IL TRIATHLON ALERAMICO ©
LE MANIE – FINALE LIGURE
DOMENICA 31 OTTOBRE 2010
N.° DI REGISTRAZIONE
______________
DATI DELL’AMAZZONE / CAVALIERE / SQUADRA (utilizzare un modulo per ogni membro della squadra)
NOME E COGNOME: …………………………………………………………………………………………………………………………. SESSO: M  F 
INDIRIZZO: .....…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
COMUNE: ……………………………………………………………………………………………………….…. PROV.: ………………. C.A.P.: ....…………..
LUOGO E DATA DI NASCITA: ………………………………………………………………………………………………………………… ETÀ: …………….
NAZIONALITÀ: ……………………………………….…………………. CODICE FISCALE: ………………………………………………………………………
TELEFONO: ……………………………………………………. E-MAIL: ………………………………………….…………………………………………………..
MANEGGIO O CLUB DI APPARTENENZA: ………………………………………………………………………………………………….…………………..
N.° TESSERA ENGEA / FISE / ALTRE: ……………………………………………………………. LIVELLO: ………………………….……………………
NOME SQUADRA: ...……………………………………….………………………………………………………………... PESO (KG): ……………………
ALTEZZA (CM): ……………………... ESPERIENZA NEL TIRO CON L’ARCO: SI  NO  DESTRORSO  MANCINO 
AUTORIZZAZIONE PER I FIGLI MINORI (ETÀ MINIMA 6 ANNI)
IL SOTTOSCRITTO …………………………………………………………………………………………………………………………….... IN QUALITÀ DI
……………………………………………………………………………………………………….. AUTORIZZA IL PROPRIO FIGLIO MINORE A
PARTECIPARE ALLA MANIFESTAZIONE TRIATHLON ALERAMICO.
DATI DEL CAVALLO / PONY
CAVALLO 
PONY 
MEZZO PONY 
SESSO: M.S. 
M.C. 
F. 
NOME: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ALTEZZA: ……………………………………………………………………………… RAZZA: …………………………………………………………………………..
VIZI: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
MEZZO DI TRASPORTO CAVALLI: ………………………………….……….. PORTATA: …………………………. TARGA: ………………………..
La domanda di iscrizione dovrà obbligatoriamente essere compilata IN STAMPATELLO in ogni sua parte e
TRASMESSA VIA FAX AL N.° 019.601.240 OPPURE VIA EMAIL A [email protected] ENTRO E
NON OLTRE IL 22 OTTOBRE 2010, ALLEGANDO COPIA DEI SEGUENTI DOCUMENTI: 1) TESSERA ENGEA / FISE /
ALTRA; 2) COGGIN TEST; 3) LIBRETTO SANITARIO DELL’EQUINO; 4) DOCUMENTO D’IDENTITÀ DELL’EQUINO;
5) RICEVUTA DEL BONIFICO BANCARIO attestante il pagamento delle quote di iscrizione e degli eventuali servizi
offerti come specificato sul retro.
Dichiara che quanto sopra riportato è corretto e di attenersi e/o far attenere il proprio figlio minore al regolamento
della Manifestazione di cui ha preso visione.
Ai sensi e per gli effetti di cui al D.lgs. 196/2003, autorizza altresì Angloitalian Enterprises S.r.l., Loc. Calvisio Vecchio
19, 17024 Finale Ligure SV, e-mail [email protected], al trattamento dei propri dati e/o dei dati del proprio figlio
minore.
Data
Firma dell’Amazzone / Cavaliere / Legale rappresentante del minore
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
WWW.ILTRIATHLONALERAMICO.IT
LISTINO
A) ISCRIZIONE (indicare il tipo di iscrizione prescelta)
 ISCRIZIONE OBBLIGATORIA SINGOLI (include assicurazione sportiva) ……………………………………..
€
 ISCRIZIONE OBBLIGATORIA SQUADRE DI 5 CAVALIERI (include assicurazione sportiva) …………..
€ 120,00
 ISCRIZIONE OBBLIGATORIA BAMBINI (dai 6 ai 16 anni, include assicurazione sportiva e una gimkana)
€
20,00
€
10,00
1)  CORSA DELLE PATATE ……………………………………………………………………………………………………………..
€
5,00
2)  PIETRE PER GUADARE ……………………………………………………………………………………………………………..
€
5,00
3)  STENDERE IL BUCATO (A PERSONA) ……..…………………………………………………………………………………
€
5,00
4)  CORSA DELLE BANDIERE ………………………………………………………………………………………………………….
€
5,00
5)  CORSA CON I SACCHI ……………………………………………………………………………………………………………….
€
5,00
6)  PROVA DI ABILITÀ …………………………………………………………………………………………………………………..
€
5,00
 CAMPETTO A OSTACOLI …………………………………………………………………………………………………………..
€
10,00
 TIRO CON L’ARCO PER BAMBINI ………………………………………………………………………………………………
€
5,00
 SPAZIO PARCHEGGIO VAN SINO A 5 CAVALLI………………………………………………………………………………………. €
5,00
 SPAZIO PARCHEGGIO VAN SUPERIORE A 5 CAVALLI……………………………………………………………………………. €
10,00
30,00
B) GARE (indicare le gare prescelte)
 TRIATHLON ALERAMICO (dai 14 anni in su) ……………………………………………………………………………..
GIMKANA DEI FIGLI DELL’ACQUA (dai 6 ai 16 anni) *
C) SERVIZI ULTERIORI:
 NOLEGGIO PONY PER BAMBINI SU RICHIESTA (TEL. GIULIA GRANAIOLA)
 ADDESTRAMENTO GRATUITO AL TIRO CON L’ARCO SABATO 24/10/2010 (TEL. MAURIZIO FLORA)
TOTALE DA PAGARE (A+B+C) € ______________
* N.B. UNA GIMKANA DEI FIGLI DELL’ACQUA È GIÀ INCLUSA NELL’ISCRIZIONE OBBLIGATORIA BAMBINI.
MODALITÀ DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO
BENEFICIARIO: ANGLOITALIAN ENTERPRISES SRL
BANCA BENEFICIARIO: BANCA POPOLARE DI LODI – AG. DI ARENZANO (GE)
IBAN: IT12N0516431830000000000058
CAUSALE: TRIATHLON ALERAMICO 2010
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ATTENZIONE
NON SI EFFETTUERANNO RIMBORSI PER CANCELLAZIONI COMUNICATE DOPO IL 25 OTTOBRE 2010;
IN CASO DI MALATTIA E/O INFORTUNIO SARÀ POSSIBILE SOSTITUIRE IL CAVALIERE E/O IL CAVALLO ENTRO LE
ORE 8:00 DEL 31 OTTOBRE 2010;
SI CONSIGLIA DI EFFETTUARE UN BONIFICO CUMULATIVO PER OGNI CENTRO IPPICO.
LA RISTORAZIONE NON È INCLUSA NELL’ISCRIZIONE. È POSSIBILE PRENOTARE SEPARATAMENTE.
PREMI
PRIMO CLASSIFICATO: COPPA E COCCARDA
SECONDO CLASSIFICATO: TARGA E COCCARDA
TERZO CLASSIFICATO: TARGA E COCCARDA.
LA LISTA PREMI PER OGNI CLASSIFICATO FINO AL TERZO POSTO INCLUSO SARÀ COMUNICATA ENTRO IL 20
OTTOBRE 2010.
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