RISERVATO ALLA SEGRETERIA DELLA C.T.N. MOTO
PAGATI €
DATA
CERTIFICATO D'IDENTITÀ' N°
FIRMA
PRATICA ESAMINATA IN DATA.
SOSPESA N°
ANNO DI COSTRUZIONE....
CLASSIFICAZIONE:
TIPO
GRUPPO.
PERMESSO DI PARTECIPAZIONE
RILASCIATO IL,
CARTA D'IDENTITÀ' PIVA
N°
RILASCIATA IL
AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO
COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE MOTO
DOMANDA DI CERTIFICATO D'IDENTITÀ1
COGNOME E NOME
4,
INDIRIZZO
GAP. / CITTA'/ PROVINCIA
TEL
TESSERA ASI N°
CLUB
N°
MOTOVEICOLO
D CICLOMOTORE
D MOTOCICLO
D MOTOCARROZZETTA
D TRICICLO
D QUADRICELO
D ALTRO (specificare)
MARCA ...
MODELLO ...
TELAIO: Marca
Numero (*)
MOTORE: Marca
CILINDRATA CC
Numero (*)
ANNO DI COSTRUZIONE
(*) ATTENZIONE: Indicare anche eventuale prefisso.
D MOTOCARRO
..?f;?!...vì,
j!
'
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V
TARGA
.-,
,:.
PAGINA RISERVATA ALLA*C.T.N. MOTO
OSSERVAZIONI:
ALLEGARE QUI CON UNA GRAFFETTA LE FOTOGRAFIE
SCIOLTE E TUTTA LA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA
NOTE ESPLICATIVE PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
La domanda dovrà essere compilata chiaramente in stampatello, rispondendo a tutti i quesiti,
firmata e corredata dalla ricevuta dell'avvenuto pagamento, in originale.
Il vaglia del versamento dovrà essere compilato a favore dell'A.S.I. (Corso Orbassano 336 10137 Torino) e nella causale dovranno essere indicati gli estremi del tesserato richiedente
e del motoveicolo.
La domanda dovrà essere completa di tutti i campioni richiesti (colori, ecc.).
Se si tratta di un motoveicolo immatricolato, è necessario inviare fotocopia dei documenti di
circolazione (anche se radiati), o estratto cronplogico, e/o eventuale documentazione della
Casa costruttrice.
Per i motoveicoli da competizione o modificati d'epoca è necessario allegare "curriculum
vitae".
Si rammenta che le modifiche d'epoca possono essere accettate solo se significative e
"storicizzate", cioè supportate da documentazione storica dimostrante Inequivocabilmente che le modifiche sono d'epoca e riferite allo specìfico esemplare.
NOTE:
Per i veicoli restaurati occorre allegare fotografie antecedenti il restauro.
La domanda deve inoltre essere corredata di 3 foto lato destro + 3 foto lato sinistro del
motoveicolo. Nel caso di motocarrozzette o motocarri, allegare anche due inquadrature di
% anteriore (una destra, una sinistra).
Le fotografie, formato 10 x 15 a colori, dovranno essere nitide e con sfondo neutro. Non
si accettano foto digitali.
La domanda, per essere valida, dovrà avere il visto e la relazione del C.T. di Club, e
dovrà essere firmata dal richiedente (la firma in calce al questionarlo è da considerarsi
un Impegno che quanto dichiarato risponde a verità).
Per abbreviare i tempi tecnici si prega di non tralasciare nulla di quanto prescritto: le domande
incomplete o compilate in modo errato non potranno essere evase in tempi brevi.
In caso di controversie, si ricorda che il parere della C.T.N. moto può essere modificato ogni
qualvolta documentazione storica autentica provi il contrario.
GRAFFARE QUI LA RICEVUTA
DELL'AVVENUTO PAGAMENTO DELLA QUOTA
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PROPOSTA DI CLASSIFICAZIONE PIVA (a cura del C.T. di Club)
RELAZIONE TECNICA
(a cura del Commissario Tecnico di Club)
CATEGORIA ASI:.
A
B
C
D
-
Documentazione sulla quale ci sì è basati per l'identificazione del modello e la datazione:
ANTIQUE (fino al 1905)
VETERAN (dal 1906 al 1918)
VINTAQE (dal 1919 al 1930)
POSTVINTAGE (dal 1931 al 1945)
E - CLASSIC (dal 1946 al 1960)
F - POST CLASSIC (dal 1961 al 1970)
G - MODERN (dal 1971)
CLASSIFICAZIONE: TIPO...
TIPO A TIBO B TIPO X TIPO C -
Difformità riscontrate:
GRUPPO
STANDARD
MODIFICATO D'EPOCA
ECCEZIONE
RIPRODUZIONE
GRUPPO
GRUPPO
GRUPPO
GRUPPO
INCOLLARE QUI LE FOTOGRAFIE ANTECEDENTI IL RESTAURO
(nel caso di più fotografie, sovrapporre e graffare con punti metallici)
1234-
AUTENTICO
D'ORIGINE
RESTAURO
RICOSTRUITO
Osservazioni:
Il richiedente desidera ottenere il certificato di identità senza alcuna nota:
D SI
D NO
II C.T. di Club
Sig
GAP
..............................................................................................................................................................
....................................
<-\
CITTA'
^...........
Te.
.........................................................
(firma)''"
N.B.: La domanda è valida solo se corredata dalla relazione tecnica del C.T. di Club, il quale si assume
la responsabilità di verificare i dati identificativi (n° di telaio e motore, dati tecnici)!1 , ;;
Allegare, se esistenti, copia del verbale di prevista In sede ed eventuali relazioni di specialisti.
FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI
INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO
VISTA LATO DESTRO MOTO INTERA
VISTA % ANTERIORE (LATO SINISTRO)
VISTA LATO SINISTRO MOTO INTERA
VISTA % POSTERIORE (LATO DESTRO)
FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI
INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO
BLOCCO MOTORE/CAMBIO LATO SINISTRO
VISTA DALL'ALTO
BLOCCO MOTORE/CAMBIO LATO DESTRO
EVENTUALE TARGHETTA IDENTIFICATIVA (FOTO RAWICINATA E LEGGIBILE)
,<f
^K?
o-
FOTO DEL MOTOVEICOLO NELLE CONDIZIONI ATTUALI
INCOLLARE FOTOGRAFIE A COLORI (NON DIGITALI) FORMATO 10x15 CON SFONDO NEUTRO
FOTO RAVVICINATA E LEGGIBILE DEL NUMERO DI TELAIO
INTERNO SIDECAR (O MOTOCARRO)
(nel caso di più fotografie, sovrapporre e graffare con punti metallici)
N.B.: nel casi eccezionali in cui, per particolare posizionamento, i numeri non siano
fotografatoli, verrà accettato il ricalco degli stessi.
FOTO RAVVICINATA E LEGGIBILE DEL NUMERO DI MOTORE
TELAIO SIDECAR (O MOTOCARRO)
(POSSIBILMENTE VISTA INFERIORE)
"
MOTORE
FRIZIONE %
D altro (specificare)
D a scoppio
TEMPI
n° CILINDRI
ALESAGGIO mm.
CORSA mm
CILINDRATA cc.
POTENZA CV ...
KW....
GIRI/min...
D dischi multipli
D monodisco
D a cono
D altro (specificare)
D centrifuga
CAMBIO %
Marca, sigla e numero
RAFFREDDAMENTO
D in blocco al motore
D ad aria naturale
D ad aria forzata
LT1 altro (specificare)
D a liquido
D altro (specificare)
TESTATA
D riportata
D ad olio
O bidisco
n° velocità
D separato
TIPO
D ad ingranaggi
CI in blocco con il cilindro
CI ad attrito graduale
SISTEMA DI ALIMENTAZIONE
COMANDO
marca e sigla
D a mano
D a carburatore
D iniezione
D altro (specificare).
Q atmosferica
D sovralimentata
D altro (specificare).
D a puleggia variabile
D epicicloidale
D a catene
n altro (specificare)
.-.
D a manopola
D a pedale
D automatico
TRASMISSIONE
PRIMARIA (motore - cambio)
DISTRIBUZIONE
EH punterie
D aste e bilancieri
ED desmodromico
CI altro (specificare)
D monoalbero
D bialbero
VALVOLE
numero
disposizione:
D contrapposte
EH altro (specificare)
D laterali
D catena
D ingranaggi
D cinghia
D altro (specificare).
D albero
SECONDARIA (cambio - ruota)
D catena
D cardano
LT1 ingranaggi
D cinghia
D diretta
D altro (specificare)
DIRETTA (motore - ruota)
CI in testa
D cinghia
D catena
altro (specificare)
TELAIO '&
LUBRIFICAZIONE
nel caso di pompa esterna: marca e sigla
D a caduta con dosatore
d pompa a mano
LT1 pompa di sola mandata
CI pompa di mandata e recupero
O a miscela con dosatore automatico
D a miscela con mescolanza di olio e benzina
Profilati a sezione:
D tubolare
D ovale
D quadrata
D rettangolare
D monotrave in fusione
D misti
D lamiera stampata
D a doppia culla
D scocca portante
D altro (specificare)
TIPO
D altro (specificare)
D a culla aperta
D a culla chiusa
ACCENSIONE
Gì monotrave
ED altro (specificare)
marca e sigla
PASSO mm
D magnete
D spinterogeno
C3 trembleur e bobina
D altro (specificare)
CD volano magnete
jj>
CARREGGIATA (ove prevista) mm
C'. tó
D elettronica
SIDECAR
Marca e tipo ........................................................................................................... ....... n" posti
AVVIAMENTO
D a pedivella
D elettrico
D a manovella
D altro (specificare)
D a pedali tipo ciclistico
D diretto
D indiretto
D altro (specificare)
!L
'G
SOSPENSIONI
FINITURE
ANTERIORE:
D parallelogramma deformabile
D non prevista (rigida)
O altro (specificare)
O telescopica
D bràcci oscillanti
TIPO MOLLEGGIO:
CD con molla centrale
C] a molle laterali
D molle negli steli
D altro (specificare)
POSTERIORE:
CD forcellone oscillante
D non prevista (rigida)
D altro (specificare)
D barra dì torsione
d molle a balestra
TRATTAMENTI GALVANICI
D cromature
D nichelature
D bruniture
D cadmiature
D altro (specificare).
D zincature
COLORAZIONI (codici, ripartizione colori a filetti)
braccio oscillante
D ruota guidata
TIPO MOLLEGGIO:
D molla centrale
CD ammortizzatori telescopici
CI molle in foderi
CI molle a balestra
D barra di torsione
FRENI
FUNZIONAMENTO:
D meccanico
ED idraulico
D misto
FRENO ANTERIORE:
D singolo
CH doppio
EH non previsto
TIPO:
D a tamburo
D a disco
CD a cerchietto
D a panini
CH a nastro
l~1 a tampone
t~l altro (specificare)
FRENO POSTERIORE:
D singolo
(ZI doppio
TIPO:
D a tamburo
D a disco
EH a cerchietto
O a nastro
D a pattini
f~l a tampone
1 1 altro (specificare)
FRENO TERZA RUOTA:
D singolo
D doppio
D non previsto
TIPO:
D a disco
D a cerchietto
D a nastro
D a tamburo
CAMPIONE COLORE
FILETTI
CAMPIONE COLORE
VERNICE
D altro (specificare)
9)
SPECIFICARE MODIFICHE E/O PARTI RICOSTRUITE E/O REPLICATE
E/O ACCESSORI D'EPOCA PRESENTI SUL VEICOLO
RUOTE
D a raggi
D a razze
D a disco
D altro (specificare).
TIPO PNEUMATICI
O a cerchietti
IH a tallone
O altro (specificare).
MISURA PNEUMATICI
anteriore/i
posteriore/i
3° ruota,
IMPIANTO ILLUMINAZIONE
Marca e tipo fanalerìa
D elettrica
D acetilene
D dinamo
D alternatore (marca e tipo)
x$....
. <?• /.., ' *>• VJ
D altro (specificare)
,:^:.....^,o.^>c
..........
SELLERIE
lo sottoscritto dichiaro che le informazioni da me riportate sono rispondenti al véro e- che le fotografie
ne.
annesse alla pratica rappresentano il motoveicolo di mia proprietà, oggetto della richiesta di certifi
'
Numero posti sul motoveìcolo (escluso eventuale sidecar).
D molle fissate al telaio
D a sbalzo (cantilever)
D tipo ciclistico
D altro (specificare)
MATERIALI RIVESTIMENTO...
D sellone biposto (o sella lunga)
In fede
(firma leggibile dei richiedente)
CAMBI DI PROPRIETÀ'
(Spazio riservato alla Segreteria Generale dell'A.S.I.)
PROPRIETARIO
DATA.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
GAP. / CITTÀ / PROV
TELEFONO
TESSERA ASI N° ....
. CLUB....
PROPRIETARIO
DATA.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
C.A.P. / CITTÀ / PROV
TELEFONO
TESSERA ASI N°...,
. CLUB....
PROPRIETARIO
DATA.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
GAP. / CITTÀ / PROV
TELEFONO
TESSERA ASI Nf ....
PROPRIETARIO
:
.
CLUB....
DATA.
COGNOME E NOME
INDIRIZZO
CAP. / CITTÀ / PROV
TELEFONO
TESSERA ASI N°....
. CLUB....
COME FOTOGRAFARE LA MOTO PER LA SCHEDA D'OMOLOGAZIONE
4 FOTOGRAFIE.'1
1 FOTOGRAFIA \
4
1 FOTOGRAFIA DEL
SOLO MOTORE
FOTOGRAFIE
1
FOTOGRAFIA DEL
SOLO MOTORE
^SgjA^^ r
\ftSJ7
Più una foto motociclo vista dall'alto, una foto N telaio, una foto N. motore,
tutte formato 10X15
FROJPQR2AOH x L'E&ECOIIOHE
DEI WTQ«
Digiti
-,
ALLEGARE:
FOTOCOPIA LIBRETTO AUTO FRONTE/RETRO COMPLETA
••
L'interasse lo sì misura da centro ruota
ant a centro ruota post.
lo sbalzo ant e post lo si ricavo
misurando da centro ruota alla cosa più
sporgente della moto
Vedi esempi o sotto raffigurato
Sbalzo
anteriore
il rapporto finale lo si calcola contando i! N°dei
denti della corona e divìdendoli per il N°deì
denti de! pignone esempio
corona N'dentì 40dìviso N° 10 denti del
pignone risultato 4
quindi il rapporto finale è 1:4
01
1
posteriore,<?;• <v $
1
;-^ t/jLT.e:
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