferiori
+ allettamento
FORTE
Sospetto clinico
Diagnosi
Trattamento
Sospetto clinico
•UFH Bolo (5.000 IU or 80 IU/kg IV)
SCORE di Wells
1
Neoplasia in fase attiva (trattamento in corso o nei 6 mesi
precedenti o palliativo)
1 Paralisi , paresi o recente immobilizzazione degli arti inferiori
1 Chirurgia maggiore nelle 4 settimane precedenti o paziente
allettato e da poco rimesso in piedi
1 Gonfiore localizzato lungo la distribuzione del sistema
venoso profondo
1 Gonfiore di tutta la gamba
1 Gonfiore del polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico
(misurati 10cm sotto la tuberosità tibiale)
1 Edema con fovea maggiore nell’arto interessato
1 Vene collaterali superficiali (non varicose)
-2 Diagnosi alternativa altrettanto o più probabile della TVP
 3 alta 1-2 moderata <1 bassa
Diagnosi
Clinica
+
D-dimero
CUS
Ecocolordoppler
TAC spirale
Angiografia polmonare
Scintigrafia v/p
Scintigrafia perfusoria
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica
Angiopneumografia
Flebografia
TRATTAMENTO
Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary
embolism: a controlled clinical trial
•Patients with PE (clinical signs, EKG, chest x-rays)
•Treated group: heparin 10.000 U IV every 6h for 36 h
plus nicoumalone, orally for 14 days
•Trial terminated after randomization of 35 patients
•Among 19 control pts, 5 fatal (autopsy-verified) and 5 nonfatal
recurrent PE
•Among 16 treated pts, 1 death from pneumonia and a bleeding
duodenal ulcer
Barritt, Lancet 1960
A.T.H.O.S
Randomized trial comparing heparin plus acenocoumarol (n=60)
with acenocoumarol alone (=60) in proximal vein thrombosis
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
Sympt ext
Asympt ext
Acenoc + hep
Acenoc alone
Brandjes, N Engl J Med 1992
LMWH vs standard heparin in proximal DVT
-85 patients in each group, follow-up 6 mo.
-No difference in bleeding complications
16
14
12
Symptomatic 10
extension or
8
recurrent
6
VTE (%)
4
2
0
LMWH
UFH
Prandoni, Lancet 1992
Koopman et al. N Engl J Med 1996
The Columbus investigators. N Engl J Med 1997
Gould et al. Ann Intern Med 1999
LMWH therapy in VTE
• Nadroparin calcium (Fraxiparine) 85 IU/kg
q12h or 170 IU/kg/d
• Enoxaparin sodium (Clexane) 100 U/kg
q12h (1mg/kg q12h or 1.5 mg/kg/d)
• Dalteparin sodium (Fragmin) 200 IU/kg/d
• Tinzaparin sodium 175 IU/kg/d
LMWH - Criteria for early
discharge or outpatient therapy
• Patient in stable condition
• Patient willingness to collaborate
• Low bleeding risk and normal renal
function
• Oral anticoagulant surveillance facilities
• Early medical contact facilities
Baseline lab in suspected VTE
• APTT, PT-INR, CBC
• Sceening for thrombophylia in selected patients
(idiopathic VTE, transient risk factors but age <
50 years, recurrent VTE, positive family history)
• Antithrombin III, Protein C, Protein S, APC
resistance, Factor V Leiden, Prothrombin G210A,
homocysteinemia, lupus anticoagulant,
antiphospholipid antibodies (anti-beta-2glycoprotein I)
Heparin - VTE
• UFH Bolus (5.000 IU or 80 IU/kg IV,suspected VTE)
• UFH: maintenance infusion 30-35.000 IU IV/SC
or 18 IU/kg/h; appropriate dosage of LMWH
• UFH: Lab after 6h to keep aPTT 1.5-2.5 times the control
• Check platelet count between days 3 to 5
• Start warfarin at day 1 at 5 mg/day
• Continue both drugs at least 5 days
• Stop heparin when INR>2 fot 2 consecutive days
• Continue warfarin to keep INR between 2.0 and 3.0
A study demonstrated that recurrent
VTE is infrequent if continuous
IV heparin is administered in doses
Adjusted to prolong the APTT > 1.5.
Basu D et al., N Engl J Med 1972
Blood heparin level of at least 0.2 IU/ml
Heparin infused IV in a dose
of at least 1250 U/h
Heparin dose-adjustment nomogram
APTT
Bolus
Hold
Rate
change
(U/h)
Repeat
APTT
< 50
50-59
60-85
86-95
96-120
> 120
5000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
60
+120
+120
0
-80
-80
-160
6h
6h
Next morn
Next morn
6h
6h
Cruickshank et al, Arch Intern Med 1991; 151:333
Weight-based nomogram
Initial dose
80 U/Kg bolus, then 18 U/Kg/h
APTT, < 35 s (<1.2 x control)
80 U/Kg bolus, increase by 4 U/Kg/h
APTT, 35 to 45 s (1.2 to 1.5 x control)
40 U/Kg bolus, increase by 2 U/Kg/h
APTT, 46 to 70 s (1,5 to 2.3 x control)
NO CHANGE
APTT, 71 to 90 s (2,3 to 3.0 x control)
Decrease infusion by 2 U/Kg/h
APTT, > 90 s (> 3 x control)
Hold infusion 1 h, then decrease
by 3U/Kg/h
Raschke et al., Ann Intern Med 1993; 119:874
Thrombolytic therapy
•Usually not indicated in DVT
•Reserved to hemodinamically unstable patients with
proven PE in the absence of bleeding risk
Duration of oral anticoagulant treatment
3-6 mo
First event associated with transient or reversible risk
factors (patients may have underlying eterozygous
factor V Leiden or prothrombin G20210A)
> 6 mo
First event of idiopathic VTE.
12 mo
or lifelong
First event associated with permanent high risk factors
(unresolved cancer, high risk thrombophilia)
Recurrent VTE, idiopathic or associated with
thrombophilia
Indications to inferior vena cava filters
•Contraindication/complication of anticoagulation
in high risk patients
•Recurrent VTE despite adequate anticoagulation
•Pulmonary embolectomy or endarterectomy
Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension
•Not rare (2-5%?)
•Perfusion defects at pulmonary scan
•Proximal obstruction:
pulmonary thromboendarterectomy
•Nonproximal obstruction: angioplasty