AGGIORNAMENTO ITALIA 2009
A cura di:
Giovanni Passalacqua (coordinatore),
Riccardo Asero
Ilaria Baiardini,
M.Beatrice Bilò,
Floriano Bonifazi,
Sergio Bonini,
Antonio Caviglia
G.Walter Canonica,
Enrico Compalati,
Mariangiola Crivellaro,
Alessandro Fiocchi,
Luigi Fontana,
Matteo Gelardi,
Claudia Gramiccioni,
Cristoforo Incorvaia,
Giovanni Invernizzi,
Massimo Landi,
Gualtiero Leo,
Carlo Lombardi,
Giorgio Marenco,
Manlio Milanese,
Gianna Moscato,
Augusto Pagani
Giovanni Pajno
Gianni Pala
Angelo Passaleva,
Erminia Ridolo,
Giovanni Rolla,
Giovanni A. Rossi,
Oliviero Rossi
Gianenrico Senna,
Andrea Siracusa,
Michele Tondo,
Massimo Triggiani,
Costantino Troise
Marzio Uberti,
M.Teresa Zedda.
Modena, 1-4 Marzo 2009
Le ragioni per creare linee guida per la
gestione della rinite allergica





La rinite allergica è un problema sanitario globale che
colpisce dal 5 al 35 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla
vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
ARIA: I documenti di aggiornamento pubblicati
ARGOMENTO
RESPONSABILE
PUBBLICAZIONE
- Farmacoterapia
J.Bousquet
Allergy, 2006; 61: 1086
- Controllo ambientale A.Custovic
Allergy 2005; 60: 524
- Medicine alternative
G. Passalacqua
JACI 2006; 117: 1054
- Ruolo delle IgE
J. Bousquet
Allergy 2006; 61
- ARIA in athletes
S. Bonini
Allergy 2006; 61: 681
- Immunoterapia
G. Passalacqua
S. Durham
JACI 2007; 119: 881
- Asma e rinite
A. Cruz
Allergy, 2007
- Documento ARIA 08
J Bousquet
Allergy 2008; 63 (suppl 83)
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una
infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.
E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE
DELLA RINITE
- Allergica
(intermittente/persistente)
- Infettiva
(batterica/virale/altri)
- Occupazionale
(allergica e non allergica)
- Da farmaci
- Ormonale
- Idiopatica
- Altre
(NARES, NARESMA, atrofica, da cibi,
da irritanti, vasomotoria)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Condizioni che possono dare
sintomi di rinite
- Poliposi
- Alterazioni meccaniche
(deviazione setto, ipertrofia turbinati,
corpi estranei)
- Tumori (Benigni/maligni)
- Granulomatosi
(Wegener, sarcoidosi, infettive)
-Discinesie ciliari
- Fibrosi cistica
- Rinoliquorrea
LA REAZIONE IgE:
FASE IMMEDIATA
IgE
B
Legame
allergene
Mastocita
istamina
Recettore H1
Contrazione m. liscio
Permeabilità
Vasodilatazione
Stimolazione term.nervose
Starnuti, lacrimazione,
tosse, prurito, pomfi
anafilassi…
Mediatori del mastocita
Marone et al. Adv. Immunol. , 2005
Histamin
e
Tryptase
PGD2
LTC4
Chymase
PAF/AAGP
C
I-309/CCL1
Cathepsin G
MCP/CCL2
Carboxypeptidase
A
MIP-a/CCL3
IL-8/CXCL8
SCF
IL-3
IL-5
IL-6
IL-13
IL-16
IL-18
IL-25
TGF-b
VEGFA
TNFa
GMCSF
Fattori materni
Allattamento
Infezioni
Flora intestinale
Esposizione
PATTERN
GENETICO
ATOPIA
IL-10
TGFb
Treg
Th1
NORMALE DIFESA
CONTRO PATOGENI
TH2
IL-4
IL-5
IL-3
IL-13
eos
Mast cell
Treg
IL-4
-
CD4
Th2
ALLERGENE
B
YY Y
Y IgE
IL-13
ALLERGENE
YYY
IL-5
MAST
APC
ECP
EDX
MBP
iNOS
TNFa
NK
Eos
Istamina, Triptasi, PG, PAF
LTs
FASE IMMEDIATA
FASE TARDIVA
INFIAMMAZIONE
RECLUTAMENTO
CELLULARE
Neu
MOLECOLE
DI ADESIONE
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Attuale situazione epidemiologica delle malattie allergiche
in Italia, secondo lo studio SIDRIA.
Galassi, GIAIC 2008
Epidemiologia della rinite allergica: la situazione
italiana in bambini e adolescenti
%
40
35
30
1994-95
2002
25
20
15
10
5
0
Rinite nell’anno
precedente
Bambini (6-7 anni)
Rinite allergica
nella vita
Bambini (6-7 anni)
Rinite nell’anno
Rinite allergica
precedente
nella vita
Adolescenti (13-14 anni) Adolescenti (13-14 anni)
Galassi. Pediatrics. 2006; 117:34
Prevalenza di rinite allergica e terapia con antistaminici
nel database HealthSearch dei MMG.
Verosimile sottostima (4.54%)
15.873 con
prescrizione
di anti-H1
73% dei pazienti con
rinite allergica
479.217 pazienti
Diagnosi di
Rinite Allergica
25.571
Mantovani G, Bettoncelli G, Cricelli C, Sessa A, Canonica GW,
Passalacqua G, Allergy 2007
4.54%
Mi sono rivolto allo specialista per:
consiglio del medico
media
consiglio di amici/parenti
rinite non più tollerabile
altro
La maggioranza
dei pazienti si
rivolge allo
specialista solo
quando i sintomi
diventano
intollerabili
Maurer et al, Allergy 2007
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
•
•
•
•
Tutte le seguenti
sonno conservato
nessuna limitazione
nelle attività quotidiane
normale attività
lavorativa o scolastica
non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Se lo stimolo allergenico è protratto nel tempo (come nell’esposizione
naturale), l’infiammazione allergica diventa cronica. L’infiammazione
mucosale è in larga parte responsabile dell’ostruzione
sintomi
sintomi
INFIAMMAZIONE
Singolo stimolo
Stimoli persistenti
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili con
quelle tradizionali di stagionale e perenne
Rinite
stagionale
intermittente
persistente
Rinite
perenne
Demoly et al, Allergy 2003
La rinite “stagionale” o “perenne” può essere sia
intermittente sia persistente
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito oculare
- arrossamento oculare
NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare o dolore
- secchezza della congiuntiva
%
80
60
40
20
STARNUTI/RINORREA.
PRURITO ACQUOSA
OSTRU
ZIONE
PRURITO
OCULARE
IRRITAZ.
FARINGEA
TOSSE
Frequenza di presentazione dei sintomi di rinite allergica
Ryan D. Allergy 2008
al medico di medicina generale
1. E’presente qualcuno dei seguenti sintomi?
Sintomi solo in una narice
SI
NO
Secrezioni dense, di colore giallo o verdastro
SI
NO
Secrezioni che scendono in gola, specialmente con muco denso
SI
NO
Dolore al volto
SI
NO
Sanguinamenti dal naso
SI
NO
Perdita dell’olfatto
SI
NO
Rinorrea acquosa
SI
NO
Starnuti, anche a salve
SI
NO
Naso chiuso
SI
NO
Prurito nasale
SI
NO
Congiuntivite (occhi rossi o che prudono)
SI
NO
2 E’ presente qualcuno di seguenti sintomi almeno un ora al giorno, in molti giorni
consecutivi (o durante una particolare stagione dell’anno)?
La presenza di uno o più sintomi della domanda 1 suggerisce una natura non allergica dei sintomi e richiede
valutazione specialistica
Dolore facciale, rinorrea purulenta e iposmia sono spesso associati a rinosinusite, ma non escludono la
concomitanza di RA
LA rinorrea acquosa con uno o più dei sintomi della domanda 2 suggerisce fortemente la rinite allergica
AR Reference Guide. Bousquet, Allergy 2008
Alcuni aspetti di diagnostica differenziale tra
Rinite allergica e raffreddore comune
SINTOMO
RAFFREDDORE COMUNE
RINITE ALLERGICA
Rinorrea
Comune
Comune
Ostruzione
Comune e spesso grave
Comune e variabile
Starnuti
Comuni
Comuni
Prurito nasale
Infrequente
Comune
Prurito oculare
Infrequente
Comune
Tosse
comune
Talvolta
Febbre
Rara
Mai
Algie diffuse
Talvolta
Mai
Astenia
Talvolta
Mai
Faringodinia
Comune
Mai
Prurito palato e gola
Mai
Comune
Durata
3-14 giorni
Settimane o mesi
Ryan D et al, Allergy 2008
Può trattarsi di
rinite allergica
SI
NO
Rinorrea acquosa/
starnuti/prurito
+
Rinite allergica
verosimile
Allergia poco
probabile
Ostruzione
Stagionalità
Sint.oculari
+
PRICK TEST
Conferma con
Endoscopia o TC
-
+
IgE specifiche
+
Diagnosi di
Rinite
allergica
Rinorrea
posteriore/
Dolore/
ostruzione
+
Test di
provocazione
NO Rinite
allergica
Considera
rinosinusite
Principi diagnostici delle malattie IgE-mediate
Cute
Sangue
Skin test
Dosaggio delle
IgE specifiche nel siero
Rilascio istamina
Attivazione
basofili
Challenge specifico
Mucosa
nasale, bronchiale
congiuntivale
INDAGINI ESSENZIALI
- Anamnesi
- Rinoscopia anteriore
- Skin prick test (prima scelta)
- Eventuale dosaggio IgE specifiche
INDAGINI AGGIUNTIVE
- Citologia nasale
da scraping o brushing o lavaggio
- Endoscopia (flessibile o rigida)
- Test di provocazione nasale/
congiuntivale
- Spirometria
- Microbiologia
- Picco di flusso nasale
INDAGINI SPECIALISTICHE
- Rinometria acustica
- Rinomanometria
- Olfattometria
Indicazioni al test di provocazione nasale
1. Challenge con allergeni:
- quando esistono discrepanze tra la storia clinica e i risultati dei
test diagnostici
- per la diagnosi di rinite professionale
- nei casi dubbi, per la scelta dell’allergene per l’ITS
2. Aspirina-Lisina: la provocazione nasale è suggerita come
sostituto del challenge orale. Tuttavia se il test nasale è negativo,
la provocazione orale è comunque necessaria
3. Reattività aspecifica. I test aspecifici (istamina, metacolina,
capsaicina, aria fredda) non sono necessari nella pratica di
routine, ma possono essere utili a scopi di ricerca.
LE PROCEDURE DIAGNOSTICHE DISPONIBILI
PER LA DIAGNOSI DI
REAZIONE IgE-MEDIATA
TEST AGGIUNTIVI E/O PER LA
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE
Skin test
IgE sieriche
Test attivazione basofili
Challenge nasale specifico
Ricerca IgE nasali
Endoscopia nasale
Funzione mucociliare
Funzione olfattoria
Tomografia computerizzata
Rinometria acustica
Rinomanometria
Challenge aspecifici
Ossido nitrico nasale
Dosaggio mediatori (lavaggio nasale,
condensato esalato, siero, escreato)
Citologia (nasale, congiuntivale,
escreato)
Picco di flusso nasale
I PAZIENTI CON RINITE PERSISTENTE
DEVONO SEMPRE ESSERE INDAGATI
PER L’EVENTUALE PRESENZA DI ASMA
Anamnesi
Esame obiettivo
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?
Hai tosse secca, specialmente notturna?
Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?
Hai senso di oppressione al petto?
Se positivi o suggestivi
ostruzione
TEST DI
REVERSIBILITA’
Spirometria
normale
TEST DI
PROVOCAZIONE
ASPECIFICA
Oltre il 50% dei pazienti con diagnosi di rinite persistente non
allergica (skin test e CAP-RAST negativi), risponde al challenge
nasale specifico. Si ipotizza la produzione locale di IgE che non
sono dosabili a livello sistemico
Local IgE production and
positive nasal provocation
test in patients with
persistent nonallergic
rhinitis.
Rondon et al, JACI 2007
Possibili cause di rinite non allergica
Infettiva: virale, batterica, micotica
(inclusa rinosinusite acuta).
Alcool
Additivi alimentari
Meccanica: deviazione settale, polipi,
ipertrofia turbinati
Cocaina
Farmaci: aspirina e altri FANS,
clonidina, alfa-bloccanti, ACE inibitori,
neurolettici, antiepilettici,
calcioantagonisti.
Vasocostrittori nasali
Gustatoria (spezie).
Emozionale
Esercizio fisico, aria fredda
Eccitazione sessuale
Irritanti (fumo, ozono, polveri fini)
Ormonale (gravidica,
da ipotiroidismo, premestruale)
PRINCIPALI COMORBILITA’
ASMA
CONGIUNTIVITE
RINOSINUSITE
RINITE
ALLERGICA
DISTURBI DEL
SONNO
Ipertrofia
adenoidea
OTITE
CONGIUNTIVITE
Allergica acuta (AAC)
Stagionale (SAC)
Perenne (PAC)
Keratocongiuntivite
primaverile o vernal (VKC)
Keratocongiuntivite
atopica (AKC)
Congiuntivite
gigantopapillare (GPC)
Keratocongiuntivite atopica e primaverile (AKC e VKC)
vs congiuntivite allergica stagionale e perenne (SAC e PAC)
SAC, PAC
+
+
(vasodilatazione/edema)
Interess.corneale
Malattia preferenz.associata
Rinite
IgE totali
+
IgE specifiche
++
Eosinofili
-/
Reattività congiunt. non-specifica
+/Risposta a terapia antiallergica
++/+++
AKC, VKC
Sintomi
Segni
++/+++
+/++
+++
+++
(proliferazione)
+
Eczema, Asma
++/+++
+/-/+
RINOSINUSITE (E POLIPOSI): Patologia infiammatoria
del naso e seni paranasali.
ALMENO DUE DI:
Ostruzione nasale o
rinorrea ant. o post.
+/- Ipo-anosmia
+/- Dolore facciale
E
EVIDENZA ENDOSCOPICA DI:
- poliposi
- scolo purulento dal meato medio
- edema mucosale nel meato medio
E/O EVIDENZA TC di
- poliposi,
- interessamento sinusale od ostiomeatale
Fokkens et al, Allergy 2007
OSAS
NORMALE
Imaging MNR delle adenoidi (A) e tonsille palatine (P) e
movimenti delle vie aeree superiori
Donnelly LF. AJR 2002;179:503–508
Disturbi del sonno: studio DREAMS
45
rinite allergica
40
• 83% trattati
35
• 502 controlli
30
•Insonnia secondo
Leger et al (2000)
controlli
% subjects
• 591 pazienti con
25
20
15
10
Lieve interm.
5
Grave interm.
0
Lieve persist.
%
insonnia
insonnia
grave
sleep apnea
syndrome
Grave persist.
Leger et al, JACI 2003
Comorbilità
• Circa il 40% dei rinitici persistenti hanno anche asma e la
rinite è quasi sempre presente nell’asma allergica.
•La congiuntivite allergica è una comorbilità frequente nella
rinite allergica. La congiuntivite primaverile (vernal
conjunctivitis) e la kerato-congiuntivite atopica non sono
associate a reazione IgE mediata.
• I seni paranasali possono essere coinvolti nel corso di
reazione allergica, ma il ruolo dell’allergia come causa della
rinosinusite non è accertato.
•La rinite allergica e l’asma, insieme alla rinosinusite
rientrano tra le cause di tosse cronica.
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
LA in controlled patients
UA in controlled patients
29,2
30
25
p < 0,001
30
25
20
20
15
15
10
13,11
5
0
0
T5SS < 3,5
Grafico
T5SS > 3,5
T5SS < 3,5
RAI in controlled patients
30
20
20,45
10
6,17
5
25
p = 0,066
T5SS > 3,5
GS in controlled patients
30
p = 0,026
21,95
25
p = 0,001
23,48
20
15,63
15
15
10
10
5
5
0
11,7
0
T5SS < 3,5
T5SS > 3,5
Braido et al, Allergy 2009
T5SS < 3,5
T5SS > 3,5
Nei
pazienti
con
asma controllato, la
presenza di sintomi
rinitici peggiora la
QoL (valutata con il
RHINASTHMA) non
solo
nel
fattore
relativo alle alte vie
aeree
(UA),
ma
anche nel fattore che
misura
l’impatto
dell’allergopatia
respiratoria sulla vita
del paziente (RAI) e
nel punteggio globale
(GS)
La rinite allergica:
- Aumenta il rischio di sviluppare asma
- E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti
- Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei
soggetti che ne soffrono.
- Riduce la performance scolastica e lavorativa
- Condiziona l’apprendimento
- Peggiora la qualità/quantità del sonno
La valutazione della Qualità della Vita è un importante parametro
complementare alla clinica e alle misure funzionali per la valutazione
della gravità e dell’eventuale effetto delle terapie
La rinite allergica riduce la performance scolastica
Studenti che hanno
avuto uno o più punti in
meno nelle materie
Inglese, Scienze e
Matematica VS quelli
invariati o con voto
migliorato.
adj OR
Allergic
rhinitis
P
1.43 (1.13
-1.81)
.002
AR medication
1.36 (1.08
-1.73)
.01
Sedating
antihistamine
1.71 (1.06
-2.75)
.03
Diagnosed
asthma
1.31 (1.04
-1.66)
.02
Walker, JACI 2007
EFFETTO DELLA RINITE SULL’ATTIVITÀ
LAVORATIVA
•Effetto relativamente modesto sull’assenteismo lavorativo
(perdita di produttività 1-4%)
•Impatto notevole sulla performance lavorativa (perdita di
produttività 11-40%)
•Effetti correlati alla gravità dei sintomi e all’entità di
esposizione ad allergeni
•Gli antistaminici di seconda generazione attenuano
l’impatto della rinite sulla performance lavorativa
Vandenplas O, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008
Rinite e produttività lavorativa
Lieve
intermittente
(LI)
ModerataGrave
intermittente
(GI)
Lieve
persistente
(LP)
ModerataGrave
persistente
(GP)
Analisi post hoc
Bonferonni-Dunn
LI/GI
LI/LP
LI/GP
GI/GP
N° pazienti
84
894
66
1107
Diminuzione della
produttività lavorativa
(%) (N= 1397)
20 (10-30)
40 (20-70)
20 (0-40)
40 (20-62)
<0.01
NS
<0.01
<0.01
Diminuzione della
produttività scolastica
(%) (N= 379)
10 (0-30)
40 (20-72)
20 (0-30)
40 (20-70)
<0.01
NS
NS
NS
20 (10-40)
50 (30-70)
30 (15-40)
50 (30-70)
<0.01
NS
<0.01
NS
Diminuzione delle
attivita’ giornaliere (%)
(N= 2217)
La produttività risulta diminuita in maniera significativa.
Il livello di gravità della rinite, più che la sua durata, influiscono sulla produttività lavorativa
e scolastica, e sulle attività quotidiane.
Bousquet et al. JACI 2006
QoL: Questionari per la rinite
Questionario
Ref
N di
items
Età
Rhinoconjunctivitis Quality of Life
Questionnaire (RQLQ)
Juniper
JACI, 1999
28
Adulti
Mini Rhinoconjunctivitis Quality of
Life Questionnaire (Mini-RQLQ)
Juniper
Clin Exp Allergy
2000
14
Adulti
Pediatric Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire
(PRQLQ)
Juniper
JACI, 1998
23
Bambini
(6-12)
Adolescent Rhinoconjunctivitis
Quality of Life Questionnaire
Juniper
JACI, 1994
25
Adolesce
nti (12-17)
Multiattribute rhinitis utility index
Revicki
Qual Life Res,
1998
10
Adulti
Nocturnal Rhinoconjunctivitis QoL
questionnaire (NRQLQ)
Juniper
JACI, 2003
16
Adulti
Rhinasthma
Baiardini
Allergy, 2003
30
Adulti
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Immunoterapia
Farmacoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Categorie di prova
sperimentale
Ia
risultati da meta-analisi o da più
studi randomizzati e controllati
Ib
risultati da almeno uno studio
controllato e randomizzato
II
risultati da almeno uno studio
controllato ma non randomizzato
III
risultati da studi descrittivi,
studi di confronto e studi casocontrollo
IV
pareri ed opinioni di gruppi di
esperti, o esperienze cliniche o
case reports
Forza della
raccomandazione
A basata su dati di categoria I
B basata direttamente su dati
di categoria II o estrapolata
da dati di categoria I
C basata direttamente su dati
di categoria III o estrapolata
da dati di categoria II
D basata direttamente su dati
di categoria IV
Shekelle et al, BMJ 1999
PREVENZIONE AMBIENTALE
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di
allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero
sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali
attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di
ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, da sole
hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è
l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono
ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor
(B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio
rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE
MISURE DI PREVENZIONE
Misura
ACARI
Coprimaterassi/cuscini
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)
Rimozione tappeti
Acaricidi
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Effetto sui livelli
Di allergene
Effetto clinico
Ia
IIb
Ib
III
IIb
Ib
IV
IV
IV
IV
IIb
IIb
Ib
IIb
IV
IV
IV
IV
Ib
IV
IV
IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa
Allontanamento dalla stanza da letto
Filtri aria HEPA
Lavaggio dell’animale
Rimozione tappeti
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Custovic, Allergy 2005
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI PER
ALCUNI FARMACI
RINITE STAGIONALE
FARMACO
RINITE PERENNE**
ADULTI
BAMBINI
ADULTI
BAMBINI
Antistaminico orale
A
A
A
A
Antistaminico nasale
A
A
A
A
Antistaminico oculare
A
A
B
B
Steroide nasale
A
A
A
A
Steroide orale
A
B
B
B
Steroide i.m.
A
B
B
B
Cromone nasale
A
A
A
B
Cromone oculare
A
A
B
B
NAAGA oculare
B
C
C
C
Decongestionante nasale
C
C*
C
C*
Decongestionante orale
A
Decongestionante orale +
antiH1
A
B*
B*
B*
A
A
Anticolinergico
* > 12 ANNI
** Generalmente studi < 4 settimane
ARIA update 2008; Allergy 2008
La maggior parte dei trials clinici, fino a pochi anni fa
ha utilizzato la vecchia classificazione
(stagionale/perenne).
Le autorità regolatorie (EMEA, AIFA) richiedono che
gli studi futuri vengano effettuati utilizzando la
classificazione ARIA (intermittente/persistente).
Per alcune molecole sono già disponibili studi con la
classificazione ARIA
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Nel trattamento della rinite allergica occorre tenere conto della
severità e durata dei sintomi, delle preferenze del paziente, dell’efficacia
e dei costi dei trattamenti disponibili.
• Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata
sulla severità e durata del disturbo.
• Il trattamento deve essere personalizzato per ogni singolo paziente.
• Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo
dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.
• La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientra
nelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD)
ARIA, Allergy 2008
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
• Gli antistaminici orali o topici di seconda generazione sono
raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in
adulti e bambini
• Gli antistaminici di prima generazione non sono raccomandati.
• Gli antistaminici topici sono raccomandati per il trattamento della
congiuntivite allergica
• Gli steroidi nasali sono raccomandati per il trattamento della rinite
allergica in adulti e bambini. Sono i farmaci più efficaci nella rinite
allergica.
ARIA, Allergy 2008
Terapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
•Gli steroidi depot non sono raccomandati.
• Gli steroidi sistemici non devono essere utilizzati per periodi lunghi
per motivi di sicurezza.
• I cromoni possono essere usati per il trattamento della rinite e della
congiuntivite allergica, ma la loro efficacia è modesta.
• Gli antileucotrienici sono efficaci nella rinite allergica associata
all’asma.
• L’ipratropio può essere utilizzato per trattare la rinorrea, se questa è
importante.
• I decongestionanti topici possono essere usati, solo per brevi
periodi, se l’ostruzione nasale è molto severa.
• I decongestionanti orali (anche in associazione con antistaminici)
possono essere usati nell’adulto, ma gli effetti collaterali sono
frequenti.
ARIA, Allergy 2008
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito. Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie ed
agiscono in parte anche sull’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, C
Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto
richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle
12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003
I più recenti corticosteroidi nasali (mometasone furoato e fluticasone
furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali sintomi
oculari concomitanti.
Kaiser et al. J ACI. 2007;119. Bielory Ann Allergy 2008;
.
Sicurezza degli antistaminici in gravidanza.
*
* Categoria di rischio FDA
B: assenza di teratogenicità nell’animale ma non studi nelle donne gravide O rischio
teratogeno nell’animale ma accertata assenza di rischio nella donna gravida.
C. Rischio teratogeno nell’animale e assenza di studi nella donna gravida (con
beneficio/rischio comunque favorevole O assenza di studi umani e animali
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
Steroidi intranasali:
Biodisponibilità sistemica
Mometasone furoato
< 0.1%
Fluticasone furoato
0.5%
Fluticasone propionato
1,8%
Flunisolide
49%
>80%
Budesonide
0
20
40
60
80
Biodisponibilità (%)
Modificato da Szefler S.J. Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids J All Clin Imm 108, S26-S31, 2001
100
Scadding,
Curr Opin Pharmacother 2008
Bielory,
Ann Allergy Asthma Immunol 2008
Variazione media rispetto al basale
Variazione media rispetto al basale
I corticosteroidi nasali più recenti (mometasone furoato e
fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche
gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Lo steroide nasale può accelerare la risoluzione della
Rinosinusite acuta
Meltzer, JACI 2008
Sicurezza degli steroidi nasali in gravidanza.
Recenti meta-analisi hanno concluso che gli steroidi inalatori non
aumentano il rischio di parto pretermine, malformazioni, basso peso
o ipertensione gravidica .
Per beclometasone, budesonide e fluticasone propionato l’assenza
di rischio teratogeno è convincente. I dati per triamcinolone,
flunisolide e mometasone sono più limitati.
E’ ragionevole continuare in gravidanza lo steroide nasale che ha
controllato i sintomi precedentemente.
Se si inizia lo steroide nasale durante la gravidanza, dovrebbe
essere preferita budesonide (categoria di rischio B)
Rhinitis Practice Parameters, JACI, 2008
ANTILEUCOTRIENICI
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Nella rinite gli antileucotrienici hanno efficacia inferiore agli
steroidi topici (A).
Come farmaci aggiuntivi possono incrementare il beneficio
ottenuto con la terapia standard (antistaminici e/o steroidi
topici) (B).
Il profilo di sicurezza è ottimale. Il rapporto costo/beneficio
deve essere considerato caso per caso. Gli antileucotrienici
sono sicuri in gravidanza (categoria di rischio B)
ANTICORPO MONOCLONALE ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella
rinite e nell’asma allergica (anche concomitanti).
INDICAZIONE AIFA: Fascia H, sopra 12 anni per asma
allergica grave, da allergeni perenni, che non è controllata
nonostante la massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, ove si ottiene un effetto additivo
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
IMMUNOTERAPIA SPECIFICA:
•L’immunoterapia allergene specifica (ITS) può essere somministrata
per via sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT).
•La prescrizione dell’ITS richiede una precisa diagnosi di malattia IgEmediata.
•L’ITS sottocutanea è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del
bambino, ma comporta il rischio di effetti collaterali (talvolta gravi o
pericolosi per la vita).
•La SLIT è efficace nella rinite e nell’asma dell’adulto e del bambino. Il
profilo di sicurezza è molto buono.
•L’ITS è l’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della
malattia . Essa può ridurre il rischio di insorgenza successiva di asma
(prevenzione secondaria) e la comparsa di nuove sensibilizzazioni
•L’ITS sottocutanea ha dimostrato di mantenere l’efficacia clinica per
alcuni anni dopo la sospensione.
Efficacy and safety of 5-grass-pollen sublingual immunotherapy
tablets in pediatric allergic rhinoconjunctivitis
VS PLACEBO
Sintomi -28% (-39%); Farmaci - 24% (-48%)
Wahn, JACI 2009
Safety and efficacy in children of an SQ standardized grass
allergen tablet for sublingual immunotherapy
VS PLACEBO: Sintomi -24%; Farmaci - 34%
Bufe, Allergy 2009
GRADO DI EVIDENZA SPERIMENTALE PER IMMUNOTERAPIA
SOTTOCUTANEA (SCIT) E SUBLINGUALE (SLIT)
SCIT
Efficacia clinica (rinite)
Efficacia clinica (asma)
Efficacia clinica bambini (rinite)
Efficacia clinica bambini (asma)
Prevenzione sensibilizzazioni
Prevenzione asma
Effetto a lungo termine
Ia
Ia
Ib
Ib
Ib
Ib*
Ib
SLIT
Ia
Ia
Ia
Ia
IIa
Ib*
IIa
* Un solo studio randomizzato in aperto.
Passalacqua e Durham, JACI 2007, modificata
Meta analisi: sintomi
SCIT
SLIT
SLIT
Abramson
2003
Asthma
A-C
p< 0.01
Calamita 2006
Asthma
A-C
P= 0.07
Penagos 2008
Asthma
C
P= 0.02
Olaguibel
2005
Asthma
/Rhinitis
C
P= 0.01
Calderon 2007
Rhinitis
A
p< 0.01
Penagos 2006
Rhinitis
C
p= 0.02
Wilson 2005
Rhinitis
A-C
p= 0.002
SLIT
SCIT
SLIT
SLIT
A = adults
C = children
Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art
according to current meta-analyses. Compalati E et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2009
Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o
convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.
- Sono stati riportati alcuni risultati positivi nella rinite con l’omeopatia,
ma esiste numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna
raccomandazione può essere fatta.
- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i
dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni
farmacologiche e standardizzazione
- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono
essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come
trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
Trattamento della rinite allergica
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico di II generazione orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni e sopra i 12 anni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
INTERMITTENTE
LIEVE
MOD/GRAVE
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
LIEVE
PERSISTENTE
MOD/GRAVE
Steroide nasale
Antistaminico orale
o nasale
e/o decongest.nasale
o steroide nasale
(o cromone)
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Non migliora:
Rivedere diagnosi
Compliance?
Altre cause?
Migliora:
continua 1 mese
RIVEDERE DOPO
2-4 SETTIMANE
Migliora: continua 1 mese
Non migliora:
aumentare terapia
Aumenta
Steroide
topico
Rinorrea
aggiunge
ipratropio
Aggiunge
antistaminico
aggiunge
decongest
steroide orale.
Non migliora:
CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
DEFINIZIONE
EPIDEMIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE
CLINICA E DIAGNOSTICA
IMPATTO SULLA QoL
TRATTAMENTO
IMPATTO SULL’ASMA
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici
- Immunologia
- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al
rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un
rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si può associare ad iperreattività bronchiale
aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999
Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002
Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
Prevalenza di asma (diagnosticata
dal medico) nella rinite
35
Bousquet, CEA 2005
- 591 pazienti con rinite
- 502 controlli
-Visti da specialisti (allergologi,
ORL, pneumologi)
- allergia a
- pollini, acari, epiteli
25
20
% subjects
% pazienti
30
15
10
5
0
contr
lieve grave lieve grave
intermittente persistente
Incidenza di asma in pazienti con/senza
atopia e con/senza rinite
Shaaban,
Lancet 2008
Evidenza sperimentale dei rapporti tra Asma e Rinite
Per i seguenti fatti, esiste evidenza di categoria I
• La maggior parte degli asmatici ha rinite
• Molti rinitici sono anche asmatici
• L’allergia si associa a rinite e asma
• Anche la rinite non allergica si associa ad asma
• La rinite allergica e non allergica è fattore di rischio
per lo sviluppo di asma.
• Agenti occupazionali possono causare rinite e asma
• La rinite si associa frequentemente a reattività
bronchiale aspecifica.
Cruz et al, Allergy 2007
La rinite allergica fa aumentare nel tempo l’iperreattività bronchiale
No atopia
No rinite
allergica
Atopia, senza
rinite allergica
Rinite allergica
Variazione annuale media della iperreattività bronchiale in pazienti
rinitici (n=372), su un periodo di 9 anni
Shaaban, AJRCCM 2007
ASMATICO
Biopsie bronchiali dopo
test di provocazione specifico
in soggetti allergici con asma
o con sola rinite
RINITICO
Identica infiammazione
bronchiale, indipendente
dai sintomi
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
NASO
Riflesso
naso-bronchiale?
Alterazione funzione filtrante
allergene
Molecole adesione
INFIAMMAZIONE
citochine
Infezioni virali
Midollo osseo
bronchi
Iperreattività
bronchiale
Possibili interazioni naso-bronchi
MONOSENSIBILI
70
70
60
60
***
50
40
% PATIENTS
% PATIENTS
ASMA PERSISTENTE
***
30
20
***
***
50
40
30
20
NS
10
10
baseline
3rd year
baseline
CONTROLLI
SLIT
3rd year
La SLIT, dopo 3 anni previene l’insorgenza di asma persistente e
di nuove sensibilizzazioni nei bambini
Marogna et al. AAAI 2008
Cruz, Allergy 2008
asma
Asma + rinite
La rinite non trattata aumenta il rischio di attacchi asmatici e
ricoveri per asma.
Bousquet, Clin Exp Allergy 2005
Se la rinite è trattata in maniera efficace, specialmente per
quanto riguarda l’ostruzione nasale, si possono osservare
effetti clinici positivi anche sull’asma concomitante.
Baena-Cagnani et al, Int Arch Allergy Immunol 2003
Nelson HS, JACI 2003
Il corretto trattamento della rinite riduce le visite extra,
ricoveri in pronto soccorso ed i costi di gestione dell’asma.
Tale effetto è altamente significativo con gli steroidi nasali
e, in misura minore, con gli antistaminici.
Crystal-Peters, JACI 2002
Fuhlbrigge, Curr Opin Allergy Immunol 2003
Rinite professionale
• La rinite professionale (RP) è una malattia infiammatoria del naso
caratterizzata da sintomi intermittenti o persistenti e/o da riduzione
variabile del flusso aereo nasale e/o da ipersecrezione. E’ dovuta a
cause e a situazioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro
e non a stimoli presenti al di fuori di esso.
• La prevalenza stimata è 2-4 volte superiore all’asma professionale
(AP).
• Può essere allergica e non allergica.
• RP e AP sono frequentemente associate (fino al 70-80% dei casi)
• I sintomi di rinite precedono di circa 6-24 mesi l’insorgenza di quelli
di asma in particolare nell’AP indotta da agenti ad alto p.m. La rinite
è considerata un marker precoce di AP
Moscato G et al., Allergy 2008
Rinite professionale
• Dati recenti sembrano indicare che anche in AP e RP possa
esistere una “United Airway Disease” (Castano,Thorax 2009).
• I soggetti con sospetta AP dovrebbero essere indagati anche per
RP (Castano,Thorax 2009)
• Prevenzione di RP:
– Primaria: lo sviluppo di RP può essere prevenuto con misure
sull’ambiente (sostituzione delle sostanze ad alto potere
sensibilizzante o riduzione dell’esposizione)
– Secondaria: il rischio di sviluppare RP è maggiore durante il primo
anno di esposizione. In questo periodo si raccomanda una stretta
sorveglianza sanitaria dei soggetti esposti (Riu, ERJ 2007).
– Terziaria:
 allontanamento
dall’agente
sensibilizzante
o
riduzione
dell’esposizione.
 ottimizzazione del trattamento
Moscato G et al., Allergy 2008
RINITE E ASMA NEGLI ATLETI
• Negli atleti di èlite la prevalenza di rinite e asma è elevata
(fino ad oltre il 50%), superiore a quella della popolazione
generale ed in costante incremento.
• La sintomatologia rinitica e asmatica è influenzata per
prevalenza, caratteristiche e gravità dal tipo di sport
praticato e dalle condizioni ambientali (maggiore nel nuoto
e negli sport invernali)
• Gli atleti trattati, secondo le Linee Guida Internazionali,
hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi,
della QoL e del livello di performance. Tuttavia, alcuni
farmaci antiallergici e/o antiasmatici possono incidere sulla
performance ed il loro uso è pertanto regolato da specifiche
norme della World Anti-Doping Agency (WADA)
Bonini S et al., Allergy 2006: 61: 681-92
FARMACI CONSENTITI E PROIBITI AGLI ATLETI
(Lista WADA 2009)
Trattamento
Regolamento
NOTE
Antistaminici
Permessi
Antileucotrienici
Permessi
Steroidi orali, i.m. e e.v.
Proibiti in
competizione;
esenzione per uso
terapeutico (TUE)
Steroidi topici per via
inalatoria
Dichiarazione di uso da
completarsi da parte
dell’atleta
β2 agonisti orali
Proibiti
Salbutamolo, terbutalina,
formoterolo, salmeterolo
per via inalatoria
esenzione per uso
terapeutico abbreviato
Anche in presenza di TUE, una concentrazione di
salbutamolo >1000 ng/ml nelle urine è considerata
rilievo analitico anomalo se non provato l’uso
terapeutico per via inalatoria attraverso uno studio
farmacocinetico controllato
Efedrina, metil-efedrina
Proibiti in competizione
Una concentrazione urinaria > 10 μg/ml è
considerata rilievo anomalo - Permessa la
pseudoefedrina
Immunoterapia
Permessa
Non eseguire prima o dopo esercizio fisico
Da preferire quelli di II generazione
Consentiti preparati per uso topico dermatologico,
auricolare, nasale, buccale, oftalmico e perianale
senza esenzione per uso terapeutico né
dichiarazione d’uso da parte dell’atleta
Documentato effetto anabolico del clenbuterolo
I β2 agonisti inalatori (eccetto il salbutamolo), l’efedrina e la meil-efedrina e tutti i glicocorticoidi sono sostanze comuni in numerose
preparazioni farmacologiche; per esse sono quindi più frequenti violazioni non intenzionali del regolamento anti-doping, per le quali è possibile
una sanzione di entità minore
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati, in media il 50%
dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
World Health Organization.. Adherence to long-term therapies: evidence for
action. 2003
World Health Organization. Geneva, Switzerland
Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza
al trattamento nei pazienti con rinite
Numero di dosi giornaliere
Difficoltà di assunzione
Effetti collaterali
Regimi terapeutici complessi
Costi
Brixner DI, et al. Am J Manag Care.2007
Marple BF, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente
dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei
farmaci e l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata
GRADE:
Grading of
Recommendation
Assessment, Developing
and Evaluation
Riducono la qualità della prova:
- Disegno sperimentale inadeguato
- Non riproducibilità dei risultati
- Deduzioni indirette
- Stima imprecisa
- Reporting bias
Aumentano la qualità della pova:
-Associazioni forti
- Effetto dose-risposta
- Eliminazione dei fattori confondenti
•Elevata: ulterori studi non cambierebbero la stima dell’effetto
•Moderata: ulteriori studi potrebbero cambiare la stima dell’effetto, ma non
confutare la sua presenza.
•Bassa: ulteriori studi verosimilmente cambierebbero la stima dell’effetto e
potrebbero confutarlo.
• Molto bassa: assoluta incertezza dell’effetto osservato
GRADE:
Grading of
Recommendation
Assessment,
Developing and
Evaluation
Quesito clinico
(es. efficacia trattamento)
ESAME LETTERATURA
Valutazione della qualità
della prova sperimentale
Sicurezza
Preferenze del paziente
Costo
RACCOMANDAZIONE
FORTE
RACCOMANDAZIONE
DEBOLE
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati per eventuale asma
concomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e
costi.