AGGIORNAMENTO ITALIA 2006
A cura di:
Giovanni Passalacqua (chair),
M.Beatrice Bilò,
Floriano Bonifazi,
Sergio Bonini,
Marina Braga,
Megon Bresciani,
G.Walter Canonica,
Nunzio Crimi,
Alessandro Fiocchi,
Claudia Gramiccioni,
Gianna Moscato,
Roberto Paganelli,
Angelo Passaleva,
Desiderio Passali
Gianenerico Senna.
WHO ARIA: Aggiornamenti in corso
ARGOMENTO
RESPONSABILE
STATO
Farmacoterapia
(e anti-IgE)
Intl Board
Submitted Allergy
-Classificazione
J. Mullol
Bozza finale
-Controllo ambientale
A. Custovic
Allergy 2005
-Medicine alternative
G. Passalacqua
In press JACI 2006
-Ruolo delle IgE
J. Bousquet
In press Allergy 2006
-ARIA in athletes
S.Bonini
In press, Allergy 2006
-Immunoterapia
S. Durham/
G.Passalacqua
Prima bozza
(atteso fine 2006)
RINITE ALLERGICA: Patologia della mucosa nasale indotta da una
infiammazione IgE mediata conseguente all’esposizione allergenica.
E’ caratterizzata clinicamente da: rinorrea, starnuti, prurito e
ostruzione, reversibili spontaneamente o in seguito a terapia
CLASSIFICAZIONE
DELLA RINITE
- Allergica
(intermittente/persistente)
- Infettiva
(batterica/virale/altri)
- Occupazionale
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Condizioni che possono dare
sintomi di rinite
- Poliposi
- Alterazioni meccaniche
(deviazione setto, ipertrofia turbinati,
atresia coanale, corpi estranei)
(allergica e non allergica)
- Tumori
- Da farmaci
- Ormonale
- Idiopatica
- Altre
(Benigni/maligni)
(NARES, atrofica, da cibi, da irritanti)
- Granulomatosi
(Wegener, sarcoidosi)
-Discinesie ciliari
- Rinoliquorrea
Le ragioni per creare linee guida per la
gestione della rinite allergica





La rinite allergica è un problema sanitario globale che
colpisce dal 5 al 50 % della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla
vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative .
I costi socio sanitari sono rilevanti.
E’ stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia
Sintomi di rinite negli
ultimi 12 mesi
1994-95*
2001-02*
Variazione %*
Bambini di 6-7 anni
13.8%
18.9%
+5.2 (4.0-6.4)
Adolescenti di 13-14
anni
31.6%
35.1%
+4.1 (1.9-6.3)
Pollinosi nella vita
1994-95*
2001-02*
Variazione %*
Bambini di 6-7 anni
6.3%
9.0%
+2.7 (1.9-3.6)
Adolescenti di 13-14
anni
* % (95% CI)
14.4%
17.2%
+2.8 (1.5-4.1)
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children
and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Quanti bambini hanno rinite stagionale in Italia
popolazione totale: 57.888.000; popolazione 0-14: 8.220.000
6-7 anni
13-14 anni
Sintomi di rinite
negli ultimi 12 mesi
1.549.800
1.553.580
Sintomi di
rinocongiuntivite
negli ultimi 12 mesi
Pollinosi nella vita
558.960
1.430.280
739.800
1.413.840
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and
adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Eurostat, First demographic estimates 2006. ww.europa.eu.int/comm/eurostat/
ARIA
La classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente" e
"persistente"
Nel caso di allergeni
pollinici, la
sovrapposizione delle
stagioni può
causare sintomi protratti
100
10
Nel caso di allergeni “perenni” (es.
Acari) il livello ambientale fluttua e
può scendere tanto da non provocare
sintomi anche per periodi lunghi
Livello soglia
theshold
level
dei sintomi
for symptoms
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mesi
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Lieve
sonno conservato
& nessuna limitazione
nelle attività quotidiane
& normale attività
lavorativa o scolastica
& non sintomi fastidiosi
Nei pazienti non trattati
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Moderata-grave
uno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività
quotidiane
. Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Le definizioni di persistente e intermittente
NON sono sovrapponibili né intercambiabili con
quelle di stagionale e perenne
INTERMITTENT
SAR (193)
133 (69%)
PAR (208)
151 (73%)
PERSISTENT
60 (31%)
67 (27%)
Durham & Bauchau, Allergy 2005
Ciprandi et al. Allergy 2005
La rinite allergica, nonostante non sia una patologia
pericolosa per la vita:
-Aumenta il rischio di sviluppare asma
-E’ causa di sensibili costi sociosanitari diretti ed indiretti
-Altera significativamente la qualità della vita (QoL) dei
soggetti che ne soffrono.
La valutazione della Qualità della Vita è un importante
parametro complementare alla clinica e alle misure funzionali
per la valutazione della gravità e dell’eventuale effetto delle
terapie
SINTOMI TIPICI DI RINITE
ALLERGICA
- rinorrea acquosa
- starnuti a salve
- ostruzione nasale
- prurito nasale
- (congiuntivite)
SINTOMI NON TIPICI
- sintomi unilaterali
- ostruzione nasale isolata
- rinorrea purulenta
- rinorrea posteriore isolata
- Dolore , anosmia
- epistassi ricorrenti
SUGGESTIVI PER
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- sintomi di rinite concomitante
- sintomi oculari bilaterali
- lacrimazione
- prurito oculare
- arrossamento oculare
NON TIPICI DI
CONGIUNTIVITE ALLERGICA
- completa assenza di rinite
- sintomi unilaterali
- fotofobia
- bruciore oculare
- secchezza della congiuntiva
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Farmacoterapia
Immunoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione del
paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
PREVENZIONE AMBIENTALE
• Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di
allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero
sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali
attualmente disponibili rimangano controverse (C).
• Infatti, sebbene molte delle misure igieniche siano in grado di
ridurre la concentrazione ambientale di allergeni, poche di
esse da sole hanno un effetto clinico sui sintomi.
• Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è
l’utilizzo di fodere impermeabili (A). I filtri HEPA possono
ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
• L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio
rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wijck, Allergy 2005
LIVELLI DI EVIDENZA DELL’EFFICACIA DI ALCUNE
MISURE DI PREVENZIONE
Misura
ACARI
Coprimaterassi/cuscini
Lavaggio lenzuola a caldo (55-60oC)
Rimozione tappeti
Acaricidi
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Effetto sui livelli
Di allergene
Effetto clinico
Ib
IIb
Ib
III
IIb
Ia
IV
IV
IV
IV
IIb
IIb
Ib
IIb
IV
IV
IV
IV
Ib
IV
IV
IV
EPITELI ANIMALI
Allontanamento animale da casa
Allontanamento dalla stanza da letto
Filtri aria HEPA
Lavaggio dell’animale
Rimozione tappeti
Pulizia con aspirapolvere a filtri HEPA
Custovic, Allergy 2005
TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea,
starnuti e prurito. Tuttavia, è stato osservato che alcuni
di loro migliorano anche l’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002
Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003
Hore, Clin Exp Allergy 2005
I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione.
Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui
sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000
Denkewicz, JACI 2003
Meta analisi dell’efficacia degli antistaminici orali sull’ostruzione nasale
della rinite perenne valutata dal paziente e dal medico. Hore, CEA 2005
Meta-analisi degli
Antileucotrienici nella
rinite
Wilson, AJM 2003
ANTILEUCOTRIENICI
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli
antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli
steroidi topici (A).
Possono essere utilizzati nel trattamento della rinite
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (A).
Possono incrementare il beneficio ottenuto con la terapia
tradizionale (B).
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale. Il rapporto
costo/beneficio deve essere considerato
SCIT
Rinite: Evidenza IA
Asma: Evidenza IA
Durham, Allergy 2006
META ANALISI
META ANALISI
Abramson, Allergy 2003
SLIT
Rinite: Evidenza IA
Asma: Evidenza IB
Wilson, Allergy 2003
META ANALISI
SLIT: META ANALISI DI EFFICACIA NELLA RINITE IN ETA’ PEDIATRICA
Penagos M et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2006
SINTOMI
FARMACI
INDICAZIONI ALL’IMMUNOTERAPIA
L’ITS è indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a
moderata, specialmente quando l’asma è associata a rinite.
Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci,
Nonché di interferire con la storia naturale della malattia.
L’immunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono
mutuamente esclusivi.
L’immunoterapia non deve essere somministrata a pazienti
con asma severa persistente o non adeguatamente
controllata dalla terapia.
Linee guida italiane per la diagnosi e il trattamento dell’asma
GINA Ferrara, Marzo 2003
ANTICORPO ANTI-IGE
L’AB anti-IgE (Omalizumab) è clinicamente efficace nella rinite
e nell’asma allergica (anche concomitanti).
Le considerazioni di costo/efficacia lo indicano tuttavia al
momento solo per il trattamento dell’asma (stadio 3 e 4 GINA)
non controllata dalla massima terapia farmacologica.
E’ stato proposto (studi sperimentali) il possibile utilizzo dell’anti-IgE in
associazione all’immunoterapia, nell’allergia alimentare e nell’allergia a
latice.
Bousquet, Chest 2004; Vignola, Allergy 2005
Holgate, CEA 2005; Casale, JACI 2006;
Leung, NEJM 2004
Medicine complementari/alternative:
- Dal punto di vista scientifico non vi è alcuna prova definitiva o
convincente di efficacia per questi trattamenti in rinite e asma.
- Non vi sono prove di efficacia dell’agopuntura.
- Alcuni risultati positivi nella rinite sono stati riportati con l’omeopatia,
ma esiste un numero equivalente di studi negativi e pertanto nessuna
raccomandazione può essere fatta.
- Alcuni studi riportano l’efficacia di certi rimedi fitoterapici, ma i
dati sono pochi ed esistono problemi di sicurezza, interazioni
farmacologiche e standardizzazione
- Le tecniche di rilassamento e gli esercizi respiratori possono
essere di beneficio nell’asma, ma non raccomandabili come
trattamento standard.
ARIA Update on Complementary Medicine.
Passalacqua G et al. JACI 2006
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (se coesiste asma)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico non sedativo orale o topico
Decongestionante nasale (<10 giorni)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
Rinite lieve intermittente
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici nasali o orali
- decongestionanti nasali (max 10 giorni)
- (decongestionanti orali: solo adulti. In Italia disponibili solo
in associazione ad antistaminico)
Rinite intermittente moderata-grave
Rinite persistente lieve
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine):
- antistaminici orali o nasali
- associazione antistaminico orale+decongestionante
- corticosteroidi nasali
- antileucotrienici (se coesiste asma)
- (cromoni)
Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane
Rinite persistente moderata-grave
ARIA
Approccio per gradi
- steroide nasale come trattamento di prima linea
- se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo
di steroide sistemico o di decongestionante
Rivalutare dopo 2-4 settimane
- Se persistono ancora sintomi aggiungere:
- antistaminico orale (± decongestionanti)
- antileucotrienico (se coesiste asma)
- ipratropio
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico
disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
- Dati epidemiologici
- Immunologia
- Aspetti funzionali
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche
indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al
rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un
rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale
aspecifica
Leynaert B et al, JACI 1999
Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002
Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
ASMATICO
Biopsie bronchiali dopo
test di provocazione specifico
in soggetti allergici con asma
o con sola rinite
RINITICO
Identica infiammazione
bronchiale, indipendente
dai sintomi
Crimi et al.J Appl Physiol 2001
Rinite e asma professionale
• La rinite è associata ad asma professionale (AP) in
una elevata percentuale di casi (76-92%) (Malo 1997)
• La presenza di sintomi come prurito e rinorrea è
predittiva della presenza di AP da agenti ad alto
peso molecolare (Vandenplas 2005)
• I sintomi di rinite precedono l’insorgenza dei
sintomi di asma in circa la metà dei casi di AP
indotta da agenti ad alto peso molecolare (Malo 1997,
Cortona 2001, Storaas 2005).
•
La rinite è considerata un marker precoce di AP
utile durante la sorveglianza sanitaria dei lavoratori
esposti. (Saia 2004)
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati per eventuale asma
concomitante
2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e
costi.