In cooperation with the World Health Organisation
Aggiornamento Italia 2006
AGGIORNAMENTO 2006
A cura di:
Giovanni Passalacqua,
M.Beatrice Bilò,
Floriano Bonifazi,
Sergio Bonini,
Megon Bresciani,
G.Walter Canonica,
Nunzio Crimi,
Alessandro Fiocchi,
Gianna Moscato,
Gianenerico Senna.
WHO ARIA:
International Board Ongoing updates
ISSUE
RESPONSIBLE
STATUS
Pharmacotherapy
(including anti-IgE)
Intl Board
Submitted Allergy
- Classification
J.Mullol
Final draft
- Environemental contr.
A.Custovic
Allergy 2005
- Alternative medicines
G.Passalacqua
In press JACI 2006
- Role of IgE
J Bousquet
In press Allergy 2006
- Immunotherapy
Durham/
Passalacqua
First draft
•

L’iniziativa ARIA è stata sviluppata:
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medicidi
medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,

per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,

per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,




per fornire una revisione evidence-based sulle procedure
diagnostiche,
per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti
disponibili,
per proporre un approccio a gradini per la gestione della
malattia,
per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di
sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida
Programma ARIA
Prima fase:
preparazione del documento evidencebased nel corso di un workshop
tenutosi presso l’OMS nel Dicembre 1999.
Tale documento è stato approvato da diverse società
scientifiche di allergologia, pneumologia, pediatria
e otorinolaringoiatria.
Seconda fase: produzione di materiale divulgativo per
migliorare la gestione dei pazienti rinitici,
in particolare una guida tascabile di facile
uso e lettura.
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
Le ragioni per creare linee guida
per la gestione della rinite allergica





La rinite allergica è un problema sanitario globale che
colpisce dal 5 al 50% della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla
vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative.
I costi socio sanitari sono rilevanti.
È stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle
linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
Variazione della prevalenza
della rinite stagionale in Italia
Sintomi di rinite negli
ultimi 12 mesi
1994-95*
2001-02*
Variazione %*
Bambini di 6-7 anni
13.8%
18.9%
+5.2 (4.0-6.4)
Adolescenti di 13-14
anni
31.6%
35.1%
+4.1 (1.9-6.3)
* % (95% CI)
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and
adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
ARIA
La classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente"
e "persistente"
Classificazione ARIA
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Persistente
. > 4 giorni/settimana
. e > 4 settimane
Lieve
sonno conservato
& nessuna limitazione
nelle attività quotidiane
& normale attività lavorativa
o scolastica
& non sintomi fastidiosi
Moderata-grave
.
.
.
.
Nei pazienti non trattati
uno o più dei seguenti
Alterazioni del sonno
Limitazioni delle attività
quotidiane
Riduzione prestazioni
lavorative/scolastiche
Sintomi gravi
Le definizioni di persistente e intermittente NON
sono sovrapponibili né intercambiabili con
quelle di stagionale e perenne
INTERMITTENT
SAR (193)
133
PAR (208)
151
PERSISTENT
60
67
Durham & Bauchau, Allergy 2005
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
asma
rinite
Eosinofili (EG2+)
nelle biopsie di asmatici
Mucosa bronchiale
Mucosa nasale
Bousquet J et al.
N Engl J Med 1990
Chanez P, Vignola M et al.
Am J Respir Crit Care Med 1999
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
Allontanamento
dell’allergene
indicato
quando possibile
Farmacoterapia
Immunoterapia
• sicurezza
• efficacia
• facilità di somministrazione
costi
Educazione
del paziente
Sempre indicata
• efficacia
• prescrizione specialistica
• può modificare la
storia naturale
Categorie di prova sperimentale
Ia
Risultati da meta-analisi o da più studi
randomizzati e controllati
Ib Risultati da almeno uno studio controllato
e randomizzato
II
Risultati da almeno uno studio controllato
ma non randomizzato
III
Risultati da studi descrittivi, studi di confronto
e studi caso-controllo
IV Pareri ed opinioni di gruppi di esperti,
o esperienze cliniche o case reports
Shekelle et al, BMJ 1999
Grado di forza della prova sperimentale
A Basata su dati di categoria I
B Basata direttamente su dati di categoria
II o estrapolata da dati di categoria I
C Basata direttamente su dati di categoria
III o estrapolata da dati di categoria II
D Basata direttamente su dati di categoria IV
Shekelle et al, BMJ 1999




Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale
di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero
sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali
attualmente disponibili rimangano controverse (C).
Al momento, la misura più efficace dal punto di vista
clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A).
I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione
ad allergeni animali indoor (B)
L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce
un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wiyck, Allergy 2005
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su
rinorrea, starnuti e prurito, meno sull’ostruzione.
Tuttavia, è stato osservato che desloratadina
e levocetirizina migliorano anche l’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002
Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003
I corticosteroidi nasali sono efficaci anche
sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma
possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000
Denkewicz, JACI 2003
Sicurezza degli anti-H1 In gravidanza
Blaiss M. Ann Allergy Asthma Immunol
2003; 90 : 16
Metaanalisi degli
Antileucotrienici
nella rinite
Wilson, AJM 2003
ANTILEUCOTRIENICI
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli
antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli
steroidi topici (A).
Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione
quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B).
Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme
che non rispondono alla terapia tradizionale.
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.
SCIT
Rhinitis: Evidence IA
Asthma: Evidence IA
SLIT
Rhinitis: Evidence IA
Asthma: Evidence IB
META ANALYSIS
META ANALYSIS
META ANALYSIS
Forza della prova sperimentale
per i trattamenti della rinite - ARIA
Trattamento
STAGIONALE
adulto bambino
bambino
PERENNE
adulto
anti-H1 p.os
A
A
A
A
anti-H1 nasale
A
A
A
A
CS nasale
A
A
A
A
Cromone nasale
A
A
A
A
Antileucotriene
A
IT iniettiva
A
A
A
IT sublinguale
A
A
A
Allont.allergene
D
D
D
A
A
D
Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi
starnuti
Antiistaminici
orali
intranasali
oculari
Corticosteroidi
Cromoni
intranasal
oculari
Decongestionanti
intranasali
orali
Anticolinergici
Antileucotrienici
rinorrea
ostruzione
prurito
s.oculari
+++
++
0
+++
+++
+++
0
+++
0 +
+
0
++
+++
++
0
++
++
0
+++
+
+
0
+
0
+
0
+
0
0
++
0
0
0
0
++
+
0
0
0
0
0
0
+++
+
0
++
0
0
0
++
Medicine complementari/alternative:
Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentono
di raccomandare l’uso di questi approcci nel trattamento
della rinite.
Passalacqua G et al. JACI 2006
Rinite lieve intermittente
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici nasali o orali
- decongestionanti nasali (max 10 giorni)
- decongestionanti orali (solo negli adulti)
Rinite intermittente moderata-grave
Rinite persistente lieve
ARIA
Optioni (non necessariamente nell’ordine):
- antistaminici orali o nasali
- associazione antistaminico orale+decongestionante
- corticosteroidi nasali
- (cromoni)
- (aggiungere antileucotrienici)
Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane
Rinite persistente moderata-grave
ARIA
Approccio per gradi
-
steroide nasale come trattamento di prima line
-
se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve
ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via
orale
Rivalutare dopo 2-4 settimane
- Se persistono ancora sintomi aggiungere:
- antistaminico orale (± decongestionanti)
- antileucotrienico
- ipratropio
Congiuntivite associata alla rinite
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici orali o oculari
- cromoni oculari
- lavaggi con soluzione fisiologica
I corticosteroidi topici oculari possono avere importanti effetti
collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione
medica.
Trattamento della rinite allergica
ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Antileucotrienico (in aggiunta)
Steroide nasale
Cromoni
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza
sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti
di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato
respiratorio.
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma,
anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica
è quella associata al rischio maggiore.
La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio
maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente
ad iperreattività bronchiale aspecifica.
Leynaert B et al, JACI 1999
Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003
Guerra S t al, JACI 2002
Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
Raccomandazioni
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere
studiati dal punto di vista asma
2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere
valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare
il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza