SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA
UDINE, 29 APRILE 2006
“LA CHIRURGIA DEL CARCINOMA PANCREATICO”
ROBERTO PETRI
DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALE – UDINE
RUOLO DELLA PANCREASECTOMIA TOTALE
FINO
A
20-30
ANNI
FA
DISCUSSIONE SU QUALE FOSSE
INTERVENTO PIU’ INDICATO
ATTUALMENTE LA PT COSTITUISCE
MENO DEL 10% DEGLI INTERVENTI
RESETTIVI PER TUMORE
COMPLICANZE ANASTOMOSI
PANCREATICA
FISTOLA (6-19%*), ma
RIDUZIONE NEI CENTRI SPECIALIZZATI
MINOR IMPATTO SULLA MORTALITA’ E
SUL DECORSO
POSSIBILE TRATTAMENTO MEDICO E
PERCUTANEO (80-90%, GUEROULT ’04)
(*ATTI SIC ’03)
CI SI DOVREBBE ATTENDERE
MIGLIORI RISULTATI IMMEDIATI,
INVECE NELLA PT:
– COMPLICANZE: 29-61%
– SEPSI: 29-36%
– DEGENZA: 14-32 GG
– MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 3 %
(KARPOFF ’01)
RISULTATI DELLA PT
CASISTICA
NUMERO PZ
MORTALITA’
%
MORBIDITA’
%
FORTNER ‘84
79-83
20
10
56
GRACE ‘86
75-84
22
14
59
COOPER ’87
77-86
83
5
46
BROOKS ‘89
70-86
48
18
27
LAUNOIS ’93
68-86
47
13
53
SWOPE ‘94
87-91
47
8
39
FLEMING ’95
78-94
40
5
38
ISHE ’96
59-92
89
27
52
KARPOFF ‘01
83-98
35
3
55
MULTICENTRICITA’ DEL TUMORE
INCIDENZA PROBABILMENTE MINORE DI
QUANTO IPOTIZZATO IN PASSATO
(30%)
IPMN (PER LO MENO ESTENDERE
DISTALMENTE LA RESEZIONE FINO A
OTTENERE UN MARGINE LIBERO SIA
DA TUMORE INFILTRANTE CHE DA
TUMORE IN SITU*)
(*SALVIA ’05)
LINFOADENECTOMIA
PT PERMETTE LINFOADENECTOMIA DEI
PERIPANCREATICI CORPO-CODA E ILO
SPLENICO
QUESTI LINFONODI RARAMENTE SONO
METASTATICI,
IN
UN
TUMORE
CEFALICO RESECABILE*
*MOOSSA ‘01
RISCHIO RECIDIVA LOCALE
LA RL PARE NASCERE PIU’ SPESSO DAI
TESSUTI MOLLI PERIPANCREATICI
ALTERNATIVA: RESEZIONE SUBTOTALE (5
CM DI CODA*)
NON VALUTABILE LA STORIA NATURALE
DELLE
LESIONI
PRECANCEROSE
NEL
MONCONE RESIDUO
(*GAZZANIGA ’98)
DIABETE
INDICAZIONE ALLA PT PIU’ “FACILE”
IN PZ DIABETICI INSULINO-
DIPENDENTI DA DIVERSO TEMPO
RISCHIO DI SEVERE IPOGLICEMIE
CASISTICA PERSONALE
(ULTIMI 5 ANNI)
• 101 PAZIENTI OPERATI
• 52 (19+33) PAZIENTI RESECATI (51.5%)
2005: 2881 interventi chirurgici
12%
2%
1%
7%
1%
1%
esofago
colecisti e VB
stomaco
mammella
colon-retto
parete addominale
fegato
piccola chirurgia
pancreas
altri
TIPI DI RESEZIONE
tipo
n°
%
WHIPPLE
32
61.6
CODA o CORPO-CODA
14
26.9
6
11.5
PANCREASECTOMIA TOTALE
TOTALE INTERVENTI
52
MORTALITA’ PERIOPERATORIA: 0
MORBIDITA’: 36,5%
maggiori
PT
1/6 (endocardite)
minori
fistole
1/6 (emorragia p.o.)
-
4/32 (emorragia
8/32
2/32 (eviscerazione,
anast.g-d, ileo, 2
WHIPPLE
emorragia)
suppurazione ferita) (1 reintervento)
DISTALI 1/14 (scompenso cc)
19/52
(36,5%)
4
2/14 (suppurazione
ferita,
broncopolmonite)
7
8
DURATA INTERVENTO
(VALORE MEDIANO)
PANCREASECTOMIA
DISTALE
3 h 10’
WHIPPLE
3 h 40’
PANCREASECTOMIA
TOTALE
4 h 20’
NUMERO LINFONODI ASPORTATI
(VALORE MEDIO)
PANCREASECTOMIA
DISTALE
6 (4-13)
WHIPPLE
12 (7-25)
PANCREASECTOMIA
TOTALE
14 (7-27)
MOTIVI
• TUTTI DIABETICI ID
• 3 TRANCIA POSITIVA o DUBBIA
• 3 MONCONE FRAGILE, SENZA
DILATAZIONE DEL DOTTO
• 1 IPMN CON DOPPIA TRANCIA
POSITIVA
• IN NESSUNA PT CARCINOMA
NELLA CODA
• NESSUNA
TRANCIA
DUBBIA
CONFERMATA
• NON ISTOLOGIA DEGLI N PER
GRUPPI
• NESSUNA IPOGLICEMIA “SEVERA”
IN UN CASO: PERITONITE DA
DEISCENZA ANASTOMOSI
CHIUSURA DEL WIRSUNG CON
ETHIBLOC
INDICAZIONI
• PREFERENZIALE IN
– PAZIENTE
DIABETICO
INSULINODIPENDENTE
– MONCONE FRIABILE, ATROFICO,…
– DOTTO PANCREATICO NON DILATATO
• MALATTIA MULTIFOCALE
• IPMN
SE
TRANCIA
NON
SICURAMENTE NEGATIVA
• PERITONITE
DA
DEISCENZA
ANASTOMOTICA (?)
CONCLUSIONI
• TENDENZA
A
RIDURRE
LE
INDICAZIONI (NON PIU’ DI
ELEZIONE, MA DI NECESSITA’)
• COMUNQUE
RESEZIONI
TUMORE
5-10%
DELLE
PANCREATICHE PER
grazie