Terapia pneumologica attuale
Giuseppe Insalaco
CNR - IBIM
Palermo
Perché trattare l’OSA?
Risoluzione eventi notturni
Risoluzione dei sintomi
Migliorare la qualità della vita
Prevenire le conseguenze sulla salute
- a breve termine (incidenti stradali e sul lavoro, depressione, scarso
rendimento sul lavoro, ridotta qualità della vita)
- a lungo termine (morbilità cardiovascolare associata, deficit cognitivi)
Riduzione dei costi sanitari
Oral pressure therapy (OPT)
for treatment of obstructive sleep apnea
76 subjects
The Lancet, Volume 317, Issue 8225, Pages 862 - 865, 18 April 1981
REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY
PRESSURE APPLIED THROUGH THE NARES
Colin E. Sullivan , Michael Berthon-Jones , Faiq G. Issa , Lorraine Eves
THIRTY-FIVE YEARS OF CPAP
Meccanismo d’azione della PAP
0.0 cm/H2O
Pressione a monte
5 cm/H2O
10 cm/H2O
15 cm/H2O
Pressione a valle
Agisce su tutta la parete faringea
con un sostegno pneumatico che
ne impedisce il collasso durante il
sonno
Terapia con pressione positiva dell’OSA
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Prevenzione cardiovascolare secondaria
N=288
Kaplan-Meier estimates of the probability of event-free survival
OSA treatment was associated with a cardiovascular risk reduction of 64% independent from age and preexisting
cardiovascular comorbidities. OSA treatment should be considered for primary and secondary cardiovascular prevention,
even in milder OSA
Am J Respir Crit Care Med 176: 1274–1280; 2007
Terapia con pressione positiva dell’OSA
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
SCELTA DEL PRESIDIO
• CPAP
Trattamento di prima scelta
• AutoCPAP
Casi selezionati e soggetti con dimostrata maggiore aderenza al
trattamento rispetto a CPAP fissa
• Auto Bi-level
In caso di obesità ipoventilazione con frequenti apnee
• Bi-level
In caso di pressioni troppo elevate (tolleranza) o trattamento di
desaturazioni associate (es.: overlap syndrome, OHS)
CPAP
Determinazione della pressione ottimale
della CPAP nasale
Eliminare/ridurre le apnee-ipopnee
Eliminare/ridurre il russamento (diversi decubiti)
Eliminare/ridurre i respiri con limitazione di flusso
Eliminare/ridurre i microrisvegli e/o risvegli secondari agli eventi
Ripristinare un normale ipnogramma
EFFETTO INNALZAMENTO PROGRESSIVO DELLA
PRESSIONE DELLA CPAP
cm/H2O
CONSEGUENZE DI PICCOLE SOVRASTIME DELLA
PRESSIONE OTTIMALE
•
Simile correzione degli eventi ostruttivi che con la
pressione ottimale
•
Apnee centrali
•
Probabile disturbo del sonno
•
Probabile riduzione della aderenza al trattamento
CONSEGUENZE DI PICCOLE SOTTOSTIME DELLA
PRESSIONE OTTIMALE
• Persistenza di russamento e limitazione di flusso
• Arousal respiratori
• Probabile persistenza di sintomi significativi
• Probabile riduzione della aderenza alla terapia
• Probabile riduzione dei benefici cardiovascolari
Auto-CPAP
Condizione fondamentale per l’impiego della auto-CPAP è
una corretta selezione del paziente
DIAGNOSI DI OSAS SICURA SENZA ASSOCIAZIONE DI
ALTRE PATOLOGIE
(obesità-ipoventilazione, scompenso cardiaco cronico, apnee centrali,
BPCO, malattie neuromuscolari, …)
Auto-CPAP
POSSIBILI VANTAGGI
POSSIBILI LIMITI
• Minori pressioni medie  Minori
effetti collaterali
• Lasciano per definizione eventi residui
• Lieve incremento dell’aderenza
al trattamento
• Malfunzionamento del circuito di
feed-back in caso di non corretto
posizionamento della maschera o
apertura della bocca
• Migliore trattamento delle forme
con dipendenza dalla postura o
da agenti esterni (alcool, shift
work, ecc.)
• Riduzione dei costi di titolazione
• Prescrivibili dopo titolazione in lab con il
modello da utilizzare a domicilio
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009
Titolazione con auto-CPAP
Auto bi-level
IPAP vs. EPAP pressure response is determined based on type of event
–IPAP: Flow limitation & Hypopnea
–EPAP: Apnea & Vibratory Snore
Bi-level
• Fallimento della CPAP
• OSA + hypoventilation (PaCO2>45)
– OSA + COPD
– OSA + OHS
Titolazione per overlap (BPCO+OSA)
•
•
•
•
EPAP fino a risoluzione della componente ostruttiva
IPAP fino a risoluzione dell’ipossia
Impostazione della eventuale frequenza di back-up
Rise time
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009
Terapia con pressione positiva dell’OSA
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Aderenza alla CPAP a lungo termine
McArdle, AJRCCM 1999;159:1108-14
FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE LA
ADERENZA ALLA PAP
dipendenti dal paziente
fattori psicologici, età,
sesso
Aderenza alla
terapia
dipendenti dalla CPAP
pressione, maschera,
rumore, effetti collaterali
dipendenti dall’approccio
clinico e dalla patologia
sintomi, severità dei DRS
Miglioramento della aderenza alla PAP
Educare i pazienti circa la necessità di trattare l’OSA e sui benefici della
CPAP può aiutare nella accettazione della terapia
APPROCCIO
GENERALE
INTERVENTO
TECNOLOGICO
INTEREVENTO
COMPORTAMENTALE
RIDURRE GLI
EFFETTI
COLLATERALI
La rapida identificazione e risoluzione dei problemi più comuni all’uso
della CPAP può prevenire l'interruzione della terapia, promuovere una
migliore aderenza e ottimizzare gli effetti al trattamento nel tempo.
Terapia con pressione positiva dell’OSA
Indicazioni al trattamento
Modalità
Problemi da affrontare
Risultati da ricercare
Total cumulative proportion of patients
1387 pazienti
264 controlli
Incidenza cumulativa di eventi
cardiovascolari fatali
Aumento degli eventi cardiovascolari fatali
e non-fatali nei 10 anni che seguono la
diagnosi iniziale nell’OSAS severo
Il trattamento con CPAP elimina questo
aumento di rischio
Incidenza cumulativa di eventi
cardiovascolari non fatali
Marin et al Lancet 2005;365:1046-53
A) Total sample
N=1522
AHI<5
AHI>5 - <15
AHI>15 - <30
AHI>30
B) Sample excluding 126 CPAP
treated participants
n=1157
n=220
n=82
n=63
N=1396
Sleep 2008;31:1071-8
Una strategia terapeutica efficace per l’OSA deve:
Risolvere il collabimento delle VAS durante il sonno
Ridurre la frammentazione del sonno
Risolvere la sonnolenza diurna
Migliorare la qualità della vita
Ridurre il rischio delle comorbidità