ANSUCHEN UM EINZUG INS SENIORENWOHNHEIM
DOMANDA DI AMMISSIONE NELLA RESIDENZA PER ANZIANI
Mittermesserhaus
St. Nikolaus
Das Ansuchen um Heimeinzug wird für folgende Person gestellt (Antragsteller)
La domanda di ammissione viene inoltrata per la seguente persona (richiedente)
Familienname
Cognome
geb. am
nato il
Vorname
Nome
in
_________________ a
Familienstand
stato civile
wohnhaft in
residente a
ledig
celibe
Prov.
verheiratet
coniugato
verwitwet
vedova/o
_________________
Straße
___________________________ via
Nr.
n. ____
Staatsbürgerschaft
Muttersprache
Cittadinanza
___________________________ madre lingua
Meldeamtlicher Wohnsitz
Postleitzahl
Residenza anagrafica ___________________________________________________ c.a.p.
Krankenkassebüchlein Nr
Ticket Nr.
Libretto cassa malati n°______________________ Esenzione Ticket n°
Steuernummer/Codice fiscale
Tel.: _____________, Mobiltel./cellulare ______________, e-mail ___________________________
Pflegegeld: beantragt
Assegno di cura: richiesto
nein
no
Um Tarifbegünstigung angesucht
Richiesta di agevolazione tariffaria
ja
si
am
Pflegestufe
il ________________ livello di cura __
ja
si
am
il _______________
nein
no
ersucht/richiede
um Einzug in das Seniorenwohnheim ab
l'ammissione nella Residenza per Anziani di a partire da _________________
Art der Aufnahme
Tipo di ammissione
Daueraufnahme/ricovero permanente
Tagespflege/assistenza diurna (*)
Kurzzeitpflege/ricovero temporaneo (*)
Dringlichkeit der Aufnahme
Urgenza di ammissione
dringend/urgente
1
ohne Dringlichkeit/non urgente
Art der Unterbringung/Tipo di alloggio
Einbettzimmer/stanza singola
Zweibettzimmer/stanza doppia
(*) Die hierfür benötigten Zusatzinformationen werden mit eigenem Formular erhoben.
Le ulteriori informazioni necessarie veranno rilevate con apposito modulo
Die Betreuung erfolgt derzeit durch / L'assistenza avviene attualmente da parte:
Angehörige/di famigliari
Hauspflege/del servizio di assistenza domiciliare
Krankenhaus/di struttura ospedaliera
andere Einrichtungen/di altre stutture
Der Unterfertigte e r k l ä r t / Il sottoscritto d i c h i a r a
• in Kenntnis darüber zu sein, dass vor dem Heimeinzug ein entsprechender Heimvertrag unterzeichnet
wird;
di essere a conoscenza che prima dell’ammissione verrà stipulato un corrispondente contratto di
ospitalità;
• die allgemeinen Bedingungen für den Einzug ins Seniorenwohnheim lt. Dienstleistungscharta in
geltender Fassung zu kennen und zu akzeptieren;
di conoscere ed accettare le condizioni generali per l’ammissione nella Residenza per anziani previste
nella Carta dei Servizi nella versione attuale;
• für die Bezahlung des ihm zu Lasten gehenden Tagessatzes entsprechend seiner wirtschaftlichen
Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 aufzukommen bzw. für dessen Bezahlung zu
sorgen;
di assicurare il pagamento della retta giornaliera a carico suo calcolata sulla base della propria
situazione economica ai sensi del DPGP 11 agosto 2000, n. 30 e di impegnarsi al versamento della
stessa;
• informiert zu sein, dass - falls notwendig - auch die Verwandten 1. Grades entsprechend ihrer
wirtschaftlichen Situation gemäß DLH vom 11. August 2000, Nr. 30 für die Bezahlung des Tagessatzes
aufkommen müssen;
di essere informato che in caso di necessità anche i parenti di 1° grado devono partecipare al
pagamento della retta giornaliera sulla base della loro situazione economica ai sensi del DPGP 11
agosto 2000, n. 30
• das Informationsblatt „Behandlung der persönlichen Daten“ laut Datenschutzgesetz (GvD 196/2003)
empfangen zu haben und
di aver ricevuto l’informativa sul „trattamento dei dati personali“ (D.Lgs.196/2003) e
• informiert zu sein, dass bei Notwendigkeit eine interne Verlegung vorgenommen werden kann.
di essere informato che in caso di necessità può essere disposto uno spostamento interno.
• informiert zu sein, dass sich das Heim (in Absprache mit dem Ansprechpartner und dem Arzt für
Allgemeinmedizini) das Recht vorbehält, den Heimbewohner, im Falle einer schwerwiegenden
Pflegebedürftigkeit in ein anderes Alters- bzw. Pflegeheim zu verlegen.
di essere informato che la Casa di Riposo con l'intesa con la persona di riferimento e con il medico di
base ha il diritto di traslocare l'ospite, in caso di grave non autosufficienza, in un altra Casa di Riposo o
Casa di Cura.
Informationsteil und Bezugsperson / parte informativa e persona di riferimento:
Antragsteller, die nicht mehr selbst in der Lage sind, über die eigenen Belange zu entscheiden,
benötigen einen Vormund, Kurator oder Sachwalter.
Richiedenti, che non sono più in grado di decidere e curare i propri interessi, necessitano di un tutore,
un curatore o un amministratore di sostegno.
Die Bezugsperson ist der Ansprechpartner, an dem sich das Personal des Seniorenwohnheimes für
Informationen und Mitteilungen jeglicher Art wenden kann.
La persona di riferimento è l’interlocutore, al quale il personale della residenza per anziani si rivolge per
informazioni e comunicazioni di qualsiasi genere.
2
Vormund/tutore
Sachwalter/amministratore di sostegno
Kurator/curatore
Anspechpartner 1/persona di riferimento 1
Familienname
Cognome
Vorname
Nome
Steuernummer/Codice fiscale
geboren am/nato il ____________________ in/a ____________________________________________
Verwandschaftsgrad/grado di parentela __________________________; wohnhaft in/residente a
PLZ Ort
c.a.p. Localitá
Straße
___________________________ via
Nr.
n. ____
Tel.: _____________, Mobiltel./cellulare ______________, e-mail ___________________________
Vormund/tutore
Sachwalter/amministratore di sostegno
Kurator/curatore
Anspechpartner 2/persona di riferimento 2
Familienname
Cognome
Vorname
Nome
Steuernummer/Codice fiscale
Verwandschaftsgrad/grado di parentela __________________________; wohnhaft in/residente a
PLZ Ort
c.a.p. Localitá
Straße
___________________________ via
Nr.
n. ____
Tel.: _____________, Mobiltel./cellulare ______________, e-mail ___________________________
Hausarzt/ medico di base:
Nachname und Vorname
nome e cognome _______________________ Tel.
; e-mail
Eventuell Facharzt/ eventuale medico scecialista:
Nachname und Vorname
nome e cognome _______________________ Tel.
; e-mail
Unterschrift Antragsteller
Firma del richiedente __________________________________________________________________
Vormund/tutore
Sachwalter/amministratore di sostegno
Kurator/curatore
_________________________________
3
Nachfolgende Erklärung nur auszufüllen, wenn der Antragsteller aus gesundheitlichen Gründen nicht in
der Lage ist zu unterschreiben:
La seguente dichiarazione é da compilare solamente nel caso in cui il richiedente non sia in grado di
firmare per motivi di salute
Erklärung im Sinne des Art. 4 des DPR Nr. 445/2000
Dichiarazione ai sensi dell’art. 4 D.P.R. n. 445/2000
Nachname und Vorname
nome e cognome
erklärt in seiner/ihrer Eigenschaft als / dichiara in qualità di
Ehepartner/
Sohn/Tochter (in Abwesenheit des Ehepartners)
coniuge
figlio/figlia ( in assenza del coniuge)
Angehöriger (in Abwesenheit des Ehepartners und von Kindern)
parente (in assenza del coniuge e di figli)
dass der Antragsteller aus Gesundheitsgründen zeitweilig das Ansuchen mit allen darin enthaltenen
Erklärungen nicht in der Lage ist zu unterschreiben.
che il richiedente per motivi di salute non è temporaneamente in grado di firmare la domanda e le
dichiarazioni in essa contenute.
Datum/data:
Unterschrift/firma_______________________________________
(Bei Unterschrift des Heimvertrages ist dieses Ansuchen um Heimeinzug mit allen darin
enthaltenen Erklärungen vom Antragsteller bzw. vom Sachwalter, Kurator oder Vormund zu
unterzeichnen).
(All’atto della sottoscrizione del contratto di ospitalità la presente richiesta di ammissione e le
dichiarazioni in essa contenute deve essere firmata dal richiedente ovvero dall’amministratore di
sostegno, curatore o tutore)
Aufnahmekriterien
Criteri di ammissione
Ansässigkeit in der Gemeinde, wo das Seniorenwohnheim steht
residenza nel comune, in cui si trova la Residenza per Anziani
Sozialsprengel Klausen und Umgebung
distretto sociale di Chiusa e dintorni
Gesundheitsbezirk Brixen
comprensorio sanitario di Bressanone
Südtiroler Sanitätsbetrieb
Azienda sanitaria dell'Alto Adige
Region Trentino - Südtirol
regione Trentino – Alto Adige
Italien
Italia
20 Punkte
punti
Ausland
estero
Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe 0
0 Punkte
livello di cura 0
punti
Pflegestufe 1
10 Punkte
livello di cura 1
punti
Pflegestufe 2
20 Punkte
livello di cura 2
punti
Pflegestufe 3
30 Punkte
livello di cura 3
punti
Pflegestufe 4
40 Punkte
livello di cura 4
punti
keine Pflegestufe (Einschätzung des voraussichtlichen Pflege-/Betreuungsbedarfs übernimmt das Fachpersonal der Trägerkörperschaft) 0 - 30 Punkte
nessun livello di cura (il personale della struttura effettua una valutazione del probaibile fabbisogno di assistenza))
punti
Bemerkungen/note:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4
Familie und Soziales (max. 30 Punkte)
situazione famigliare e sociale (30 punti mass.)
a) Betreuung zu Hause
Affidamento familiare
mit Ehepartner, mehreren Personen (Kinder, Angehörigen, Bekannten) in einem Haushalt
con coniuge, piú persone (figli, parenti, conoscenti) nello stesso nucleo familiare
mit Ehepartner, Angehörigen
con coniuge, parenti
alleinstehend
solo/a
0 Punkte
punti
5 Punkte
punti
10 Punkte
punti
b) Wohnsituation
situazione di abitazione
behindertengerechtes Wohnen
abitare adatto a disabili
wohnen im Erdgeschoss
abitare al pianoterreno
erschwerte Wohnsituation
abitare aggravato
0 Punkte
punti
5 Punkte
punti
10 Punkte
punti
c) Spezifische persönliche Schwierigkeiten (Mehrfachnennungen möglich)
Specifiche difficoltá personali (piú opzioni possibili)
Konflikt/Überforderung der Betreuungsperson/en
conflitto/problemi con il personale assistenziale
psychische oder neurologische Erkrankung (z.B. Depression)
malattie psichiche o neurologiche (p.es. depressione)
Suchterkrankungen (z.B. Medikamentenabhängigkeit)
malattia da dipendenza (p.es. dipendenza da farmaci)
Probleme mit der Nahrunsaufnahme (z.B. Sondenernährung)
problemi di alimentazione (p.es. Alimentazione tramite sondino)
Sonstiges
Altro
___________________________________________
2 Punkte
punti
2 Punkte
punti
2 Punkte
punti
2 Punkte
punti
2 Punkte
punti
Wartezeit (wird nur bei der Rangliste “dringlicher Heimeinzug” berücksichtigt)
tempo d'attesa (viene considerato soltanto nella graduatoria “ammissione urgente”)
weniger als 3 Monaten
meno di 3 mesi
zwischen 3-6 Monate
tra 3-6 mesi
mehr als 6 Monaten
piú di 6 mesi
0 Punkte
punti
5 Punkte
punti
10 Punkte
punti
GESAMTPUNKTE (von max,. 100)
TOTALE PUNTI (di mass. 100)
_________
5
Punkte
punti
Daten für die Statistik
dati per la statistica
Beantragt wird der Heimeintritt auf Initiative
L'ammissione verrá richiesta su iniziativa
des betroffenen Senioren
del anziano
von Familienangehörigen
di parenti
von anderen Personen oder Dienststellen
da altre persone o servizi
Grund des Heimeintritts
Motivo per l'entrata nella Residenza
Probleme im gesellschaftlichen Umgang oder im sozialen Bereich
problemi in rapporto sociale
anderer Grund, bitte angeben:
altro motivo, prego indicare:____________________________
Wohnprobleme
problemi residenziali
Gesundheitliche Probleme
problemi di salute
Herkunft
Origine
aus einem anderen Alten-/Pflegeheim
aus einer Familie mit ambulantem Betreuungsdienst
da un altra Casa di Riposo/ di cura
da una famiglia con servizio d'assistenza ambulante
aus dem Krankenhaus
aus einer Familie ohne ambulantem Betreuungsdienst
dall'ospedale
da una famiglia senza servizio d'assistenza ambulante
aus einem anderen Dienst/einer anderen Struktur
anderes (bitte angeben)
di un altro servizio/un altra struttura
altro (prego indicare: __________________)
6
Bankdaten und Beilagen zum Ansuchen / Dati bancari ed allegati alla domanda:
Die Zustellung der monatlich ausgestellten Rechnungen erfolgt an:
Le fatture emesse mensilmente vanno recapitate a:
p Privatperson / soggetto privato
Nachname und Vorname / cognome e nome_______________________________________________
wohnhaft in Straße / residente in via _______________________________________ Nr./n._________
Ort / Localitá _____________________________________________ Postleitzahl/c.a.p.____________
p Bank/banca ____________________________ Filiale ____________________________________ .
Kontodaten / coordinate bancarie IBAN ( RID-, Dauerauftrag/ordine permanente)
___________________________________________________________________________________
Wir empfehlen die Einrichtung eines Dauerauftrages für die Begleichung der Heimrechnung. Für
eine unbürokratische und verlässliche Durchführung der Zahlungen empfiehlt es sich weiterhin,
den Bezug der Pflegegelder und die Bezahlung der Heimrechnungen über ein und dieselbe
Bankverbindung abzuwickeln.
Consigliamo di attivare un ordine permanente per il pagamento della fattura della struttura. Un
ordine permanente presso un’unica banca consente inoltre l’incasso dell’assegno di cura e
l’esecuzione affidabile e non burocratica dei pagamenti.
Diesem Gesuch werden folgende Dokumente beigelegt:
Alla domanda viene allegata la seguente documentazione:
p Arztzeugnis (Basisarzt) oder ärztliches Zeugnis (KH) / questionario medico
p Kopie des Personalausweises für den ärztlichen Beistand „Krankenkassabüchlein“mit ev.
Ticketbefreiung/ sowie Gesundheitskarte / copia della tessera personale per l’assistenza sanitaria ed
eventuale esenzione ticket (libretto Cassa di Malattia)
p Kopie Ausweisdokument des Antragstellers / copia di un documento di identità e codice fiscale del
richiedente
p Kopie Ausweisdokument und Steuernummer der Bezugsperson / copia di documento di identità e
codice fiscale della persona di riferimento
p Kopie Ernennung eines Vormundes/Kurators/Sachwalters (falls zutreffend) / copia della nomina del
tutore/curatore/amministratore di sostegno (se inerente)
p Bestätigung der Zivilinvalidität (falls bescheinigt) / certificazione dell’invalidità civile (se certificata)
p (*) eigenes Formular für teilstationäre Angebote / Modulo per offerte semiresidenziali
p Kopie Ergebnis der Einstufung in eine Pflegestufe (falls vorhanden) /
inquadramento in un livello assistenziale
copia dell’esito di
p erklärt in der 1 2 3 4 Pflegestufe zu sein und monatlich €____________________ Pflegegeld
zu erhalten / dichiara di essere inquadrato al seguente livello di cura
1 2 3 4 e ricevere
mensilmente € _________ come assegno di cura
p ____________________________________________________________________________
7
Heimeintritt, Kostenzusicherung und rechtliche Bestimmungen:
Die Vergabe des Heimplatzes erfolgt nach der Reihung der Ansuchen in der Warteliste. Vor dem Heimeintritt
ist der Heimvertrag zu unterschreiben. Der Grundtarif zu Lasten des Betreuten und seiner
Familiengemeinschaft hängt von der Art der Unterbringung im Einzel- oder Zweibettzimmer ab. Der Grundtarif
wird jährlich angepasst. Die jeweils gültigen Beträge werden Ihnen auf einfache Nachfrage bei der
Verwaltung des Seniorenwohnheimes mitgeteilt. Ein entsprechendes Informationsblatt wird Ihnen während
des Erstgespräches oder bei Antragstellung übergeben.
Das Pflegegeld des Landes (LG 9/2007) wird ab dem ersten des Folgemonats nach erfolgter
Einstufung des Betreuten ausgezahlt. Falls das entsprechende Ansuchen noch nicht gestellt wurde,
wird deshalb dringend angeraten, die Einstufung sofort zu beantragen.
Der Unterfertigte bestätigt mit seiner Unterschrift, den Erhalt des oben genannten Informationsblattes
samt dem Informationsteil über die Heimkosten.
Der Antragsteller und die im Sinne des DHL 30/2000 zahlungspflichtigen Angehörigen verpflichten sich:
Den Rechnungsbetrag zur Gänze zu bezahlen bzw. einen Antrag um Tarifbegünstigung beim zuständigen
Sozialsprengel oder bei der zuständigen Gemeinde zu stellen und den dann berechneten Tarif zu bezahlen.
Ingresso nella struttura, impegnativa di pagamento retta e riferimenti normativi:
L’assegnazione del posto avviene a seguito dello scorrimento della lista d’attesa. In caso di ricovero
permanente – prima dell’ingresso nella struttura – deve essere sottoscritto il contratto “ospite- struttura”. La
tariffa dovuta a carico dell’utente e del suo nucleo familiare dipende se la sistemazione è in stanza singola o
in stanza doppia e dallo stato di non autosufficienza dell’assistito. Tale tariffa viene adeguata annualmente.
Gli importi applicati vengono comunicati a seguito di semplice richiesta presso l’amministrazione della
Residenza per anziani. Un foglio informativo Le viene consegnato nel corso del primo incontro o all’atto della
presentazione della domanda.
Gli assegni di cura della Provincia (LP 9/2007) vengono corrisposti dal mese successivo all’avvenuto
inquadramento dell’assistito. Nel caso in cui non sia ancora stata presentata la relativa domanda,
consigliamo di richiedere con urgenza l’inquadramento.
Il sottoscritto conferma, con la propria firma, di aver ricevuto il citato foglio informativo e di essere
stato informato in merito alle rette praticate.
Il richiedente e i famigliari tenuti al pagamento ai sensi del DPGP 30/2000 si impegnano a pagare per intero
la tariffa dovuta ovvero a presentare domanda di agevolazione tariffaria al competente distretto sociale o
competente comune ed a sostenere quindi la tariffa calcolata a proprio carico.
Name -
Geburtsdatum
Geburtsort
Unterschrift
Nome
data di nascita
luogo di nascita
firma
1.
2.
3.
4.
8
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Der Erklärende wurde darauf hingewiesen und ist sich bewusst, dass er im Falle unwahrer Erklärungen
den strafrechtlichen Maßnahmen laut Art. 76 des D.P.R. vom 28.12.2000, Nr. 445, untersteht.
Il dichiarante è stato informato ed è consapevole di quanto disposto dall’art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n.
445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Gelesen, bestätigt und unterzeichnet / Letto, confermato e sottoscritto
____________________________
(Datum)
_______________________________________
(Unterschrift Antragsteller)
Die Unterschrift muss vor dem Beauftragten vorgenommen werden, ansonsten muss eine gültige
Ausweiskopie des Erklärenden beigelegt werden!
La firma deve essere apposta davanti alla persona incaricata, in caso contrario dovrà essere
allegata copia di un valido documento di identità del dichiarante.
Der Einfachheit halber ist das vorliegende Formular in männlicher Form gehalten. Es wird ausdrücklich
darauf verwiesen, dass im Seniorenwohnheim Frauen und Männer in jeder Hinsicht gleichwertig sind.
Tutte le espressioni, per ragioni di semplificazione, ricorrono in questo modulo al maschile. Nella
Residenza per anziani si fa esplicito riferimento al principio di parità di trattamento tra donne e uomini.
9
Der Verwaltung vorbehalten
Im Sinne von Art. 21 des D.P.R. vom 28.12.2000, Nr. 445, bestätige ich, Erich Schmuck, dass
p der Erklärende dieses Ansuchens in meiner Gegenwart unterzeichnet hat
pdie Identität des Antragstellers durch ein gültiges Ausweisdokument festgestellt wurde.
_______________________________________________________________________________________
(Datum)
(Unterschrift des Beauftragten)
Vor Einzug des Antragstellers in das Heim muss die zuständige Gemeinde darüber informiert werden.
Bei einem Einzug in das Heim von Antragstellern, die vor dem Eintritt in Gemeinden außerhalb Südtirols
ansässig waren, muss UNBEDINGT VORHER die zuständige Gemeinde darüber informiert werden. Noch
besser ist es, eine Kostenzusicherung derselben zu haben.
Bei Einzug in das Heim von Antragstellern, die vor dem Eintritt in Gemeinden außerhalb Südtirols ansässig
waren, sollte zudem vorher mit dem zuständigen Sanitätsbezirk gesprochen werden.
Hat der Antragsteller das 60. Lebensjahr noch nicht vollendet bzw. ist er nicht italienischer Staatsbürger, so
muss der Heimeinzug vorab mit dem zuständigen Sozialdienst vereinbart werden.
Riservato all’Amministrazione
Ai sensi dell’art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445 io sottoscritto ________________________confermo che
p il dichiarante ha firmato la richiesta in mia presenza
p l’identità del dichiarante è stata accertata tramite un valido documento di identità
____________________________
_______________________________________
(Data)
(Firma dell’incaricato)
Prima dell’ammissione del richiedente, il Comune competente ne deve essere informato.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di persone residenti in Comuni fuori provincia prima
dell’ammissione, il Comune competente deve essere ASSOLUTAMENTE informato PRIMA dell’accoglienza,
ancora meglio sarebbe chiedere una garanzia di pagamento.
Nel caso di ammissioni nella residenza per anziani di persone residenti in comuni fuori provincia prima
dell’ammissione, deve essere preventivamente contattato anche il Comprensorio sanitario competente.
L’ammissione di persone che non hanno ancora compiuto il 60. anno di età o che non sono in possesso della
cittadinanza italiana, deve essere preventivamente concordata con il Servizio sociale competente.
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Seniorenwohnheim – Öffentlicher Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste - ÖBPB
Aufklärungsschreiben und Einwilligung zur Datenverarbeitung im Sinne des Gesetzesvertretenden Dekretes Nr. 196 vom 30.06.2003
„Datenschutzkodex“
In Sinne des Art. 13 des Gesetzesvertretenden Dekrets Nr. 196 vom 30. Juni 2003 INFORMIEREN wir darüber, dass das Seniorenwohnheim, ein
ÖBPB die personenbezogenen Daten der Antragsteller um Aufnahme, der Heimgäste, sowie deren Familienangehörigen und/oder Bezugspersonen (in
der Folge „Betroffene“) verarbeitet, die der Direktion und/oder Pflegeleitung ihre Daten willentlich, in schriftlicher oder mündlicher Form, mitteilen.
Der ÖBPB garantiert im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, dass die Verarbeitung der personenbezogenen Daten unter Berücksichtigung der
grundlegenden Rechte und Freiheiten sowie der Würde des Betroffenen mit besonderem Bezug auf die Geheimhaltung, die persönliche Identität und das
Recht auf Schutz der personenbezogenen Daten erfolgt.
Ziel- und Zweckbestimmung bei der Datenverarbeitung:
•
Erfüllung der statutarischen Zielsetzung des ÖBPB
•
Erfüllung von gesetzlichen Pflichten, Pflichten aus Verordnungen, Gemeinschaftsnormen sowie zivil- und steuerrechtlichen Gesetzen
•
Erfüllung von Tätigkeiten in Verbindung mit der Geschäftstätigkeit des ÖBPB, wie das Ausfüllen von internen Statistiken, zur Einhebung der
Tagessätze, sowie zur Führung der Buchhaltung
•
Einhebung der Tagessätze über dafür konventionierte Institutionen
•
Erstellung der Adressendatei des ÖBPB zur Versendung von Mitteilungen an die Betroffenen, darunter auch Informationsmaterial über die Tätigkeit
des ÖBPB.
In Bezug auf die oben angegebenen Zweckbestimmungen werden Ihre personenbezogenen Daten, ausschließlich gewöhnlicher Natur bei Bedarf
weitergeleitet:
•
an die öffentlichen Verwaltungen und Behörden, wenn dies gesetzlich vorgesehen ist
•
gegebenenfalls an externe Serviceunternehmen für die Etikettierung und für die Versandabwicklung unserer Korrespondenz
•
an alle jenen natürlichen und/oder juristischen, öffentlichen und/oder privaten Personen (Rechts-, Verwaltungs- und Steuerberatungsbüros,
Gerichte, usw.), wenn sich die Weiterleitung als notwendig oder zur Ausübung unserer Tätigkeit zweckdienlich erweist sowie auf die oben
angegebene Art und Weise mit den entsprechenden Zielstellungen.
Die Datenverarbeitung des ÖBPB betrifft auch personenbezogene Angaben die zum Bereich der sensiblen Daten gehören, insbesondere Informationen
über den Gesundheitszustand des Antragstellers um Aufnahme und den Heimgast. Die Verarbeitung dieser sensiblen Daten wird unter Berücksichtigung
der periodischen, generellen Ermächtigungen der Datenschutzbehörde (Autorizzazioni generali del Garante della Privacy) durchgeführt und zwar
ausschließlich für die Erfüllung der statutarischen Zielsetzung des ÖBPB, unter Einhaltung aller gesetzlichen Mindestsicherheitsmassnahmen, welche
auch die Ausarbeitung und Umsetzung des programmatischen Dokumentes der Sicherheit beinhalten (DPS).
Besagte sensible Daten werden ausschließlich an:
•
zuständige Ämter des Sanitätsbetriebes der Provinz Bozen, um die sanitäre Betreuung im Fällen von Visiten und Krankenhausaufenthalten zu
garantieren und für die Abrechnung des Pflegeprotokolls,
•
Krankenhäuser und Kliniken in Bedarfs- und Notfällen,
•
den laut Landesgesetz Nr. 77/1973 ernannten Ärztlichen Leiter des Seniorenwohnheims,
•
den zuständigen Hausarzt des Antragstellers oder Heimbewohners,
•
die im Aufnahmeformular angegeben Familienagehörigen und/oder Bezugspersonen
weitergeleitet und unterliegen selbstverständlich keiner Verbreitung.
Wir weisen darauf hin, dass die Angabe der personenbezogenen Daten freiwillig ist, allerdings kann es ohne Datenangaben, insbesondere jene sensibler
Natur bezüglich des Gesundheitszustandes von Antragsteller und Heimgastes, für den ÖBPB unmöglich sein, das Aufnahmeverfahren einzuleiten oder
ihre Dienste zu erbringen.
Die zur Erfüllung der gesetzlichen Vorschriften notwendigen Angaben sind hingegen verpflichtend.
Die Datenverarbeitung kann mit oder ohne Hilfe elektronischer, auf jeden Fall automatischer Mittel erfolgen und umfasst alle im Art. 4, Absatz 1,
Buchstabe a des Gesetzesvertretenden Dekretes Nr. 196 vom 30. Juni 2003 vorgesehenen und für die betreffende Datenverarbeitung erforderlichen
Vorgänge. In jedem Fall wird die Datenverarbeitung unter Einhaltung aller Sicherheitsmaßnahmen durchgeführt, die deren Sicherheit und Geheimhaltung
gewährleisten.
Das Datenschutzgesetz verleiht den Betroffenen die Möglichkeit zur Ausübung bestimmter Rechte gemäß Art. 7. Im Einzelnen hat er das Recht zu
wissen, welche personenbezogenen Daten der Inhaber über ihn besitzt und darüber Auskunft zu erhalten, ob Daten über ihn vorhanden sind, auch wenn
sie noch nicht gespeichert sind und in verständlicher Form nähere Angaben über diese Daten, Herkunft und den Grund und Zweck ihrer Verarbeitung zu
erfahren, sowie Angaben über Inhaber und Verantwortlichen der Verarbeitung und Personen und Kategorien von Personen, denen diese Daten
möglicherweise übermittelt werden. Der Betroffene hat das Recht seine Daten zu bestätigen und zu kontrollieren, zu berichtigen und zu ergänzen, zu
beantragen, dass die Daten gelöscht, gesperrt und in anonyme Daten umgewandelt werden, falls die Verarbeitung gegen die gesetzlichen
Bestimmungen verstößt. Er hat das Recht sich aus gerechtfertigtem Grund gänzlich oder zum Teil der Verarbeitung seiner Daten zu widersetzten, sowie
ihre Löschung, Sperrung, Umwandlung in anonyme Daten zu verlangen und ohne gerechtfertigtem Grund, wenn Daten zum Zwecke WerbeInformationsmaterials, verwendet werden.
Die gegenständlichen Rechte können seitens des Betroffenen oder einer von ihm beauftragten Person, mittels Anfrage an die Direktion des
Seniorenwohnheimes mit Einschreiben oder E-Mail geltend gemacht werden.
Der Inhaber der Datenverarbeitung ist:
Das Seniorenwohnheim, in Person des Präsidenten „pro tempore“.
Einwilligung im Sinne des Gesetzesdekretes vom 30.06.2003 Nr.196
Mit der gegenständlichen Unterschrift erteile ich die Einwilligung zur Verarbeitung meiner personenbezogenen gewöhnlichen und sensiblen Daten in der
Form und für die in dem oben angeführten Aufklärungsschreiben genannten Zweckbestimmungen. Ich gestatte des Weiteren die Weiterleitung dieser
Daten an die im Aufklärungsschreiben genannten Einrichtungen und Personen. Ebenfalls erteile ich hiermit die Einwilligung zur Veröffentlichung von
Fotomaterial.
_______, _______________________
DER ANTRAGSTELLER
_______________________________
EINWILLIGUNG ZUR VERÖFFENTLICHUNG VON FOTOS UND VIDEOAUFNAHMEN:
Wir informieren hiermit ausdrücklich, dass seitens ermächtigter Mitarbeiter unseres Betriebes, während einzelner Kurse- und/oder Veranstaltungen,
Einzel- und/oder Gruppenbilder in digitaler und herkömmlicher Form, sowie Videoaufnahmen der Mitarbeiter, Heimbewohner und Referenten gemacht
werden und diese Bilder und Filme ausschließlich im Sinne der Tätigkeit des Betriebes, wie z.B. „Schwarzes Brett“, Faltblätter, WerbeInformationsbroschüren und Internetauftritte desselben, verwendet, veröffentlicht und verbreitet werden.
EINWILLIGUNG:
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die hier angeführte Information zur Kenntnis genommen zu haben und ermächtige hiermit ausdrücklich den
Öffentlichen Betrieb für Pflege- und Betreuungsdienste Seniorenwohnheim, die Bilder und Aufnahmen zu den obgenannten Zwecken, kostenlos zu
verwenden.
DER ANTRAGSTELLER
________, _______________________
________________________________
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RESIDENZA PER ANZIANI – Azienda Pubblica di Servizia alla Persona - APSP
Informativa e dichiarazione di consenso al trattamento dei dati ai sensi del
Decreto Legislativo n. 196 del 30.06.2003 „Codice della privacy“
La Residenza per Anziani - APSP, nell’adempimento dei suoi compiti, si trova necessariamente a dover conoscere e trattare alcuni dati personali.
Pertanto, in ossequio alla legge sulla privacy, Le rendiamo la seguente
Informativa reso ai sensi del Dlgs del 30.06.2003 „CODICE DELLA PRIVACY“ e relativo consenso dell’interessato al trattamento
Ai sensi dell’art. 13, Dlgs 30 giugno 2003 nr. 196, INFORMIAMO che la Residenza per Anziani, Azienda Pubblica di servizi alla Persona - APSP, tratta
dati personali dei richiedenti all’ammissione, ospiti della casa di Riposo e loro parenti e/o persone di riferimento (qui di seguito “interessato”).
L’ISTITUZIONE garantisce nell’ambito delle previsioni normative che il trattamento dei dati personali si svolge nel rispetto dei diritti e delle libertà
fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all’identità personale e al diritto alla protezione dei dati
personali.
Finalità del trattamento:
•
adempiere ad attività connesse all’attività statutaria dell’ISTITUZIONE,
•
adempiere agli obblighi di legge, dai regolamenti, dalla normativa comunitaria, da norme civilistiche e fiscali;
•
adempiere ad attività connesse all’attività economica dell’ISTITUZIONE, come compilazione delle anagrafiche e statistiche interne, per il
rilevamento delle rette giornaliere e la tenuta della contabilità;
•
rilevamento delle rette giornaliere attraverso le istituzioni convenzionate;
•
inserimento nella lista d’attesa provinciale della Prov. Autonoma di Bolzano per uso statistico
•
predisposizione di un indirizzario dell'ISTITUZIONE per l'invio delle comunicazioni agli interessati, contenenti anche materiale informativo a riguardo
dell’attivitá dell’ISTITUZIONE.
In relazione alle finalità di cui sopra i Suoi dati personali, esclusivamente quelli di natura comuni verranno comunicati se necessario:
•
alle Pubbliche Amministrazioni ed Autorità, ove previsto dalla legge;
•
eventualmente ad prestatori di servizi per l’etichettatura e l’imbustazione della corrispondenza;
•
a tutte quelle persone fisiche e/o giuridiche, pubbliche e/o private (studi di consulenza legale, amministrativa e fiscale, uffici giudiziari, Camere di
Commercio ecc.), quando la comunicazione risulti necessaria o funzionale allo svolgimento della nostra attività e nei modi e per le finalità sopra
elencate.
Il trattamento potrà riguardare anche dati personali rientranti nel novero dei dati sensibili, specialmente informazioni riguardanti lo stato di salute del
richiedente all’ammissione e l’ospite della casa di riposo. Il trattamento di tali dati sensibili sarà effettuato, nei limiti indicati dalle Autorizzazioni generali
del Garante, esclusivamente per il raggiungimento delle finalità della ISTITUZIONE sopra descritte e in applicazione delle misure minime di sicurezza
previste per legge, che prevedono tra l’altro la predisposizione e applicazione del Documento Programmatico di Sicurezza (DPS).
I dati sensibili suddetti non vengono diffusi e saranno comunicate esclusivamente:
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agli uffici competenti dell’azienda sanitaria della Provincia di Bolzano, per garantire l’assistenza sanitaria in casi di visite e ricoveri ospedalieri e
per il saldo del protocollo assistenziale;
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agli ospedali e cliniche in casi di urgenza e necessitá;
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al direttore sanitario della casa di riposo nominato ai sensi della Legge Provinciale nr. 77/1973
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ai parenti e persone di riferimento espressamente indicati nella domanda di ammissione.
Si rende noto che il conferimento dei dati personali ha natura facoltativa, salvo l’impossibilità, nel caso di non conferimento di certi dati, soprattutto quelli
di natura sensibile a riguardo lo stato di salute del richiedente all’ammissione e dell’ospite della casa di riposo, per l’ISTITUZIONE di poter dare inizio alla
procedure di ammissione e/o erogare i servizi o di poterli erogare in modo completo, e salvo l’obbligatorietà dei dati necessari agli adempimenti di legge.
Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l’ausilio di mezzi elettronici e comunque automatizzati e comprenderà tutte le operazioni previste all’art. 4
comma 1, lettera a, Dlgs 30 giugno 2003 nr. 196 e necessarie al trattamento in questione. Comunque il trattamento sarà effettuato nell’osservanza di ogni
misura cautelativa, che ne garantisca la sicurezza e la riservatezza.
Il Codice della Privacy conferisce agli interessati l’esercizio di specifici diritti di cui all’art. 7. In particolare può ottenere dal titolare la conferma
dell’esistenza o meno di propri dati personali che lo riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile. L’interessato può altresì chiedere di
conoscere l’origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento nonché la logica applicato in caso trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti
elettronici, l’identificazione degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili nominati e dei soggetti e categorie di soggetti ai quali i dati possono
essere comunicati o che possono venire a conoscenza.
L’interessato ha il diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione in via anonima o il blocco dei dati
trattati in violazione di legge. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano,
ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, e senza motivo al trattamento che lo riguarda a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per
il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
I diritti in oggetto possono essere esercitati, anche per il tramite di un incaricato, mediante richiesta rivolta al responsabile nominato dalla Residenza con
lettera raccomandata o e-mail
Il titolare del trattamento in oggetto è:
La Residenza per Anziani, nella persona dell'attuale presidente “pro tempore”.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI
Dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs.
196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e
strumentali alla gestione del rapporto contrattuale. Consento inoltre la pubblicazione di materiale fotografico.
__________, li _________________________
IL RICHIEDENTE
_______________________________
CONSENSO PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTO E REGSITRAZIONI VIDEO
Informiamo qui esplicitamente, che da parte di collaboratori autorizzati della ns. azienda, nel corso di corsi e/o altri eventi, vengono fatte, utilizzate,
pubblicate e diffuse foto di gruppo e/o di singoli in forma digitale e tradizionale, nonché registrazioni video dei collaboratori, ospiti della casa di riposo e
referenti e che queste riprese e film esclusivamente secondo le attività della ns. associazione, come ad es. lavagna informativa, depliant, brochure di
pubblicità ed informazioni e pagine internet della stessa,
CONSENSO:
Con la mia firma confermo di aver preso atto della sopraindicata informazione ed autorizzo espressamente l’azienda pubblica per il servizio alle persone
Residenza per Anziani, all’uso gratuito delle foto e riprese per gli scopi sopraindicati.
IL RICHIEDENTE
__________, li _________________________
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