Salmonellosi

Costituiscono una causa rilevante di malattie batteriche
enteriche sia nell’uomo sia nell’animale

Negli Stati Uniti vengono stimati annualmente 1,4 milioni
di casi di salmonellosi




Salmonella è un genere della famiglia Enterobacteriaceae;
si tratta di bacilli Gram-negativi, di dimensioni comprese
tra 2-3m X 0,4-0,6 m.
Prima del 1983 era accettato da un punto di vista
tassonomico l’esistenza di multiple specie di Salmonella
Attualmente si ritiene l’esistenza di un’unica specie
denominata S. cholerasuis (secondo l’Approved lists of
bacterial names) all’interno della quale si riconoscono 7
sottogruppi e 2463 sierotipi (serovars)
La nomenclatura del genere Salmonella è complessa e i
ricercatori usano differenti sistemi per riferirsi a questi
microrganismi
Salmonellosi
Epidemiologia: l’incidenza delle infezioni da salmonella è
notevolmente aumentata nel corso
degli ultimi anni nella maggior parte dei
paesi
Serbatoio e modalità di trasmissione:
le infezioni da slamonelle non-tifoidi
(minori) sono nella maggior parte dei
casi associate al consumo di alimenti
contaminati (pollame, uova); enorme
serbatoio animale
Meno frequente ma possibile la
trasmissione con l’acqua
Nelle regioni tropicali la maggiore incidenza si verifica
durante la stagione delle piogge mentre nei climi temperati
si ha tra maggio e ottobre (che coincide con il picco di
epidemie alimentari)
Salmonellosi
manifestazioni cliniche (1)


Gastroenterite: a distanza di 6-48 ore dall’ingestione di
alimenti o acqua contaminati comparsa di nausea,
vomito, dolori addominali, diarrea, le feci sono poco
formate, di volume moderato e senza sangue; frequente
la febbre (38-39°C), cefalea e mialgie. La diarrea è
autolimitante e dura in genere 3-7 giorni; dopo la
risoluzione della sintomatologia l’eliminazione delle
Salmonelle cone le feci dura in media 4-5 settimane.Nei
neinati può essere più prolungata (nel 50%dei
casi>6mesi)
Batteriemia: qualsiasi sierotipo può causare batteriemia
(più frequente con S.choleraesuis e S. dublin);nei
soggetti immunocompetenti con gastroenterite le
emocolture sono positive nell’1-4% dei casi. La
proporzione aumenta agli estremi dell’età, nei soggetti
con malattie debilitanti e negli immunocompromessi
Salmonellosi
manifestazioni cliniche (2)


Infezioni focali: compaiono nel 10% dei soggetti
con batteriemia da Salmonella e la presentazione
può essere tardiva
Condizione di portatore cronico: viene definita
dalla persistenza di salmonella nelle feci o urine
per periodi >1 anno (0.2-0.6%); la frequenza è
maggiore nelle donne e nei soggetti con patologie
a carico delle vie biliari
Salmonellosi
Complicanze extraintestinali
Sito/
infezione
Incidenza
Manifestazioni
Mortalità
Diagnosi
Endocardite
0.2-0.4%
Mitrale, aorta
70%
Emocolture;
ecocardio
Arterite
Rara
Febbre prolungata;
dolore
45%
Emocolture; TAC
Ossa
<1
Femore, tibia, omero,
vertebre lombari
Bassa
Rx
Articolazioni
reattive
0.6%
>3 articolazioni
Articolazioni
settiche
0.1-0.2%
Ginocchia, anca,
spalla
Molto
bassa
Esame liquido
sinoviale
Epatobiliari
Rare
Epatomegalia,
colecistite, ascessi
10%
Ecografia
Spleniche
Rare
Splenomegalia
<10%
Ecografia
Vie urinarie
0.6%
Cistite, pielonefrite
20%
Urinocoltura;
ecografia
Tessuti molli
<1%
Ascessi sottocutanei;
infezioni ferite
15%
Coltura
Infezioni
polmonari
rare
polmonite
25%
Rx torace; coltura
Esame liquido
sinoviale
Salmonellosi
terapia



Gastroenterite: principalmente diretta a ripristinare le
perdite di liquidi ed elettroliti; la terapia antimicrobica
non dovrebbe essere utilizzata di routina per le forme
non complicate. Soggetti a rischio  neonati, adulti
>50 anni, immunodepressi, soggetti con patologie
cardiache o vascolari o con protesi vascolari
Batteriemia: chinolone o cefalosporina di terza
generazione
Portatore cronico: amoxicillina o TMP/SMX (6
settimane) o chinolonico (ciprofloxacina o norfloxacina)
Febbre tifoide
Eziologia: Salmonella typhi, S. parathyphi A,B,C,
microrganismi gram-negativi, flagellati, non capsulati,
anaerobi facoltativi, fermentano il glucosio; presentano
un antigene somatico (O), un antigene flagellare (H) e un
antigene di superficie polisaccaridico (Vi); un complesso
macromolecolare lipopolisaccaridico (endotossina) che
forma la porzione più esterna della parete cellulare
Serbatoio: costituito esclusivamente dall’uomo; nei paesi
industrializzati malattia sporadica
Fonte: feci e (meno frequentemente) urina di soggetti
convalescenti o di portatori cronici
Modalità di trasmissione: ingestione di cibo (frutti di mare
 cozze, ostriche o acqua contaminata (via fecale-orale)
o per contatto diretto mano-bocca (feci, urina, vomito,
secrezioni)
Periodo di incubazione: 7-14 giorni
Salmonella typhi
Febbre tifoide


Salmonella costituisce il genere più
complesso nella famiglia Enterobacteriaceae
con più di 2300 sierotipi
In base a studi del DNA a partire dal 1983
tutti gli isolati di salmonella e Arizona
devono essere considerati una singola specie
(salmonella choleraesuis) separati in 7
distinti sottogruppi (I, II, IIIa, IV, VI)
Febbre tifoide: patogenesi


Penetrazione mucosa (i microrganismi ingeriti
passano dal tratto gastroenterico superiore
al piccolo intestino dove invadono la mucosa
dopo alcuni giorni di moltiplicazione)
Disseminazione e invasione d’organo (ad un
certo punto i microrganismi vengono rilasciati
dall’habitat di sequestro intracellulare
nell’intestino e nei linfonodi mesenterici e
tramite il dotto toracico raggiungono la
circolazzione generale)
Febbre tifoide



Febbre prolungata
Batteriemia (senza interessamento
endoteliale o endocardico)
Invasione e moltiplicazione all’interno delle
cellule mononucleate fagocitiche di fegato,
milza, linfonodi, placche del Peyer
Febbre tifoide
Manifestazioni cliniche: febbre elevata (39-40°),
cefalea frontale, dolori addominali, stipsi, tosse
secca; comparsa delle roseole (piccole maculopatie,
di 2-4 mm, in numero non superiore a 4-10,
sull’addome o torace); bradicardia relativa;
epatosplenomegalia (consistenza molle)
Indagini di laboratorio: incremento indici di flogosi
(VES; PCR); leucopenia, modico incremento
transaminasi.
Diagnosi: emocoltura (1a settimana positiva 80-90%);
urinocoltura; coprocoltura; mielocoltura positiva
>90%
sierologia (reazione di Widal)  ridotta sensibilità e
specificità
Febbre tifoide
Epidemiologia: 33 milioni/casi/anno nel mondo
• > 60% si verificano in asia meridionale e sudest asiatico.
• Salmonella thiphy e salmonella paratyphi
colonizzano solo l’uomo e la trasmissione è
pressochè esclusivamente fecale-orale.
• L’incidenza annuale di febbre tifoide in europa
occidentale, Giappone e USA è stimata a
0,24-3,7 casi/100.000/anno
Alternative terapeutiche: cefalosporine di 3a
generazione (ceftriaxone, cefoperazone) e chinolonici
(cprofloxacina, ofloxacina)
Vaccinazione: vaccino vivente orale costituito da ceppi
di s. typhi TY21a (una variante non patogena) che
manca del fattore di virulenza Vi (Vivotif, Neotif):
4 capsule a giorni alterni; vaccino costituito da
antigene Vi, somministrazione intramuscolare
(Typhim Vi)
Febbre tifoide: terapia
Farmaco
Modalità di
trasmissione
Dose/die
os/ev
50 mg/Kg (6h)
Amoxicillina
os
75-100 mg/Kg (8h)
Ampicillina
ev/im
100-150 mg/Kg (6h)
TMP/SMZ
os/ev
10 mg/Kg (8h)
Ceftriaxone
ev/im
50-80 mg/Kg (12h)
Cefoperazone
ev
50-100 mg/Kg (12h)
Cefotaxine
ev
100-150 mg/Kg (6-8h)
Ciprofloxacina
os/ev
20-30 mg/Kg (12h)
Ofloxacina
os/ev
10 mg/Kg (12h)
Caf
Physical Signs Expected on Admission in
Hospitalized Typhoid Patients in Endemic
Areas of the developing World
Less Common
Common
Sign
Sign
%
%
Fever
98
Fever
25
Coated tongue
95
Coated tongue
15
Apathy
70
Apathy
15
Hepatomegaly
50
Hepatomegaly
15
Abdominal pain
45
Abdominal pain
10
Rose spots
10
10
Rose spots
0-50
Moderate illness
45
Moderate illness
Toxicity
45
Toxicity
2
Splenomegaly
35
Splenomegaly
1
Symptoms Expected on Admission in Hospitalized
Typhoid Patients in Endemic Areas of the
Developing World
Symptom
%
Symptom
%
Fever
99
vomiting
35
Weakness
99
Myalgia/arthralgia
35
Headache
85
Dizziness
85
Confusion
25
Abdominal pain
80
Sore throat
20
Nausea
50
Decreased hearing
15
Chills
50
12
Diarrhea
50
Blood in stool or
melana
Constipation
45
Epistaxis
10
Cough or chest
discomfort
40
Dysuria
2
seizures
2
Febbre tifoide
Terapia: i farmaci tradizionalmente impiegati sono il
cloramfenicolo, l’ampicillina e l’associazione trimethoprimsulfametoxazolo.
In considerazione della crescente presenza di microrganismi
resistenti nel mondo, ampicilline e trimethoprimsulfametoxazolo non sono più raccomandabili come farmaci
di prima linea a meno che gli isolati non siano sensibili.
La chemioresistenza multipla costituisce un problema
particolarmente serio in India e in altre parti dell’Asia
meridionale. Attulamente in India la prevalenza di
resistenza a quasti 3 antibiotici ha raggiunto il 78%
Diarrea del viaggiatore




Malattia diarroica acuta di natura infettive che
colpisce viaggiatori che si recano da paesi
industrializzati verso paesi in via di sviluppo
I microrganismi responsabili di questa sindrome
sono gli stessi responsabili delle patologie
diarroiche endemiche, principalmente nei bambini (i
viaggiatori provenienti da paesi ad elevati standard
sanitari sono paragonabili a bambini
immunologicamente naive)
Compare nel 25-50% dei viaggiatori durante le
prime 3 settimane di permanenza in un paese in via
di sviluppo
Raramente responsabile di morte ma causa una
elevata morbilità: 1% di ospedalizzazioni; 20%
confinati a letto per almeno un giorno; 40% sono
costretti a cambiar ei programmi di viaggio
Diarrea del viaggiatore



Definizione: 3/4 scariche di feci liquide o non
formate nelle 24 ore accompagnate da almeno un
sintomo di malattia enterica (dolori addominali
crampiformi (40-60%); nausea (10-70%); vomito
(5-10%); tenesmo; febbre (10-30%))
Durata inferiore a 2 settimane (in tal caso diarrea
cronica che costituisce una entità clinica separata)
Modalità di contagio: cibo o acqua contaminati da
feci (verdura, frutta priva di buccia, cibi comprati
da venditori ambulanti; cibi non refrigerati per
lungo tempo)
Diarrea del viaggiatore
Patogeno
Asia (%)
America
Latina (%)
Africa
(%)
6-37
17-70
8-42
3-4
7-22
2-9
Campylobacter jejuni
9-39
1-5
1-28
Salmonella spp.
1-33
1-16
4-25
Shigella spp.
0-17
2-30
0-9
Plesiomonas shigelloides
3-13
0-6
3-5
Aeromonas spp.
1-57
1-5
0-9
1-8
0-6
0-36
Enatamoeba hystolica
5-11
<1
<1
Giardia lamblia
1-12
1-2
0-1
Cryptosporidium parvum
1-5
<1
2
Cyclospora cayetanensis
1-5
<1
<1
10-56
24-62
15-33
E. Coli enterotossigeno
Altri E. coli
Rotavirus
Nessun patogeno identificato
Diarrea del viaggiatore
Prevenzione:
educazione; chemioprofilassi
“boil it, cook it, pel it-or forget it”
La profilassi antibiotica come pratica routinaria deve essere
scoraggiata
Argomenti a sfavore; reazioni allergiche; sviluppo di altri
microrganismi (Candida; C.difficile); emergenza di
antibioticoresistenza
Soggetti ad alto rischio
1a scelta:
Chinolonici (>90% efficacia)
Norfloxacina 400 mg/die
Ciprofloxacina 500 mg/die
Ofloxacina 300 mg/die
2a scelta:
Cotrimoxazolo (1 DS cp/die) (70-80%
efficacia)
Terapia:
chinolonici (ciprofloxacina, norfloxacina
1cp/2volte/die per 5gg)
Rotavirus



La diagnosi di laboratorio è in genere non necessaria
nelle sindromi gastroenteriche autolimitanti nei
soggetti immunocompetenti ambulatoriali.I campioni
fecali raccolti tra il primo e il quarto giorno di
malattia sono ideali per la dimostrazione del virus
L’eliminazione può durare per 9-21 giorni.
L’eliminazione fecale in genere coincide con l’esordio
della diarrea
Metodi diagnostici:
 coltura (laboriosa);
 Microscopia elettronica (rapida, sensibile,
specifica; fattori limitanti  equipaggiamento;
expertise)
 Dimostrazione antigeni fecali  ELISA,
agglutinazione al lattice
Rotavirus





Identificati come patogeni umani nel 1973
Famiglia di Reoviridae, virus icosaedrici, privi di
involucro con genoma ad RNA a doppia elica
segmentato
I Rotavirus di gruppo A sono il principale agente
eziologico di gastroenterite grave nei bambini in
tutto il mondo, causando dal 12 al 71% (mediana,
34%) degli episodi diarroici che richiedono
ospedalizzazione
Nei paesi in via di sviluppo responsabili di circa 18
milioni di casi con 1 milione di morti
Negli USA responsabili di circa 100,000 casi di
ospedalizzazioni e 250 morti
Rotavirus
• La gastroenterite da Rotavirus è più frequente nei bambini
di età compresa tra 3 mesi e 2 anni
• Il periodo di incubazione è compreso tra 24 e 72 ore
• La malnutrizione può aumentare la gravità delle
manifestazioni cliniche
Sintomi
Diarrea
> 10 scariche/die
Vomito
> 5 volte die
Febbre
Dolori addominali
(crampiformi)
Sangue nelle feci
-occulto
Ospedalizzazione
Frequenza (%)
nei bambini
98
28
87
51
84
18
1
39
39
Frequenza (%)
negli adutli
33
9
26