Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva
Rev 1 sett 2015
OBESITA’ E BUONE PRATICHE CLINICHE PERI-OPERATORIE/PERI-PROCEDURALI
<5
S
SNORING: Russa sonoramente (udibile al di là di un porta chiusa)?
T
TIRED: Si sente spesso stanco, affaticato o sonnolento durante il giorno?
O
OBSERVED: Le hanno riferito che smette di respirare durante il sonno?
P
PRESSURE: E’ iperteso, o è mai stato in terapia per ipertensione?
B
BMI: > 35 Kg/m2
A
AGE: > 50 anni
N
NECK: circonferenza del collo > 40 cm
G
GENDER: sesso maschile
CHECKLIST DOTAZIONI SPECIFICHE (in aggiunta a quelle standard)
§  Barella, tavolo operatorio e supporti ADATTI a dimensioni e peso – pedana per l’anestesista
≥ >5
5
§  comorbilità preesistenti o insorte
§  Presidi antidecubito/anticaduta APPROPRIATI - indumenti paziente consoni a rispetto dignità
§  invasività intervento - procedura
§  Dispositivi intermittenti per profilassi TVP
§  rischio ipo/disventilazione
§  Bracciali NIBP, aghi per accessi vascolari e/o ALR di MISURE IDONEE
L’assistenza in reparto include CONSEGNE per:
§  Presidi per Ramped Position – Presidi vie aeree difficili presenti
(Extraglottici di IIa generazione – VLS – FOB – Introduttori –scambiatubi – kit cricotiroidotomia)
§  analgesia multimodale
§  Ventilatore che consenta tecniche controllate, assistite e spontanee con PEEP/CPAP
§  Presenza ECOGRAFO
SECONDO NECESSITA’
CONSIDERARE:
(Raccomandazioni SIAARTI-AIMS 2012)
METs ≤ 4
ECG PATOLOGICO
NO
CARDIOPATIA IPERTENSIVA / ISCHEMICA
SPO2 < 94% in aria ambiente
ASMA - BPCO in scarso compenso – presenza di sibili
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
PREGRESSA Trombosi Venosa Profonda
EGA
Studio del sonno
CPAP pre
ECOcardio
Consulenza
pneumologica e/o
cardiologica (LG ESA 2014)
OBESITÀ CENTRALE
(ANDROIDE)
Adipe > sopra
la vita
RISCHIO AUMENTATO: k
Adipe > sotto
la vita
MINORE RISCHIO
comorbilità
Manuale Ministero della Salute
Raccomandazioni SIAARTI Vie Aeree
+
§  prevenzione e trattamento della rabdomiolisi
§  sorveglianza e controllo infezioni
Complicanze
cardiocircolatorie/TVP-EP
§ 
Sindrome metabolica
§ 
Problemi di ventilazione
§ 
Vie aeree difficili
Precauzioni in caso di OSA o OHS
GESTIONE ANESTESIOLOGICA
§ 
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§ 
§ 
Valutare profilassi: antiacidi, antireflusso e PONV, antibiotici
Monitoraggio per controllo/mantenimento di: glicemia - normotermia - volemia
Prevenzione lesioni da posizione: se possibile auto-posizionamento sul letto operativo
Valutare opportunità di alternative al tubo endotracheale
Attuare le strategie pianificate in caso di difficoltà nella gestione via aerea
Valutare i rischi della analgo-sedazione in respiro spontaneo
Ramped position per preossigenazione ± CPAP /PSV in maschera e intubazione
Limitare tempi di apnea all’induzione per evitare la desaturazione
Passare rapidamente al mantenimento dell’anestesia (evitare awareness)
Impostare Ventilazione protettiva
Privilegiare farmaci ad azione breve - analgesia multimodale
Valutare miorisoluzione profonda - monitoraggio strumentale NMB
Applicare Strategie di estubazione (protetta) – estubazione in posizione semiseduta (25-30°)
TECNICA CHIRURGICA
SICUREZZA VIE AEREE
INDICATORI STANDARD DI RISCHIO:
§  tromboprofilassi opportunamente prolungata
SI
SE chirurgia maggiore: prevedere é intensità assistenza
§ 
§  mobilizzazione e fisioterapia respiratoria precoci
§  criteri di preallertamento (MEWS)
RAMPED POSITION
Anestesista con competenza specifica – Team esperto
OBESITÀ
PERIFERICA
(GINOIDE)
§  posizione semi-seduta
§  sorveglianza e monitoraggio (attenzione sedativi e oppioidi a lunga durata d’azione)
(allineare trago-sterno) per induzione/intubazione
PREGRESSA Embolia Polmonare
Stop fumo 4 – 8 settimane
INTENSITA’ ASSISTENZIALE
Adeguare intensità assistenziale (Livello I, II, III) in relazione a:
§  Dispositivi per movimentazione - personale in NUMERO ADEGUATO per il posizionamento/trasporto
§  Monitoraggio: NMB – EtCO2 (ANCHE PER NORA) – considerare profondità anestesia (awareness)
IN CASO DI UNO O PIU’ DEI SEGUENTI:
Privilegiare tecniche MINI-INVASIVE
INDICATORI SPECIFICI DI RISCHIO:
Circonferenza collo cm: F > 41 - M > 43
Prevedere MAC (Monitored Anaesthesia Care)
§ 
Evitare sedativi e oppioidi
§ 
Valutare cannula nasofaringea – riprendere CPAP non invasiva se in uso preoperatorio
§ 
SpO2 continua : pazienti NON trattati / intolleranti CPAP o in terapia con oppioidi
§ 
Se criticità, adeguare assistenza : é a Livello II (con disponibilità posto letto Livello III)
§ 
Documentazione in Cartella clinica e cartellino Anestesia
§ 
Refertazione – Consegne
§ 
Modulo di ALERT al reparto ed al Paziente
ATTENZIONI SPECIFICHE IN TERAPIA INTENSIVA (Level III – ICU)
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
VALUTARE OPPORTUNE PRECAUZIONI OBESA GRAVIDA
PIANIFICARE STRATEGIA VIE AEREE
DIFFICOLTA’ VENTILAZIONE-OSSIGENAZIONE
DIFFICOLTA’ LARINGOSCOPICA + ESTUBAZIONE PROTETTA
CONSIDERARE ALERT PER MODULARE LIVELLO ASSISTENZIALE
Mantenere posizione semi-seduta
Approccio in team adeguato alla gestione delle vie aeree difficili nel paziente critico e in emergenza
Tracheotomia: valutare timing /difficoltà tecnica percutanea – chirurgica / scelta della cannula
Ventilazione protettiva
Adeguate risorse per la mobilizzazione frequente e prevenzione decubiti
Riabilitazione precoce
Organizzazione appropriata in caso di trasporto secondario
PROTOCOLLI ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
WAIST to HIP ratio: F > 0.8 – M > 0.9
Compatibile con REGIME DIURNO (DS/Ambulatoriale) –
§ 
DOPO GESTIONE DIFFICILE VIE AEREE
OSA (diagnosi o sospetta) – OHS
CHECK ATTREZZATURE - COMPETENZE
PIANIFICARE PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE
CONDIVISIONE MULTI-DISCIPLINARE-PROFESSIONALE
TRACCIARE DATI – DECISIONI nella DOCUMENTAZIONE CLINICA
BMI ≥ 30Kg/m2
§ 
§ 
Valutazione anestesiologica anticipata fortemente raccomandata
§ 
Considerare il rischio di “Via lombare difficile”
§ 
§ 
ALR no alternativa a vie aeree difficili previste (> VENTILAZIONE)
Specifiche attenzioni paziente obeso chirurgico
GRAVIDA (CESAREO)
Ricorso precoce alla tecnica epidurale (supporto ecografico)
Sicurezza percorso nascita – ALERT anestesiologico e precauzioni post-cesareo obesa
SISTEMA RISPOSTA RAPIDA ALLE EMERGENZE in OSPEDALE
Criteri allertamento precoce – organizzazione risposta
Adeguata DOTAZIONE e COMPETENZE del team di soccorso
Considerare tecniche avanzate gestione delle vie aeree (awake FOB)
Criteri Dimissibilità SO – Recovery Room – PACU – NORA
Criteri STANDARD
Ministeriali
Locali
+
Criteri SPECIFICI
ALERT DEA
SpO2 quanto più vicina al valore preoperatorio con la MINIMA OSSIGENOTERAPIA
Assenza di ipoventilazione (ipopnea/apnea per almeno 1 ora)
§ 
Criticità movimentazione supporti, attrezzature – relativi a dimensioni e peso
ALLERTARE in caso di difficoltà VIE AEREE
§ 
ALERT precoce Anestesista Rianimatore per rischio vie aeree: CHECK competenza-presidi -tecniche emergenza
§ 
Specifiche attenzioni per assistenza trasporto 118/HES – secondario ––
(in consegna)
Legenda abbreviazioni e acronimi usati nel Poster
Diagnosed OSA
ABW
Adjusted Body Weight
Suspected OSA with high risk
profile
ALR
Anestesia Loco Regionale
BMI
Body Mass Index
Recovery Room stay for
3 hrs
Recurrent RR respiratory
event:
Oxygen saturation < 90% (3
episodes)
Bradypnea ≤8 breaths/min (3
episodes)
Apnea ≥ 10 s(1 episode)
Pain sedation mismatch
No
Yes
Postoperative care on the surgical ward
with continuous oximetry
Postoperative CPAP if previously used
Admission to Intensive Care Unit
Postoperative CPAP/NIV
(Level II Care)
Raccomandazioni SIAARTI-AIMS (2012)
Sistema di scoring MEWS
(Royal College of Physicians 2012)
Livelli Assistenziali (2011)
(Joint Faculty of Intensive Care Medicine of Ireland National Standards for Adult Critical Care Services)
Calcola la dose
Calcola la dose
secondo
secondo
LBW
ABW
Atracurio
Alfentanil
Bupivacaina
Antibiotici
Dexmedetomidina
Eparine BPM
Fentanyl
Lidocaina
Morfina
Neostigmina
Paracetamolo
Propofol infusione
Propofol bolo
Succinilcolina
Remifentanil
Sugammadex
Rocuronio
Ropivacaina
Sufentanil
Tiopentone
IBW
Midazolam
Ideal Body Weight (IBW)
M= h (cm) – 100
F= h (cm) – 105
Adjusted Body Weight (ABW)
IBW + 40% eccesso Lean Body Weight (LBW)
M ∼ 90Kg
F ∼ 70Kg BPCO
Bronco Penumopatia Cronico Ostruttiva
CPAP
Continuous Positive Aireway Pressure
DEA
Dipartimento Emergenze e Accettazione
DS
Day Surgery
EGA
Emo Gas Analisi
EP
Embolia Polmonare
ERAS
Enhanced Recovery After Surgery
FOB
Fibrobroncoscopio (flessibile)
HDU
High Dependency Unit
HES
Helicopter Emergency Service
IBW
Ideal Body Weight
LBW
Lean Body Weight
MAC
Monitored Anesthesia Care
MET
Metabolic Equivalent of Task (Metabolic Equivalent)
MEWS
Modified Early Warning Score
NIBP
Non Invasive Blood Pressure
NMB
Neuro Muscular Block
NORA
Non Operating Room Anesthesia
OHS
Obesity HypoventilationSyndrome
OSA(S)
Obstructive Sleep Apnea (Syndrome)
PEEP
Positive End Expiratory Pressure
PONV
Post Operative Nausea and Vomiting
PSV
Pressure Support Ventilation
TVP
Trombosi Venosa Profonda
VLS
Videolaringoscopio