Tariffa valida fino al
31.12.2008
POLIZZA R.C. A. CONVENZIONE VESPA CLUB
Cognome e Nome………………………………………………….. Codice Fisc.…………………………..…… Professione…………………….
Indir………………………………...……N°…… C.A.P. ……… Città ………………………… Nato a ……………………… il…………………
Tel………………………... Fax…………….…………..… e.mail……..……………….…….…………
Socio VESPA CLUB …………….……………..tel………….…..……..….. fax ………….....……..…. e.mail……….…………………….…
con Tessera valevole per l’anno in corso n. __________ .
Massimale R.C. Auto (unico per sinistro/persona/cose o animali): € 2.582.000,00
Si richiede che l’assicurazione abbia effetto dalle ore 24.00 del…..……………………. (data posteriore di almeno 10 giorni lavorativi a
quella di pagamento del premio e dell’invio della presente scheda a BrokerOnLine srl ,via A.Manzoni 96a – 35126 Padova- Durante tale
periodo il Proponente può esercitare il diritto di recesso mediante telegramma o fax (0495193110).
Premi annui
€ 166,00 per ogni motociclo immatricolato entro il 1987
sono comprese le seguenti garanzie :
1.RCA con massimale di 2.582.000,00 €
2.Carta Verde compresa nel prezzo
3.Infortuni del conducente Morte 40.000,00 IP 65.000,00
è assicurato il mezzo, quindi chiunque lo guidi
4.Polizza Assistenza(per guasto, incidente, incendio…)
è assicurato il mezzo identificato in polizza
5.Polizza Tutela Legale(10.000,00€)
in relazione a violazioni e a lesioni connessi alla circolazione del veicolo
ELENCO VEICOLI ASSICURATI
Tipo-Marca-Modello
Prima immatricolazione
Mese Anno
1
2
Premio
Targa
Rca+Infort.+Assist.+Tut.legale
Totale
Prima assicurazione dopo voltura al PRA ? SI NO se risposta negativa indicare :
Compagnia __________________________ N° di Polizza______________ N° sinistri ultimi 4 anni : nessuno 1 2 3 4
Allegare SEMPRE attestato di rischio se scaduto da meno di 5 anni
L’attestato è scaduto da oltre 5 anni? No Si (in questo caso non inviarlo)
La precedente polizza è stata una “Temporanea (assenza di attestato) = Inviare copia del contratto assicurativo
L’attestato è scaduto da più di tre mesi? No Si = allora sottoscrivete la seguente dichiarazione :
Dichiaro che dalla data del ………………. ad oggi non ho stipulato nessuna assicurazione e non ho provocato né subito incidenti
con i mezzi sopra descritti
Firma ______________________________
data ______________________
TOTALE PREMI RCA+INF.+Assistenza ALLA
Spese di Invio
€ …………
€ 3,00___
FIRMA
Totale Generale
€ …………
Per richiedere l’emissione della Polizza inviare, per posta o mediante Fax ( 049.5193110 ), la presente Scheda Proposta, compilata
in ogni sua parte e firmata , l’allegato questionario unitamente alla copia:
- Documento di identità - libretto di circolazione - Tessera di socio Vespa Club in corso di validità-Attestato di rischio
- ricevuta del pagamento dell’importo di cui sopra effettuato a favore di Brokeronline tramite :
-Bonifico Bancario C/C 07400542456K codice ABI 6225 codice CAB 62910 CIN Q presso Cassa di Risparmio di PD/RO
- IBAN : IT 94 Q 06225 62910 07400542456K
- o versamento su cc postale n.12339354 intestato a Brokeronline srl – Padova
INFORMATIVA resa all’Interessato per il trattamento assicurativo dei dati personali
I dati personali raccolti, obbligatori per la conclusione del contratto, saranno trattati per comunicazioni o per dare esecuzione al
contratto stesso e saranno protetti conformemente alle disposizioni del Codice della Privacy in vigore; potranno essere comunicati a
collaboratori, Partner, periti, compagnie di assicurazione o riassicurazione, ISVAP, ANIA, banche, carte di credito, società di recupero
crediti. Il contraente ha i diritti di cui all'art. 9 della legge citata e, in particolare, verificare l'esistenza, aggiornare, rettificare i propri dati
od opporsi al loro trattamento. N.B.: le condizioni di polizza sono a disposizione nel nostro sito www.brokeronline.it nel settore
“preventivi”, convenzione Vespa Club, e presso le varie sedi dei Vespa Club Italia.
□ Accetto
□ Non Accetto
Firma______________________________ Data_______________
VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE DANNI OFFERTE(Reg Isvap n.5 16.10.2006)
RAMO AUTO (motocicli)Convenzione Vespa Club
Nome-Cognome(Rag.Soc.) ____________________________________
C.F.(P.iva)____________________________
• il seguente questionario mira a raccogliere ulteriori elementi utili a che il contratto successivamente da noi proposto risulti
quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi.
• Si tratta delle domande minime ed indispensabili previste per legge per una corretta valutazione del rischio
E’ comunque Suo diritto non rispondere alle domande sotto riportate , sarà sufficiente che ci invii tale sue decisione .
• Ove le richieste da Lei formulate risultassero non adeguate,in base alle riposte fornite, le invieremo una specifica dichiarazione
in tal senso.
•Ciò vale, oltre che per proposte di nuovi contratti, per modifiche sostanziali con o senza rinnovo.
• Ai sensi dell’art.13 della legge 196/03 Brokeronline srl, Titolare del trattamento, La informa che i dati forniti saranno utilizzati al
solo fine di formulare nei suoi confronti una proposta assicurativa adeguata alle Sue esigenze.
I dati saranno trattati con modalità anche elettroniche. Lei ha il diritto di accedere ai dati che La riguardano, di farli correggere, di
integrare, aggiornare,ottenere il blocco e la cancellazione nel caso i dati siano stati trattati in violazione di legge, o di opporsi al
trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati presso Brokeronline srl –
Via A.Manzoni 96a – 35126 Padova – Tel. 049.8024376 – Fax: (049.8036134 - 049.8036135 - 049.5193110)
e-mail: [email protected]
Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni sotto richieste(fax 049.5193110)
(in questo caso non è tenuto a compilare i campi sottostanti)
Dichiaro di non voler fornire le informazioni sotto richiestemi, consapevole che ciò potrebbe
rendere difficoltoso valutare da parte del Broker la reale conformità della soluzione proposta.
Data
…………..………….
Firma del Contraente
………………………………….
Informazioni da fornire nel caso non aveste selezionato l’opzione precedente(rifiuto)
Informazioni relative al Contraente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da tutelare)
1) Ambito della copertura assicurativa: privato professionistico lavorativo
2) Obbligatorietà di legge della copertura responsabilità civile da circolazione per il veicolo/natante SI NO 3) La Vespa verrà guidata da altre persone oltre al proprietario ? SI NO 4) Possiede animali ? SI NO 5) E’ interessato ad una polizza che tuteli la sua famiglia per
a) Rimborso spese mediche ? SI NO b) rischio Morte da infortunio/Malattia ? SI NO Tenga presente che le Compagnie possono prevedere forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare
o della tipologia di polizza emessa. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa
che una parte del danno rimane a Suo carico. Si ricordi di richiederci maggiori informazioni in merito se le stesse non le
sembreranno sufficientemente chiarite nel progetto .
Dichiarazione sulla finalità delle informazioni fornite(fax 049.5193110)
Dichiaro di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi
dall’intermediario e valutate ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatami.
Data
Firma del Contraente
……………………………..
1
……………………………………………….
BrokerOnLine srl
Uffici Via A.Manzoni 96 A – 35126 Padova - Sede Legale Via Configliachi 10 - Pd
Tel. 049.8024376 – 750575 – fax 049.80236134-35 - 5193110
CCIAA PD-303000 Iscritta al n°B000141525 Registro Unico Intermediari Assicurativi – sezione B
Rappresentante Legale : Paolo Duse Masin – iscritto al n° B000164934 RUI – sezione B
Partita IVA 03328930288
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006
-
BrokerOnLine srl è un Broker Assicurativo iscritto al registro degli Intermediari assicurativi,
sezione B con numero B000141525 .
Ha sede in Padova in via Configliachi 10 e Uffici Operativi in Via A.Manzoni 96 a
Tel.049.8024376 – fax 049.5193110 - 8036134 - 6135
- BrokerOnLine srl NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei
diritti di voto di una impresa di assicurazione .
Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una
partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della BrokerOnLine srl
- BrokerOnLine srl , con riguardo ai contratti proposti, fornisce consulenze basate su di un’analisi parziale .
-
BrokerOnLine srl propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di proporre
esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione .
- Le denominazioni delle Compagnie di assicurazioni con le quali BrokerOnLine collabora sono presenti sul sito
www.brokeronline.it e, in ogni momento, verranno comunque comunicate su semplice richiesta dell’Assicurando .
Informazioni sulle forme di tutela del contraente
Ai sensi dell’articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme
destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono
patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre
i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori
professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve
rispondere a norma di legge Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per
l’attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione
c/o ISVAP - Via Quirinale, 21 – 00187 Roma – Tel.: +39 06/421.331
per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non
sia stato risarcito dall’intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto.
Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di
proporre reclamo all’ISVAP
- Poichè il pagamento del premio eseguito in buona fede al Broker o ai suoi collaboratori, ai sensi dell’art. 118 del d.
lgs. 209/2005 NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna l’impresa o,
in caso di coassicurazione, tutte le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto, è
assolutamente necessario che, subito dopo avere effettuato il pagamento del premio, il Cliente ne invii copia via
fax(049.8036134 - 049.8036135 - 049.5193110) in modo da permetterci di regolarizzare la Sua posizione con la
Compagnia che emette il Contratto.
Il Contraente ___________________________ l’Assicurato(se diverso dal Contraente)_________________________
Firma per presa visione __________________________
1
BrokerOnLine srl
BrokerOnLine srl
Uffici Via A.Manzoni 96 A – 35126 Padova - Sede Legale Via Configliachi 10 - Pd
Tel. 049.8024376 – 750575 – fax 049.80236134-35 - 5193110
CCIAA PD-303000 Iscritta al n°B000141525 Registro Unico Intermediari Assicurativi – sezione B
Rappresentante Legale : Paolo Duse Masin – iscritto al n° B000164934 RUI – sezione B
Partita IVA 03328930288