FORUM Global Service S.r.l.
Antincendio e Sicurezza sul Lavoro
Svolgimento pratiche D.LGS 81/08
www.forumglobalservice.it
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Via 1° Maggio, 8
21048 Solbiate Arno (VA)
C.F.-P.I./R.I.: 03170390128 / REA: VA-328762
Capitale Sociale € 30.000,00 i.v.
Tel: 0331.985333 – Fax: 0331.984489
[email protected]
OGGETTO: SCHEDA ISCRIZIONE CORSO PER DIPENDENTI FORMAZIONE EX ART. 37 DEL
D.LGS 81/08 E SECONDO GLI ACCORDI STATO REGIONE DEL 21/12/2011
Iscrizione al Corso per dipendenti ex art 37 che si terrà presso la sala corsi della Thor Specialitis, in Via Pontaccio, 2 – Casale Litta; della durata di:
□ 4 h (formazione generale) per gli addetti di tutti i settori produttivi;
□ 4h + 4h (formazione generale + formazione rischio basso – mod. A);
□ 4h + 8h (formazione generale + formazione rischio medio- mod. A e B);
□ 4h + 12h (formazione generale + formazione rischio alto - mod. A/B/C);
Compilare TUTTI i campi del modulo in stampatello e inviare via e-mail a [email protected] o al fax 0331984489
Il sottoscritto __________________________________________________(Cognome)_____________________________________________________(Nome)
Nato a ___________________________________________________ Il ________________ Professione __________________________________________
Residente in via ____________________________________________________________________________________________________ N° ___________
Cap _____________________ Città _________________________________________________________________________________ Provincia _________
Recapito telefonico _______________________________________ Email ___________________________________________________________________
Codice Fiscale ___________________________________________________________________________________________________________________
Patente N° ______________________________________________________________________________________________________________________
Estremi relativi alla fatturazione:
Ragione Sociale azienda/ditta ______________________________________________________________________________________________________
Sede in via ________________________________________________________________________________________________________ N° __________
Cap __________________ Città ____________________________________________________________________________________ Provincia ________
Recapito telefonico ________________________________________ Email __________________________________________________________________
P.IVA ______________________________________________Codice Fiscale ________________________________________________________________
Previsto per il giorno:
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23 Ottobre 2015 (8.30 -12.30) Formazione Generale
23 Ottobre 2015 (14.00 -18.00) Mod. A rischio basso
28 Ottobre 2015 (8.30 -12.30) Mod. B rischio medio
28 Ottobre 2015 (14.00 -18.00) Mod. C rischio elevato
Modalità di pagamento: Indicare con una x la forma di pagamento prescelta:
□ con accredito Bancario a favore di Forum Global Service Srl
Banca d’appoggio: Banca Intesa San Paolo Sumirago
Causale: Iscrizione corso dipendente ex art 37 D.lgs 81/08
IBAN: IT44Z0306950690100000001415
□ con assegno bancario a favore di Forum Global Service Srl
□ con pagamento in contanti
La quota di iscrizione comprende: partecipazione al corso con materiale didattico, esecuzione prova pratica. Firmando la presente si dichiara di aver preso visione e
di accettare le informazioni generali, il programma, le modalità organizzative del corso in oggetto. L’iscrizione è effettiva esclusivamente ad avvenuto pagamento
della quota di iscrizione del corso. La Forum Global Service Srl si riserva la facoltà, per cause non dipendenti dalla propria volontà, di annullare o modificare le
date del corso dandone tempestiva comunicazione. Nel caso di annullamento verrà restituita l’intera quota versata. Le iscrizioni vengono raccolte in ordine
cronologico. Il corso è a numero chiuso. Massimo 35 partecipanti.
Luogo e data
Firma
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Autorizziamo FORUM GLOBAL SERVICE e AiFOS ad inserire i presenti dati personali nella propria banca dati onde consentire il regolare svolgimento del rapporto
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(registrazione partecipanti, accoglienza e assistenza, orientamento didattico, rilascio attestato e libretto curriculum), per favorire tempestive segnalazioni inerenti ai
servizi e alle iniziative di formazione.
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