L’Essenza dell’Isteria Prof. Dr. Emilia Costa – Docente Sapienza Università di Roma PSICOSTORIA DELL’ISTERIA Per secoli e secoli l'Idea di Isteria ha costruito una «malattia», una sindrome, una serie di sintomi poliedrici e polimorfi che hanno sfidato le menti dei più insigni pensatori: sacerdoti, filosofi, medici, psichiatri; costituendo nel tempo e nelle culture una varietà di manifestazioni cliniche e comportamentali che esprimevano, oggi lo sappiamo, la ricerca della propria identità, del proprio modo di essere nel mondo. Ma da dove proviene questa idea? Ben pochi lo sanno, perché viene fatta comunemente risalire alla parola hister, utero, mentre si tace sulla radice histeros, che viene dopo, dietro, secondario, inferiore. Cioè l'idea che la cultura patriarcale ha elaborato per limitare il potere della donna e soggiogarla all'ordinamento maschile. Ed è proprio là dove le regole della cultura padricentrica erano più rigide e stereotipate e sminuivano ed impedivano la creatività della donna e del femminile relegandola al solo compito di accudimento e nutrizione, che l'isteria aveva le sue manifestazioni più eclatanti, vedi antico Egitto, vedi periodo Ippocratico, vedi Medioevo, vedi epoca Vittoriana, ecc. Nel nostro secolo, in particolare, gli psichiatri dopo aver costruito la nevrosi isterica, la psicosi isterica, la reazione isterica, la personalità isterica improvvisamente alla fine del II° millennio hanno deciso che l'isteria non esiste più. Non è sorprendente? Proprio quando l'isteria diventa principalmente maschile e sociale sparisce dallo scenario dei trattati di psichiatria, per riapparire camuffata, grazie a Dio un po' di pudore esiste ancora, sotto forma di Disturbo istrionico di personalità nel Manuale Internazionale Diagnostico e Statico dei Disturbi Mentali. Certo è duro ammettere gli errori secolari, le pompose dissertazioni, le terapie disumane, le torture ai limiti della vita ed i roghi inflitti alla donna in nome del presunto «furor uterino», della «vagina dentata», della «insaziabile bramosia», del «clitorite ribelle» e varie ... ; ma, sembra, comunque, eccessivo rimuovere quello che accade oggi, che abbiamo sotto gli occhi, che turba e minaccia il nostro quotidiano, le nostre relazioni interpersonali, che mina il futuro della nostra società: che il problema dell'identità oggi è, dopo infiniti anni, passato all'uomo, e siccome malgrado il cambiamento della donna e dei costumi, il potere religioso, politico, economico e sociale ancora lo detiene soltanto l'uomo, l'isteria è diventata un problema sociale, una modalità di vita, di comportamento, di non relazione che riguarda lo stato, le istituzioni, la politica, perfino l'economia. Vorrei cominciare la nostra riflessione attraverso lo strumento della «Psicostoria». 1 La Psicostoria, disciplina storica nata negli anni '70 in Califomia, propone lo studio delle Idee come eventi forza che condizionano la coscienza in evoluzione e ci permettono di penetrare le profonde origini degli avvenimenti. Mentre la storia considera abitualmente gli avvenimenti nella loro cronologia successione, la Psicostoria indaga il corso più profondo e nascosto delle cose, tenta di svelare ciò che vi è di realmente importante nell'evoluzione dell'umanità e considera gli avvenimenti storici come una serie di sintomi superficiali. Già Socrate sosteneva che gli «Storici» tentano di far sopravvivere le loro bugie che chiamano storia e non sanno cogliere le idee vere, eterne che sono estremamente semplici e poco numerose, ed improntano il divenire. Più recentemente Foucault affermava che «la storia e in forma generale le discipline storiche hanno cessato di essere la ricostruzione dei concatenamenti al di là delle successioni apparenti, esse praticano orinai la messa in gioco sistematica del discontinuo. Il discontinuo non è più il negativo della letteratura storica. La discontinuità era lo stigma dello sparpagliamento temporale che spettava appunto allo storico cancellare dalla storia. Essa è diventata ora uno degli elementi fondamentali dell'analisi storica». Per la Psicostoria le idee sono forze pulsanti che attivano impulsi e suggestioni improntando i più sottili rapporti del divenire storico, organizzando il pensiero e l'ordinamento sociale, attuano forse produttive nell'evoluzione umana e sviluppano la consapevolezza. La Psicostoria oggi prova a verificare l'idea nella sua continuità e discontinuità, cercando di comprendere le condizioni che in una data società, in un certo momento, ne sostengono la manifestazione, lo sviluppo, il declino; ne determinano la strutturazione, le regole di attuazione, gli eventi, gli oggetti, la relazione o l'insieme di relazioni con altre idee: ne sostengono il ruolo, il valore, i principi ed attivano le regole con cui un'idea si istituzionalizza o addirittura diventa sacra. In quest'ottica una Psicostoria dell'isteria potrebbe forse gettare luce sulle idee che hanno sostenuta la concezione di isteria sin dai primordi per comprendere sempre meglio, nella più attuale ottica della complessità, come diagnosi e terapie sono state condizionate da un'Idea. Innanzitutto, attraverso il nostro studio, sono emerse alcune determinanti. La prima è che le idee possono permanere per secoli e secoli e ripresentarsi con una «bestiale» riproposizione come appunto è accaduto per l'Idea isteria. La seconda è che l'idea appartiene non solo ad una cultura e quindi ad un tempo e ad un luogo determinato, ma piuttosto ad un'atmosfera culturale che può essere ed è contemporaneamente sovrapersonale e personale. E quindi può improntare persone e gruppi in secoli differenti ed in luoghi differenti. La terza è che l'idea configura una dimensione psichica di coscienza e consapevolezza e che il cambiamento di un'idea nei secoli esprime solo apparentemente il fenomeno della discontinuità, forse meglio interpretando anche un altro fenomeno, che è quello del livello di coscienza che man mano attiva una nuova dimensione di consapevolezza, in cui la psiche slegandosi in un primo tempo dalla materialità dei suoi organi, poi dalle sue funzioni ed in seguito dalle sue 2 rappresentazioni diventa sempre più consapevole di se stessa, fino a percepirsi in termini simbolici e psichici. Diagnosi e terapie risalenti a 4000 anni, documentate da testi dell'antico Egitto, mostrano la conoscenza sin da quell'epoca di disturbi analoghi ai sintomi isterici. Tra i tanti segni osservati e descritti abbiamo: convulsioni, paresi, paralisi, anestesie, frigità sessuale e la tipica sensazione di soffocamento più tardi detta volo isterico. Questa condizione era limitata solo alle donne e spiegata con la teoria della migrazione dell'utero attraverso il corpo. Molto più tardi anche Ippocrate nel suo trattato «Sulle malattie delle donne» descrive circa 600 sintomi diversi riconducibili all'isteria, che viene per la prima volta distinta dall'epilessia. Ippocrate inoltre individua la causa del vagare dell'utero nella mancanza di rapporti sessuali. Ippocrate 2400 anni fa a mettere in relazione la sintomatologia isterica con le fun zioni sessuali: con fine intuizione clinica vennero fin da allora rilevate, in questi soggetti, le problematiche inerenti al rapporto sessuale e la concomitanza con i disturbi mestruali, e venne così costruita la metafora dell'utero vagante per il corpo. Questa metafora è stata spesso travisata, specie nel passato, fino a suggerire un rapporto causale tra femminilità in genere e disturbo di ordine isterico; invece, essa coglieva un punto importante dell'eziopatogenesi dell'isteria, cioè 1'espressione somatica, diffusa e cangiante del malessere psichico, che allora si riteneva connesso prevalentemente a conflitti di tipo sessuale. L'impaccio della teoria dell'"utero vagante" inficiò a lungo le ricerche sull'isteria, ed i primi contributi scientifici sull'argomento furono comunque tentativi di collegare i sintomi con patologie somatiche dimostrabili: si cercava, in sostanza, la componente organica del disturbo, ma si dovette riconoscere che per un gruppo di pazienti nessuna base patologica si poteva dimostrare o ipotizzare. I lavori più significativi in quest'ambito furono quelli di Charcot sull'ipotesi dell'isteria "traumatica", e di Janet, che si occupò dei processi mentali inconsci connessi ad una ipotetica degenerazione ereditaria congenita. Per entrambi gli Autori, la componente eziopatogenetica organica era quella prevalente, ed essi non si distaccarono mai dal principio positivo dell'origine somatica del disturbo isterico. Charcot intraprese lo studio dell'isteria secondo il metodo anatomo-clinico usato in neurologia, presupponendo che i sintomi isterici potessero essere descritti semeiologicamente come gli altri disturbi neurologici; egli diede così una de scrizione completa delle manifestazioni della malattia, delle leggi e delle regole della loro apparizione, e fissò i sintomi che ne permettevano la diagnosi. Charcot, riteneva fermamente che l`isteria" sia una sindrome chiaramente circoscritta e ben definita, riconoscibile nel modo più chiaro nei casi estremi, quelli della cosiddetta grande hystérie (o isteroepilessia). Secondo Charcot i sintomi isterici erano psicogeni, ma comunque connessi alla degenerazione congenita dell'encefalo; egli contribuì tuttavia all'evoluzione degli studi sull'isteria introducendo il concetto di "lesione dinamica": questa necessita, per manifestarsi, di un terreno costituzionale degenerato, trasmesso per via ereditaria, e di un agente occasionale, che egli chiamò "agente provocatore"; questo concetto pone l'accento sull'importanza di un 3 evento significativo nella vita del paziente per la comparsa del sintomo isterico. Per Charcot anche l'accessibilità all'ipnosi era un sintomo iste rico, e, di conseguenza, l'ipnotismo era una tecnica diagnostica che permetteva di mettere in evidenza la struttura isterica. Il fatto poi di poter riprodurre i sintomi isterici sot to ipnosi lo portò a sostenere che il punto centrale non era l'azione fisica del trauma, ma la sua ripercussione sulle emozioni e sulle idee del soggetto che lo subisce: L’eziologia dell'isteria diventava in questo modo sempre più psico gena. Questo fatto aveva ripercussioni importanti dal punto di vista eziopatogenetico e terapeutico: dal momento che i sintomi erano causati da idee del paziente, potevano pure essere curati da idee, ma soprattutto dalla suggestio ne, basata su una mescolanza di connessioni mesmeristiche e neurologiche. Inoltre l'analogia tra ipnosi e isteria, le cui manifestazioni cliniche erano simili, significava che i sintomi isterici erano fenomeni morbosi determinati da meccanismi esclusivamente psichici, come esclusivamente psichica era l'azione esercitata sui soggetti nell'ipnosi [Musatti,1968]. Bernheim, su questa linea, sottolineò il la to più pittoresco dei concetti di Charcot, e ne utilizzò l'implicito mesmerismo per introdurre l'ipnosi, in modo rigoroso. nella spiegazione e nella terapia di questi disturbi: sappiamo l'importanza che questa impostazione ebbe negli inizi del lavoro di Freud sull'isteria. Anche i fenomeni dissociativi, come il sonnambulismo, vennero riconosciuti da alcuni, tra cui il marchese di Puységur, come espressione del magnetismo di Mesmer. In realtà tutti questi studiosi oscillavano tra il riconoscimento dei fattori psicologici e la teoria del contrasto tra operazioni meccaniche di forze fisiche, come era nell'idea di Mesmer. Dal canto suo Janet aveva innanzitutto distinto le nevrosi caratterizzate da coscienza dissociata e fenomeni sensorimotori dalla psicastenia, in cui rientravano tutte le altre forme nevrotiche. Analizzando fenomeni particolari, come le allucinazioni negative e l'esecuzione dei compiti postipnotici, ipnotici, egli definì il concetto di disgregazione psichica, cioè la perdita dell'unità sintetica sotto la quale, in condizioni normali, viene riportato ogni contenuto psichico. Alla base dell'isteria sta una deficienza costituzionale dell'attività mentale (la faiblesse o la misère psychologique), che si manifesta nell'incapacità di dare unita ai a ' molteplici elementi della vita psichica; questa incapacità provoca lo stato di disgregazione, che per Janet costituisce il substrato del disturbo. I sintomi dell'isteria (anestesie, paralisi, contrazioni, assenze, sonnambulismo) rappresenterebbero esempi tipici di disgregazione. Janet sviluppò quindi una concezione dinamica dell'isteria, basata sulla "forza" e la "debolezza" psicologica, sulla nozione di restringimento del campo della coscienza, sul ruolo delle idee fisse subconsce e la loro origine negli avvenimenti traumatici del passato, e sulla possibilità di guarigione dai sintomi isterici , con la scoperta e la risoluzione dei sistemi psicologici subconsci. Questa concezione è simile, per certi versi, alla dottrina catartica di Freud e Breuer, che postulava anch'essa una scissione dell'attività psichica con costituzione di attività autonome che non si inseriscono nella normale vita di coscienza, ma restandone escluse agiscono sopra di essa, generando i sintomi stabili dell'isteria. Tuttavia, la rivoluzionaria idea di Breuer e Freud fu che 4 il rapporto deficitscissione andava rovesciato, dal momento che la scissione della coscienza non segue la deficienza costituzionale dell'attività mentale, ma l'apparente debolezza mentale degli isterici è la conseguenza della scissione dell'attività psichica. Quindi, a differenza di Freud, Charcot e Janet riconob bero la condizione psichica alla base dell'isteria, ma non abbandonarono mai l'ipotesi della sua origine somatica. Un altro tentativo di sistematizzazione dell'isteria, soprattutto per quanto concerne la sua componente di conversione, fu quello di Briquet, che non era psichiatra ma professore di Clinica Medica, e che, con un lavoro clinico notevole per la sua precisione e la sua oggettività, descrisse nel suo monumentale Trattato clinico e terapeutico dell'isteria del 1859, un elenco di sintomi che andò a costituire la sindrome che da lui prese il nome. Egli si opponeva, sul piano eziopatogenetico, alla concezione basata sul ruolo delle frustrazioni sessuali; il suo lavoro è quindi rimasto a lungo nell'ombra sotto l'influenza di Charcot, di Janet e soprattutto di Freud. D'altronde, l'empirismo descrittivo di Briquet spiega sia la sua eclissi sia la sua riscoperta da parte di esponenti della scuola di Saint-Louis (Guze, Robins, Cohen), che opponevano il suo lavoro alle "teorie o complessi non dimostrati" di Janet e di Freud, e che hanno definito su questo modello il quadro nosologico, adottando anche il termine di "sindrome di Briquet” nella nosografia ufficiale, da cui è poi derivato il Disturbo Somatoforme del DSM. Con Freud e Breuer, la dimensione della ricerca cambiò radicalmente, spostandosi definitivamente sul versante psichico, e tralasciando i riferimenti eziopatogenetici organici, anche so. nel 1911 Freud precisò che gli studi sull'isteria «seguivano le tracce del lavoro di Charcot sull'isteria "traumatica", delle indagini di Liébeault e di Bernheim sui fenomeni di ipnosi, e degli studi di Janet sui processi mentali inconsci». Partendo dal caso di Anna 0., Freud e Breuer conclusero che le reazioni emotive inibite agivano come corpi estranei nello psichismo dei pazienti, malgrado l'amnesia, e si manifestavano in comportamenti anomali e in sintomi morbosi: questi ultimi erano quindi equivalenti della normale espressione di impulsi emotivi in un comportamento mimico-motorio inibito in epoca remota, equivalenti che continuano a manifestarsi anche a notevole distanza di tempo dagli eventi originari. Diviene così predominante la concezione tra anmaU 'ca dell'isteria, la cui natura si rivela come esclusivamente psichica, mentre l'avvenimento traumatico acquista un senso preciso nella vita del soggetto. Il fatto che “gli isterici soffrono di ricordi" non significa che il ricordo sia passivamente inserito nella memoria, ma che esso è attivo nel tempo, e questo spiega per ché i suoi effetti si mantengono e possono essere rivissuti. La causa dell'isteria non viene più ricercata nella struttura anatomica e fisiologica della donna e neutralizzata con pesanti interventi chirurgici, e si comincia ad esplorare il mondo della psiche, arrivando così alla quarta fase della strutturazione dell'IDEA di isteria. Freud compie un passo importante e rivoluzionario, riconoscendo nell'i steria una malattia periodica della reminiscenza, un concetto che prende le distanze sia dalla 5 filosofia del diciannovesimo secolo, sia dall'austera scienza positiva, per spostare il discorso su tutto un altro piano. Allo stesso modo, nel 1894, venne delineato il concetto di conversione: quando un contenuto è incompatibile con l'Io, l'affetto associato all'idea è tolto dalla coscienza con la repressione e convertito in un disturbo senso-motorio che simboleggia l'idea inaccettabile. Si indicava così il salto dallo psichico all'innervazione somatica: «...adottiamo il termine di "conversione" per la trasformazione dell'eccitamento psichico in sintomi permanenti corporei che caratterizza l'isteria...»; «...i sintomi isterici sono residui (o re minescenze) di esperienze profondamente commoventi sottratte alla coscienza quotidiana, e... la loro forma è determinata (in guisa che esclude l'azione deliberata) da alcune particolarità degli effetti traumatici delle esperienze stesse. Sotto questo aspetto, le prospettive terapeutiche risiedono nella possibilità di liberarsi di tale "rimozione", in modo da permettere a una parte del materiale psichico inconscio di diventare conscio, privandolo così del suo potere patogeno... Ciò è molto importante nell'isteria dove il processo di conversione crea i sintomi trasformando una certa quantità di impulsi psichici in innervazioni somatiche» [Freud, 1911]. In sostanza, nella conversione avvengono mutamenti sintomatici delle funzioni fisiche che esprimono, inconsciamente e con deformazioni, gli impulsi precedentemente repressi [Fenichel,1945]; i sintomi di conversione non sono però solamente espressioni somatiche di sentimenti o affetti, ma rappresentano una vera e propria traduzione in linguaggio somatico di pensieri espressi nel linguaggio originale delle parole. A differenza del sintomo psicosomatico, in cui non sarebbe in gioco alcuna simbolizzazione, nella conversione è evidente «una concezione del simbolo osservata dal punto di vista della produzione del significato e non del suo semplice travestimento. L'isterico produce i propri simboli - "dalla propria pelle", non li trae da alcun codice... » [Riolo, 1987]. La modalità di realizzazione è complessa: secondo Freud [1892-95] «...non è corretto dire ch'essa si crea tali sensazioni mediante la simbolizzazione; forse essa non ha affatto preso l'uso linguistico a modello, piuttosto l'isteria e l'uso linguistico attingono a una fonte comune». Indubbiamente, in questo tipo di manifestazioni assume notevole valore la comunicazione nell'ambito del rapporto interpersonale: potremmo dire che il sintomo isterico parla, e spesso in maniera assai eloquente. Per quanto riguarda le altre caratteristiche della conversione, bisogna precisare che il concetto di "belle indifférence", che sottolineava il distacco emotivo rispetto al disturbo, nasce probabilmente da una tradizione di narrazione di casi clinici particolari, abbastanza estremi, che si tramanda nella trattatistica, dato che nella realtà spesso vi è ansia e ricerca di alleanza e comprensione. Un'analoga precisazione va fatta per la suggestionabilità: capace di modificare rapidamente i sintomi e di renderli labili, e quindi non credibili, è un fattore che caratterizza tradizionalmente l'isteria, anche se la sua presenza nella realtà clinica è tutt'altro che certa e costante. Al di là del disturbo di conversione, peraltro non così frequente nella clinica, si riscontra spesso una modalità espressiva fondata sulla stessa dinamica, che non permette la formulazione di una diagnosi psichiatrica, e che si configura non tanto come un 6 disturbo, quanto come uno stile che pervade situazioni psicopatologiche ma anche caratteriali e relazionali, dando colorito, tono, caratteristica individuante a diversi tipi di psicopatologia. L'emergere sempre più netto del concetto di stile, o espressione della personalità, che tende a sostituire anche l'idea dell'isteria come malattia, si situa nella grande modificazione dell'idea di nevrosi, da Cullen, a Charcot, a Janet, a Freud, ad oggi. Ci si sposta quindi dal sintomo al carattere fino all'individuo e alle sue modalità relazionali. Lo stile riguarda in sostanza l'espressività peculiare dei bisogni e dei desideri, ma anche della sofferenza, e dei particolari modi di alleviarla, dalla seduttività, alla tossicomania, alla perversione. In pratica, il sintomo perde valore e diviene un evento che rientra in una definizione più generale di espressione, di modalità di contatto e di relazione, più significativa del sintomo in sé, che è instabile, cangiante e intercambiabile. L'opinione corrente è che l'isteria travalichi la manifestazione sintomatica, e si caratterizzi soprattutto per una struttura particolare di personalità e quindi del modo di relazionarsi. Ma è solo Freud, il più fecondo studioso di isteria, che individua la stretta relazione tra fantasie isteriche e bisessualità. Purtroppo in seguito anche Freud rimane imprigionato nelle categorie della logica causale non portando questa intuizione fino in fondo. Così che ancora oggi i suoi epigoni sostengono che l'isteria è un disturbo della sessualità e che il conflitto che è alla base della sintomatologia isterica e di natura edipica. Non cogliendo il problema in senso più globale e complesso come disturbo dell'intera personalità alla ricerca di una identità personale e sociale, non solo sessuale. Dopo Freud anche Nagera aveva precisato che nell'isteria «il punto di fissazione è situato nella fase fallica». Fenichel affermava che «l'impulso ad esprimere dei desideri sessuali inconsci mediante un'alterazione somatica ha a propria disposizione un campo molto più vasto della volontà cosciente». Osservazioni via via più acute vengono da Abse che aveva notato un cambiamento nello stato dell'Io che diviene simile a quello che si ha nella prima infanzia; affermando che la scissione tra parte sana e parte malata dell'Io farebbe sì che tali parti riescano a funzionare alternativamente. Da Laplance e Pontalis che affermano che il sintomo di conversione isterico starebbe in una relazione simbolica più precisa con la storia del soggetto. Da Reich che per primo ha descritto il carattere isterico secondo i seguenti tratti: la mancanza di prevedibilità, la forte suggestionalità, le gravi reazioni di disappunto, l'immaginazione, la mancanza di convinzione, l'aquiescienza che cede facilmente il posto al deprezzamento ed alla denigrazione, il bisogno ossessivo di essere amati, l'eccessiva dipendenza dagli altri per il bisogno di approvazione, la forte capacità di drammatizzare e la compiacenza somatica. Da Abenheimer che notava come ciascuno dei tre modi di sperimentare se stesso come soggetto (dipendente, aggressivo e controllante di impulsi) è fondamentalmente in conflitto con gli altri due. Il contributo peraltro più significativo all'interpretazione del sintomo isterico dopo Freud viene da alcuni psicanalisti che hanno messo in evidenza il fatto, che spesso la fissazione alla fase edipica sembra essere il risultato di fissazioni pre-edipiche, 7 soprattutto di natura orale (Marmor, Fitzgeral, Lacan, Rifiet ed altri). Ed anche Masud Khan che ha evidenziato come nell'infanzia ci sarebbe già stata una fuga verso una sessualità «genitale», prematura per l'immaturità dell'lo, cosicché l'isterico da un lato ricerca soluzioni sessuali, dall'altro chiede cura e protezione. Inoltre alcuni psichiatri (Chodoff, Laughlin) hanno messo in evidenza come parallelamente al cambiamento della struttura sociale si sia verificato un cambiamento della sintomatologia isterica. Cioè man mano che il sintomo isterico diviene per il paziente e per coloro che lo circondano altrettanto comunicativo quanto il linguaggio verbale, il conflitto emotivo dell'isterico troverebbe sfoghi più profondi e mascherati, tanto da manifestarsi principalmente con alterazioni del sistema nervoso vegetativo e connotarsi secondo Femandez come nevrosi viscerale. E qui la letteratura si ferma, proprio perché, essendo l'isteria un problema costruito dalla cultura patriarcale e dal detentore assoluto del potere di questa cultura, cioè l'uomo, nel momento in cui gli stessi pilastri di questa cultura vacillano, e l'uomo stesso non riesce a mettersi in discussione ed a prendere coscienza di ciò che gli sta capitando, della crisi di identità che tutta la cultura e lui stesso stanno attraversando non può ammettere e tanto meno parlare della propria isteria, dell'isteria sociale, politica e culturale che si sta declinando sotto gli occhi di noi tutti. Oggi, se noi riconsideriamo le idee espresse sull'isteria attraverso i secoli come «fantasie della conoscenza», possiamo notare come la conoscenza si sia man mano modificata attraverso una sempre maggiore consapevolezza di se stessa, tentando di individuare lentissimamente le dominanti che sottendono le manifestazioni della psiche isterica. In un primo lunghissimo periodo che potrei chiamare pre-galenico il fenomeno isteria viene visto come problema legato agli organi propri della donna, utero ed ovaie, cioè la psiche riconosce se stessa solo attraverso la materialità dei suoi organi. Nel secondo periodo che va da Galeno al Medioevo la psiche si riconosce anche attraverso le sue funzioni, vediamo avvicendarsi la «vecchia idea» con la nuova: l'elemento maschile improprio ed estraneo nella donna, l'utero che secerne sperma, la distorta funzione dell'utero; si passa dall'«anatomia» alla «fisiologia», dall'organo alla finzione. In un terzo periodo che va dal Rinascimento fino a Freud si comincia ad ammettere (Piso 1875) che l'isteria è un problema femminile ma che riguarda anche gli uomini. La psiche cominica a sostanzializzarsi sul piano delle rappresentazioni ed a slegarsi dalla matefialità di organi e funzioni. Si comunica ad alludere alla possibile integrazione del femminile e del maschile. Se vista dall'interno della psiche, attraverso immagini ed idee, emesse dalla mente per spiegare le sue manifestazioni, la condizione che si era voluta limitare alle sole donne ed individuare nella loro struttura fisiologica appare in una forma più chiara e convincente come problema legato ad una condizione unilaterale e forzata che esclude il maschile come funzione psicologica. Nel quarto periodo che legherei da Freud fino ai nostri giorni, la psiche decisamente si slega dalla corporeità ancorandosi al simbolico, allo psicologico, senza però ancora 8 autospiegarsi compiutamente riconoscendo come proprie le manifestazioni emergenti da se stessa. Eppure la psiche isterica simula e recita nel senso assai più profondo «della mimesis» rappresentando se stessa in modo reale, fornendoci il materiale per costruire le nostre teorie. L'abbassamento del livello di coscienza, descritto come stato dissociativo, crepuscolare, ecc., viene ancora visto come una inferiorità di funzionamento e non come mezzo per accedere ai livelli più profondi della psiche e rivelare una coscienza latente che preme per diventare manifesta ed essere integrata, una coscienza non più misogina ma bisessuale, androgina. Le fantasie bisessuali esasperate e coatte perché compensatorie, che vediamo nei sogni e nell'immaginazione dei nostri pazienti, la difficoltà del rapporto e della comunicazione donna-uomo presente nelle ultime teorie sull'isteria attestano come una dominante psichica possa riverberarsi in ogni direzione attraverso sogni e fantasie, sintomi, teorie scientifiche e confemiano quando diceva Hillman: «Noi vediamo le cose come le vedrebbero le dominanti. Il nostro modo di vedere riflette la loro visione. La vera origine è la fantasia archetipica non la scena affettiva dove la fantasia è osservata come fatto». Certamente ogni autore che ha evidenziato un aspetto dell'isteria ha portato un contributo di conoscenza e consapevolezza, ma io credo che più che altro dobbiamo essere grati alla psiche isterica che ha permesso alla psiche di riflettere su se stessa e diventare sempre più consapevole. Il lavoro con pazienti isterici nel corso degli anni ci ha infatti permesso di entrare in contatto con aspetti da approfondire e che riguardano: 1) L'abbassamento del livello mentale, con l'instaurarsi del dominio dell'inconscio. In questa condizione può prevalere a seconda del grado di strutturazione dell'identità il «restringimento del campo di coscienza» o un vero e proprio stato psicotico, configurandosi sul piano clinico come nevrosi o psicosi isterica, anche se i due momenti possono alternarsi nel tempo a seconda della risposta dell'ambiente al sintomo isterico. Nelle sue modalità nevrotiche la psicopatologia isterica può essere accostata all'ipotesi freudiana della fissazione regressiva della libido su fantasie di incesto e sulla corrispondente fase di sviluppo. In quelle psicotiche invece si avvicina all'ipotesi di quegli psicanalisti in precedenza menzionati che facevano riferimento alla fase orale. Il che spiega come sosteneva Jung: «il fatto importante è che la regressione raggiunge lo stato più profondo della funzione nutritiva preesistente alla sessualità e si riveste dell'esperienza della primissima infanzia: il cosiddetto complesso di Edipo si trasforma a questo livello nel complesso di Giona e la Balena... la paura dell'incesto si converte nella paura di essere divorato dalla madre». Il rapporto esclusivo con la madre, la madre che sopraffa l'Io impendendone la crescita, e lo sviluppo dell'elemento controsessuale, l'esclusione del maschile; i miti che caratterizzano la prima fase della storia dell'isteria e della psiche isterica. In tutti e due i casi le qualità personali vengono relegate in uno stato di indifferenziazione, le relazioni perdono il carattere di individualità e reciprocità; l'individualità non può affrancarsi e rafforzarsi. 9 2) Il bisogno di dominio della psiche isterica e i modi, sintomi compresi, con cui tenta di attuarlo. L'isterico si sente sempre sopraffatto e tenta in ogni modo di sopraffare. Ogni parte scissa dissocia in esigenze diverse, ma con sensazione costante di inadeguatezza. Esposta, indifesa, dipendente, la femminilità creativa non può essere utilizzata e convertita in attività e viene espressa attraverso i tentativi di «dominio» (sintomi e comportamenti). Tentativi che peraltro rappresentano i bisogni-desideri di affermazione, di costruzione, di sintesi, di sentirsi ed essere uno, in sintonia con l'altro e con l'ambiente e di passare all'azione. 1 tratti mai conosciuti nella loro essenza e peculiarità, il maschile di se e del partner mai sperimentato se non alle volte attraverso il rapporto fisico, vengono ad esprimersi in modo fallico, spesso sentiti come aspetto esaltante di potere. La fecondazione spirituale è impedita dalle continue fughe con il relativo senso permanente di instabilità e incapacità di realizzazione. Ogni rapporto è impersonale ed anonimo. La pluralità delle «parti» tradisce anonimità ed indifferenziazione: la rinascita dell'lo, l'accrescimento della coscienza non possono mai avvenire, la differenziazione rimane sempre primitiva, l'elaborazione sempre più difficile. 3) Il problema dell'identità, che non riguarda come fino ad oggi da più parti si sostiene ancora solo l'identità sessuale, ma l'identità globale della persona e più specificamente la coscienza androgina che tenta disperatamente di affermarsi. La confusione tra polarità femminile e maschile che caratterizza il mondo isterico, la continua lotta che progressivamente degrada e distrugge il potere funzionale dell'Io, tutti i falsi ruoli che la personalità isterica è costretta a giocare separatamente rendono l'lo incapace di costruire se stesso solidamente e stabilire la sua identità. Accostare ed integrare i contenuti frammentati della psiche isterica significa creare un nuovo centro della personalità assecondando le influenze regolatrici dell'inconscio in un rapporto di comune identità; e comprendere la dinamica sottostante a tanti sintomi e comportamenti. La psiche gradatamente si riconosce come lo scenario dove si rappresentano i miti. L'lo con movimento circolare a spirale si giova di un sempre diverso livello di comprensione e assimilazione della ripetizione o del ritorno del rimosso. Il bisogno di depressione che si fa sentire come ripensamento prima di ogni trasformazione induce l'Io immaginale a rinunciare alla sua forza nella ricerca di un equilibrio più vasto e più fluido. L'assimilazione dell'energia istintuale primitiva diventa possibile attraverso istanze, riconosciute e sperimentate, portatrici di significato. Allora l'impulso verso l'attività e l'esperienza viene realizzato, perde il carattere di obbligatorietà e si avvia ad essere attuato in modo autentico. L'espressione simbolica di cui sono portatore incanala l'emozione e mette ordine nell'immaginale offrendo ad esso struttura. 4) Gli aspetti cognitivi, ossia le abilità funzionari cerebrali. Se guardiano alla neuropsicofisiologia attuale, alle differenti modalità di funzionamento e quindi di conoscenza, legate ai processi emisferici, possiamo forse meglio comprendere nell'isteria il senso della profonda necessità di integrazione delle capacità funzionali immaginali con le capacità cognitive logiche degli emisferi cerebrali. A questo punto l'IDEA di isteria che ha attraversato secoli, malati, trattati, studiosi necessita di essere ricompattata e veicolata in una dimensione simbolica. Infatti, il 10 senso di frammentazione e d'isolamento che si prova di fronte a «tante interpretazioni» dello stesso fenomeno, inganno forse messo in atto dalla natura per mascherare le sue ripetizioni, mentre la funzione psicologica rimane la stessa, potrebbe trasformarsi attraverso un rapporto di sintesi, in un senso di interesse, immediatezza e mutualità in un insieme significativo, rivelatore della natura umana. Dobbiamo allora ammettere la bipolarità della natura umana e comprendere che il processo che ha portato la donna ad integrare alla coscienza e nella prassi gli elementi maschili della sua psiche è lo stesso che può far riconoscere all'uomo gli elementi femminili della sua psiche, compiendo quella naturale metamorfosi che l'evoluzione richiede e di cui la società oggi per la sua stessa sopravvivenza non può fare a meno. Dobbiamo allora accettare che la natura umana è, e non può essere ridotta, imprigionata, mistificata, degradata da un potere che non riconosce e non rispetta le differenze impedendo le fisiologiche tappe evolutive interiori, pietrificando la vita in ruoli e cariche precostituite solo per automantenersi. Da qui la necessità di un pensiero multidimensionale capace di mobilitare energie e di attivare nuovi modi di esistere e nuovi modelli di vita che comprendano, permettano ed integrano le molteplici abilità umane che si sono sviluppate nel corso della storia e che costituiscono oggi la nostra identità personale e sociale e che il processo della vita ridefinisce anche come ricchezza morale. Nell'attuale cornice sociale in cui lo sgretolamento dei referi tradizionali ha paradossalmente regresso anche il corpus teorico del pensiero logico formale alla cultura dell'irrazionale, l'isteria sociale esprime il conflitto di una cultura: la ricerca dell'identità, tra la nostalgia del recente passato prossimo (torniamo alla famiglia tradizionale, torniamo alle campagne, torniamo all'artigianato, torniamo ai vecchi valori) ed il terrore di un futuro indefinito ed indefinibile, forse mortifero. Un futuro in cui non mi so rappresentare e quindi non possono creare nuovi simboli, nuovo pensiero conoscitivo, da cui trovare linfa per programmare nuovi modelli di comportamento e di organizzazione sociale. Il pericolo è sempre lo stesso, scambiare la «pars pro toto» dove oggi la pars è la nuova cultura dell'irrazionale. Le emozioni non conosciute nella loro autenticità e vissute come troppo intense per essere accettate ed elaborate si inaridiscono nel corpo che si ammala di sesso senza relazione, di immagine senza sostanza e... la patologia psicosomatica aumenta. Cosicché l'apparire diventa funzione dell'essere, per sentirsi vivi, per non morire di solitudine tra la folla (mancanza di relazione) bisogna stare al centro dell'attenzione dei molti (dei media) bisogna intossicarsi di pseudoinformazioni, di televisione, di multimedialità, di presenzialismo Più ci si rende corporalmente visibili, ci si mostra, più rapporti superficiali si hanno, più si sente di essere «conosciuti» più si sente di esistere, si finge di esistere. La teatralità, la pluralità delle parti che l'isteria personale era chiamata a rappresentare, ora sono giocate dall'intera società, dalle «multiculture» multispecchi che riflettono un falso Sè, un Sè spezzettato, un Sè virtuale. Così la società non più rappresentata da Persone (intere), ma da frammenti di Sè, riflessi speculari di interazioni situazionali a carattere provvisorio ed aleatorio mostra una grande sofferenza e allo stesso tempo l'incapacità di «redimersi» attraverso. 11 Una società in cui il Sè larva, disgregato, indebolito, crea nuove povertà, nuove corruzioni, nuove violenze per nuovi tentativi compensatori di sopravvivenza attraverso l'illusionalità. Come avviene nell'isteria della persona, allo stesso modo nella società la coscienza si restringe, il bisogno di affermazione tenta di sopraffare, l'identità si confonde, l'irrazionale prende il sopravvento. Bisogna allora tornare a revisionare quel potere in via di scardinamento e forse ammettere che quando il potere diventa strapotere degenera e corrompe il tessuto vitale dell'intera società rendendo in tutti i settori il nostro pianeta sempre meno vivibile, vedi aumento della «fame» nel mondo, sperequazione delle risorse, incremento demografico senza corrispettive potenzialità di lavoro, progressivo inquinamento dell'ambiente e desertificazione. La vita stessa non sembra avere più valore! E tornando al punto di vista della Psiche tutto ciò forse equivale all'uccisione della psiche, non a torto la nostra società ha rifiutato l'idea della morte, non ha voluto prendere coscienza dell'Idea di morte, perchè forse non è possibile ammettere di essere già morti. Ma quando i bisogni reali e concreti dell'essere umano, le esigenze autentiche della Persona vengono distorti e mistificati da una falsa economia che induce consumismo e violenza allora veramente la psiche è morta. Ma forse dovremmo prima celebrare questa morte per poterci risvegliare al terzo millennio con un livello di consapevolezza allargato che ci permetta di riportare la psiche alla sua centralità in tutte le manifestazioni del sociale, recuperare dalla molteplicità la forza dell'unità ed imparare a vedere nella diversità l'identico. 1.1 IL PRINCIPIO DI CONVERSIONE «Nella conversione-scriveva Fenichel nel suo Trattato di Psicoanalisi del 1954 avvengono mutamenti sintomatici delle funzioni fisiche, che esprimono, inconsciamente e con deformazioni, gli impulsi istintivi precedentemente repressi». A queste considerazioni era anche arrivato lo psichiatra francese Ey, peraltro non psicoanalista, che, nel suo Manuale di Psichiatria del 1960, scriveva: «L'isteria è una nevrosi caratterizzata dall'iperespressività somatica delle idee, delle immagini e degli affetti inconsci. I suoi sintomi sono le manifestazioni psicomotorie, sensoriali o vegetative di questa "conversione somatica". Ed é per questo motivo che dopo Freud questa nevrosi venne chiamata l'isteria di conversione. Ma l'isterico dovrà anche essere definito in rapporto alla struttura della sua personalità, caratterizzata dalla psicoplasticità, dalla suggestionabilità e dalla formazione immaginaria del suo stesso personaggio». 12 Vi sono due aspetti assai significativi accanto alla defini zione di isteria: «I sintomi costituiscono fenomeni di "conversione" sul piano somatico, di conflitti inconsci» e, successivamente: «Essi sono in relazione con la struttura "immaginaria" della persona isterica». L'avventurosa e complessa storia della conversione e dell'i steria aveva peraltro iniziato il proprio cammino per così dire "scientifico" proprio nella Francia della fine ottocento, affidata ai vari Charcot, Bernheim [1896], Babinski, Janet, Thomas [1915]. Un altro tentativo di sistematizzazione dell'isteria, soprattutto per quanto concerne la sua componente di conversione, fu quello dato da Briquet, che non era psichiatra ma professore di Clinica Medica, e che, con un lavoro clinico notevole per la sua precisione e la sua oggettività, descrisse nel suo monumentale Trattato clinico e terapeutico dell'isteria del 1859, un elenco di sintomi che andò a costituire la sindrome che da lui prese il nome. Egli si opponeva, sul piano eziopatogenetico, alla concezione basata sul ruolo delle frustrazioni sessuali; il suo lavoro quindi rimase a lungo nell'ombra sotto l'influenza di Charcot, di Janet e soprattutto di Freud. D'altronde, l'empirismo descrittivo di Briquet spiega sia la sua eclissi, sia la sua riscoperta da parte di esponenti della scuola di Saint-Louis (Guze, Robins, Cohen), che op ponevano il suo lavoro alle "teorie e complessi non dimostrati" di Janet e di Freud, e che hanno definito su questo modello il quadro nosologico, adottando anche il termine di "sindrome di Briquet” nella nosografia ufficiale, da cui è poi derivato il Disturbo Somatoforme del DSM. Per Charcot l'isteria era una condizione patologica del sistema nervoso comune ai due sessi, che si manifesta attraverso disturbi intellettuali, sensa zioni anormali, contratture, paralisi, convulsioni, accidenti parossistici, simulante le più svariate malattie, senza lesioni organiche apprezzabili, e presentante dei segni particolari permanenti, che egli chiama stigmate dell'isteria. Sappiamo che Freud fu enormemente influenzato dalla personalità di Charcot ed in particolare colpito, nel suo soggiorno a Parigi fra il 1885 e il 1886, dalle dimostrazioni di Charcot riguardanti i rapporti tra isteria ed ipnotismo. I1 lavoro di Charcot rivelò a Freud il problema della coesistenza degli stati di coscienza multipli, una sorta di anticipazione del meccanismo di difesa della scissione, ma, soprattutto, aiutò Freud a trasferire il suo interesse dal terre no neurologico a quello psicologico. Nell'Autobiografia [1924] Freud scrive: «Ne riportai indelebili impressioni che mi fecero ritenere probabile l'esistenza di processi psichici possenti, che restano tuttavia celati alla coscienza degli uomini». Già d'altra parte nel 1893 aveva scritto [Freud, 1892-95]: «Il primo a insegnarci che per spiegare la nevrosi isterica bisogna rivolgersi alla psicologia è stato Charcot». A Charcot [Thomas,1915] in effetti va soprattutto il meri to di aver sottolineato, nella sua costruzione teorica, nel suo "immaginaire nosologique", tre aspetti dell'isteria, cioè l'induzione artificiale del sintomo (la "grande crisi isterica") attraverso la suggestione ipnotica, la natura psicogena dei sintomi isterici ed il rifiuto di considerare l'isteria come attributo esclusivo del sesso femminile, 13 arrestando così definitivamente da un lato il fantastico percorso dell'utero vagante, e dall'altro restituendo dignità ad una condizione patologica accusata dalla classe medica del tempo (e forse ancor oggi) dì simulazione ed inautenticità. Per Bernheim (1896) la prima crisi isterica non sarebbe che l'esagerazione di quei disturbi ad espressività somatica che tutti più o meno presentiamo di fronte a certe emozioni: «L'uno ha una violenta costrizione toracica, il suo viso si inietta di sangue, crede di stare per soffocare: poi tutto ritorna in ordine. L'altro resta come inchiodato, in stato di stupore, senza parola né movimento. Un altro è preso da un tremito convulso che gli agita tutto il corpo. Sono degli abbozzi di crisi che non vanno a termine, sono in realtà delle crisi in mi niatura». Le crisi più violente non sono che l'esagerazione di queste diverse reazioni emotive. Le crisi isteriche non sarebbero altro che la ripetizione di queste crisi e ciò avverrebbe per ricordo emotivo della prima crisi, attraverso un meccanismo di autosuggestione; «l’immagine psichica della prima crisi accidentalmente provocata da un'emozione resta fissa nel cervello, e si riaccende ogni volta che essa è evocata». Janet era meno convinto della "semplicità" della crisi isteri ca. Nella sua costituzione entrerebbero fenomeni assai complessi, l'automatismo del movimento, la memoria, l'associazione delle idee. Egli diceva che i fenomeni isterici dipendevano dalla «predisposizione mentale alla diminuzione della sintesi ed alla disgregazione dello spirito... dalla disposizione all'intorpidimento dei centri d'associazione, dalla tendenza alla funzione indipendente e per conseguenza all'arresto di funzioni dei centri sensoriali». E’ fuori di dubbio che il contributo degli Autori francesi aveva consegnato alla psichiatria ed alla psicoanalisi in particolare, sia pur in maniera non sistematizzata e variamente inserita in modelli che non rinunciavano a sottendere ai fenomeni psicopatologici "sistemi nervosi" e cervelli "degenerati", un insieme di spunti, di ipotesi ed intuizioni su cui si sarebbe poi costruita la moderna concezione non solo dell'isteria ma di molti disturbi psichiatrici. L'ambasciatore di queste nuove prospettive nell'Europa di lingua tedesca fu appunto Freud. Il 15 ottobre 1886 tenne una relazione "Sull'isteria maschile" dinanzi alla Società medica di Vienna, sostenendo la tesi di Charcot, ed ottenendo, stando alla sua Autobiografia, una pessima accoglienza [Freud,1924]. Ciò nondimeno è proprio l'isteria il veicolo del neonato modello psicoanalitico, conteso tra il mondo dei neuroni e quello dei "fenomeni" psicologici. In effetti il sintomo isterico ben si adattava ad essere usato da Freud come esempio calzante di una ipotesi eziologica del disturbo psichico, che vedeva nella "teoria della seduzione" la "eziologia specifica" dell'isteria. Teoria che ben presto svanì, quando Freud si accorse che aveva confuso le fantasie sessuali dei pazienti con i loro ricordi. Peraltro le ipotesi esplicative dei meccanismi che sottendono il sintomo isterico (perché solo di sintomi parlava allora Freud) così come si ritrovano negli Studi sull'isteria [1892-95] già conferiscono al discorso freudiano le caratteristiche della "rivoluzione psicoanalitica”. 14 Nell'isterico l'affetto, intenso ma insieme inesprimibile perché intollerabile all'Io cosciente (Breuer usò il termine "Bewusstseinsunfàhig", inammissibile alla coscienza), ad esempio desideri sessuali inaccettabili, soggiace alla "rimo zione". Viene cioè "controllato" patologicamente all'interno di una zona psichica non accessibile allo stato di coscienza della veglia e pertanto non può trovare una scarica immediata ed adeguata. Allora l'affetto, per così dire "incapsulato", è costretto a prendere una strada sbagliata, trovando un deflusso nell'innervazione somatica (conversione). Assolutamente logica e coerente con questa tesi la terapia. Il sintomo isteri co scompare quando ricordi dimenticati vengono richiamati con appropriata affettività durante uno stato ipnotico. Questo era stato il percorso seguito da Breuer con Anna 0. [Freud, 1892-95] in quel procedimento terapeutico che la paziente chiamò la sua talking cure (cura del parlare). D'altra parte è proprio con il lavoro terapeutico con le pa zienti isteriche, da Frau Emmy a Dora (Freud,1901], che si fa strada un modo, un atteggiamento mentale nei confronti dei fenomeni psicopatologici che tenderà a rivoluzionare il modello concettuale della psichiatria. Il sintomo non sarà da allora più considerato solo come un segno vettore di diagnosi ma soprattutto come referente simbolico, portatore di significato, di senso, sia pur inconscio. Se è vero insomma che l'isteria fu la culla della psicoanalisi, è altrettanto inoppugnabile che la proposta psicoanalitica di ricercare il senso del sintomo nel modo d' essere del paziente, venne poi fatta propria da una rilevante parte della psichiatria contemporanea, che ha costruito il proprio operare non solo sul “cervello” ma anche sull'essere "psicologico" e "sociale ". Così, sulla strada aperta dall'evoluzione del pensiero psicoanalitico, lo psichiatra e lo psicologo attuale vengono incoraggiati a spostare il prorpio campo di competenza via via dal sintomo al carattere, per giungere fino all'individuo nella sua globalità relazionale interna ed esterna. Cosicché, presa dentro ai nuovi modelli, l'isteria si riaffaccia oggi in qualche modo rin novata all'osservazione dello psicoanalista e dello psichiatra. In primis perché i sintomi sono vistosamente mutati. La conversione, nella concezione moderna, difatti, non é meramente un’espressione somatica dell’affetto, ma una rappresentazione delle fantasie che possono ritradursi dal loro linguaggio somatico nella lingua originale. Il processo di conversione, sebbene non ancora interamente compreso, ha la sua origine in età precoce ed é influenzato sia da fattori costituzionali che ambientali. Lo step fondamentale in questo meccanismo può essere brevemente spiegato come segue: pensare rappresenta un’azione primitiva e più tardi un’ azione abortiva. Per il bambino, il parlare, nella sua mente é accompagnato dal parlare reale e dal comportamento comunicativo associato. Gradualmente c’e una relazione meno fissa tra il parlare mentale e la relativa attività motoria. Il bambino impara che sia il comportamento che i suoi pensieri hanno un significato sia concreto che simbolico. Quando le azioni del bambino sono proibite o premiate dai genitori, lui eguaglia i suoi sentimenti e affetti a seconda se ha ricevuto un monito o un premio. 15 Inoltre, l’inibizione dell’azione che risulta dal divieto del genitore, di solito, é associata con la repressione del corrispondente pensiero ed affetto. Nel bambino, l’espressione affettiva é libertà autonoma, sensoriale e motoria. Dal momento che le proibizioni dei genitori riguardano sia i sentimenti aggressivi che quelli sessuali del bambino, proprio i conflitti scaturiti da questi impulsi vengono trattati attraverso il processo di conversione. Il termine “sintomo di conversione” si riferisce al selettivo malfunzionamento del sistema nervoso sensoriale e motorio. Per esempio, la paralisi da conversione riflette un grado maggiore di inibizione e un’apoplessia isterica manifesta una più grande libertà di un impulso inaccettabile. L’arrossire denota sia inibizione che abbandono attraverso il sistema nervoso autonomo. Nel caso dei sintomi sessuali, l’organo malato verrebbe espresso dal sostituto inconscio del genitale. Una donna sviluppa una cecità isterica quando esposta alla tentazione di una relazione extra coniugale. Oppure, l’eccitazione sessuale é repressa e lo scompenso cardio-respiratorio diventa esplicito con una possibile sensazione di prurito che colpisce l’area genitale. La particolare scelta dei sintomi del paziente verrebbe influenzata da molti fattori, sia psicologici che fisici, inerenti predisposizioni costituzionali ed ambientali. I Fattori psicologici che influenzano la scelta dell’organo bersaglio possono riguardare anche eventi storici; come il generale significato simbolico dell’organo affetto e il particolare significato che ha per il paziente a causa di episodi traumatici o per l’identificazione con persone che hanno avuto le stesse malattie fisiche. 16 1.2 CLINICA E PSICODINAMICA La nevrosi isterica è caratterizzata da episodi che si manifestano con quadri psichici e somatici imperniati sul meccanismo epitimico. Insorge in soggetti senza chiari tratti abnormi e senza rapporti cronologici e causali evidenti con avvenimenti esterni. Per la scuola di Bernheim sarebbe caratterizzata solo dalle crisi episodiche considerate « reazioni di fronte a certe emozioni indipendentemente da una particolare mentalità ». Concetto analogo è espresso anche da HOCHE con l’affermazione che «ogni uomo è isterizzabile». Nell'ambito di questo indirizzo si fece anche rilevare che la «grande isteria» di Charcot era in realtà un prodotto artificiale dovuto alle influenze suggestive dell'ambiente ospedaliero. Sommer, quale rappresentante estremista di questo indirizzo giunse sino a proporre di sostituire i1 termine « isteria» , con quello di « psicogenia ». I sostenitori dell'indirizzo opposto obiettarono che quadri « isterici» seppure largamente influenzati da fattori esterni, da influenze suggestive, non insorgevano in ogni individuo per cui era necessario ipotizzare una particolare « predisposizione » e che inoltre non pochi « isterici » presentavano all’infuori di crisi parossistiche, tratti stabili di personalità (mentalità isterica, carattere isterico, ecc.). Ne nacque una complessa e lunga polemica bene riassunta nei lavori di Gaupp (1911 e 1938). La sostituzione del termine di « isteria ., con quello di «psicogenia » non venne mai accettata in quanto si obiettò che il concetto di psicogeno era assai più ampio e comunque non atto a caratterizzare dal punto di vista psicopatologico né da quello clinico la « tipicità » isterica rispetto ad altre « reazioni psicogene » (Bonhoeffer, 1911; Birnbaun, 1917; Bostroem, 1933; Flinker, 1938 e 1940; Zeldenrust, 1956 ). L’impostazione patocaratterologica contribuì quindi a fornire quei criteri distintivi tra tratto e sintomo isterico. La sintomatologia isterica ha un certo numero di caratteristiche generali la cui conoscenza è importante sia per la diagnosi sia per la comprensione dell'isteria stessa. Le opere meno recenti di psichiatria si dilungano nell'esposizione di un elenco di sintomi o quadri più o meno complessi: alcuni quadri con caratteristiche particolarmente spettacolari come le crisi convulsive isteriche, i crepuscoli deliranti, lo sdoppiamento di personalità, ecc. che hanno suscitato grande interesse degli studiosi della fine dell'ottocento e dell'inizio di questo secolo ( Pitres, 1891; Charcot, 1877; Ballet, 1903; Chaslin, 1912). nella pratica psichiatrica succedeva (come hanno rilevato tra l'altro K. Schneider, 1936 e Gaupp, 1938) che gli stessi quadri o sintomi diagnosticati nell'uomo come ipocondria, nevrastenia, psicastenia, ecc. venivano invece attribuiti all'isteria se insorgevano in una donna. Le manifestazioni isteriche erano di preferenza caratterizzate dal fatto di essere eccessive: il dolore isterico è descritto dal malato come estremamente violento, 17 un'anestesia e una paralisi possono facilmente divenire assolute, una contrattura isterica provoca la massima contrazione di cui è capace un muscolo. D'altra parte, però, ogni singolo sintomo poteva presentarsi, per così dire, isolato: le anestesie e le paralisi non erano accompagnate dai fenomeni generali che, nelle lesioni organiche, testimoniano un'affezione cerebrale, e che, di solito, per la loro importanza, eclissano i sintomi locali. Accanto a una zona cutanea totalmente insensibile, se ne trovava una dalla sensibilità assolutamente normale; accanto a un braccio totalmente paralizzato, si trovava una gamba assolutamente intatta dalla stessa parte del corpo. Era caratteristico dell'isteria il fatto che un disturbo poteva essere al tempo stesso estremamente intenso e molto nettamente delimitato. Inoltre, i sintomi isterici erano mobili, in un modo che fa escludere immediatamente ogni sospetto di lesione organica. Questa mobilità dei sintomi poteva manifestarsi spontaneamente, come dopo gli accessi convulsivi, che spesso mutavano la distribuzione delle paralisi e delle anestesie o le fanno cessare, o essere provocata artificialmente con i cosiddetti mezzi estesiogeni: l'elettricità, l'applicazione di metalli: l'impiego di sostanze irritanti per la cute, di magneti, e via dicendo. Quest'ultimo metodo appariva tanto piú notevole in quanto il sistema nervoso di un isterico oppone di solito grande resistenza ai tentativi di influenzarlo chimicamente mediante farmaci somministrati per via interna, e reagisce in modo nettamente perverso a narcotici quali la morfina e l'idrato di cloralio. Queste descrizioni hanno attualmente perso molto del loro interesse per il clinico in quanto molti di questi quadri sono praticamente scomparsi come le cosiddette stimmate isteriche (anestesie, restringimento del campo visivo, ecc.) oppure gli attacchi convulsivi con «arco di cerchio», ecc. Inoltre non pochi sintomi, specie quelli che interessano funzioni neurovegetative venivano inclusi nell'isteria classica, mentre oggi vengono inquadrati tra le nevrosi d'organo, o gli equivalenti somatici dell'ansia. Accanto ai sintomi somatici, nell'isteria si possono osservare una serie di disturbi psichici, quali alterazioni nel corso e nell'associazione delle idee, inibizioni dell'attività volitiva, intensificazione e soppressione di sentimenti, che rappresentano alterazioni della normale distribuzione della quantità stabile di eccitamento nel sistema nervoso. E’ stata descritta anche una psicosi isteria,che può svilupparsi sulla base di uno stato isterico e, in questo caso, va considerata come una sua complicanza, oppure anche se rara, può essere primitiva con tutti i caratteri della psicosi; ed un temperamento isterico, cioè l'instabilità del volere, l'umore mutevole, l'accentuata eccitabilità, con diminuzione di tutti i sentimenti altruistici. Vi sono comunque casi gravi d'isteria in cui manca del tutto tali caratteristiche; molti malati sono fra le persone più amabili, dalla volontà piú salda e dalle idee piú chiare, e percepiscono chiaramente le proprie manifestazioni morbose come un alcunché di estraneo alla loro natura. I sintomi psichici hanno una certa importanza nel quadro generale dell'isteria, ma non sono piú costanti di ogni singolo sintomo fisico, cioè delle stigmate. Invece le alterazioni psichiche fondanti lo stato isterico si svolgono interamente nell'ambito dell'attività cerebrale inconscia, automatica. Si deve forse insistere ulteriormente sul fatto che 18 nell'isteria (come in tutte le nevrosi) è accentuato l'influsso dei processi psichici su quelli somatici, e che nell'isterico c'è un “sovrapiú” di eccitamento nel sistema nervoso, che a volte si manifesta con effetto inibitorio, altre volte con effetto eccitante, spostandosi con gran facilità. Per questi motivi riteniamo poter sintetizzare la polimorfa sintomatologia in A) SINTOMI SOMATICI : distinti in motori, sensitivo-sensoriali e vegetativi. 1) Disturbi motori (paralisi, contatture, ipercinesie). Le paralisi possono colpire tutti i distretti del corpo, e possono essere flaccide o spastiche. I principali segni che in linea generale le distinguono dalle corrispondenti lesioni organiche sono i seguenti: nelle paralisi flac cide i riflessi sono conservati, non si riscontra atrofia e alterazioni dell'eccitabilità elettrica; nelle paralisi spastiche lo spasmo si stabilisce insieme con la paralisi, mancano i cloni ed i riflessi patologici. Le forme che più frequentemente si osservano sono le seguenti: 1'emi plegia, associata spesso ad emianestesia, anche questa a carattere funzionale; la monoplegia in uno degli arti superiori. In genere queste forme se seguono ad un trauma locale od al capo sono dallo stesso lato della lesione. Anche abbastanza frequente è la paraplegia, per lo più flaccida, non accom pagnata da disturhi degli sfinteri. Le oftalmoplegie isteriche sono rarissime ed in genere associate a disturbi di vista. Non rari specie in forme post-traumatiche, sono il mutismo ed il sordo-mutismo isterico. Questi si differenziano dall'anartria per la mo bilità perfetta della lingua e dalle corde vocali; dell’afasia motoria in quanto il malato non fa nessuno sforzo per parlare, mentre ha una conservazione perfetta della scrittura a cui ricorre per esprimersi. Altri disturbi del linguaggio sono: l'afonia, la disfonia e la balbuzie isteriche. Un disturbo motorio caratteristico è l'astasia-abasia (Bloco, Richer, Charcot): il malato quando è seduto o sdraiato muove con forza normale gli arti inferiori, che invece sono assolutamente incapaci di mantenere la stazione eretta o di compiere la deambulazione. Si possono osservare spasmi laringei, diaframmatici, facciali (specie il blefarospasmo), spasmi tonici e clonici ai muscoli del collo (torcicollo isterico), degli arti e del tronco. A volte gli spasmi assumono il carattere dei tics, altre volte di vere ipercinesie coreiformi (corea sa1tatoria, danzante, natatoria). Esiste anche un tremore isterico (Pitres), che può essere a scosse lente o rapide, ma in genere è polimorfo. Non sono rare le contratture isteriche, che talora determinano atteggiamenti stranissimi in cui si combinano nei vari segmenti, estensione, flessione, e rotazione; fra le più frequenti sono quelle in flessione dell'arto superiore con compartecipazione della mano, e quelle di pronunciata flessione del tronco (camptocormia). 19 Il sintomo motorio che si osserva più frequentemente è l’attacco convulsivo che può avere una scarsa componente motoria, con prevalenza di disturbi a tipo crepuscolare (v. oltre). Si distingue classicamente un «grande attacco convulsivo» a fasi (aura psichica, periodo delle grandi contorsioni con il caratteristico «arco di cerchio», periodo degli atteggiamenti passionali e del delirio). Gli attacchi parziali e brevi sono i più frequenti ad osservarsi. Il paziente spesso, dopo un'emozione, ha un'esplosione di movimenti disordinati, inconsulti e violenti, durante i quali si rotola in terra, digrigna i denti, si strappa gli abiti, talora emettendo delle grida. Atre volte si hanno lievi crisi di contrazioni toniche ripetute degli arti e del tronco o di movimenti disordinati localizzati in corrispondenza di un arto o di un segmento. Altre volte infine si osservano crisi lipotimiche o cataplessiche. 2) Disturbi delle sensibilità (ipoestesie, anestesie, algie) Sono più frequenti dei disturbi motori, ma spesso provocati artificialmente da manovre suggestive, anche involontarie, dell’esaminatore. L’anestesia e l’ipoestesia interessano per lo più solo la sensibilità dolorifica, ma qualche volta anche tutte le sensibilità. Sono localizzate ad un arto, a un suo segmento, talora ad una metà del corpo o distribuite in modo simmetrico nei due arti ed hanno la caratteristica di avere dei limiti netti, corrispondenti alla linea di simmetria del corpo, alla radice degli arti od a linee trasverse e perpendicolari all'asse dell'arto («a guanto», «a calza», «a stivale»). I caratteri che le differenziano dalle forme organiche sono i seguenti: non corrispondono alle zone di distribuzione periferica o centrale della sensibilità; sono talora variabili in rapporto all'attenzione prestata dal soggetto; si possono provocare dilatazione pupillare e tachicardia con intensi stimoli dolorifici. Un segno che si può riscontrare e che dimostra che l'anestesia isterica non è simulata, è quello descritto da JANET: « mi dirai se io ti tocco o no con questa punta: mi dirai di sì quando ti tocco e no quando non ti tocco». Si possono trovare anestesie anche nelle mucose: frequente l'anestesia congiuntivale e faringea. Fra le parestesie (formicolii, bruciori, e sensazioni varie in ogni sede), è frequente e quasi caratteristica quella del « bolo isterico »: sensazione di corpo estraneo o di spasmo che dalla gola scende verso lo stomaco o viceversa. Le iperestesie e le algie hanno sede varia: talora circoscritte a piccole zone e spesso associate a contratture. Le più tipiche e frequenti sono: nelle regioni ovariche e mammarie, al rachide («rachialgia pseudo-pottica»), alla regione bregmatica («chiodo isterico»), alla nuca con rigidità («pseudo meningite isterica»), a tutti i muscoli («achinesia algera»). Talora le zone iperestesiche sono «isterogene»: cioè accentuando il dolore con la pressione più o meno intensa, si può provocare l'attacco convulsivo per azione psicogena. Non di rado si nota nel campo sensoriale amaurosi, ambliopia e sordità, per lo più unilaterale. Si riscontrano anche disturbi del gusto e dell'olfatto: tutti i sensi specifici possono essere aboliti dallo stesso lato di una emianestesia («emianestesia sensitivosensoriale isterica»). Nell'amaurosi è sempre conservato il riflesso pupillare, 20 nell'ambliopia è spesso rilevabile un restringimento concentrico, talora elicoidale, del campo visivo. 3) Disturbi neuro-vegetativi e viscerali. Si ammette l'esistenza di una febbre isterica (brusca elevazione ad alta temperatura, per poche ore); ma è certo che nella quasi totalità dei casi questa viene simulata. Frequenti sono le alterazioni vasomotorie: pallore, rossore, accentua zione dei riflessi vasomotori. In alcuni casi vi è un vasospasmo così intenso che la cute non sanguina alla puntura: altre volte invece una vasodilatazione sino ad avere emorragie sottocutanee o mucose ed edemi. Si osservano anche disturbi secretori (iperidrosi ed anidrosi, lacrimazione, ptialismo, poliuria ed anuria). I sintomi viscerali possono interessare quasi tutti gli organi così da avere: disfagia, aerofagia, dispepsie, nausee, vomiti incoercibili, meteorismi, tosse dispnea asmatica, cardiopalmo, dolori pseudo-anginosi, dismenorree, vaginismo, ecc. B) SINDROMI PSICHICHE EPISODICHE (crisi o pseudopsicosi isteriche). Si sogliono dividere in due gruppi, secondo che prevalga il disturbo affettivo, oppure l'offuscamento della coscienza. Nelle forme affettive a carattere depressivo (melancolia isterica), si hanno in genere atteggiamenti teatrali ed esagerati di dolore e di disperazione con enfatiche espressioni di auto-accusa. Talora il malato è in preda a un vero stato ansioso con sensazioni cenestopatiche di angoscia che può spingerlo ad atti impulsivi («raptus isterico»). Si possono avere anche negli isterici, tentativi di suicidio, quasi sempre però senza effetto perché concepiti solo per smania di richiamare l'attenzione su di se, creando situazioni tragiche.Una particolare forma a sfondo disforico e non rara ad osservarsi è quella a carattere ipocondriaco. Gli ammalati si lamentano in modo esagerato, teatrale, talora grottesco, di un'affezione somatica o viscerale e pretendono esigentemente assistenza, cure gravose o addirittura impossibili («pseudo-ipocondria isterica»). Per raggiungere il loro scopo assumono anche atteggiamenti autolesivi, fra cui il rifiuto del cibo. Il quadro però talora è meno chiaramente teatrale e voluto, perché affiorano reali preoccupazioni ipocondriache del tipo nevrastenico («forme istericonevrasteniche»). Le forme affettive a carattere di eccitamento si manifestano con uno stato di agitazione psico-motoria più o meno intenso. A volte sono sostenute da un'esaltazione dell'umore a tipo di ira e di collera che può giungere fino a stasi di furiosa agitazione con aggressioni cieche verso cose e persone («furore isterico»). Altre volte invece l'eccitamento assume un carattere euforico, falso ed insulso, in cui il malato riproduce leziosamente il contegno di un bambino maleducato: parla di sé in terza persona ed in seconda persona con tutti gli estranei, esprime idee puerili e compie gesti fanciulleschi (« moria isterica »). 21 Le sindromi psichiche con alterazione dello stato di coscienza si pos sono distinguere nei seguenti tipi: La «letargia isterica» che si manifesta con accessi di sonno che possono durare da pochi minuti a diverse settimane e mesi. Spesso si osservano durante il sonno isterico, fenomeni che dimostrano che la coscienza non è del tutto spenta come nel vero sonno: i malati evitano posizioni incomode, si lasciano imboccare e mangiano a sufficienza, non sporcano il letto svegliandosi per compiere le proprie funzioni corporali. Talora si notano tremori alle palpebre, sussulti muscolari, ipertono e flessibilità cerea. Lo «stupore isterico» è analogo al sonno isterico, pur rimanendo il malato ad occhi aperti, con atteggiamenti catatonoidi. Un offuscamento minore della coscienza si osserva negli «stati crepu scolari» in cui si ha solo un restringimento del campo della coscienza. Gli stati crepuscolari possono manifestarsi durante il sonno normale come stati di «sonnambulismo» durante i quali il soggetto ha una parziale coscienza che gli permette di evitare i pericoli e di compiere gesti coordinati per una determinata azione, spesso strana ed insolita, di cui non conserva il ricordo. Gli «stati crepuscolari semplici» o «stati oniroidi» si manifestano con un lieve obnubilamento della coscienza, con restrizione del campo visuale e psichico della realtà. Negli «stati crepuscolari orientati» si ha una «rottura» dello stato di coscienza: il soggetto perde la sua normale personalità e vive, per un determinato pe riodo, come in un'altra personalità, creata dalla sua fantasia («doppia coscienza»). Durante questi stati crepuscolari il malato compie talora fughe allonta nandosi dal suo ambiente abituale, anche con lunghi viaggi o commette atti che poi non ricorda («fughe isteriche» ). Vi sono anche «stati crepuscolari deliranti», durante i quali il malato ha allucinazioni terrifiche o piacevoli, associate a spunti deliranti. I «del iri» sono espressi in forma drammatica ed hanno un contenuto particolare: l'ammalato rivive scene della propria vita o scene da lui immaginate a vivace contenuto emotivo («delirio mnemonico»); altre volte crede di vivere in una situazione da lui intensamente desiderata («delirio di desiderio»). Talora il delirio trasforma completamente la personalità del malato il quale agisce come se rivivesse un periodo della sua fanciullezza o gioventù («delirio ecmnesico») o crede di essere cambiato in un animale («delirio di trasformazione»). Si possono avere inoltre «deliri allucinatori», per lo più a contenuto persecutorio di tipo paranoicale e «deliri di grandezza» per lo più a contenuto religioso. Nel restringimento di coscienza degli stati crepuscolari isterici è ass ai frequente trovare alcune caratteristiche che, se molto accentuate, costituiscono due tipiche sindromi (che si differenziano fra di loro solo per intensità), denominate «sindromi di Ganser» e «pseudodemenza». Queste sindromi morbose sono caratterizzate dall'apparente perdita di alcune nozioni elementarissime che i malati non solo mostrano di ignorare, ma che spesso riferiscono in modo paradossale con «risposte a rovescio» (Vorbeireden degli AA. Tedeschi) “di traverso” (Costa 2001). Nella «pseudo-demenza» le risposte assurde sono meno 22 frequenti e paradossali: il malato spesso assume un atteggiamento mimico di intenso sforzo mentale, anche per rispondere a domande elementarissime ed ostenta il suo disturbo accusando debolezza di memoria. In contrasto con queste manifestazioni di grave sfacelo mentale, il malato mostra un contegno corretto, si interessa e si adatta bene all'ambiente, e talora è in grado di dare risposte corrette ad alcuni quesiti più difficili (Callieri - Semerari, 1958). La sintomatologia estremamente ricca, della "grande isteria" comprende inoltre una serie di sintomi, fra i quali: 1) Accessi convulsivi Questi sono preceduti da una particolare "aura": senso di pressione all'epigastrio, di costrizione alla gola, pulsazioni alle tempie, fischi alle orecchie, o da alcune di queste complesse sensazioni. Queste cosiddette sensazioni di "aura" possono anche comparire da sole negli isterici, o costituire di per sé sole un attacco. È particolarmente noto il bolo isterico, una sensazione attribuibile a spasmi della faringe, che dà l'impressione di una palla che dall'epigastrio salga su in gola. Un attacco vero e proprio, se è completo, comprende tre fasi." La prima, la fase "epilettoide", assomiglia a un normale accesso epilettico, e a volte a un accesso di epilessia monolaterale. La seconda, la fase dei grands mouvements, com prende movimenti ampi, come i cosiddetti spasmi "a salaam", le posizioni ad arco (aere de ciércle), contorsioni, e via dicendo. In tali movimenti si sviluppa una forza che è a volte paurosamente grande. Per distinguere questi movimenti da un accesso epilettico, bisogna osservare che i movimenti isterici vengono condotti sempre con un'eleganza e una coordinazione che stanno in stridente contrasto con la goffaggine e la brutalità degli accessi epilettici. Inoltre, anche nelle convulsioni isteriche piú violente vengono in genere evitate lesioni gravi. La terza fase, quella "allucinatoria" dell'attacco isterico, delle attitudes passionelles [atteggiamenti passionali], si manifesta con atteggiamenti e movimenti caratteristici di scene appassionate e movimentate, allucinate dal paziente, che spesso accompagna le sue mosse con le parole corrispondenti. Nel corso di tutto l'attacco la coscienza può essere mantenuta, ma per lo piú é smarrita. Attacchi del tipo sopra descritto possono spesso raggrupparsi in serie, cosí che un attacco, nel suo complesso, può durare parecchie ore o anche giorni. Contrariamente a quanto avviene nella epilessia, l'aumento della temperatura é trascurabile. Ogni fase dell'attacco e ogni singolo frammento di una fase possono anche comparire isolatamente e rappresentare essi stessi un attacco, in casi rudimentali. Naturalmente, tali attacchi abbreviati si riscontrano con molta maggior frequenza che non quelli completi. Di particolare interesse sono quegli attacchi isterici che in luogo delle tre fasi presentano un coma apoplettiforme, i cosiddetti “attaques de sommeil” [accessi di sonno]. Questo coma può assomigliare a un sonno naturale, ma può anche essere accompagnato da una tale riduzione della respirazione e della circolazione da venir preso per la morte. Vi sono casi comprovati in cui una condizione del genere è 23 durata per settimane o mesi; in questo stato di sonno prolungato la nutrizione corporea diminuisce gradualmente, ma non c'è pericolo di vita. 2) Disturbi della sensibilità. Sono i segni piú frequenti della nevrosi, e i piú importanti dal punto di vista diagnostico. Persistono anche durante i periodi di remissione e sono tanto piú importanti in quanto, nella sintomatologia delle lesioni cerebrali organiche, i disturbi della sensibilità hanno una parte relativamente secondaria. Consistono nell'anestesia o nell'iperestesia, e presentano una gamma di variazioni nell'estensione e nell'intensità che non si raggiunge in alcun'altra malattia organica. L'anestesia può colpire la cute, le mucose, le ossa, i muscoli e i nervi, gli organi di senso e l'íntestino; la piú frequente però è l'anestesia della cute. Nell'anestesia isterica della cute tutte le varie forme di sensazioni cutanee possono venir dissociate comportandosi indipendentemente l'una dall'altra. L'anestesia può essere totale. o coinvolgere solo le sensazioni dolorose (analgesia, la forma piú frequente), oppure solo la sensibilità termica, le sensazioni di pressione, elettriche, o muscolarí. Una sola possibilità non si riscontra mai nell'isteria: una menomazione della sensibilità tattile, con percezione intatta delle altre qualità. Può invece accadere che sensazioni puramente tattili diano luogo a impressioni dolorose (alfalgesia). L'analgesia isterica è spesso cosí marcata che anche la píú violenta faradizzazione delle radici nervose non provoca alcuna reazione sensoriale. Per quanto riguarda l'estensione, l'anestesia può essere totale; in rari casi essa può coinvolgere tutta la superficie cutanea e la maggior parte degli organi di senso; piú spesso però si riscontra una emianestia, simile a quella che compare in seguito a lesioni endocraniche: questa forma si distingue però dalle emianestesie dovute a cause organiche per il fatto che di solito in qualche punto oltrepassa la linea mediana, includendo ad esempio tutta la lingua, la laringe o i genitali, e colpisce gli occhi non sotto forma di emianopsia, ma di ambliopia o di amaurosi di un solo occhio. Inoltre, l'emianestesia isterica ha maggior libertà nella distribuzione delle zone colpite: può accadere che un organo di senso o un organo della parte anestetica sia del tutto esente dall'anestesia, e ogni zona sensibile nel quadro dell'emianestesia può essere sostituita dalla zona a essa simmetrica della pane opposta del corpo. Infine l'anestesia isterica può manifestarsi in punti focali dispersi, mono o bilateralmente, o solo in certe parti, può colpire monoplegicamente le estremità, oppure certe zone di organi interni ammalati (faringe, stomaco, ecc.). Spesso, le zone cutanee colpite da anestesia isterica sono caratteriz zate da ischemia e non sanguinano in seguito a puntura; questo, però, è soltanto una complicazione, non una condizione necessaria dell'anestesia. E’ possibile separare artificialmente i due fenomeni. Fra anestesia e zone isterogene c'è spesso una relazione reciproca, come se la sensibilità di una grande porzione del corpo fosse tutta compresa in una sola zona. I disturbi della sensibilità sono i sintomi su cui si può fondare la diagnosi di isteria anche nelle forme piú rudimentali. Nel medioevo la scoperta di zone anestetizzate e che non sanguinavano (stigmata Diaboli) veniva considerata come prova di stregoneria. 24 3) Disturbi dell'attività sensoriale Possono coinvolgere tutti gli organi di senso, e comparire assieme o indipendentemente dalle alterazioni della sensibilità cutanea. I disturbi visivi isterici consistono nell'amaurosi unilaterale o nell'ambliopia unilaterale, o bilaterale, mai però nella emianopsia. I sintomi sono: reazione normale all'esame dello specchio, sospensione del riflesso congiuntivale (indebolimento del riflesso corneale), restringimento concentrico del campo visivo, diminuzione della percezione della luce, e acromatopsia. Frequenti i disturbi dell'accomodazione, da cui si possono trarre deduzioni errate. Gli oggetti che si avvicinano all'occhio o se ne allontanano sono visti in grandezza diversa, doppia o multipla (diplopia monoculare con macropsia e macropsia). La sordità isterica è raramente bilaterale, per lo più soltanto par ziale, e collegata ad anestesia del padiglione auricolare, e anche della membrana timpanica. Anche nei casi in cui ci sono disturbi del gusto e dell'olfatto, si può di regola riscontrare un'anestesia della cute o delle mucose appartenenti a quegli organi di senso. Frequenti negli isterici le parestesie e le iperestesie degli organi di senso minori; a volte si riscontra un'attività sensoriale eccezionalmente acuita, soprattutto dell'olfatto e dell'udito. 4) Paralisi. Le paralisi isteriche sono piú rare delle anestesie, e quasi sempre sono accompagnate da anestesia della parte paralizzata, mentre nelle affezioni organiche i disturbi della motilità sono predominanti e insorgono indipendentemente dall'anestesia. La paralisi isterica non tiene in alcun conto la struttura anatomica del sistema nervoso che, come è noto, si rivela invece nel modo più inequivocabile dalla distribuzione delle paralisi organiche. Soprattutto, non vi è alcuna paralisi isterica equiparabile a una paralisi periferica del facciale, del radiale e del serrato, che comprenda cioè gruppi di muscoli o muscoli e porzioni di cute combinati in modo da avere un'innervazione anatomica comune. Le paralisi isteriche sono comparabili solo alle paralisi corticali, ma si distinguono da queste per una serie di segni: esiste cioè un'emiplegia isterica, che coinvolge però solo il braccio e la gamba omolaterali; non esiste tuttavia una paralisi isterica facciale; al massimo, accanto alla paralisi delle estremità si può riscontrare uno spasmo dei muscoli facciali e della lingua, a volte situato dalla stessa parte della paralisi, a volte dalla parte opposta, e contrassegnato, fra l'altro, da un'eccessiva deflessione della lingua. L'emiplegia isterica è sempre collegata con un’emianestesia, solitamente piuttosto pronunciata. Inoltre, nell'isteria troviamo spesso la paralisi solo di un braccio o di una gamba o di entrambe le gambe (paraplegia). In quest'ultimo caso, accanto all’anestesia, si può riscontrare una paralisi dell'intestino o della vescica il che rende il quadro molto simile a quello della paraplegia spinale La paralisi può anche colpire solo determinati settori di una estremità, invece di coinvolgerla tutta: la mano, la spalla, il gomito ecc. Qui non si 25 riscontra alcuna preferenza per le parti terminali, mentre è caratteristico della paralisi organica il fatto di colpire sempre in modo piú pronunciato le zone distali che quelle prossimali di una estremità. Nel caso della paralisi parziale di un arto, l'anestesia di solito mantiene gli stessi limiti della paralisi, ed è delimitata da linee perpendicolari all'asse longitudinale dell'arto. In tutte queste paralisi è assente il fenomeno della degenerazione progressiva per quanto a lungo possa durare la paralisi stessa; spesso, c'è una spiccata flaccidità muscolare, e il comportamento dei riflessi è incostante; d'altronde, le estremità paralizzate possono atrofizzarsi, e in effetti subiscono un'atrofia assai rapida, che poi cessa molto rapidamente e non è accompagnata da alcuna alterazione dell'eccitabilità elettrica. Alla paralisi degli arti va aggiunta l'afasia isterica, o meglio il mutismo isterico, consistente nell'incapacità di emettere un qualsiasi suono articolato o di compiere movimenti simili a quelli che si compiono per parlare senza voce. E’ sempre accompagnata dall'afonia; che compare anche da sola; in tali casi, la capacità di scrivere è conservata, o anche aumentata. Le altre paralisi motorie dell’isteria non si possono correlare a zone somatiche ma solo a funzioni: ad esempio 1'astasia e 1'abasia (incapacità di stare in piedi e di camminare), che si verificano quando le gambe conservano la sensibilità e la loro forza complessiva, e la capacità di eseguire qualunque movimento in posizione orizzontale: tale separazione nelle funzioni degli stessi mu scoli non si riscontra mai nelle lesioni organiche. Tutte le paralisi isteriche sono contraddistinte dal fatto che possono raggiungere la massima intensità ed essere al tempo stesso limitate a una determinata zona, mentre le paralisi organiche di solito, con l'aumentare dell'intensità, si estendono anche a una piú vasta zona del corpo. 5) Contratture Nelle forme gravi d'isteria c'è una tendenza generale della muscolatura a rispondere a lievi stimolazioni con contratture. Contratture di questo genere compaiono spesso anche in casi meno gravi e nei piú svariati muscoli. Nelle estremità sono caratterizzate dall'altezza eccessiva, e possono verificarsi in qualunque posizione, non spiegabile con la stimolazione di particolari radici nervose. Sono particolarmente ostinate, non si rilassano durante il sonno, come avviene per le contratture organiche, e la loro intensità non varia con 1'eccitamento, la temperatura, e simili. Scompaiono soltanto sotto profonda narcosi, per ricomparire poi in pieno al risveglio. Le contratture muscolari sono assai frequenti negli altri organi, negli organi di senso e nell'intestino, e in alcuni casi costituiscono inoltre il meccanismo che impedisce la funzione nella paralisi. Anche la tendenza agli spasmi clonici è assai accentuata nell'isteria. 26 1.4 Psicodinamica -I modelli di sviluppo dei pazienti isterici sono meno consistenti rispetto a quelli degli ossessivi. Una caratteristica comune era costituita dal fatto che il paziente occupasse una posizione particolare all’interno della famiglia, come quella di essere il figlio minore. Sono state spesso riscontrate malattie fisiche che portavano alla concessione di speciali indulgenze, e di norma vi era un altro membro della famiglia con problemi di salute, che offriva così al paziente un’opportunità per osservare il privilegio accordato all’ammalato. Quando il futuro paziente isterico donna intraprende le tipiche battaglie infantili con i genitori circa il dormire, il mangiare, l’essere tenuta per mano, scopre che pianto e scene drammatiche le consentono di ottenere ciò che desidera. La madre si arrende, sebbene con alcune lamentele. Il padre preferisce tenersi in disparte, criticando spesso il comportamento della madre e intervenendo occasionalmente con perfino più indulgenza “perché la povera bambina è così turbata”. La bambina è immediatamente consapevole del conflitto tra i suoi genitori, e impara a metterli l’uno contro l’altro. Questo modello interferisce col normale sviluppo della coscienza, poiché la bambina impara ad evitare le punizioni adducendo che è spiacente o “che si sente poco bene”. La madre reagisce a questi tipi di comportamento non facendo alcun tentativo per punire la bambina o per rinforzare la punizione. La bambina in questo modo non prova nessuna esperienza delle conseguenze di un comportamento scorretto, ed è lasciata a se stessa con sentimenti di colpevolezza irrisolti, scaturiti dall’aver evitato la punizione. La tipica madre di un’isterica è una donna competitiva, fredda, e allo stesso tempo palesemente polemica o impercettibilmente permalosa. Risente inconsciamente del fatto di essere una donna ed invidia il ruolo maschile. L’eccessiva comprensione e indulgenza verso sua figlia compensano la sua incapacità di dare vero amore. Il suo più tenero calore si esprime quando la bambina è depressa, ammalata o turbata, il che contribuisce a creare nella figlia depressione, malattie fisiche e scoppi d’ira come mezzo per ottenere un’attenzione dipendente. Il bisogno della paziente di mantenere una relazione dipendente con la madre, rende difficile la sua maturità. Non riesce a sviluppare un’ ideale ego interiorizzato, com’è clinicamente evidenziato dal continuo affidamento dell’isterica all’approvazione degli altri, in modo da mantenere la propria autostima. La ragazza ha subito la percezione, condivisa da entrambi i genitori, che privilegi e status speciali sono riconosciuti agli uomini. L’isterica reagisce con un’invidia competitiva, che potrebbe essere espresse attraverso un comportamento simbolicamente mutilato, attraverso l’imitazione, come espresso nell’essere un maschiaccio, o in un diretta competizione con gli uomini, mantenendo tuttavia la propria identità femminile. Il modello da maschiaccio è dato dalla presenza di fratelli più grandi che forniscono un modello leggibile disponibile. È possibile che l’isterica emuli la madre durante la propria infanzia, ma nella prima adolescenza il loro rapporto è caratterizzato da un conflitto aperto. In questa fase a lei 27 non piace ne tanto meno ammira la madre quanto il padre, e questo incoraggia in lei l’identificazione con gli uomini. Poiché l’isterica non riesce ad ottenere un adeguato calore dalla madre, guarda al padre come un sostituto. Egli è spesso molto più affascinante, sensibile, seducente e controllato. Sono comuni un leggero alcolismo o altre tendenze sociopatiche. Durante i primi 3 o 4 anni di vita l’ammalata e il padre sono abitualmente molto vicini. Se lui si sente respinto dalla sua fredda e competitiva moglie, si rivolge alla propria figlia come una sicura e conveniente sorgente di gratificazione per la sua fallimentare autostima maschile. In tal modo premia ed enfatizza la leggerezza e l’emotività della figlia. Durante il periodo di latenza della figlia, egli si sente sempre più a disagio nei confronti della femminilità della propria figlia e potrebbe incoraggiarne, quindi, la sua mascolinità. Non appena diviene più grande, lei si rende conto che suo padre è un uomo difficile da accontentare, poiché è facilmente manipolabile in alcune occasioni, ma può capricciosamente dominarla in altre. Durante la pubertà, l’aspetto erotico e romantico della loro relazione è negata sia dal padre che dalla figlia, poiché entrambi sono minacciati dai loro sentimenti incestuosi. I rifiuti transitori del padre, lasciano che la paziente si senta sola , dal momento che già si sente alienata dalla madre. Potrebbe esprimere la sua collera con esplosioni emotive e comportamenti di richiesta, oppure potrebbe intensificare i suoi sforzi seducenti e di manipolazione. L’autodrammatizzazione, l’iperemotività, simulate sottomissioni, seduzione e malattie fisiche servono a ristabilire il controllo nella sua relazione con il padre. Lei non ha la volontà di abbandonare il suo attaccamento a lui e conseguentemente tutta la sessualità deve essere inibita. Le sue paure edipiche la rendono incapace di provare desiderio sessuale per qualsiasi altro uomo. Durante la pubertà, quando la sua sessualità si dispiega, iniziano i guai. Il padre si allontana da sua figlia, a volte trovandosi un amante, ma allo stesso tempo proteggendo gelosamente la figlia da giovani pretendenti. La ragazza sente che deve inibire la propria sessualità e rimanere una piccola ragazza in maniera tale da trattenere l’amore del padre e, allo stesso tempo, evitare impulsi minacciosi e di eccitamento. Nei pazienti meno gravi, la difesa contro il complesso di Edipo è il fattore più significativo. La paura di una rappresaglia materna per il suo successo col padre e la paura di un coinvolgimento incestuoso, portano alla regressione verso una maggiore livello infantile di funzionamento. I pazienti più gravi, con più prominenti conflitti a livello orale, vedono già il padre più come un sostituto della madre. Esistono varianti dei modelli di sviluppo isterico in cui la figlia ha un più alto livello di palese dipendenza dalla madre e di un padre che è molto elusivo e meno seduncente. Durante la pubertà la madre si sforza intensamente di tenere la figlia sotto la propria dipendenza, e allo stesso tempo sconfiggere la ragazza nella battaglia per conquistare l’amore del padre. Queste ragazze inibiscono i tratti salienti isterici di base e questa organizzazione della personalità può emergere solo più tardi negli anni o durante il corso di psicoterapia. In alcuni pazienti la vera madre è assente, e la privazione materna può scaturire da una matrigna che non riesce ad instaurare un rapporto affettivo. Il bambino impara a 28 simulare emotività. Il padre, sebbene imprevedibile, spesso fornisce un esperienza genuina che offre al bambino la possibilità per un ulteriore sviluppo. Entrate nel periodo della adolescenza, le isteriche meno ben integrate, hanno scarse relazioni con altre ragazze, in particolar modo con quelle attraenti. Lei è troppo gelosa e competitiva nei loro confronti per essere accettata. Non si sente a proprio agio con la loro nascente femminilità e teme un coinvolgimento sessuale. Allo stesso tempo, può avere solo relazioni platoniche con i ragazzi. Tutti a scuola sanno chi è, ma non è abitualmente eletta rappresentante di classe. È spesso carina e preoccupata del suo aspetto. Ragazze non attraenti sono meno propense a sviluppare modelli isterici, poiché hanno meno successo nel loro uso. Gli isterici preferiscono ragazze che sono allo stesso tempo poco attraenti e masochiste, una situazione che offre una gratificazione nevrotica reciproca. Durante la fase dell’adolescenza l’isterica, trasferisce la propria attenzione agli uomini, normalmente sopravvalutandoli, scegliendo uomini che sono in qualche modo inattendibili. Disappunto, frustrazione e disillusione sono inevitabili, e lei reagisce con ansia e depressione. Nel caso di isterici, la situazione è in qualche modo differente, poiché il problema è spesso complicato da una palese omosessualità. Sebbene nella nostra cultura è inusuale una predominanza negli uomini di tratti caratteriali isterici, c’è un ampio numero di uomini che presenta una significativa parte di questi tratti fusa con quelli ossessivi. In questi casi c’è una forte identificazione con la madre che ovviamente risultava essere “l’aggressore” all’interno della famiglia. La madre normalmente presentava in se molti tratti isterici dove invece il padre tendeva ad essere più appartato e passivo, evitando discussioni e tentando di mantenere la tranquillità ad ogni costo. Delle volte il padre era relativamente assente in casa o disinteressato a suo figlio oppure eccessivamente competitivo con lui. In entrambi i casi, il ragazzo teme la castrazione come rappresaglia per il suo conflitto edipico. Essendo incapace di interrompere il suo attaccamento alla madre egli deve reprimere tutto il desiderio sessuale per le donne. Durante l’adolescenza ha meno autostima maschile rispetto agli altri ragazzi e teme le competizioni fisiche. I suoi sentimenti di forza maschile sono stati acquisiti attraverso l’identificazione con l’aggressività della madre, e di conseguenza è più come se dovesse essere manifestata attraverso attività intellettuali piuttosto che fisiche. La mancanza di una figura paterna forte con il quale egli può identificarsi conduce ad un imperfetto sviluppo del super ego e ad un inadeguato ideale di ego. Quando questa costellazione di fattori continua nell’adolescenza, il paziente diviene predisposto alla perversione sessuale. Il ragazzo, nella sua ricerca di affetto e amore paterno, adotta tecniche utilizzate dalla madre per guadagnarsi l’attenzione e l’affetto degli uomini. Più grande è la debolezza, il disinteresse o l’assenza del padre, più effeminato diverrà il ragazzo. Questi tratti accessori - variamente combinati e spiccati secondo i casi - vengono semplicemente elencati dalla maggioranza degli AA. KRAEPELIN vi comprende la instabilità nelle decisioni e inclinazioni, la smania della novità, la curiosità, il pettegolezzo, la fantasia sfrenata, la tendenza agli imbrogli, le oscillazioni dell'umore, la suscettibilità, 1'egoismo, la tendenza a sopravalutarsi, la suggestionabilità, ecc. 29 TANZI e LUGARO rilevano che sul giudizio del carattere isterico si cade in eccessi opposti: «Per molti l'isterismo è un'officina di artifizi, di mistificazioni e di imposture; gli isterici e particolarmente le isteriche sono degli esseri perversi egoisti e crudeli. Atri invece negano che questi caratteri di perversità siano un elemento necessario dell'isterismo anzi arrivano a pensare che l'isterismo per se stesso consenta ogni buona dote d'animo che magari l'esalti e che soltanto l'unione con altre stigmate degenerative, con la deficienza intellettuale e morale dia luogo alla perversità». Questi AA. dopo aver affermato che il carattere isterico ha per tratto fondamentale l'instabilità affettiva finiscono però per aggiungervi una lunghissima serie di altri tratti o caratteristiche: capricciosità, infatuazione, idolatrie, intolleranza, odio, egoismo, instabilità volitiva, tendenza al l'intrigo, alla cupidigine, all'ambizione alla finzione romanzesca all’intemperanza, al fanatismo, ecc. Per ASCHAFFENBURG caratteristica è la combinazione di freddezza e di ipersensibilità, di cordialità e di scontrosità a cui si aggiungono tratti di egoismo, di malignità, di falsità, ecc. E’ stato giustamente rilevato che in base a questo tipo di descrizione la personalità isterica viene a rappresentare un calderone caratteristiche genericamente «antipatiche» sino ad assumere un chiaro significato antisociale. 30 1.3 EPIDEMIOLOGIA ED EREDITARIETÀ Il tipo pregnante della «personalità isterica evoluta» è raro o perlomeno capita di rado all'osservazione medica. Il sesso femminile prevale chiaramente e negli uomini si tratta non di rado di personalità con caratteristiche generiche di femminilità sino alla omosessualità. Tratti accessori di emotività e suggestionabilità, legati ad una tendenza dimostrativa, teatrale, oppure manifestazioni parossistiche con significato generico di capricciosità sono molto frequenti nei bambini ed adolescenti in genere e non indicano quindi necessariamente lo sviluppo successivo di una personalità isterica. L'etiologia dello status ístericus va cercata anche nell'eredità: gli isterici sono sem pre ereditariamente predisposti a disturbi dell'attività nervosa, e fra i loro parenti si trovano epilettici, psicotici, tabetici, e via dicendo. Si può riscontrare anche una trasmissione ereditaria diretta dell'isteria; è questa, ad esempio, la causa dell'isteria nei figli maschi, che la ricevono dalla madre. Rispetto al fattore ereditario, tutti gli altri fattori passano in secondo piano, assumendo la parte di cause occasionali, la cui importanza è di solito sopravvalutata nella prassi. Tra i fattori atti a favorire lo sviluppo di una predisposizione isterica si possono enumerare: un atteggiamento troppo indulgente durante l'infanzia (isteria nei figli umici) la stimolazione prematura dell'attività intellettuale nei fanciulli, le eccitazioni frequenti e violente. Tutti questi influssi hanno altrettanta probabilità di favorire nevrosi di altro genere, ad esempio la nevrastenia, e ciò dimostra quindi chiaramente l'influsso della disposizione ereditaria. Fra i fattori che possono produrre lo scatenarsi di un'isteria acuta vanno ricordati i traumi, le intossicazioni (da piombo, da alcool), le preoccupazioni, le emozioni, le malattie debilitanti, in breve qualunque causa capace di provocare condizioni di grave deterioramento. Altre volte, uno stato isterico si sviluppa per cause banali od oscure. Per quanto riguarda la diffusa credenza che all'insorgenza dell'isteria contribuiscano in misura preponderante anormalità della sfera sessuale, bisogna dire che, di solito, la loro importanza è sopravvalutata. In primo luogo, l'isteria si riscontra anche in fanciulle e giovinetti ancora sessualmente immaturi, Come, del resto, la nevrosi, con tutte le sue caratteristiche, si manifesta anche in pazienti maschi, sebbene con frequenza assai minore (1:20). In secondo luogo, l'isteria è stata riscontrata anche in donne total mente prive di genitali, e ogni medico avrà riscontrato alcuni casi d'isteria in donne i cui genitali non manifestano alcuna alterazione anatomica, mentre, viceversa, la maggior parte delle donne affette da malattie degli organi genitali non soffrono d'isteria. Si deve però ammettere che situazioni collegate funzionalmente con la vita sessuale svolgono una parte importante nell'etiologia dell’isteria (come di tutte le altre nevrosi), e ciò a causa della grande importanza psichica di questa funzione, soprattutto per il sesso femminile. La diagnosi differenziale di questi stati non è sempre facile, specie quando si tratta delle articolazioni. Le situazioni provocate da gravi traumi generali (incidenti 31 ferroviari e simili), note come railway-spine e railway-brain, vengono assunte da Charcot sotto l'isteria, e su questo punto concordano gli autori americani, la cui autorità è incontestabile in questo campo. Tali stati hanno di solito l'aspetto piú grave e piú terribile, sono accompagnati da depressione e umore malinconico e, per lo meno in certi casi, presentano una combinazione di sintomi isterici con sintomi nevrastenici ed organici. Charcot ha anche dimostrato che l’encefalopatia saturnina è connessa con l'isteria, e che le anestesie tanto frequenti negli alcolizzati non costituiscono una malattia a sé, bensí sintomi isterici. Egli, però, si oppone alla suddivisione dell'isteria in varie sottospecie (traumatica, alcolica, saturnina ecc.), affermando che l'isteria è sempre la stessa, solo che può essere provocata da di verse cause occasionali. Anche nella sifilide di recente insorgenza si è riscontrata la comparsa di sintomi isterici. Nelle donne adulte non è raro riscontrare tratti isterici che non raggiungono però l'intensità della personalità abnorme: il «colorito» isterico è frequente carattere patoplastico di sindromi nevrotiche o psicotiche rende più difficile nelle donne, 1'inquadramento clinico-nosografico dei disturbi mentali in genere. Una ereditarietà similare non è dimostrata ma non di rado si riscontra una ereditarietà psicopatica generica; non vi è comunque alcuna affinità di queste personalità col circolo delle psicosi endogene. Freud scrisse che « L'etiologia dello status hystericus va interamente ricercata nell'ereditarietà; gli isterici sono sempre predisposti ereditariamente ai disturbi dell'attività nervosa e tra i loro parenti si possono trovare epilettici, malati di mente, tabetici, ecc. Si osserva anche la trasmissione ereditaria diretta dell'isteria, ed essa è alla base, per esempio, dell'apparizione dell'isteria nei ragazzi (da parte di madre). Paragonati al fattore dell'ereditarietà tutti gli altri fattori passano in second'ordine ed hanno il ruolo di cause accidentali, la cui importanza viene di regola sopravvalutata. » Qui si trova per la prima volta la constatazione che vi è una forma di isteria maschile, unita all'osservazione che nella medicina tradizionale le varie forme di nevrosi non sono state fino ad allora sufficientemente distinte. Non solo, Freud in questo periodo è ancora piuttosto reticente nell'ammettere la responsabilità delle anomalie sessuali nei casi di isteria. Cita in proposito esempi di isterici ed isteriche sessualmente immaturi (nel senso di organicamente non ancora sviluppati), senza arrivare a pensare al ruolo dell'immaginario sessuale negli individui che non hanno mai avuto reali rapporti sessuali. 32 1.4 CARATTERISTICHE DI PERSONALITÀ Non siamo da tempo più testimoni delle grandi crisi isteriche che avevano come teatro la Salpètrière (non "pagano" più), ma, al contrario, ci troviamo a fare i conti con fenomeni assai meno clamorosi, meno evidenti, piú intimizzati, spesso accompagnati da un certo sfumato colorito depressivo dell'umore, cefalee, disagi fisici vaghi o sintomi ancor più a cavallo con la così complessa e discussa categoria delle malattie psicosomatiche, come fenomeni a carico del sistema nervoso vegetativo e della muscolatura liscia. Soprattutto però quello che oggi viene preso in considerazione non è tanto il sintomo in sé quanto in termini più globali la personalità isterica con il suo caratteristico “stile”. Stile inteso come espressività peculiare dei bisogni e desideri al cui crocevia vi è la sofferenza psichica con la sua maniera di essere espressa e di cercare seduzione e sollievo. Parlo della seduttività come tecnica di cattura dell'oggetto, della perversione come simulacro erotizzato di rapporto oggettuale. È’ comunque dall'approfondimento psicoanalitico che si è ulteriormente arricchita la comprensione psicologica del significato della struttura isterica. In effetti la classica interpretazione della conversione, espressa da Fenichel, non andava molto più in là dal ritenere che il soggetto isterico, per riuscire a tenere a distanza dalla coscienza il riprovevole complesso edipico, doveva ricorrere alla rimozione, ed i contenuti allora ritornavano deformati sotto forma di sintomi di conversione. Ma, già negli anni '50, Marmor spostava l'interesse metapsicologico del conflitto isterico dall'area fallico-genitale all'area orale di fissazione pregenitale e, da allora in poi, questo aspetto venne ripreso più volte in consi derazione, soprattutto nella forma della condizione affettiva che è propria dell'oralità, la depressione [De Martis, 1984; Jeanneau,1985; Brenman,1985]. Brenman, in particolare, ha proposto recentemente una suggestiva ricostruzione della relazione madre-bambino "isterogena" descrivendo il ruolo delle madri che, non dotate di revérie ed incapaci quindi di tollerare un profondo contatto con le angosce del proprio piccolo, incoraggiavano in lui una complessa costruzione difensiva atta a denegare sia l'urgenza delle emozioni spiacevoli che l'incapacità materna di farsene carico attraverso una sorta di esaltazione di, aspetti materni "esteriori", come bellezza e sensualità. Veniva così esaltata maniacalmente una pseudo-relazione ed alterato il significato della realtà psichica nel bambino. L'emergere sempre più netto del concetto di stile, o espressione della personalità, che tende a sostituire anche l'idea dell'isteria come malattia, si situa nella grande modificazione dell'idea di nevrosi, da Cullen, a Charcot, a Janet, a Freud, ad oggi. Ci si sposta quindi dal sintomo al carattere fino all'indivi duo e alle sue modalità relazionali. Lo stile riguarda in sostanza l'espressività peculiare dei bisogni e dei desideri, ma anche della sofferenza, e dei particolari modi di alleviarla, dalla seduttività, alla tossicomania, alla perversione. In pratica, il sintomo perde valore e 33 diviene oggi un evento che rientra in una definizione più generale di espressione, di modalità di contatto e di relazione, più significativa del sin tomo in sé, che è instabile, cangiante e intercambiabile. L'opinione corrente è che l'isteria travalichi la manifestazione sintomatica, e si caratterizzi soprattutto per una struttura particolare di personalità e quindi del modo di relazionarsi. Semi ha avanzato l’ipotesi che l’eclissi dell’isteria dal mondo psichiatrico e psicoanalitico moderno sia «una misura della resistenza attuale alla psicoanalisi», anche se sottolinea «come proprio questa eclissi faccia parte delle caratteristiche fondamentali dell’isteria, grande simulatrice» Comunque, queste sono alcune caratteristiche dell’isteria che non sono affatto cambiate rispetto ai tempi di Freud: – l’isteria rimane fondamentalmente una “nevrosi traumatica”, con tutta l’incapacità del soggetto a pensare al trauma e la conseguente «tendenza a riprodurre impressioni traumatiche » con tendenza all’angoscia traumatica o alla scarica pulsionale (crisi isterica); – la rimozione è la difesa principale dell’isteria, ma anche la fonte della malattia, che è dovuta da un lato ai forti controinvestimenti per mantenere la rimozione e dall’altro dallo stato di dissociazione psichica che la rimozione impone; – la conversione è il principale meccanismo per cui il quantum d’affetto - che accompagna la rappresentazione incompatibile rimossa - viene scaricato (convertito) nel corpo, dando luogo ai classici sintomi somatici dell’isteria; – la fantasticheria (e quindi nella realtà la drammatizzazione e l’esagerazione) come difesa verso il dolore psichico. Come abbiamo visto, vi fu un tempo in cui l’isteria dominava e conduceva la psicopatologia, anzi essa impersonava il vero concetto di nevrosi. Alla psichiatria contemporanea non è, però, piaciuta l’idea di isteria, in quanto troppo generica per poter essere ridotta ad un numero accettabile di voci. Negli ultimi trent’anni è emersa la tendenza a ritenere che fosse scomparsa e, infatti, nei criteri di classificazione del DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, una classificazione dei disturbi mentali) è scomparso il termine isteria che viene invece definita con i termini di “disturbi dissociativi identitari” o “somatoformi”, di “personalità istrioniche”, di “stress post-traumatico”. D’altra parte, l’isteria, seppur cambiata dai tempi di Charcot, è troppo presente e reale perché si possa tout-court abolire. Ne è conseguito un processo di recupero da cui sono nate le tre categorie (invece di un’unica malattia con mille items) di disturbo dissociativo, disturbo somatoforme, disturbo di conversione con una serie di satelliti di minor rilievo, dalla recuperata “sindrome di Briquet” (disturbo somatoforme) alle cecità, alle sordità e alle paralisi. Tuttavia, ciò non basta ancora a coprire l’immenso regno dell’isteria. Essa è l’area di funzionamento della psiche e sorge tutte le volte che il conflitto tra desideri, emozioni, esigenze opposte crea una situazione irresolubile o impercorribile tanto che, per superare tale condizione, viene alterato il mezzo di comunicazione. L’alterazione degli strumenti relazionali può essere di vario tipo: alterazione della percezione del sé come corpo; alterazione della funzione motoria o sensitiva; alterazione della funzione sensoriale; alterazioni delle funzioni elementari della 34 psiche (memoria); alterazioni della coscienza dell’Io (dissociazione, depersonalizzazione, sonnambulismo etc.); alterazioni delle funzioni più elevate della psiche, con cambiamento di carte in tavola nella relazione (menzogna, mitomania, scissione); alterazioni delle componenti più sottili della relazione (tecniche di teatro, istrionismo). Quindi l’isteria era scomparsa solo perché non adatta alla metodologia nosografica per raggruppamento di items. Ciò non toglie che l’isteria rimanga come soluzione di un conflitto insolubile, come alterazione degli strumenti di comunicazione, come equilibrio difensivo tra conscio e inconscio, come fenomeno psichico. Superato, quindi, il periodo della concezione dell’isteria intesa come simulazione e riconosciuta ad essa un’indiscutibile dignità nosologica, si è posto l’accento sul carattere proteiforme dell’isteria ed ora tale polimorfismo si riflette negli scritti degli psicoanalisti, che in essi testimoniano le loro esperienze e le conclusioni delle loro osservazioni sui pazienti isterici. Per Freud, l’isteria era il modello dei disturbi della genitalità. Ma, in seguito,si è messo in dubbio il livello di fissazione che Freud aveva proposto per l’isterico: sempre più spesso, il disturbo si rivelava resistente alla cura psicoanalitica. È stato allora che si è cominciatoa riflettere su una valutazione più precisa della personalità isterica. È a partire da Melanie Klein, negli anni ’40, che fu avviata la riflessione sull’epoca della fissazione. Già da molto tempo,la psicoanalista austriaca aveva rivalutato lo stadio della fissazione isterica e aveva spostato la genitalità a monte, verso la relazione orale. Melanie Klein procedette, quindi, ad una riformulazione generale delle idee di Freud e molti furono i colleghi che la seguirono. Nondimeno è difficile pensare che la sessualità non giochi un ruolo importante nell’isteria, ruolo che non è solamente difensivo. Inoltre, una nuova tendenza di pensiero ha posto l’accento sulla conoscenzache veniva dallo studio delle relazioni transferali e controtransferali, che attiravano l’attenzione sul modo in cui l’analista poteva cadere nelle trappole tese dall’analizzando. In effetti, questo approccio sottolinea l’importanza della dimensione relazionale in quella costruzione che è la nevrosi. Semi rileva che, mentre numerosi studiosi hanno posto l’accento sull’incidenza di problemi orali nell’isteria, è stata rivolta una scarsa attenzione a problematiche anali: in particolare, ritiene che i tratti insopportabili del carattere isterico siano da attribuire prevalentemente a fissazioni anali. In vari modi gli studiosi hanno quindi colto la necessità di non delimitare l’isteria ai casi di nevrosi e hanno evidenziato un ampio spettro di quadri clinici. Studiosi mostrano significative differenze teoriche circa la genesi dell’isteria e si ricollegano a modelli dell’apparato psichico in parte diversi; tuttavia, se considerati nel loro insieme, sembrano evidenziare che gli isterici di entrambi i sessi non riescono a divincolarsi da una dipendenza infantile dalla madre, ad affrontare in modi adeguati le problematiche edipiche e a realizzare identificazioni valide ai fini di un’acquisizione di un’identità adulta soddisfacente. L’irrisolta dipendenza infantile dalla madre trova conferme nelle accentuate tendenze omosessuali che erano già state evidenziate da Freud e che egli aveva però attribuito a fattori biologici. Simili problematiche non possono essere considerate come aspetti peculiari dell’isteria, poiché si riscontrano anche in altre forme psicopatologiche (omosessualità, anoressie, sintomatologia sado35 masochistiche, patologie borderline, psicosi,etc.). Gli studiosi sembrano concordi nel considerare come un tratto saliente dell’isteria una tendenza a erotizzare i rapporti. Nel tentativo di illuminare ulteriormente una simile problematica, in un lavoro sull’isteria femminile, Albarella ha cercato di evidenziare come le isteriche cerchino inconsciamente di fronteggiare carenze identitarie tramite l’esibizione di un’identità adulta idealizzata e onnipotente, fondata in parte su meccanismi imitativi. In una simile ottica si intrecciano inappagati bisogni infantili e desideri di esibirsi come donne sessualmente straordinarie. Un’ipotesi che viene avvalorata da atteggiamenti esibizionistici, teatrali, seduttivi che se, nei casi con una patologia non troppo accentuata, possono anche essere percepiti come piuttosto piacevoli ed adeguati, nei casi più gravi, appaiono invece scarsamente convincenti e talora addirittura grotteschi. Queste riflessioni lasciano trasparire un’analogia tra gli atteggiamenti delle isteriche di esibizione della propria femminilità e quelli del tipo Don Giovanni, che alcuni studiosi hanno considerato come un tratto saliente dell’isteria maschile, finalizzato ad ottenere conferme della propria mascolinità. Gli isterici di entrambi i sessi vivrebbero, dunque, un insanabile conflitto generato dal percepirsi come bambini o bambine, piccoli, impotenti, profondamente dipendenti, e le aspirazioni ad essere invece uomini o donne strabilianti. Alcuni tratti considerati tipici del carattere isterico, quali ad esempio la suggestionabilità, l’irruenza, l’imprevedibilità ed infine i clamorosi sintomi di conversione e le crisi isteriche (che soprattutto in passato facevano parte della fenomenologia isterica) appaiono più accentuati nell’isteria femminile. Nei maschi, invece, le peculiarità dello sviluppo psicoevolutivo stimolano piuttosto componenti onnipotenti e di controllo sull’oggetto e una più accentuata tendenza a negare la propria dipendenza; dinamiche che stimolano nei Don Giovanni maggiormente le spinte perverse e ciò può spiegare anche il perché le patologie perverse si riscontrino prevalentemente in pazienti di sesso maschile. Queste riflessioni mostrano come da un lato gli sviluppi teorici dell’apparato psichico hanno consentito di arricchire le conoscenze dell’isteria, ma a loro volta gli studi sull’isteria hanno reso possibile illuminare aspetti del mondo interno ed evidenziare una particolare complessità della ricerca in psicoanalisi, dovuta alle specificità di questo campo di indagine. In particolare, uno dei problemi più complessi che la ricerca psicoanalitica deve affrontare e che ha avuto particolari ricadute sull’isteria è dovuto alle importanti incidenze della dimensione storica nella strutturazione del mondo interno. Gli studiosi hanno, infatti, evidenziato un affievolirsi della sintomatologia isterica e una tendenza all’eclissarsi di quadri clinici eclatanti, caratterizzati da spettacolari sintomi di conversione e crisi isteriche. In realtà ciò è solo parzialmente vero, nel senso che, presso i reparti di medicina, non è rara la presenza di pazienti che presentano sintomi di conversione e di donne affette da crisi isteriche che si rivolgono al pronto soccorso e ciò accade soprattutto all’interno di un’utenza che appartiene a gruppi sociali scarsamente acculturati. Inoltre i casi di follia isterica, generalmente, non vengono riconosciuti a causa di trasformazioni dei modelli nosografìci. Per quanto poi concerne specificamente il campo psicoanalitico, 36 Bollas rileva che si tende a disconoscere le peculiarità delle dinamiche isteriche e a includere le isterie nell’ampio e non ben definito campo delle sindromi borderline. Tuttavia, nonostante alcuni fattori abbiano contribuito a smembrare l’ampia area patologica riferibile all’isteria, appare indubbio che la patologia isterica fosse più diffusa nel secolo scorso e soprattutto, come dimostrano le descrizioni di psichiatri e in particolare i casi clinici descritti da Freud, che la sintomatologia isterica fosse generalmente più appariscente. Non è facile comprendere la genesi di simili trasformazioni; si ipotizza che modelli sociali meno repressivi abbiano inciso, nel senso di rendere possibile alle isteriche di alleggerire le loro angosce, avendo una maggiore possibilità di trovare rassicurazioni tramite la sessualità. Inoltre, una parallela minore tolleranza verso atteggiamenti teatrali che si accompagnano a eclatanti sintomi di conversione, e verso comportamenti scomposti che emergono durante le crisi, può aver contribuito a determinare modifiche dei quadri clinici. Queste riflessioni evidenziano un complesso ed in parte oscuro intreccio tra le forme di patologia ed i modelli culturali che rendono particolarmente arduo il campo di indagine della psicoanalisi. Tuttavia, ripercorrendo il tragitto operato da Freud e portato avanti da altri studiosi in tema d’isteria, risulta piuttosto evidente come, nonostante le difficoltà, si sia riusciti a compiere importanti passi in avanti nella comprensione di questa forma di disagio psichico. Le ipotesi sulle dinamiche isteriche rendono possibile comprendere i significati di taluni atteggiamenti e sofferenze che si celano in spericolate seduttrici e in abili Don Giovanni, che si incontrano molto di frequente nel nostro mondo, anche se appariranno assai diversi dalle pazienti descritte da Freud, che erano spinte da più rigidi modelli a negare i loro desideri seduttivi ed esibire atteggiamenti vincolati a modelli appartenenti ad un’epoca storica ormai lontana. Ci possiamo, perciò, rendere conto di come l’isteria sia cambiata in alcune sue eclatanti modalità e di come si sia camuffata dietro altre nevrosi, dovendo così abbandonare alcune sue peculiarità. Questa tendenza al “mascheramento camaleontico” deriva dal fatto che la patologia isterica si modella all’interno di un determinato periodo storico e di un determinato contesto sociale. Ma casi clinici attuali costituiscono anche la prova dell’esistenza, ancora oggi, della patologia “isteria”, che invece da più studiosi è stata dichiarata ormai scomparsa: «Nonostante la continua rimozione, l’isteria, altrettanto continuamente,“ritorna”, indossando maschere diverse dietro le quali, però, ritroviamo sempre la stessa malattia». Spesso la malattia sceglie la mimesi, suo peculiare meccanismo di difesa, come risposta alla pressione del condizionamento culturale di quel determinato periodo storico e in quella determinata area geografica. Più di frequente essa, imitando qualunque altra patologia, rende difficile scoprire i tratti del suo funzionamento. Di conseguenza, l’isteria è stata rubricata sotto altre voci. A distanza di cento anni dalla pubblicazione degli Studi sull’isteria, infatti, non si è ancora raggiunto un accordo sul suo inquadramento e il dibattito è ben lungi dall’essere concluso. Rintracciare i sintomi dell’isteria all’interno dell’attuale Manuale diagnostico dei disturbi mentali (DSM IV-R) non è facile. Attualmente diverse patologie sembrano includere nei loro sintomi alcuni tratti di tipo isterico. Tra queste emergono 37 principalmente i Disturbi Somatoformi che per definizione presentano sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale e che non sono invece giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale. I sintomi devono causare significativo disagio o menomazione nel funzionamento sociale o lavorativo o in altre aree. A differenza dei Disturbi Fittizi e dalla Simulazione i sintomi fisici non sono intenzionali cioè sotto il controllo della volontà. I disturbi somatoformi differiscono dai fattori psicologici che influenzano le condizioni mediche, per il fatto che nessuna condizione medica generale diagnosticabile a cui possano essere attribuibili i sintomi fisici. In particolar modo uno tra questi disturbi, quello di Conversione, comporta sintomi ingiustificati di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie e sensitive, i quali potrebbero suggerire una condizione neurologica o medica, e i fattori psicologici appaiono collegati con i sintomi o i deficit. Così come accadeva per le pazienti isteriche anche coloro che soffrono del Disturbo di Conversione hanno problemi nel funzionamento motorio volontario, deficit “pseudo-neurologici” quali alterazione della coordinazione e dell’equilibrio, paralisi o astenia localizzate, afonia, difficoltà a deglutire o sensazione di nodo alla gola, e ritenzione urinaria. I sintomi di tipo sensitivo comprendono perdita della sensibilità tattile e/o dolorifica, diplopia, cecità, sordità e allucinazioni. I sintomi possono comprendere anche attacchi epilettiformi o convulsioni. Più la persona è priva di nozioni in campo medico, più i sintomi presentati possono essere poco plausibili. Le persone più smaliziate tendono ad avere sintomi e deficit più “sottili”, che possono simulare da vicino condizioni neurologiche o mediche generali d’altro tipo. Una “paralisi” da conversione così come una paralisi isterica può comportare l’incapacità di eseguire un particolare movimento o di muovere un’ intera parte del corpo, piuttosto che un deficit corrispondente alle caratteristiche dell’ innervazione motoria. I sintomi pertanto sono spesso incoerenti. Estremità teoricamente paralizzate potrebbero essere mosse inavvertitamente nel vestirsi, o quando l’attenzione è diretta altrove. Se piazzato sopra la testa e rilasciato, un braccio “paralizzato” tenderà a mantenere per un po’ la posizione, e a cadere quindi a lato, piuttosto che a colpire la testa. L’anestesia di conversione di un piede o di una mano può seguire la cosiddetta distribuzione a calza o guanto , con perdita uniforme di tutte le sensibilità in modo corrispondente più alla delimitazione del territorio anatomico che ai dermatomeri. Una crisi convulsiva di conversione avrà aspetto diverso da volta a volta. I soggetti con sintomi di conversione possono mostrare la “belle indifference”, una relativa imperturbabilità rispetto alla natura e alle implicazioni del quadro sintomatologico, oppure possono presentarsi con una modalità drammatica o istrionica. Infatti le caratteristiche tipiche del Disturbo Istrionico di Personalità sono un’emotività pervasiva ed eccessiva e un comportamento di ricerca di attenzione. Inoltre l’aspetto e il comportamento degli individui con questo disturbo sono spesso inappropriatamente provocanti o seduttivi dal punto di vista sessuale. Questo comportamento non è diretto soltanto nei confronti di persone per cui l’individuo ha un interesse sessuale o sentimentale, ma si manifesta in una grande varietà di relazioni sociali, lavorative e professionali, al di là di quanto sia appropriato dato il contesto sociale. L’espressione 38 emotiva può essere superficiale e rapidamente mutevole. Queste persone, senza rendersene conto, possono cercare di controllare il partner attraverso la manipolazione emotiva o la seduttività da una parte, mentre manifestano una marcata dipendenza dall’altra. Anche nel Disturbo Borderline di Personalità possono essere rintracciati dei sintomi di tipo isterico. Esso come il precedente è caratterizzato da ricerca di attenzione, comportamento manipolativo ed emotività rapidamente mutevole, ma si distingue per l’autodistruttività, le rotture colleriche delle relazioni interpersonali, i sentimenti cronici di vuoto profondo e l’alterazione di identità. L’influenza della società e della cultura sui sintomi, sulle diagnosi appare alquanto evidente nel campo dell’isteria. Infatti eseguendo una ricerca nosologica sull’isteria, il primo elemento evidente risulta il fatto, che nel DSM IV, essa non sia più stata considerata, ultima sua apparizione come patologia a se stante si ritrova nel DSM II. Essa, a tutt’oggi, risulta profusa e ospitata nei disturbi di conversione, dissociativi ed altri, a testimoniare lo stretto legame indissolubile tra cultura, come complesso di cognizioni e atteggiamenti mentali e sociali, e la malattia mentale. Ci viene da chiederci se si modifichi nelle sue espressioni prima la malattia mentale e per questo viene poi declassata ed estromessa o inserita e catalogata, oppure è la società che delimita lo spazio mentale nel quale si può porre la sofferenza psichica, o ancora è l’ambiente socioculturale che fa emergere un tipo di psicopatologia? Ma pur lasciando aperte queste domande al dibattito possiamo osservare che il quadro clinico e i sintomi un tempo riuniti sotto il termine generale e generico di isteria, oppure “la grande simulatrice”, condensavano una concezione che considerava tale malattia capace con comportamenti pantomimici di poter imitare in modo appariscente una malattia somatica e psichica, un isterismo di opportunità, una fuga nella malattia, manipolativa, indotta con tecniche varie: bugie, clamorosità, seduttività, pseudo indifferenza. Qualsiasi sintomo fisico e/o psichico poteva essere assoggettato come isterico purchè fosse presentato con modalità iperespressive, dimostrative, connesse al bisogno di apparire, con teatralità ed esuberanza, insomma con atteggiamento romantico, commediante, con un’affettività non integrata, superficiale e transitoria anche se manifestata con crisi intense. Lo stesso termine “isteria” non rientrando più nei ranghi del sistema medico, poiché l’isteria era oramai identificata come “patologia della simulazione”, e non più reputata sottoponibile a indagini di natura clinica, ha assunto oggi un’accezione moralistica negativa. È altrettanto risaputo che allorché determinate circostanze impediscono la diretta comunicazione verbale, l’individuo che avverte la necessità di esprimersi, come i bambini che ancora non sanno parlare, lo fa ricorrendo a manifestazioni di natura somatica. La simulazione isterica, pertanto, si potrebbe intendere generalizzando il concetto, come l’estremo espediente di chi non sa come farsi ascoltare. Si assiste oggi a una sorta di repressione della sintomatologia isterica che, se ha provocato la scomparsa del sintomo, non ha cancellato la ragione intrinseca per cui era sorto: il soggetto si trova di conseguenza costretto ad adottare altre forme della rappresentazione. L’attività fantastica e il corpo rimangono i luoghi espressivi di questo dramma, sopito in altre e diverse forme di linguaggio, e gli occhi di un contemporaneo, avvezzi a manifestazioni visive di disagio di varia natura, 39 possiedono, a mio avviso, gli strumenti per riconoscerne soprattutto le estreme rappresentazioni. Nell’ambito del dibattito tedesco sulla Kulturwissenschaft, Aby Warburg si stava interrogando sul significato dei simbolismi e dell’espressione artistica con l’intento di risalire alle mentalità e ai contenuti più intrinseci di cui erano il prodotto. Le sue riflessioni si concretizzarono in una serie di saggi ma non acquisirono mai la forma organizzata di una teoria disciplinare. La parentesi intellettuale di questo studioso venne per l’appunto denominata “scienza senza nome” talvolta riconoscendo a essa (e in questo modo sminuendola) soltanto il merito di aver elaborato i presupposti fondamentali per la futura “iconologia” di Panofsky . Al centro dell’indagine warburghiana sulle immagini della storia della cultura campeggiava il concetto di “formula di pathos”. Pathosformeln erano le immagini di un simbolismo culturale, atteggiamenti, situazioni, particolari evocativi, determinate posture del corpo, che veicolavano stati emotivi. Esse facevano la loro comparsa riemergendo come dagli strati più arcaici della coscienza collettiva, adeguando le loro possibilità espressive alle forme e agli stilemi dell’epoca. Pathosformeln dunque, erano gesti psichici, e poiché l’espressione, più che un’intenzione, era la manifestazione del ritorno di un’immagine. Alla luce di queste conoscenze potremmo considerare l’atteggiamento “isterico” la formula più esasperata eppure eloquentissima di un pathos dell’espressione, in tutta la sua carica dionisiaca e sovversiva. Certamente queste caratteristiche, di notevole carattere comunicativo, ancora oggi presenti, possono essere accomunate nel loro insieme da un concetto qualificativo, qual è quello dello “stile isterico”. Lo “stile isterico” sembra alludere ad un modo di presentarsi e di atteggiarsi in situazioni psicopatologiche, caratteriali e relazionali. Il suo comportamento, la sua teatralità sembrano ricercare un rapporto, una relazione efficace e sentirne le potenzialità, ma quest’ultima è talmente ricercata che finiscono per essere smodate le espressioni, veramente troppo il desiderio di ricevere considerazione, affetto e relazione, che la risposta risulta essere una sorta di desiderio di trarre vantaggio dall’essere o parere malato annesso al concetto di fuga nella malattia con un guadagno secondario. Secondo Shapiro (1965) le modalità espressive così oggettivate derivano da qualità intrinseche dell’isterico nel suo modo di percepire la realtà: la cognitività isterica sarebbe generica, globale diffusa fondata su caratteristiche impressioni prive di dettagli netti e precisi, carente di un valido focus attentivo. Appare comunque plausibile che lo “stile isterico” sia fondato su modalità disgregative (rimozione, dissociazione e scissione), e che esse consentono una completa “amnesia” delle rappresentazioni edipiche proibite e che queste qualità colorino in gradi diversi le diverse sintomatologie dei quadri clinici oggi noti sotto la denominazione di disturbi dissociativi e disturbi di conversione. Come dice Numberg (1957) “l’isterico interrompe le relazioni con la coscienza” e nello stesso tempo l’energia psichica spostata dalla rappresentazione rimossa investe l’Io corporeo del soggetto dando luogo alla formazione dei sintomi. Per dirla con Ferenczi l’isterico materializza le proprie pulsioni e desideri 40 soddisfacendoli sul proprio corpo. Vi sono poi alcune considerazioni da prendere in esame sulla variazione del termine isterico nella prassi medico/psicologica e nel gergo comune. In merito a ciò elemento peculiare è rappresentato dal mutamento dell’espressività isterica che varia da epoca ad epoca e da una situazione culturale ad un’altra: soprattutto negli ultimi decenni c’è un riscontro meno frequente delle cosiddette “forme dimostrative”, iperespressive appariscenti, cui corrisponde un aumento delle forme più intime a tinta neuroasteniforme, depressiva o psudeocaratteriale. In merito a ciò Giberti e Rossi (Manuale di Psichiatria, 1996) fanno notare che la riduzione dei quadri classici di isteria sembra da riferire all’atteggiamento svalutativo, minimizzante dei medici, con allontanamento del paziente e delega ad altri specialisti, o di scarico verso il paziente isterico, considerato come problematico, irritante, malato per finta; mancando così di fatto ai soggetti la funzione della malattia come desiderio di rapporto ed accudimento i soggetti deviano la loro sofferenza verso altri vissuti espressivi. Così il bisogno inconscio del paziente di corrispondere alle attese del terapeuta in cambio di attenzioni e di cure, viene scoraggiato e le forme clamorose o dimostrative vengono evitate a favore di una espressività psicopatologica più intimistica e meno disturbante, spesso a tonalità depressiva. La seconda annotazione riguarda la difficoltà di delimitare dal punto di vista nosologico il concetto di isterico che appare troppo ampio venendo a contenere anche modalità con cui il soggetto reagisce a circostanze della vita e a problematiche personali. Questi contenuti ci fanno considerare che le modalità descrittive e epistemologiche sono connesse a diversi fattori: a disposizioni di personalità, a movimenti psicologici e a contesti socioculturali particolari, dall’interazione dei quali si sviluppano e prendono forma i comportamenti e i sintomi. Come se questi fattori determinassero uno spazio mentale e psicologico dove poter manifestare la sofferenza mentale del soggetto! Insomma la possibilità di esprimere in questo spazio un dolore dell’anima. In una prospettiva più ampia, secondo De Martis e Putrella (1991), l’isteria può rappresentare al giorno d’oggi una struttura emotiva centrale della massa degli individui. Manifestazioni di massa come il culto dell’immagine e dell’esteriorità, con manifestazioni di aspetti ostentativi compiaciuti o vanitosiesibizionistici, tra cui condotte sessuali promiscue e condotte alimentari devianti, l’apologia della droga come mezzo artificiale e funzionale per risultare soddisfatti e potenti, sono interpretabili come manifestazioni isteriche moderne. Esse sono verosimilmente derivate da una subdola e persistente repressione emotiva personale, da trascuratezza dell’interiorità e delle relazioni, dalla necessità di nuove difese collettive contro l’angoscia generata come risposta alle eccessive ed anticipate richieste di soggetti pronti a soddisfare il consumo e il mercato dell’odierna società. Infine, come opportunamente ci fa notare l’etnopschiatria, è significativo che presso le culture primitive, ambientali rurali e in popolazioni afroasiatiche, l’incidenza di manifestazioni analoghe ai quadri classici di “grande isteria” sia tuttora elevata. 41 Dal punto di vista patocaratterologico si può distinguere un elemento tipico (o tratto prevalente) che è sostanzialmente lo stesso di quello della personalità istrionica ed alcuni tratti accessori. Il tratto prevalente può definirsi: tendenza abnorme alla ricerca di un valore apparente sfuggendo alle reali difficoltà della vita. Queste direttive si realizzano però con modalità diverse: nell'assunzione di un «ruolo» come negli istrionici oppure attraverso modalità variabili (come nella «personalità isterica» secondo la nostra definizione) che talora si manifestano come sintomi isterici altre volte come atteggiamenti, modalità di comportamento, connessi con tratti accessori. Tratti caratteriali isterici e ossessivi costituiscono facce diverse della stessa medaglia. I modelli di psicodinamicità che sono più vicini alla consapevolezza in una faccia della medaglia, sono profondamente repressi nell’altra. Alcuni pazienti presentano tratti caratteriali misti tra l’ossessivo e l’isterico. Questo tipo di pazienti sono maggiormente integrati e più maturi di coloro i quali mostrano esclusivamente meccanismi isterici. Questo porta a disaccordi frequenti riguardanti le diagnosi: gli isterici più sani sono visti come caratteri nevrotici o ossessivi, e gli isterici piu’ gravi sono considerati schizofrenici. Gli autori usano il termine carattere isterico per descrivere quelle persone che mostrano prevalentemente meccanismi isterici e che non seguono filoni paranoici o schizofrenici. Le donne mostrano più frequentemente meccanismi isterici; gli uomini usano maggiormente difese ossessive. Le pazienti isteriche esasperano i tratti e i meccanismi che caratterizzano la normale femminilità. Ci sono stati diversi dibattiti riguardanti la manifestazione del carattere isterico dell’uomo. Alcuni pazienti maschi con personalità isteriche presentano un mix prominente di tratti ossessivi, mentre altri mostrano forti identificazioni femminili, come ad esempio gran parte degli uomini effeminati o omosessuali passivi. In altre culture e sottoculture della nostra società, le personalità isteriche sono comuni sia nei maschi che nelle femmine. Generalmente, sono persone affascinanti che danno un valore aggiunto al loro ambiente circostante attraverso il loro fascino e la loro sensibilità. Non pochi AA. hanno sentito infatti l'esigenza di individuare nell'ambito della «mentalità», o «carattere» isterico delle sottovarietà con significato diverso dal punto di vista patocaratterologico-descrittivo o socio-comportamentale (LUZZATTO, 1948). Le due sottovarietà più chiaramente delimitabili e di maggior interesse clinico si riferiscorno alle caratteristiche globali di personalità accomunate dal tratto prevalente come da noi definito. In base a questo criterio si possono distinguere: Personalità isteriche infantili in cui spiccano quei tratti sui quali si «impiantano» più facilmente la «nevrosi isterica» in senso stretto Questi soggetti quando non presentano sintomi isterici spiccati e durevoli corrispondono alle descrizioni di KRETSCHMER dell’ «eterna fanciulla», della «vecchia figlia di casa», della ragazza di campagna rozza, ingenua e facilmente suggestionabile. 42 Personalità isteriche evolute spesso intelligenti e brillanti, consapevoli delle loro «debolezze», dei loro «difetti» che vengono però abilmente camuffati: la donna sessualmente frigida riesce ad ingannare il suo partner fingendo una partecipazione sensuale inesistente; il «desiderio di apparire» di fronte agli altri viene correttamente individuato nel suo significato di «vanità» ma riconosciuto indispensabile per riempire una vita altrimenti di interessi e di scopi genuini. Riportiamo di seguito la descrizione clinica dei pazienti isterici e le rispettive manifestazioni di isteria della loro personalità: DRAMMATIZZAZIONE DELL’IO Il discorso, l’aspetto fisico e i comportamenti comuni del paziente isterico sono in qualche modo drammatici ed esibizionisti. La comunicazione è espressiva e il richiamo al passato enfatizza i sentimenti e l’esperienza interiore. I modelli linguistici riflettono un pesante uso dei superlativi; frasi enfatiche possono essere usate così ripetutamente da richiedere una qualità stereotipata. L’ascoltatore si ritrova coinvolto nella visione che il paziente ha del mondo. Il paziente esagera nella drammatizzazione di un punto di vista e ignora la rigida aderenza alla verità nel caso in cui una distorsione asseconda meglio il dramma. Questi pazienti sono solitamente affascinanti e possono sembrare più giovani della propria età. In entrambi i sessi c’è un grosso interesse per lo stile e la moda che immediatamente richiama l’attenzione al loro aspetto fisico. Nella donna si riscontra una drammatizzazione eccessiva della propria femminilità; nell’uomo ci può essere una certa vanità o un’eccessiva mascolinità in alcune classi sociali. EMOTIVITA’ Sebbene l’isterico abbia difficoltà nell’esprimere veri sentimenti d’amore e di intimità, il suo aspetto esteriore dimostra il contrario. Questo paziente è affascinante e si relaziona con gli altri con apparente calore, sebbene le sue reazioni emotive siano deboli, labili e a volte eccessive. Il suo facile approccio nello stabilire relazioni intime, provoca immediatamente negli altri il sentirsi subito vecchi amici, anche se il paziente può in realtà sentirsi non a proprio agio. Questo diventa più chiaro quando non si crea ulteriore intimità dopo i primi incontri. Nonostante i tentativi ossessivi di evitare contatti emotivi, l’isterico cerca fortemente un rapporto intimo. In qualsiasi relazione in cui l’isterico non sente il contatto emotivo, prova sentimenti di fallimento e spesso incolpa gli altri, considerandosi noioso, freddo e apatico. Egli reagisce con forza alla delusione, mostrando una lieve tolleranza alla frustrazione. Un fallimento nello stimolare risposte simpatetiche dagli altri, può portare a sentimenti di depressione o rabbia che possono manifestarsi in 43 stemperati scoppi d’ira. Il suo fascino e la sua espressività verbale, creano un’impressione apparente di equilibrio e sicurezza in se stesso, ma solitamente l’immagine che il paziente ha di se è di apprensione e insicurezza. SEDUZIONE L’isterico da’ l’impressione di usare il proprio corpo come uno strumento per esprimere amore e tenerezza, ma la motivazione nasce dal desiderio di ottenere approvazione, ammirazione e protezione piuttosto che un sentimento di intimità o piacere sessuale. La vicinanza fisica è sostituita dalla vicinanza emotiva. Il comportamento seducente e attraente serve ad ottenere l’amore o l’approvazione degli altri piuttosto che dare piacere sessuale al paziente. Gli isterici rispondono agli altri dello stesso sesso con un antagonismo competitivo, soprattutto se l’altra persona è attraente e usa gli stessi mezzi per ottenere affetto e attenzione. DIPENDENZA E PASSIVITA’ Da quando la società occidentale presenta diversi atteggiamenti verso modelli chiari di dipendenza uomo-donna, ci sono forti differenze tra comportamenti superficiali degli isterici maschi e delle isteriche femmine. Ciò non accade a livelli più profondi. L’isterico maschio cerca di mostrare un comportamento pseudo-indipendente che può essere letto come difesa causata da risposte emotive di eccessiva paura e rabbia, la donna isterica si presenta fragile e dipendente, facendo affidamento ai costanti suggerimenti del medico il quale risulta una guida sicura per le proprie azioni. La donna è possessiva nel rapporto col medico e risente di qualsiasi minaccia competitiva di questa relazione padre-figlia. Il dottore e’ visto come onnipotente e capace di risolvere tutti i suoi problemi in maniera misteriosa. Ci si aspetta che il dottore, in qualità di genitore sostitutivo, si prenda cura della paziente, delle sue preoccupazioni e si assuma tutte le responsabilità; è dovere della paziente intrattenere e affascinare questa persona. Nel cercare le varie soluzioni ai propri problemi, l’isterica agisce passivamente come se tutti i suoi sforzi fossero inutili. Questo porta a maggiori problemi di controtransfert in cui il medico si gratifica dell’opportunità di instaurare una forte alleanza. I pazienti isterici adottano anche una particolare postura passiva in presenza delle proprie madri e sono spesso trattati dalle proprie famiglie in maniera amorevole, affettuosa, come se fossero dei bambini. Questo tipo di pazienti richiedono grande attenzione da parte degli altri, poichè sono incapaci di divertirsi. La noia è infatti, un problema costante per gli isterici dal momento che essi si considerano tediosi e privi di interessi. Stimoli esterni sono costantemente perseguiti e il comportamento dipendente, fragile, emotivo, seduttivo e istrionico dell’isterico è volto a coinvolgere sottilmente gli altri in maniera tale che il loro continuo interesse e affetto vengano assicurati. L’isterico nega ogni 44 responsabilità per la condizione in cui si trova, lamentandosi: “non so perchè deve accadere sempre tutto a me”. Egli sente che tutti i suoi problemi derivano da difficili condizioni di vita. Se questo dovesse magicamente cambiare, egli non avrebbe motivi per lamentarsi. Quando non vengono riscontrati bisogni di dipendenza, questi pazienti solitamente diventano irascibili, con pretese coercitive. In ogni modo non appena risulterà evidente l’inefficacia di una tecnica per ottenere dipendenza, il paziente la abbandonerà e cambierà approccio. NESSUNA COMPLICITA’ In questo importante gruppo di tratti caratteriali, l’isterico appare di nuovo essere l’antitesi di un rigido carattere ossessivo, mostrando disordine, una mancata preoccupazione per la puntualità e difficoltà nel pianificare i dettagli meccanici della vita. Nonostante il paziente ossessivo si senta ansioso senza il suo orologio, l’isterico preferisce non indossarlo. Spera sempre di trovare qualche orologio appeso alla finestra di una gioielleria, su una bacheca, o di poter chiedere l’ora ad un passante. La gestione del tempo durante la sessione è delegata all’intervistatore. Questo problema è meno comune nell’isterico maschio dal momento che egli è più legato ad una palese dipendenza. L’annotazione di appuntamenti ed altri compiti mondani sono considerati futili dall’isterico. L’ossessivo deve sempre tenere il suo libretto degli assegni integro, l’isterico invece, non si interessa di compilare alcuna matrice perche la banca tiene il conto dei soldi e gli notifica se si trova in una eventuale situazione di debito. Per una persona ossessiva una situazione del genere rappresenterebbe una frustrante umiliazione. Il modo di pensare dell’isterico è stato descritto come impulsivo in quei pazienti che si basano su prime impressioni piuttosto che su giudizi critici che derivano da ferme convinzioni. Il paziente, in genere, non è ben informato sulla politica o sulle questioni del mondo. I suoi principali interessi intellettuali sono nel campo artistico e culturale. Egli non gradisce il lavoro di routine, considerandolo futile e inutile. Se misurato con un compito entusiasmante o stimolante in cui il paziente può attirare l’attenzione su se stesso, rivelerà una spiccata attitudine per l’organizzazione e la costanza. Il compito potrà essere svolto particolarmente bene se richiederà immaginazione, qualità che raramente è presente in individui ossessivi. AUTO INDULGENZA Il forte bisogno di amore e ammirazione da parte del paziente isterico, crea un’aurea di egocentrismo. Gli aspetti narcisistici e di vanità della sua personalità si manifestano attraverso l’aspetto estetico e con una certa attenzione da parte degli altri. I suoi bisogni devono essere immediatamente soddisfatti, una caratteristica questa, che impedisce all’isterico di essere un buon gestore delle proprie finanze, dal momento che acquista impulsivamente. Dove l’isterico è prodigo, l’ossessivo è parsimonioso. É stato riscontrato che spesso ossessivi e isterici si siano sposati; ognuno cerca nell’altro 45 quello che manca a se stesso. L’isterico fornisce espressività emotiva; l’ossessivo offre il controllo e le regole. PROBLEMI SESSUALI E CONIUGALI L’isterica arriva di norma dopo essere stata delusa o disillusa dal proprio marito o amante, che porta come conseguenza un intensificazione della fantasia o la paura che una impulsiva perdita di controllo del desiderio sessuale si verifichi. Il terapeuta è visto come un sicuro sostituto ed una forza inibitoria. Disturbi generali che comprendono depressioni o un’ansia generale si verificano nei pazienti di entrambi i sessi. In alcune occasioni, particolarmente con gli isterici, sintomi somatici possono essere in primo piano e il paziente si rivolge ad un aiuto psichiatrico quando non vengono trovate adeguate basi organiche alle sue sofferenze. Sintomi somatici nascondono spesso sentimenti depressivi, in particolar modo se il dolore è prominente. Durante le prime sedute di terapia vengono espresse questioni circa sintomi sessuali. Nei pazienti meno gravi, ci sono anche disturbi d’ansia sociale o inibizione. L’isterico solitamente ha difficoltà sessuali sebbene esista una considerevole varietà del fenomeno. Nella donna, una parziale frigidità è una conseguenza della paura della paziente dei propri sentimenti sessuali. Questa paura si riflette nelle sue relazioni ostili e competitive con altre donne e nel suo desiderio di soggiogare l’uomo attraverso una conquista seduttiva. Essa vive un grande conflitto con questi obiettivi che la portano poi all’inibizione sessuale. Altri pazienti sono sessualmente attivi ma il loro comportamento sessuale è accompagnato da fantasie masochiste. La promiscuita è insolita dal momento che la paziente utilizza il sesso come mezzo di seduzione e di controllo sull’uomo. L’uomo di cui la donna isterica è innamorata è visto immediatamente con i tratti di un padre ideale, forte, che non ha eccessive pretese su di lei. In ogni modo, la paziente ha sempre paura di perderlo, avendo gia’ perduto il padre e, di conseguenza, a causa dei suoi bisogni di dipendenza, sceglie un uomo che può possedere. Può darsi che sposi un uomo di rango sociale basso o di diversa cultura, razza o religione, in aperta ostilità col padre e a difesa delle sue lotte edipiche. In questo modo, sostituisce un tabù sociale con un tabù incestuoso. Le isteriche che sposano uomini più anziani si muovono fuori da fantasie edipiche ed hanno un forte bisogno di evitare il sesso. Un altro meccanismo dinamico che spesso influenza la scelta del compagno è la difesa contro la paura di essere castrati, espressa dal selezionare un uomo che simbolicamente è più debole del paziente. Il maschio isterico ha anche disturbi di funzionamento sessuale come disturbi di impotenza, sindrome del don Giovanni e omosessualità. In tutte queste condizioni ci sono forti fantasie omosessuali subconscie o intense relazioni nevrotiche con la madre. Come le pazienti donne, gli uomini sono incapaci di risolvere i loro conflitti d’Edipo. In genere il marito della donna isterica e’ ossessivo, con forti atteggiamenti passivo-dipendenti. 46 Questi ultimi tratti non sono riconosciuti da nessuna delle parti e in maniera particolare dalla paziente che lo considera egoista, o come un tiranno che vuole tenerla segregata. Questa percezione risulta spesso vera, dal momento che la donna è vista dal marito come uno status symbol a causa del suo appeal seduttivo, del suo fascino nei confronti dell’uomo. Inconsciamente, l’uomo vede la moglie più come una madre ideale che soddisferà i suoi bisogni sessuali e di dipendenza, mentre lui resterà passivo. Il corteggiamento può risultare burrascoso e il matrimonio porta presto a delusioni mutevoli. I conflitti interpersonali presentano un modello comune: la moglie e’ indispettita dalla miseria, dagli atteggiamenti di dominanza e dal freddo distacco di suo marito. Egli si irrita delle richieste da parte della moglie, della sua prodigalità e del suo rifiuto a sottomettersi a lui. Nei litigi egli cerca di indirizzarla verso una logica razionale. All’inizio lei potrebbe partecipare alla discussione ma subito verrà sopraffatta da emozioni che mostrano la sua rabbia e il suo rifiuto. Il marito, dall’altra parte, esprime sentimenti di frustrazione o ha brusche reazioni. Entrambe le parti competono per il ruolo di “bambino troppo amato”. Nel caso in cui la paziente sceglie un uomo che non la desidera come donna e come compagna con gli stessi diritti, non ha scelta e dovrà alternarsi a essere un po’ sua madre e un po’ la sua bambina. La paziente donna di solito si accorge che la sua vita sessuale peggiora dopo il matrimonio con un calo del desiderio nei confronti del marito, o frigidità o relazioni extra-coniugali. La relazione col marito porta ad una disillusione quando scopre che non e’ l’uomo ideale che ha sempre sognato. Nella sua frustrazione e depressione, la donna allontana le fantasie romantiche. Questo porta spesso alla paura di un’infedeltà impulsiva che, se accade, complica ulteriormente la sua vita con conseguenti sensi di colpa e depressione. Modelli simili accadono all’uomo isterico che diventa disilluso con la propria partner, sviluppa disturbi di impotenza o persegue nuovi e più eccitanti comportamenti. REPRESSIONE Sintomi isterici difendono l’io dal risveglio della sessualità repressa. Sebbene la repressione sia la principale difesa in tutti nevrotici, è maggiormente riscontrata in forma assoluta nell’isterico. Lacune di memoria, amnesia isterica, e mancanza di desiderio sessuale sono manifestazioni cliniche della repressione. In seguito, le fantasie erotiche e la rabbia competitiva di entrambe le situazioni edipiche positive e negative, sono trattate con questo meccanismo. Quando la repressione cerca di controllare l’ansia, sono utilizzati altri meccanismi di difesa. Alcune risoluzioni terapeutiche di altre difese isteriche risultano incomplete finché la repressione iniziale è bene interpretata. SOGNI A OCCHI APERTI E FANTASIE 47 Sogni ad occhi aperti e fantasie sono comuni attività mentali che giocano un ruolo importante nella vita emotiva di ogni persona. Il pensare razionalmente è in prevalenza organizzato e logico e prepara l’organismo all’azione basata sul principio della realtà. Sognare ad occhi aperti d’altra parte, è una continuazione dei pensieri dell’infanzia e si basa su processi magici, primitivi e di desideri che seguono il principio del piacere. Il sognare ad occhi aperti accade in particolar modo nella vita emotiva dell’isterico. La questione ruota intorno al ricevere amore e attenzione, mentre negli ossessivi, le fantasie riguardano il rispetto, il potere e l’aggressione. Sognare a occhi aperti e i suoi derivanti aspetti, sostengono una funzione difensiva. L’isterico preferisce la gratificazione simbolica fornita dalla fantasia alla gratificazione disponibile nella sua vita reale, dal momento che quest’ultima stimola l’ansia d’Edipo. Il ruolo centrale del conflitto di Edipo nella genesi della personalità isterica sarà discussa secondo le psicodinamiche di sviluppo. Molti pazienti considerano particolarmente privato questo aspetto della loro situazione mentale; ciò viene qualche volta rivelato durante le prime sedute. L’isterico non rappresenta l’eccezione fino a quando la consapevole rivelazione delle sue fantasie non viene considerata. Tuttavia, il contenuto dei sogni ad occhi aperti dell’isterico viene indirettamente rivelato. Le sue fantasie infantili sono proiettate sul mondo esterno attraverso l’uso del comportamento istrionico. Persone di rilevanza emotiva per la vita del paziente sono coinvolte come partecipanti. Quando l’isterico ha successo, queste persone interagiscono col paziente così che il suo mondo reale si conforma col sogno in cui egli stesso rappresenta il personaggio principale nel dramma. L’auto-drammatizzazione e il chiaro sogno a occhi aperti difendono il paziente dai pericoli immaginati associati con un maturo coinvolgimento nel mondo adulto. Allo stesso tempo, il paziente è sicuro che i suoi bisogni narcisisti e verbali saranno assicurati. Sognando a occhi aperti, il paziente riduce la solitudine del mondo con la fantasia ed evita ancora l’ansia d’Edipo e la colpa associate con un comportamentro adulto maturo. La reazione dissociativa è un esempio estremo di questo processo. Il travisare o il mentire costituiscono elementi di difesa contro il reale coinvolgimento nel mondo, cercando di sostituire ad esso il mondo della fantasia. Falsità elaborate contengono spesso elementi reali che hanno significati psicologici risalenti al passato e che rivelano sia il desiderio edipico che la difesa. Sognare a occhi aperti assume la sua più grande importanza psichica durante la fase edipica dello sviluppo e può essere associata ad attività masturbatorie. Dal momento che gli isterici provengono da famiglie in cui l’attività sessuale è associata a un grande stato d’ansia, non e’ sorprendente che spesso richiamino proibizioni materne immaginarie e reali contro la masturbazione durante l’infanzia. Il bambino, costretto a controllare le tentazioni a masturbarsi, usa il sogno a occhi aperti come mezzo sostitutivo per ottonere una piacevole auto-stimolazione. Nella fase edipica, la sessualità del bambino è focalizzata sul suo desiderio erotico nei confronti dei genitori. 48 Questo desiderio non può essere direttamente soddisfatto e viene sostituito con una attività masturbatoria. Tuttavia le fantasie che accompagnano o sostituiscono la masturbazione offrono un godimento simbolico dei desideri edipici del bambino. IDENTIFICAZIONE L’identificazione gioca un ruolo prominente nello sviluppo dei sintomi isterici e dei tratti caratteriali. In primo luogo, l’isterico può identificarsi col genitore dello stesso sesso o con un simbolico rappresentante nel bramoso tentativo di sconfiggere quel genitore nella lotta competitiva per ottenere l’affetto del genitore dell’altro sesso. Allo stesso tempo, questa identificazione mantiene anche il legame del bambino col genitore dello stesso sesso. Un esempio di identificazione con un rappresentante simbolico e’ l’uomo che ha sviluppato sintomi di conversione cardiaca dopo aver visto un uomo della stessa età collassare in seguito ad un infarto. Sebbene questa persona fosse un completo estraneo, il paziente, immaginava che quell’infarto fosse avvenuto perchè quell’uomo pretendeva troppo da se stesso. Il padre del paziente ebbe anche lui un infarto in giovane età, e il paziente si identificava con il padre e temeva una sorta di punizione attraverso la morte a causa dei suoi desideri edipici competitivi. In secondo luogo, l’isterico può identificarsi con un più passionale genitore dell’altro sesso oppure con un suo simbolico rappresentante. Questo avviene quando il paziente sente una minore chance di successo nella competizione di edipo. Sebbene apparentemente il paziente rinunci al genitore dell’altro sesso, egli ne mantiene inconsapevolmente il legame attraverso l’identificazione. Un terzo tipo di identificazione è basato sull’invidia. Qui il significato dell’altra persona per il paziente si basa sul fatto che alcune esperienze nella vita di quest’individuo stimolano nel paziente sentimenti d’invidia. L’identificazione e’ un’ importante meccanismo di conversione nella produzione del dolore isterico. L’identificazione attraverso il dolore comprende sia i componenti pre-edipici che edipici. Il dolore fornisce la gratificazione simbolica del desiderio edipico così come il compromesso del buon funzionamento organico e la punizione causata da sentimenti associati di colpevolezza. L’identificazione e’ un meccanismo complesso che e’ usato da tutti. Sebbene molte persone si possano identificare prevalentemente con un genitore, ci sono sempre identificazioni parziali con l’altro genitore cosi’ come con altre figure significative. Nell’adulto maturo queste identificazioni parziali si sono fuse, ma nell’isterico questo non accade. Questa mancanza di fusione e’ particolarmente importante per capire il paziente isterico. Attraverso un trattamento di successo, le parziali identificazioni del paziente si fondono in una nuova immagine di se stesso. REGRESSIONE 49 Nell’isterico, c’e’ una regressione selettiva nelle funzioni dell’io e un ritorno al periodo della vita del paziente durante il quale soffriva di inibizioni. I conflitti riguardo le sue esperienze emotive l’hanno portato a trattare alcune parti del suo corpo e le sue sensazioni come ego alienanti. La regressione selettiva derivante dai conflitti riguardanti la sessualità genitale, può portare ad un livello orale o anale di adattamento, sebbene lo stesso conflitto può esssere espresso nei sintomi regressi. Aspetti di incorporamento primitivi sono comuni, dal momento che sono stati mostrati dal ruolo prominente dell’identificazione nell’isteria. Questo può essere visto direttamente in un paziente che soffre di isteria totale in cui appare un desiderio inconscio di fellatio. Successivamente l’aspetto incorporativo pre-genitale è diventato chiaro nelle associazioni del paziente di un pene posto nei seni della madre e la sua fantasia di impregnazione orale da parte del padre. NEGAZIONE E ISOLAMENTO Gli isterici negano una consapevolezza del significato del proprio comportamento così come del comportamento degli altri. Questa non-consapevolezza risulta più evidente nelle aree di comportamento seduttivo e manipolatore e nel miglioramento secondario associato con i loro sintomi. Essi negano anche le loro potenzialità e capacità contribuendo inoltre al tema della passività. Questi pazienti negano anche emozioni dolorose con il risultato di un isolamento che si sviluppa come forma di difesa contro la depressione, e se questo non ottiene successo essi si appelleranno alla distorsione e alla cattiva interpretazione per scappare dalla propria infelicità. ESTERNALIZZAZIONE L’esternalizzazione, l’evitare ogni tipo di responsabilità per conto del comportamento di qualcuno, è legata quasi alla negazione. Il paziente sente che le sue azioni non contano e vede sia il successo che la sofferenza come causate da altre persone appartenenti alla sua vita 50